Đại cương sốt (Kỳ 1) 1. Đại cương. Sốt là một triệu chứng thường gặp của nhiều bệnh lý toàn thân gây nên rối loạn điều hòa thân nhiệt, làm phá vỡ sự cân bằng giữa sinh nhiệt và thải nhiệt của cơ thể. Trong nhiều bệnh lý, đặc biệt là các bệnh nhiễm khuẩn, triệu chứng sốt thường xuất hiện rất sớm. Vì vậy, sốt còn được coi là triệu chứng nhạy bén và đáng tin cậy. Ở điều kiện sinh lý bình thường, khi nghỉ ngơi tại giường thì nhiệt độ cơ thể đo ở miệng là < 99 0 F (hay < 37,2 0 C). Nhiệt độ ở hậu môn cao hơn nhiệt độ ở miệng 0,5 đến 1 0 F (khoảng 0,2-0,3 0 C). Trong thực tế, người ta thường đo nhiệt độ cơ thể ở nách. Nhiệt độ ở nách (ngoài da) sẽ thấp hơn nhiệt độ ở miệng và hậu môn. Chính vì vậy, khi đo nhiệt độ ở nách mà >37 0 C thì coi đó là dấu hiệu không bình thường. Tuy vậy, quan niệm khi nhiệt độ tăng tới bao nhiêu độ thì gọi là sốt cũng có nhiều ý kiến khác nhau. Một số tác giả cho rằng khi nhiệt độ phải tăng tới một mức nào đó thì mới coi là sốt, còn trên mức bình thường tới nhiệt độ đó thì coi là tăng nhiệt độ. Quan điểm này nhằm phân biệt giữa tăng nhiệt độ do tác động của các yếu tố gây sốt ngoại lai và những rối loạn điều hoà nhiệt thông thường của cơ thể mà không có tác động của các yếu tố gây sốt ngoại lai. Harrison khi viết về sốt kéo dài cũng lấy mức nhiệt độ tăng ³ 101 0 F (tức ³ 38,3 0 C) kéo dài trong 2-3 tuần trở lên. Trong cuốn “Nội khoa cơ sở” tập 1 được xuất bản năm 2003 của Trường Đại học Y khoa Hà Nội (trang 29) cũng có viết “sốt là hiện tượng tăng thân nhiệt quá 38,8 0 C (đo ở miệng) hoặc 38,2 0 C (đo ở trực tràng).” Một số tác giả khác lại coi khi nhiệt độ cơ thể tăng trên mức bình thường thì đều gọi là sốt. Tùy mức độ sốt mà chia ra: sốt nhẹ, sốt vừa và sốt cao. Trong thực tế lâm sàng, khó có thể phân biệt trong mọi trường hợp là sốt do các yếu tố gây sốt ngoại lai hay nội lai và các rối loạn điều hoà nhiệt thông thường sinh lý. Do vậy, quan điểm tăng nhiệt độ và sốt cũng cần phải thống nhất lại. Thực tế định nghĩa về sốt là một quy ước chưa được thống nhất. Nên quan niệm thế nào là sốt? Quan điểm của chúng tôi cho rằng khi nhiệt độ cơ thể tăng trên mức bình thường thì gọi là sốt. Trong thực tế lâm sàng ít khi ta lấy nhiệt độ ở miệng hoặc hậu môn mặc dù biết nhiệt độ ở đó là phản ánh chính xác nhiệt độ cơ thể. Nhiệt độ ở nách nếu lấy đúng vị trí (đầu nhiệt kế vào tận cùng của hõm nách) và đủ thời gian (> 5 phút) cũng phản ánh được nhiệt độ cơ thể. Nhiệt độ ở nách thấp hơn nhiệt độ ở miệng khoảng 0,2- 0,3 0 C. Do vậy, nếu lấy nhiệt độ ở nách mà > 37 0 C thì coi đó là không bình thường hay gọi là sốt. Chúng tôi xin nhắc lại đây chỉ là quy ước tương đối mà không hoàn toàn có sự thống nhất. Nhiệt độ của cơ thể trong một ngày cũng có sự thay đổi theo “nhịp sinh học”. Nhiệt độ có chiều hướng tăng dần từ sáng đến đỉnh điểm vào khoảng từ 6 - 10 giờ tối, sau đó lại hạ dần tới mức thấp nhất vào khoảng 2 - 4 giờ sáng. Cũng chính vì lý do đó mà trong hầu hết các bệnh, sốt thường cao hơn về buổi chiều và tối và giảm sốt về sáng. Cơ chế điều hoà nhiệt của cơ thể người: Ở cơ thể người cũng như ở các loài động vật máu nóng khác, thân nhiệt luôn được duy trì ở mức hằng định hoặc dao động trong một giới hạn hợp lý do có sự cân bằng giữa hiện tượng "sinh nhiệt" và "thải nhiệt". + Sinh nhiệt: Nhiệt lượng được sinh ra trong cơ thể người là do quá trình “đốt cháy” carbonhydrat, acid béo và acid amin mà chủ yếu là trong quá trình co cơ và tác động của hormon thông qua men ATP-aza (Adenosin triphosphataza). Sinh nhiệt do cơ bắp có tầm quan trọng đặc biệt vì nó có thể thay đổi tùy theo nhu cầu và có thể do chỉ huy của vỏ não (hữu ý) hoặc do thần kinh tự động. + Thải nhiệt: Thải nhiệt của cơ thể ra môi trường xung quanh chủ yếu bằng các con đường đối lưu, bức xạ và bốc hơi qua bề mặt da. Chi phối các quá trình này là do tuần hoàn đưa máu đến bề mặt của cơ thể nhiều hay ít và bài tiết mồ hôi dưới tác động của thần kinh giao cảm. Ngoài con đường trên, cơ thể còn thải nhiệt qua hô hấp, mất nhiệt qua các chất thải (phân, nước tiểu ). + Trung tâm điều hoà nhiệt: Duy trì sự cân bằng giữa sinh nhiệt và thải nhiệt được đặt dưới sự điều hành của trung tâm điều hoà nhiệt. Trung tâm điều hoà nhiệt nằm ở dưới đồi thị của não. Nếu tổn thương trung tâm điều hoà nhiệt thì cơ thể người sẽ mất khả năng duy trì thân nhiệt ổn định và lúc đó nhiệt độ của cơ thể sẽ biến đổi theo nhiệt độ của môi trường xung quanh gọi là hiện tượng “biến nhiệt”. 2. Cơ chế bệnh sinh của sốt. Sốt là một phản ứng của cơ thể trước nhiều tác nhân: vi khuẩn và độc tố của chúng, nấm, ricketsia, ký sinh trùng, một số chất hoá học và thuốc men, hormon, các kháng nguyên của cơ thể v.v Những tác nhân gây sốt trên gọi là chất sinh nhiệt (CSN) ngoại sinh. Các chất sinh nhiệt ngoại sinh tác động thông qua chất trung gian gọi là chất sinh nhiệt nội sinh. Interleukin-1 được coi là cytokin đảm nhiệm chức năng này. Interleukin-1 do các tế bào đơn nhân và đại thực bào sản xuất ra, bản chất là một peptid có vai trò đáp ứng sớm hay “đáp ứng của giai đoạn cấp tính”. Hoạt động của interleukin-1 được thực hiện khi chúng tác động lên các nơron cảm ứng nhiệt ở vùng trước thị giác của vùng dưới đồi thị. Interleukin-1 kích thích quá trình tổng hợp prostaglandin nhóm E từ acid arachidonic. Prostaglandin E mà đặc biệt là PG-E1 sẽ kích thích quá trình tổng hợp adenyl monophosphat vòng (AMP vòng) để hoạt hoá quá trình sinh nhiệt. Thực chất của quá trình sinh nhiệt là một dãy phản ứng thần kinh-hoá học phức tạp chưa hoàn toàn sáng tỏ. Nhìn chung những nguyên nhân làm tăng sản xuất chất sinh nhiệt nội sinh Interleukin-1 hoặc tăng sản xuất prostaglandin E đều làm tăng quá trình sinh nhiệt và ngược lại (aspirin và các dẫn xuất của nó có tác dụng hạ sốt thông qua cơ chế ức chế men cyclo-oxygenaza và do đó ngăn cản tổng hợp prostaglandin E1, E2. Glucocorticoid hạ nhiệt thông qua cơ chế ức chế sản xuất ra interleukin-1 v.v ). Sơ đồ 1: Cơ chế gây sốt và tác dụng hạ sốt của thuốc an thần, hạ sốt và corticoid Cần phải nhấn mạnh rằng, sốt là một phản ứng của cơ thể đối với các chất sinh nhiệt ngoại sinh (phần lớn là các tác nhân gây bệnh) thông qua vai trò trung gian của interleukin-1; là đáp ứng đặc thù của cơ thể với các nhiễm trùng và viêm cấp diễn. Một số đáp ứng này mang tính bảo vệ. Do vậy, không phải tất cả mọi trường hợp sốt đều cần dùng thuốc hạ sốt ngay mà chỉ khi sốt gây rối loạn những chức năng của cơ quan trong cơ thể lúc đó mới cần phải hạ sốt. . Đại cương sốt (Kỳ 1) 1. Đại cương. Sốt là một triệu chứng thường gặp của nhiều bệnh lý toàn thân gây nên rối loạn. thường thì đều gọi là sốt. Tùy mức độ sốt mà chia ra: sốt nhẹ, sốt vừa và sốt cao. Trong thực tế lâm sàng, khó có thể phân biệt trong mọi trường hợp là sốt do các yếu tố gây sốt ngoại lai hay nội. xuất ra interleukin-1 v.v ). Sơ đồ 1: Cơ chế gây sốt và tác dụng hạ sốt của thuốc an thần, hạ sốt và corticoid Cần phải nhấn mạnh rằng, sốt là một phản ứng của cơ thể đối với các chất sinh