BỆNH HỌC DỊCH KÍNH (Kỳ 3) 3.5. Tăng sinh dịch kính - võng mạc (proliferative vitreoretinopathy). Đó là một số trạng thái bất thưòng của dịch kính võng mạc được biểu hiện với đặc điểm: có những màng co rút được phát sinh từ tế bào đệm của võng mạc và những tế bào biểu mô sắc tố võng mạc khu trú bất thường. Lớp màng này có thể ở mặt ngoài hoặc ở mặt trong của võng mạc hoặc ở bề mặt dịch kính. Những màng này có thể mỏng mảnh hoặc dày, dễ quan sát thấy và chúng có khả năng gây xoắn vặn tổ chức võng mạc. Những tế bào biểu mô sắc tố võng mạc và những tế bào thần kinh đệm của võng mạc là loại tế bào đa năng với khả năng dị sản cao (metaplastic). Chúng có thể tăng sinh lan rộng và hình thành các đặc tính của các nguyên bào sợi – cơ (myofibroblas). Những myofibroblas này cũng giống như những tế bào dễ dàng tạo ra những màng co rút. Những màng này có thể được tạo thành ở hoặc mặt ngoài hoặc mặt trong của võng mạc và ở phía sau của màng bọc dịch kính. Quá trình diễn biến bệnh lý tăng sinh dịch kính - võng mạc đưa tới kết cục là sự co kéo từng đám dịch kính, co kéo trước võng mạc, màng dịch kính trước võng mạc, xơ hoá võng mạc, nhăn nhúm hoàng điểm, bệnh võng mạc nhăn nhúm bề mặt (surface wrinkling retinoprathy). Tăng sinh dịch kính – võng mạc không cần điều trị trừ khi nó gây ra những răn rúm bề mặt võng mạc và hoàng điểm hoặc gây biến chứng bong võng mạc. Trong khi các thuốc chống tăng sinh đang được nghiên cứu thì việc điều trị hiện tại bao gồm các phương pháp phẫu thuật đặc biệt trong đó có dùng cách kéo căng, cắt rời màng co rút và cắt dịch kính. 3.6. Xuất huyết dịch kính. Căn nguyên: Hay gặp nhất trong viêm võng mạc tăng sinh, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, tắc nhánh tĩnh mạch, tăng nhãn áp, xẹp dịch kính cấp tính kết hợp với bong dịch kính sau. Có thể còn gặp xuất huyết dịch kính trong những trường hợp: - Sang chấn: chấn thương đụng dập, vết thương xuyên nhãn cầu, phẫu thuật. - Co kéo dịch kính trên mạch máu võng mạc (tân mạch ) - Tăng áp lực mạch máu võng mạc: phồng mạch,u máu võng mạc, cao huyết áp . - Do sự phá huỷ của thành mạch: u hắc mạc, viêm thành mạch võng mạc, bệnh võng mạc do đái tháo đường - Bệnh lý võng mạc: rách võng mạc do các nguyên nhân. - Các bệnh máu (ung thư máu, rối loạn đông máu- cầm máu ….) Các hình thái xuất huyết: * Xuất huyết khu trú ở khoảng trước, sau dịch kính: Tạo thành túi lồi vào dịch kính hình bán nguyệt hoặc hình phẳng, hình vòng tròn ở sau thể thuỷ tinh. Loại xuất huyết này có đặc điểm là không gây tổ chức hoá dịch kính, có thể tự tiêu tương đối nhanh. * Xuất huyết ở trong buồng dịch kính: Có đặc điểm là khi mới xuất hiện máu đỏ hồng và có xu hướng khu trú lại ở phía sau phần dịch kính gel hoặc trong ổ thoái hoá syneriesis. Sau vài tuần đến vài tháng thì máu trở nên xám nhạt và di cư vào vùng dịch kính gel gây tổ chức hoá dịch kính tự tiêu rất chậm. Máu ở dịch kính được các hyalocytes thực bào, hemoglobin thoái hoá thành bilirubin và sắt. Bilirubin làm biến màu dịch kính, sắt ở trong dịch kính gây phân huỷ acid hyaluronic làm mất chỗ dựa cho các khoang sợi collagen. Sắt còn gây hiện tượng siderose võng mạc dẫn đến thoái hoá tế bào thị giác, suy giảm điện võng mạc. Quá trình tiêu máu ở dịch kính rất chậm, ở người trẻ chậm hơn ngưòi già vì máu được bao bọc bởi tổ chức gel, ở người già dịch kính loãng hơn vì vậy máu dễ tiêu hơn. Lâm sàng: Các triệu chứng liên quan tới đậm độ, thời gian chảy máu. - Thị lực giảm đột ngột có khi gần như mất hẳn nếu xuất huyết mức độ nặng đồng thời xuất hiện những chấm đen như mưa bồ hóng trước mắt kèm theo chớp sáng. Trong khi đó mắt không hề đỏ hoặc đau. - Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng vẫn còn. - Soi bóng đồng tử: Anh đồng tử xám hoặc mất. - Soi đáy mắt - dịch kính: Máu đỏ tươi khu trú hoặc lan rộng trong buồng dịch kính. Nếu xuất huyết cũ thì máu xẫm màu và có thể xuất hiện xơ hoá dịch kính. Soi đáy mắt bên mắt lành nhiều khi có được những dữ liệu tốt cho việc tìm căn nguyên xuất huyết. - Siêu âm là xét nghiệm tốt để chẩn đoán mức độ chảy máu, góp phần tìm nguyên nhân bệnh. Tiến triển: Máu dịch kính nếu không được điều trị tốt hoặc xuất huyết tái diễn sẽ dẫn tới xơ hoá dịch kính, co kéo võng mạc dẫn đến bong võng mạc, viêm võng mạc - dịch kính phồn thịnh, thoái hoá võng mạc do hiện tượng siderose. Điều trị: Cho bệnh nhân nghỉ ngơi bất động tương đối, nằm tư thế đầu cao trong tuần đầu, băng hai mắt 3 - 4 ngày, những ngày sau đó đeo kính lỗ. Cần uống nhiều nước để tăng tiêu máu. Kết hợp dùng thuốc đông máu, cầm máu như vitamin K 10-20mg/ngày tiêm tĩnh mạch chậm hoặc 50mg /ngày đường uống. Có thể phối hợp các phương pháp vật lý như siêu âm làm tan cục máu trong dịch kính, lạnh đông củng mạc vùng tương ứng với nơi xuất huyết, quang đông laser khi đã soi được đáy mắt (đốt mạch vỡ ). Phương pháp hiện đại nhưng đòi hỏi trang bị đắt tiền là phẫu thuật cắt dịch kính kết hợp xử trí các vết rách võng mạc nếu có. Không chỉ định cắt dịch kính trong vòng 3-6 tháng sau chảy máu nếu mà các căn nguyên gây chảy máu không phải loại cần phẫu thuật và khi mà máu dịch kính tự tiêu. . BỆNH HỌC DỊCH KÍNH (Kỳ 3) 3.5. Tăng sinh dịch kính - võng mạc (proliferative vitreoretinopathy). Đó là một số trạng thái bất thưòng của dịch kính võng mạc được biểu. phía sau của màng bọc dịch kính. Quá trình diễn biến bệnh lý tăng sinh dịch kính - võng mạc đưa tới kết cục là sự co kéo từng đám dịch kính, co kéo trước võng mạc, màng dịch kính trước võng mạc,. vào vùng dịch kính gel gây tổ chức hoá dịch kính tự tiêu rất chậm. Máu ở dịch kính được các hyalocytes thực bào, hemoglobin thoái hoá thành bilirubin và sắt. Bilirubin làm biến màu dịch kính,