Sử dụng thuốc lợi tiểu (Kỳ 6) TS. Hà Hoàng Kiệm (Bệnh học nội khoa HVQY) 3. sử dụng thuốc lợi tiểu trong một số bệnh. 3.1. Suy tim: Sử dụng thuốc lợi tiểu phối hợp với hạn chế muối và nước có tác dụng làm giảm tiền gánh, cải thiện triệu chứng lâm sàng của suy tim nhẹ và vừa. Với suy tim cấp, mục tiêu cần đạt là đào thải được 0,5-1lít nước tiểu/ngày (làm giảm 0,5-1kg cân nặng/ngày). Phải theo dõi chặt chẽ để đề phòng giảm thể tích tuần hoàn, tụt huyết áp, rối loạn điện giải, giảm nồng độ kali máu do đó dễ gây nhiễm độc digoxin. Khi sử dụng thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim cần bổ sung kali hoặc phối hợp thuốc lợi tiểu gây mất kali với thuốc lợi tiểu không gây mất kali. + Thuốc lợi tiểu nhóm thiazit: uống 50-100mg/ngày, cho từng đợt ngắn 3ngày/tuần; cần bổ sung kali: cho viên kaleorit 0,6, uống 2-4 viên/ngày hoặc panalgin uống 2 viên/ngày, ống 5ml tiêm tĩnh mạch. + Thuốc lợi tiểu quai (lasix, lasilix, axít etacrynic): dùng khi cần lợi tiểu nhiều như suy tim nặng hay phù phổi cấp. Suy tim nặng có thể đáp ứng kém với thuốc lợi tiểu đường uống vì phù ở ruột làm giảm hấp thu thuốc, nhưng vẫn đáp ứng nhanh chóng khi tiêm qua đường tĩnh mạch với liều tương đương. Thuốc dùng đường uống cho 40-80mg/ngày hoặc đường tiêm tĩnh mạch cho 20- 40mg/ngày, tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân để điều chỉnh liều, cần bổ sung kali. + Thuốc lợi tiểu không gây mất kali (spironolacton, triamteren, amilorit): tác dụng kém trong điều trị suy tim nếu dùng đơn độc, nhưng nếu phối hợp với nhóm thiazit hoặc thuốc lợi tiểu quai thì thường giữ được ổn định nồng độ kali máu. Nếu dùng đơn độc phải theo dõi nồng độ kali máu, nhất là khi dùng kèm với nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACE) vì có nguy cơ làm tăng kali máu. + Có thể dùng thuốc phối hợp: modurêtic, andactazin, cycloteriam. 3.2. Tăng huyết áp: - Nhóm thiazit được chọn dùng đầu tiên để điều trị tăng huyết áp mức độ nhẹ. Thuốc làm giảm nồng độ natri ở thành mạch, làm giảm sự nhậy cảm của thành mạch với cathecolamin, do đó làm giảm sức cản hệ tuần hoàn, nhưng phải được điều trị trong nhiều tuần mới thấy rõ tác dụng. Liều thông thường của hypothiazit (viên 25mg) cho uống 1viên/ngày, uống kéo dài trên 4 tuần. Khi mức lọc cầu thận < 25ml/phút thì thuốc không còn tác dụng, phải thay bằng loại thuốc lợi tiểu mạnh hơn (như thuốc lợi tiểu quai). + Nhóm sulfonamit: là thuốc được lựa chọn hiện nay để điều trị tăng huyết áp vì thuốc có nhiều ưu điểm: vừa thải natri vừa có tác dụng giãn mạch, làm giảm độ dày thành thất trái, không gây biến đổi lipit máu như nhóm thiazit. Fludex viên 2,5mg, uống 1-2 viên/ngày; natrilix viên 1,5mg, uống 1-2 viên/ngày trong 3-4 tuần. Có thể phối hợp với các thuốc hạ huyết áp khác như thuốc chẹn bêta giao cảm, thuốc chẹn dòng canxi, thuốc ức chế men chuyển. + Cơn tăng huyết áp kịch phát hoặc tăng huyết áp ác tính cần dùng thuốc lợi tiểu mạnh: nhóm thuốc lơị tiểu quai furosemit: uống 80-160mg/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch 20- 40mg/lần, cách 2-4giờ/lần. + Khi tăng huyết áp có suy thận, mức lọc cầu thận < 25ml/phút thì nên dùng nhóm thuốc lợi tiểu quai. 3.3. Phù phổi cấp: Tốt nhất là dùng furosemit hoặc axít etacrynic 40-80mg, tiêm tĩnh mạch chậm, nếu cần có thể dùng lại sau 15-30phút. Khi tiêm tĩnh mạch furosemit thì thuốc có tác dụng gây giãn tĩnh mạch, do đó tình trạng phù phổi giảm ngay tức khắc trước khi có tác dụng lợi tiểu. 3.4. Bệnh thận: Trong các bệnh thận, không nên dùng thuốc lợi tiểu thuỷ ngân vì độc với thận; khi có suy thận, không nên dùng nhóm thiazit vì thuốc làm giảm mức lọc cầu thận và không dùng nhóm thuốc lợi tiểu không gây mất kali vì có nguy cơ gây tăng kali máu. + Suy thận cấp có vô niệu hay thiểu niệu: - Furosemit dạng ống 20mg, tiêm tĩnh mạch 4 ống/lần, cách 4giờ/lần, tuỳ theo đáp ứng để điều chỉnh liều. Nếu sau 48giờ không có tác dụng thì phải ngừng thuốc và chỉ định lọc máu. - Manitol dung dịch 20%, truyền tĩnh mạch nhanh 100ml. Nếu sau 3giờ lượng nước tiểu đạt được 120ml (40ml/giờ) là có đáp ứng thì có thể truyền tiếp liều thứ hai. Nếu không có đáp ứng thì phải ngừng truyền ngay để tránh gây hoại tử ống thận do tính ưu trương của manitol. + Hội chứng thận hư: Nên dùng furosemit: nếu phù nhiều thì nên chọn đường tiêm tĩnh mạch vì đường uống hoặc tiêm bắp thuốc hấp thu chậm vì phù. Lasix ống 20mg, tiêm tĩnh mạch 1-2 ống/lần, có thể cứ mỗi 4 giờ tiêm 1 lần tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân để điều chỉnh liều. Đôi khi cần truyền đạm hoặc dung dịch keo trước khi dùng thuốc lợi tiểu để kéo nước từ khoang gian bào vào lòng mạch nếu protein máu quá thấp. Nâng áp lực keo của máu lên mới gây được đáp ứng với thuốc lợi tiểu hoặc phối hợp với thuốc lợi tiểu kháng aldosterol vì thường có cường aldosterol thứ phát. Dùng thuốc lợi tiểu phải đồng thời với điều trị cơ chế bệnh sinh bằng prednisolon hoặc thuốc ức chế miễn dịch thì mới duy trì được kết quả. Cần chú ý trong hội chứng thận hư, mặc dù bệnh nhân có phù to nhưng thể tích tuần hoàn thường giảm, nên khi có đáp ứng với thuốc lợi tiểu thì cần chú ý rối loạn nước-điện giải, có thể gây tụt huyết áp. Khi phối hợp thuốc lợi tiểu quai với prednisolon có thể gây giảm kali máu nặng. + Suy thận: khi mức lọc cầu thận < 25ml/phút thì phải dùng thuốc lợi tiểu mạnh mới gây được đáp ứng. Thường dùng thuốc lợi tiểu quai từng đợt ngắn. Chú ý không để tình trạng mất nước xảy ra vì sẽ làm chức năng thận xấu đi. 3.5. Xơ gan: Do xơ gan, chức năng gan giảm không phân giải được aldosterol, do đó thường có tình trạng cường aldosterol, vì vậy nên chọn thuốc lợi tiểu nhóm kháng aldosterol. 4. Tác dụng phụ và tai biến khi dùng thuốc lợi tiểu. 4.1. Rối loạn nước-điện giải: Hầu hết các thuốc lợi tiểu đều gây thải natri, làm giảm nồng độ natri, clo, kali và canxi máu; bệnh nhân thấy mệt mỏi, chuột rút, chướng bụng; khi kali máu giảm dễ gây nhiễm độc digoxin. 4.2. Tăng đường máu: Các thuốc lợi tiểu gây mất kali có thể làm khởi phát bệnh đái tháo đường hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường vì làm giảm kali máu do đó gây rối loạn dung nạp glucoza ở ngoại vi. 4.3. Tăng axít uric máu: Có thể làm khởi phát cơn Gút cấp tính ở bệnh nhân bị bệnh Gút hoặc làm cho bệnh Gút nặng thêm. 4.4. Gây ù tai, điếc không hồi phục: Tai biến này gặp ở nhóm thuốc lợi tiểu quai (furosemit, axít etacrynic) khi dùng liều cao và kéo dài, nhất là ở người già, người đang có tình trạng mất nước, bệnh nhân suy thận nặng hoặc khi phối hợp với nhóm thuốc kháng sinh aminoglycosit (streptomycin, gentamycin, kanamycin ). 4.5. Rối loạn các xét nghiệm chức năng gan: Thuốc lợi tiểu có thể gây rối loạn các xét nghiệm chức năng gan và xuất hiện vàng da. 4.6. Phối hợp thuốc cần lưu ý: + Khi phối hợp thuốc lợi tiểu quai với corticoit có thể gây giảm kali máu nặng. + Thuốc lợi tiểu làm tăng tác dụng của thuốc kháng đông nhóm cumarin, nên phải giảm liều thuốc kháng đông khi dùng phối hợp. . Sử dụng thuốc lợi tiểu (Kỳ 6) TS. Hà Hoàng Kiệm (Bệnh học nội khoa HVQY) 3. sử dụng thuốc lợi tiểu trong một số bệnh. 3.1. Suy tim: Sử dụng thuốc lợi tiểu phối hợp với. độc digoxin. Khi sử dụng thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim cần bổ sung kali hoặc phối hợp thuốc lợi tiểu gây mất kali với thuốc lợi tiểu không gây mất kali. + Thuốc lợi tiểu nhóm thiazit:. aldosterol, vì vậy nên chọn thuốc lợi tiểu nhóm kháng aldosterol. 4. Tác dụng phụ và tai biến khi dùng thuốc lợi tiểu. 4.1. Rối loạn nước-điện giải: Hầu hết các thuốc lợi tiểu đều gây thải natri,