Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch (Kỳ 3) 2.4. Nghe: Là thao tác quan trọng, cung cấp nhiều thông tin cho người thầy thuốc. Trước đây, người thầy thuốc nghe trực tiếp trên ngực bệnh nhân. Ngày nay, ống nghe là dụng cụ được dùng phổ biến trong thực hành lâm sàng. 2.4.1. Các vùng nghe tim: Trên thành ngực, có những vùng nghe được sóng âm mạnh nhất từ các van tim tương ứng (tuy nhiên, đó không phải là vị trí đối chiếu lên thành ngực của các van tim). Ở người bình thường, vùng van 2 lá là mỏm tim (ở liên sườn 5 đường giữa đòn trái), vùng van 3 lá ở chỗ sụn sườn 6, sát bờ trái xương ức; vùng van động mạch phổi ở liên sườn 2, cạnh bờ trái xương ức; vùng van động mạch chủ ở liên sườn 2 cạnh bờ phải xương ức. Ở liên sườn 3 cạnh ức trái thường nghe được tiếng thổi tâm trương của hở van động mạch chủ. 2.4.2. Thứ tự nghe tim: Nghe ở van 2 lá rồi đến ở van 3 lá, van động mạch phổi và cuối cùng là van động mạch chủ. Trong khi nghe tim thì phải kết hợp bắt mạch để xác định thời kỳ tâm thu (lúc mạch nẩy) và thời kỳ tâm trương (lúc mạch chìm). Tại mỗi ổ nghe tim, phải chú ý phân tích các tiếng T 1 , T 2 về cường độ, âm độ, hiện tượng tách đôi, thay đổi theo hô hấp. 2.4.3. Phân tích các tiếng tim: Thường khi nghe tim ta phải chú ý các tiếng tim theo một trình tự sau: - Nhịp tim: có đều không? Nếu không đều thì do ngoại tâm thu hay loạn nhịp hoàn toàn, blốc nhĩ-thất cấp 2, cấp 3. Người trẻ tuổi, nhịp tim không đều có thể do ảnh hưởng của hô hấp. - Tần số tim là bao nhiêu chu kỳ/phút, có bao nhiêu ngoại tâm thu/phút. - Các tiếng tim: thường nghe được tiếng T 1 và T 2 . Đôi khi có tiếng T 3 và T 4 . . Tiếng T 1 có âm độ trầm, tạo thành bởi 4 thành phần: cơ tim co và căng ra lúc đầu tâm thu; đóng van 2 lá; đóng van 3 lá và do dòng máu được bóp lên động mạch chủ tăng gia tốc khi di chuyển. Tiếng T 1 nghe rõ nhất ở van 2 lá và 3 lá. Tiếng T 1 tách đôi khi van 2 lá và 3 lá đóng không đồng thời (vượt quá 0,03sec). . Tiếng T 2 có âm độ cao hơn, tạo nên bởi sự đóng van động mạch chủ và van động mạch phổi. Nghe rõ nhất ở ổ van động mạch chủ và van động mạch phổi. Bình thường, động mạch phổi thường đóng sau động mạch chủ 0,02 - 0,03 sec. Khi hít vào sâu, máu từ tĩnh mạch về tim phải nhiều hơn nên thời kỳ tâm thu thất phải kéo dài hơn tạo ra tiếng T 2 tách đôi. . Tiếng T 3 có âm độ trầm, ở thời kỳ tâm trương đầy máu nhanh, máu từ nhĩ xuống thất làm thất giãn nhanh và mạnh, chạm vào thành ngực gây tiếng T 3 . Tiếng T 3 sinh lý gặp ở người trẻ tuổi khoẻ mạnh, mất đi khi đứng do giảm lượng máu về tim, trong khi đó T 3 bệnh lý (tức ngựa phi đầu tâm trương) không mất đi. . Tiếng T 4 : còn gọi là tiếng tâm nhĩ. Khi nhĩ thu máu dồn mạnh xuống thất làm thất giãn ra, đập lên thành ngực. Tiếng T 4 ít gặp ở lâm sàng. - Khi nghe được các tiếng bệnh lý cần phân tích các đặc điểm sau: . Vị trí nghe được của tiếng tim bệnh lý. . Hướng lan: tiếng cọ màng ngoài tim khu trú ít lan còn các tiếng thổi thường lan theo hướng đi của dòng máu xoáy tạo ra nó. . Tiếng bệnh lý thuộc thời kỳ nào của chu chuyển tim: tâm thu, tâm trương hay liên tục, rõ nhất ở thời điểm nào? . Cường độ: Freeman và Levine (1933) chia tiếng thổi ra 6 mức độ: Độ 1: tiếng thổi nhỏ, phải chú ý nghe mới phát hiện được. Độ 2: nghe ngay được tiếng thổi nhưng cường độ nhẹ. Độ 3: nghe mạnh, rõ nhưng sờ chưa có rung miu. Độ 4: tiếng thổi mạnh, sờ có rung miu. Độ 5: tiếng thổi rất mạnh, sờ có rung miu nhưng khi nghiêng loa ống nghe vẫn còn nghe được tiếng thổi. Độ 6: tiếng thổi rất mạnh, sờ có rung miu và khi đặt loa ống nghe cách lồng ngực khoảng 1-2 mm vẫn còn nghe được tiếng thổi. . Âm độ: cao hay thấp. Tần số càng cao, âm độ càng cao. . Âm sắc: thô ráp hay êm dịu. Khi tần số tiếng thổi không đều thì nghe thô ráp. 2.4.4. Khi nghe tim có thể làm các nghiệm pháp sau: - Thay đổi tư thế người bệnh: . Cho bệnh nhân nằm nghiêng trái để nghe rõ tạp âm ở mỏm tim do tổn thương van 2 lá như rùng tâm trương, thổi tâm thu. . Ngồi dậy cúi người ra trước, thở ra rồi nín thở để nghe rõ tiếng thổi tâm trương ở hở van động mạch chủ. . Đứng dậy để làm giảm lượng máu về tim sẽ làm mất tiếng T 3 sinh lý. . Giơ cao chân 45 0 so với mặt giường để làm tăng lượng máu về tim phải sẽ làm rõ các tiếng thổi có nguồn gốc ở tim phải. - Thay đổi theo hô hấp: . Hít sâu sẽ làm tăng áp lực âm tính ở lồng ngực và máu về thất phải nhiều hơn dẫn đến kéo dài thời gian tâm thu thất phải gây tiếng T 2 tách đôi. Khi thở ra hoặc hít sâu nín thở (nghiệm pháp Valsalva) làm tăng áp lực trong lồng ngực sẽ không thấy tiếng T 2 tách đôi nữa. . Hít sâu làm tăng lượng máu về tim phải nên các tiếng thổi ở tim phải (hở van 3 lá, hở van động mạch chủ ) sẽ to lên. Dấu hiệu Rivero-Carvalho (+) là khi hít sâu tiếng thổi tâm thu do van 3 lá sẽ to lên. - Gắng sức: nếu không có chống chỉ định thì gắng sức sẽ làm tăng huyết áp và tăng cung lượng tim trái nên các tiếng thổi có nguồn gốc từ tim trái sẽ tăng lên về cường độ và âm độ (hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, hẹp động mạch chủ ). Ngoại tâm thu cơ năng thường mất hoặc giảm đi sau gắng sức. - Dùng thuốc: dùng thuốc làm co mạch (như: phenylephrin, methoxamin) hoặc thuốc làm giãn mạch như nitrit amyl. Đối với các tiếng thổi trào ngược (thổi tâm trương ở hở van động mạch chủ; thổi tâm thu ở hở van 2 lá), thuốc co mạch làm tiếng thổi mạnh lên, thuốc giãn mạch làm tiếng thổi yếu đi. Trong khi đó, các tiếng thổi tống máu (thổi tâm thu do hẹp lỗ van động mạch chủ) sẽ mạnh lên khi dùng thuốc giãn mạch và nhỏ đi khi dùng thuốc co mạch. . Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch (Kỳ 3) 2.4. Nghe: Là thao tác quan trọng, cung cấp nhiều thông tin cho người thầy thuốc. Trước đây, người thầy thuốc nghe trực tiếp trên ngực bệnh. mạch phổi và cuối cùng là van động mạch chủ. Trong khi nghe tim thì phải kết hợp bắt mạch để xác định thời kỳ tâm thu (lúc mạch nẩy) và thời kỳ tâm trương (lúc mạch chìm). Tại mỗi ổ nghe tim, . nên bởi sự đóng van động mạch chủ và van động mạch phổi. Nghe rõ nhất ở ổ van động mạch chủ và van động mạch phổi. Bình thường, động mạch phổi thường đóng sau động mạch chủ 0,02 - 0,03 sec.