Hội chứng cường chức năng tuyến giáp (Kỳ 3) + Bướu tuyến giáp: Tuyến giáp to ở các mức độ khác nhau, thường độ I b hoặc II, to ở phía trước, mật độ mềm, bướu lan toả hoặc hỗn hợp. Bướu có thể to vòng quanh khí quản (bướu hình nhẫn) dễ chèn ép gây khó thở; có thể nằm sau xương ức, cá biệt có trường hợp nằm ở gốc lưỡi. Thông thường, thùy phải to hơn thùy trái. Không có biểu hiện của viêm, bướu có tính chất của bướu mạch: có rung mưu khi sờ, khi nghe có tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục, hay gặp ở cực trên của mỗi thùy. Cơ chế của tiếng thổi trên tuyến giáp là do: - Tăng mạch máu tân tạo trên tuyến giáp: Bướu tuyến giáp có cường chức năng được xem như là một “u máu”. - Cung lượng tim tăng gây tăng tốc độ dòng máu. - Các cầu nối động-tĩnh mạch (shunt) trên tuyến giáp được mở ra càng làm tăng thêm lưu lượng tuần hoàn của tuyến giáp. + Tổn thương mắt trong cường giáp do bệnh Basedow: Có khoảng trên 50% bệnh nhân Basedow có biểu hiện bệnh lý mắt trên lâm sàng. - Triệu chứng cơ năng: chói mắt, chảy nước mắt, cộm như có bụi bay vào mắt, hoặc nóng rát, nhức trong hốc mắt. - Triệu chứng thực thể: . Lồi mắt: lồi mắt ở bệnh nhân Basedow có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, thường cả hai bên, 10 - 20% trường hợp lồi mắt chỉ có một bên. Lồi mắt có thể xuất hiện ở những bệnh nhân Basedow đang có nhiễm độc hormon tuyến giáp, ở những bệnh nhân bình giáp sau điều trị bằng các thuốc kháng giáp tổng hợp, phóng xạ hoặc bằng phẫu thuật, thậm chí ở cả những bệnh nhân Basedow đã suy giáp sau điều trị. Theo thống kê, có khoảng 20% bệnh nhân Basedow xuất hiện bệnh lý mắt trước khi có biểu hiện cường giáp trên lâm sàng; 40% xuất hiện đồng thời và 40% xuất hiện sau khi đã bình giáp. Về tiến triển, lồi mắt có khi duy trì rất lâu ở mức độ nhẹ, ngược lại có thể tiến triển nặng lên nhanh, mức độ của bệnh và mức độ của lồi mắt không song song với nhau. Độ lồi mắt sinh lý phụ thuộc vào yếu tố chủng tộc và dân tộc (người da vàng: 17mm, da trắng: 20 mm, da đen: 22 mm). Độ lồi mắt trung bình của người Việt Nam là 12 ± 1,7 mm (Mai Thế Trạch - 1996). Lồi mắt kèm theo phù mi mắt, phù giác mạc, xung huyết giác mạc. Càng phù nhiều thì mắt càng không ấn vào được nữa. . Rối loạn trương lực thần kinh của các cơ vận nhãn do co cơ mi trên (cơ Muller): Dấu hiệu Dalrymple: hở khe mi còn gọi là “lồi mắt giả”. Dấu hiệu Von Graefe: mất đồng tác giữa nhãn cầu và mi mắt. Dấu hiệu Stellwag: mi mắt nhắm không kín. Dấu hiệu Joffroy: mất đồng tác giữa nhãn cầu và cơ trán. Có thể có dấu Jellinek: viền sậm màu ở quanh mi mắt. Dấu hiệu Moebius: liệt cơ vận nhãn gây song thị, hội tụ của 2 mắt không đều. - Cơ chế sinh bệnh học bệnh lý mắt do Basedow: Cơ chế bệnh sinh của lồi mắt trong bệnh Basedow chưa hoàn toàn được sáng tỏ. Yếu tố quyết định trong cơ chế bệnh sinh của triệu chứng này là vai trò của chất kích thích tuyến giáp kéo dài (long acting thyroid stimulator: LATS) và yếu tố gây lồi mắt (exophthalmos producing substance: EPS) được tiết ra từ tuyến yên với một lượng khá lớn. Những rối loạn bệnh lý trong lồi mắt là phù, tăng thể tích sau nhãn cầu và tổ chức liên kết của cơ ngoài nhãn cầu, ứ đọng trong các tổ chức này các mucopolysacharit và các axit có tính hút nước mạnh (axit hyaluronic và axit chondrohytinsulfuric); cản trở lưu thông tĩnh mạch, tăng sinh tổ chức liên kết của nhãn cầu, thâm nhiễm các tế bào lympho và tương bào (plasmocyte). Trong tổ chức liên kết của nhãn cầu, tăng số lượng các tế bào mỡ sản xuất ra lipit dự trữ; ở thể nặng có thể có giảm số lượng tế bào mỡ. Nguyên nhân cơ bản của lồi mắt là tăng sinh thâm nhiễm, phù tổ chức sau nhãn cầu, tăng lực đẩy nhãn cầu ra phía trước và xơ hoá các cơ quan ngoài nhãn cầu (giảm lực giữ nhãn cầu ở vị trí sinh lý). Do vậy lồi mắt trở thành khó hồi phục. Các tự kháng thể (TRAb) sau khi hình thành sẽ kết hợp với thyroglobulin tạo nên phức hợp kháng nguyên-kháng thể. Phức hợp này tới hốc mắt qua đường máu hoặc các ống bạch mạch cổ trên. Tại đó, phức hợp này kết hợp với các cơ hốc mắt gây ra viêm cơ, làm cơ sở cho biểu hiện mắt của bệnh Basedow. Các lympho T hỗ trợ cũng có thể làm các kháng nguyên ở hốc mắt trở nên nhạy cảm và duy trì các triệu chứng ở mắt. Cần phải lưu ý triệu chứng lồi mắt giả ở bệnh Basedow do khe mắt rộng, mắt sáng long lanh, nhưng độ lồi mắt bình thường. Lồi mắt có thể gặp ở người cận thị nặng, thiên đầu thống, lồi mắt bẩm sinh hoặc gia đình, lồi mắt do não úng thủy, u mắt, do các khối u của não. Lồi mắt một bên, ngoài bệnh Basedow có thể gặp do bệnh lý gây chèn ép hoặc viêm một bên nhãn cầu: u máu nhãn cầu, u tuyến lệ, viêm tổ chức nhãn cầu. 4. Cận lâm sàng. - Chuyển hoá cơ sở (CHCS) tăng > 20% so với bình thường. Phải đo đúng kỹ thuật thì kết quả mới đáng tin cậy. - Phản xạ đồ (PXĐ) gân gót: thời gian phản xạ ngắn < 240 ms (trung bình 196 ± 25 ms), ở bệnh nhân Basedow thường trong khoảng 140 - 240 ms). - Giảm cholesterol, tăng glucose huyết. - Định lượng hormon giáp lưu hành: . Nồng độ iod liên kết protein tăng (PBI): > 7mcg/100ml. . T 3 , T 4 tăng (chú ý T 4 có thể cao nếu dùng thuốc ngừa thai). . T 4 tự do (FT 4 ) và T 3 tự do (FT 3 ) tăng. - Độ tập trung iod phóng xạ tại tuyến giáp ( 131 I hay 123 I) có các đặc điểm: . Chỉ số hấp thu ở các thời điểm đều tăng. . Tốc độ tăng nhanh, sớm ở các giờ đầu (2-6 giờ). . Sau đó giảm nhanh tạo ra “góc thoát”. Tuy nhiên, ở một số ca độ tập trung tăng và giữ nguyên hình cao nguyên. Hiện nay, độ tập trung 131 I là xét nghiệm có thể có kết quả không điển hình như đã trình bày do ảnh hưởng của việc sử dụng trên phạm vi toàn quốc muối iod của Chương trình quốc gia Phòng chống thiếu hụt iod. - Mất điều chỉnh trục hạ khâu não-tuyến yên-tuyến giáp: TSH hạ rất thấp (trừ trường hợp adenoma thùy trước tuyến yên), bởi có sự ức chế ngược do lượng hormon giáp quá nhiều. - Thử nghiệm Werner âm tính. - Thử nghiệm TRH âm tính: TSH không tăng sau khi tiêm tĩnh mạch 200 mg TRH vì tình trạng ức chế do quá nhiều hormon. - Xạ hình và siêu âm tuyến giáp chủ yếu dùng để khảo sát hình dạng tuyến giáp sẽ cho các hình ảnh khác nhau. Tuy vậy, dựa vào mật độ tập trung xạ trên xạ hình tuyến giáp có thể đánh giá được chức năng của tuyến. - Ngày nay, bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ có thể định lượng nồng độ các tự kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) trong huyết thanh thông qua sự ức chế gắn kết của TSH với các thụ thể của nó. Nồng độ TRAb (+) ở 80 - 90%; (-) ở 10 - 20% bệnh nhân bị bệnh Basedow. . Hội chứng cường chức năng tuyến giáp (Kỳ 3) + Bướu tuyến giáp: Tuyến giáp to ở các mức độ khác nhau, thường độ I b hoặc II, to. cực trên của mỗi thùy. Cơ chế của tiếng thổi trên tuyến giáp là do: - Tăng mạch máu tân tạo trên tuyến giáp: Bướu tuyến giáp có cường chức năng được xem như là một “u máu”. - Cung lượng tim. âm tuyến giáp chủ yếu dùng để khảo sát hình dạng tuyến giáp sẽ cho các hình ảnh khác nhau. Tuy vậy, dựa vào mật độ tập trung xạ trên xạ hình tuyến giáp có thể đánh giá được chức năng của tuyến.