Điều trị ngoại khoa các bệnh tim (Kỳ 1) Nếu như năm1896,Rehn lần đầu tiên thành công trong xử trí vết thương tim thì cho đến năm 1923,Cutler mới thực hiện được mổ tách van 2 lá năm 1938,Gross mới thực hiện được thành công trong phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh là còn ống động mạch. Sau đại chiến thế giới lần thứ hai,nhờ những tiến bộ của kháng sinh, gây mê hồi sức và truyền máu, cũng như các phương tiện chẩn đoán, phẫu thuật tim mới thực sự được hình thành và phát triển, tiêu biểu như các phẫu thuật Blalock (1945),pott (1946), Brock (1945). Sự ra đời tuần hoàn ngoài cơ thể (máy tim-phổi nhân tạo của Gibbon, 1953) là một bước ngoặt quan trọng và là nền tảng của phẫu thuật tim hiện đại . những tiến bộ của kỹ thuật công nghiệp và khoa học cơ bản của cuối thế kỹ 20 đã nâng thêm phẫu thuật tim lên một trình độ cao: ghép tim (Barnard,1907), thay tim nhân tạo (Cooley,1969 và Devries,1982), ghép cả khối tim phổi là những kỹ thuật có nhiều triễn vọng hoàn thiện và phát triển trong thế kỹ 21. Trên thế giới hiện nay phẫu thuật tim có hai trạng thái: ở các nước có nền công nghiệp tiên tiến, do đã thanh toán được bệnh thấp tim nên phẫu thuật tim chỉ dành cho các lứa tuổi ở hai cực của cuộc sống: phẫu thuật của các bệnh tim bẩm sinh (từ giai đoạn sơ sinh đến 10 tuổi) và phẫu thuật tim của tuổi già hoặc chuyển hoá (mạch vành ,vôi hoá van động mạch chủ, giãn lá van hai lá) khác hẵn với các nước đang phát triễn, phẫu thuật tim vẫn tập trung vào hậu quả của các bệnh nhiễm trùng ( thấp tim, mủ màng tim) ở các lứa tuổi thanh thiếu niên. Một điều cần nói thêm là hiện nay, ranh giới giữa nội khoa và ngoại khoa trong điều trị các bệnh tim mạch đang xoá bỏ: việc nong van động mạch phổi,nong động mạch vành, nong van hai láqua thông tim cũng như việc ứng dụng phẫu thuật nội soi vào phẫu thuật tim mạch và sử dụng rô bốt trong phẫu thuật là những hướng phát triễn mới của nghành tim trong thế kỹ 21. 1. Nguyên tắc chung -Phẫu thật tim đòi hỏi phải có một chẩn đoán thương tổn thật chính xác, cho nên những thăm dò truớc khi mổvề huyết động học ( thông tim, đo áp lực các buồng tim) hoặc về giải phẫu ( chụp buồng tim cản quang hoặc siêu âm hai bình diện , siêu âm doppler) phải được hoàn thiện để đặt ra những chỉ định về kỹ thuật mổ xẻ. Hiện nay, với sự phát triển của siêu âm chẩn đoán , đặc biệt siêu âm doppler màu đã thay thế rất nhiều cho thông tim và chụp buồng tim cản quang, kể cả trong những bệnh tim bẩm sinh. -Điều trị chống suy tim, cân bằng điện giải là điều trị bắt buộc trước mổ cho những bệnh nhân bị suy tim và những điều trị này phải được ngừng trước khi mổ ít nhất là 48 giờ, đặc cho những bệnh nhân dùng digoxin. Phát hiện và điều trị ổn định những ổ nhiễn trùng tiềm tàng ( đặc biệt lưu ý các ổ mạn tính ở răng, họng, tai…) cũng như thăm dò về quá trình đông máu cũng phải kiểm tra kỹ lưỡng trước khi mổ. -Gây mê trong mổ tim là gây mê nội khí quản. Giai đoạn trong và sau mổ phải theo dõi liên tục các thông số điện tâm đồ, áp lực động mạch , áp lực tĩnh mạch trung tâm- một số trường hợp cần thiết phải thoe dõi cả áp lực nhĩ trái-, lượng nước tiểu hàng giờ, điện giải, thăng bằng kiềm toan và áp lực khí trong máu. Sau mổ hạn chế lượng dịch truyền (500ml huyết thanh ngọt đẳng trương cho 1m2 diện tích cơ thể ) và cho bệnh nhân ăn uống sớm sau khi rút nội khí quản 3 giờ. - Tuần hoàn ngoài cơ thể bằng máy tim, phổi nhân tạo giúp cho kéo dài thời gian tim ngừng đập hoàn toàn (từ 1 giờ đến 1 giờ30 đối với loại phổi trao đổi oxy bằng bọt khí hoặc 4-6 giờ đối với loại phổi trao đổi bằng màng mao dẫn) để xử lý thương tổn. Trong một số trường hợp cuộc mổ kéo dài có thể hạ nhiệt độ cơ thể xuống sâu để bảo vệ cho sự thiếu oxy của tổ chức và hỗ trợ tuần hoàn sau khi tim đập lại . - Các đường mổ thường dùng là mở ngực trước-bên (phải hoặc trái), mở ngực sau- bên (phải hoặc trái) hoặc mở dọc xương ức. Mở ngực hai bên kèm cắt ngang xương ức hiện nay ít dùng. Cần nhấn mạnh là nguyên tắc vô trùng trong mổ phải được tôn trọng tuyệt đối và không nên nghĩ rằng kháng sinh có thể thay thế được nguyên tắc vô trùng và ngược lại . 2. Phẫu thuật các bệnh tim mắc phải Các bệnh tim mắc phải là hậu quả của các bệnh nhiễm khuẩn như thấp khớp cấp do liên cầu ( dẫn đến các bệnh van tim), lao, tụ cầu (dẫn đến các bệnh màng tim), giang mai (bệnh động mạch chủ) hoặc bệnh lý do chuyển hoá như xơ vữa động mạch (bệnh lý mạch vành)hoặc vôi hoá van động mạch chủ. 2.1 Các bệnh van tim 2.1.1 Hẹp lỗ van hai lá đơn thuần + Hẹp lỗ van hai lá đơn thuần chiếm khoảng 10 % các bệnh tim do thấp. Bình thường van hai lá rộng 4đến 6 cm2. Khi diện tích van bị thu hẹp còn rộng hơn 2cm2 thì bệnh vẫn dung nạp tốt, hầu như không có triệu chứng cơ năng, khi hẹp từ 1,5 đến 2cm 2 thì ở mức độ vừa phải, các dấu hiệu cơ năng xuất hiện khi có tình trạng gắng sức và khi hẹp dưới 1,5 cm2 là hẹp khít ảnh hưởng rất lớn đến sinh hoạt bình thường. + Chẩn đoán hẹp lỗ van hai lá có thể dựa hoàn toàn vào lâm sàng, thông qua nghe tim và đánh giá mức độ khó thở. Cần lưu ý khám kỹ để phát hiện của van động mạch chủ kèm theo vì trong những trường hợp này, các dấu hiệu của bệnh van động mạch chủ thường bị át đi bởi các đấu hiệu của hẹp lỗ van van hai lá và sau khi van hai lá được mở rộng, sẽ dễ dàng dẫn đến suy thất trái cấp tính . Chụp điện quang chủ yếu để đánh giá tiên lượng , dựa vào chỉ số tim ngực - điện tâm đồ phát hiện nhịp xoang hay rung nhĩ mà từ đó chọn đường mở ngực bên trái (đi qua tiễu nhĩ vào van hai lá) hay bên phải (qua tâm nhĩ trái ở gần rãnh liên nhĩ đi vào van hai lá) vì hầu hết các trường hợp rung nhĩ đều kèm với huyết khối trong tiễu nhĩ trái. + Chỉ định mổ đặt ra dựa trên dấu hiệu cơ năng của bệnh nhân. Sự ra đời của siêu âm chẩn đoán là một giúp ích rất lớn cho lĩnh vực tim.Đối với hẹp lỗ van hai lá, siêu âm giúp cho chính xác mức độ hẹp của van. Siêu âm kiểu TM dựa vào đo lường dốc tâm trương: nếu dốc tâm trương lớn hơn 25mm/ giây, là hẹp lỗ van hai lá mức độ nhẹ, dung nạp tốt, dốc tâm trương từ 15-24mm/giây, là hẹp lỗ van hai lá mức độ vừa phải và dốc tâm trương dưới 15mm/ giây là hẹp khít lỗ van hai lá. Giá trị của kết quả trên đạt mức độ chính xác tới 90%.Đối với siêu âm hai bình diện, ta có thể đo chính xác diện tích lỗ van hai lá qua hướng cắt ngang qua thất trái ở mức hai lá van , nhưng ưu thế tuyệt đối của siêu âm không phải chỉ là chẩn đoán mức độ hẹp của van mà còn chính xác được cấu trúc của lá van ( dày, mỏng, vôi hoá) và cột van ( thanh mãnh, di động tốt hay bị co rút) để đặt ra chỉ định mổ tách van hay tạo hình lại van , hay thay van. Siêu âm doppler màu cho phép xác định hở van hai lá kèm theo xác định rất chính xác. + Trước khi mổ, bệnh nhân phải được điều trị nội khoa ổn định về thấp. Nên dùng thuốc chống đông trước khi mổ cho các bệnh nhân bị rung nhĩ hay đã có tiền sử biến chứng tắc mạch để dự phòng biến chứng này trong và sau khi mổ. Có hai phương pháp mổ trong bệnh hẹp van hai lá: mổ tim kín ( tách van hai lá bằng ngón tay hay bằng dụng cụ, tim vẫn đập )và mổ tim hở (dùng tuần hoàn ngoài cơ thể, mở hẳn tim ra). . thuật các bệnh tim mắc phải Các bệnh tim mắc phải là hậu quả của các bệnh nhiễm khuẩn như thấp khớp cấp do liên cầu ( dẫn đến các bệnh van tim) , lao, tụ cầu (dẫn đến các bệnh màng tim) , giang. thông tim và chụp buồng tim cản quang, kể cả trong những bệnh tim bẩm sinh. -Điều trị chống suy tim, cân bằng điện giải là điều trị bắt buộc trước mổ cho những bệnh nhân bị suy tim và những điều. Điều trị ngoại khoa các bệnh tim (Kỳ 1) Nếu như năm1896,Rehn lần đầu tiên thành công trong xử trí vết thương tim thì cho đến năm 1923,Cutler mới thực