TIỂU ĐƯỜNG CHUYỂN HÓA (Kỳ 2) *Tổn thương da: là các u nhú da màu nâu đến xám đen, dày, ở các vùng gấp ở da (như vùng sau bên cổ, nách, bẹn, nếp bụng), phân bố thường đối xứng, mặt sau cổ là vùng thường gặp nhất và ảnh hưởng nặng nhất. Vùng da tổn thương bên ngoài mượt như nhung, cáu bẩn. Trong một số trường hợp, bề mặt miệng, thực quản, hầu, thanh quản, kết mạc, niêm mạc hậu môn-trực tràng cũng thấy có tổn thương. Thường thấy sự phát triển chồng lên của mụn cơm có cuống (acrochordon) trên vùng tổn thương. Trong trường hợp đặc biệt, tổn thương xuất hiện ở vùng lưng bàn tay phía trên các xương bàn tay và trên lòng bàn tay (gọi là “lòng bàn tay bao tử bò” [tripe palm], thường liên quan với bệnh ác tính). *Mô bệnh học: xác định bệnh cảnh u nhú da và tăng sừng nhưng dày lớp gai nhẹ. Tăng sắc tố trên màng đáy thường thay đổi và có màu nâu. *Điều trị: thường không hiệu quả. Điều trị tại chỗ bằng Calcipotriol, Salicylic acid, Urea và Retinoids tại chỗ hoặc toàn thân thường có tính giai thoại (anecdotal). Khi đã xác định, việc điều trị bệnh lý nguyên nhân bên dưới có thể cần thiết. Sự cải thiện hoặc lành bệnh xảy ra khi giảm cân gặp ở một số bệnh nhân béo phì. Các dược phẩm làm cải thiện sự nhạy cảm insulin, như Metformin, có giá trị giả thuyết. Ở bệnh nhân bệnh gai đen có liên quan bệnh lý ác tính (thường là bướu ở dạ dày), bệnh thường cải thiện khi điều trị bệnh ác tính bên dưới. 2. Chứng dày da trong tiểu đường (diabetic thick skin): Nhiều hội chứng chuyên biệt thường kết hợp với sự dày lên tại chổ của da trong tiểu đường. Sinh bệnh học gồm các thay đổi sinh hóa học trong collagen và mucopolysaccharides của bì. Các hội chứng lâm sàng là hậu quả của sự gia tăng tích tụ và thoái biến sai lệnh của các thành phần này, có liên quan với sự hình thành AGEs. 3.Giới hạn cử động khớp và hội chứng giống xơ cứng bì : (limited joint mobility [LJM] and scleroderma-like syndrome) -Giới hạn cử động khớp trong tiểu đường, hoặc bệnh lý khớp bàn tay (cheiroarthropathy), biểu hiện bằng sự căng cứng và dày lên của da và mô liên kết quanh khớp của ngón tay, gây đau làm giảm cử động khớp. Tổn thương gặp ở phần xa của các khớp liên đốt bàn tay của 5 ngón tay và diễn tiến vào phần gần gây tổn thương tất cả các ngón. Các khớp lớn của đầu gối, khuỷu tay, bàn chân cũng có thể bị tổn thương. Tuy nhiên, các khoảng khớp thì không bị tổn thương. LJM đặc trưng bởi “dấu hiệu cầu kinh” (prayer sign), đó là sự mất khả năng khép tương ứng phần gần hai mặt lòng bàn tay và các khoảng khớp liên đốt bàn tay và ngón tay tách rời nhau. Khớp thu nhỏ lại, da dày lên, màu sáp ong, trơn láng, mất đi các phần phụ của da, giống như thay đổi da trong xơ cứng bì. -30-50% bệnh nhân tiểu đường type 1 ở người lớn có LJM, và rất thường gặp ở tiểu đường type 2. LJM kết hợp với gia tăng chu kỳ của tiểu đường và thiếu kiểm soát đường huyết. LJM cũng có thể song hành với sự hiện diện bệnh lý mạch máu vi thể. -Liệu pháp insulin mạnh là trung tâm của sự dự phòng và có khả năng điều trị LJM và hội chứng giống xơ cứng bì. Kiểm soát chặt đường huyết lâu dài dẫn đến giảm đi AGEs trên da, và trì hoãn khởi phát và độ nặng của LJM. Ngoài kiểm soát đường huyết cũng cần vật lý trị liệu để phục hồi cử động. -Các thay đổi da giống xơ cứng bì có thể xảy ra độc lập, nhưng cũng thường đi theo sau LJM trên bệnh nhân tiểu đường. Hội chứng giống xơ cứng bì không liên quan với xơ cứng bì hệ thống nhưng có thể song hành với chu kỳ của tiểu đường, làm nặng thêm sự thu nhỏ khớp và bệnh lý võng mạc. Trước kia người ta mô tả “hội chứng bàn tay của người tiểu đường” (diabetic hand syndrome) để chỉ sự kết hợp LJM và hội chứng giống xơ cứng bì. 4.Phù cứng bì trong tiển đường (scleredema diabeticorum): -Sinh bệnh học của bệnh do mất điều hòa sản xuất các phân tử chất nền ngoại bào của nguyên bào sợi, dẫn đến các bó collagen dày lên và tăng tích tụ GAGs (glycosaminoglycans, chủ yếu là hyaluronic acid) và type I collagen. -Phù cứng bì trong tiểu đường ảnh hưởng đến 2,5 -14% bệnh nhân tiểu đường; là một bệnh lý của tiểu đường đã lâu kết hợp với béo phì, đa số là tiểu đường type 2, không có báo cáo xảy ra ở trẻ em. -Phù cứng bì trong tiểu đường biểu hiện với khởi phát đau âm thầm, cứng và dày da đối xứng ở phần trên lưng và cổ, lan dần đến mặt, vai, thân mình. Da không véo lên được, cứng như gỗ, “da của trái cam” (peau orange). Có bằng chứng phù cứng bì sau nhiễm trùng, thường do viêm họng do liên cầu; tuy nhiên, trong phù cứng bì liên quan với nhiễm trùng, khởi phát bệnh thường đột ngột và triệu chứng thường giảm đi theo thời gian. Các bệnh nhân thường giảm cảm giác đau và cảm giác sờ mó bên trên vùng tổn thương và cử động chi trên, xoay cổ khó khăn. Không giống như LJM và hội chứng giống xơ cứng bì, sự hiện diện của cứng da không song hành với bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận, bệnh lý thần kinh hoặc bệnh lý mạch máu. -Đa số bệnh nhân bắt đầu lệ thuộc insulin, khó điều trị, điều trị thường không thành công và có nhiều biến chứng. Có các báo cáo trường hợp điều trị với Xạ trị, Methotrexate liều thấp, PUVA, thay huyết tương quang hóa ngoài cơ thể (extracorporeal photopheresis), yếu tố VIII và Prostaglandin E1. . collagen. -Phù cứng bì trong tiểu đường ảnh hưởng đến 2,5 -14% bệnh nhân tiểu đường; là một bệnh lý của tiểu đường đã lâu kết hợp với béo phì, đa số là tiểu đường type 2, không có báo cáo. bì. -30-50% bệnh nhân tiểu đường type 1 ở người lớn có LJM, và rất thường gặp ở tiểu đường type 2. LJM kết hợp với gia tăng chu kỳ của tiểu đường và thiếu kiểm soát đường huyết. LJM cũng có. TIỂU ĐƯỜNG CHUYỂN HÓA (Kỳ 2) *Tổn thương da: là các u nhú da màu nâu đến xám đen, dày, ở các vùng gấp ở