Ban mày đay và phù mạch ( Urticaria and Angioedema ) (Kỳ 2) BsCK2 Bùi Khánh Duy 1.2. Các kiểu chung. 1.2.1. Mề đay cấp ( < 30 ngày ) thờng là mề đay lớn phụ thuộc IgE, có nền tảng Atopic, liên quan thức ăn, ký sinh trùng, thuốc, thường kết hợp phù mạch. 1.2.2. Mề đay mạn ( > 30 ngày ). ít phụ thuộc IgE, căn nguyên không rõ, 80 - 90 % cho là tự phát, liên quan xúc động thần kinh làm trầm trọng bệnh, không dung nạp với salicylate benzoate, mề đay mạn thường gặp ở ngời lớn, nữ nhiều hơn nam. 2. Tiền sử bệnh . - Thời gian xuất hiện tổn thương : nhiều giờ. - Các triệu chứng da : chứng ngứa, đau khi đi ( ở chân bị bệnh ) ửng đỏ, rát bỏng và thở khò khè ( trong mề đay Cholinergic ). Triệu chứng toàn thân : sốt trong bệnh huyết thanh và trong hội chứng mề đay - phù mạch, tăng eosinophil trong phù mạch, giọng khàn, thở rít, khó thở. Các cơ quan : đau khớp ( bệnh huyết thanh, viêm mao mạch hoại tử, viêm gan). 3. Khám thực thể : Các tổn thơng da - Các kiểu . - Các sẩn mề đay nhất thời - nhiều sẩn nhỏ 1-2 mm thì điển hình cho mề đay Cholinergic, chứng ngứa - sẩn mề đay loại nhỏ 1,0 cm đến to 8 cm các mảng phù. - Phù mạch một vùng rộng màu như màu da ở một phần của mặt ( quanh mắt, môi, lỡi ) hoặc ở chi. - Mầu sắc : hồng với các tổn thương rộng có vùng trắng ở trung tâm bao quanh bởi quầng đỏ. - Hình dáng bầu dục , hình cung, hình vòng, đa vong, kiểu hình éc pét và kiểu hình dáng kỳ lạ. - Phân bố : hình vòng, hình vòng cung, đường vệt. - Khoảng thời gian nhất thời, nhiều giờ. - Phân bố khu trú từng vùng hoặc tràn lan. - Vị trí hay gặp : vị trí tì đè, vùng hở ( mề đay do ánh sáng ) thân mình, bàn tay và bàn chân, môi, tai. 4. Chẩn đoán phân biệt . Ban mề đay : côn trùng đốt, phản ứng thuốc, viêm da tiếp xúc có mề đay, viêm mao mạch mề đay. 5. Xét nghiệm và khám nghiệm đặc biệt : Khám toàn thân loại trừ có bệnh mề đay mạn (SLE, viêm mao mạch hoại tử, lymphoma) - Tổ chức bệnh lý da : phù chân bì và mô dới da, giãn tiểu tĩnh mạch nhưng không có bằng chứng hư hại mao mạch và nhân, hồng cầu xuyên mạch. Tế bào Mast tán hạt. Viêm quanh mạch chủ yếu lymphocytes, T helper, HLA- DR dương tính. Trong các sẩn phù có chất tiết Selectin E và ICAM I ở tế bào nội mô mạch máu, VCAMI ở tế bào quanh mạch. - Huyết thanh học : Kiểm tra kháng nguyên viêm gan kết hợp Đánh giá hệ thống bổ thể. Đánh giá kháng thể IgE bằng kỹ thuật RAST - Huyết học : máu lắng tăng trong mề đay dai dẳng ( viêm mao mạch hoại tử Necrotizing vasculitis), giảm bổ thể máu, tăng bạch cầu ái toan nhất thời trong mề đay phản ứng với thức ăn, ký sinh trùng và thuốc. Trong hội chứng mề đay - phù mạch tăng cao bạch cầu ái toan. - Nghiên cứu bổ thể : chất ức chế chức năng. - Siêu âm đồ chẩn đoán sớm tổn thương ruột, phù ruột. - Ký sinh trùng học : xét nghiệm phân tìm ký sinh trùng. 6. Chẩn đoán : Vấn đề chẩn đoán thực hành mề đay mạn được trình bầy ở bảng 15 - A. Hỏi cẩn thận tiền sử dùng thuốc gồm Aspirin, không phải - Steroids, nếu nghi ngờ mề đay vật lý có thể làm test thử nghiệm thích hợp. Mề đay cholinergic được chẩn đoán tốt nhất là bài tập thể lực ra mồ hôi và tiêm trong da acetylcholin hoặc mecholyl nó sẽ tạo nên sẩn phù nhỏ. Mề đay do ánh sáng làm test UVB, UVA và ánh sáng khả kiến. Mề đay do lạnh bằng test áp cục đá hay ống chứa cục đá, nớc đá. Nếu mề đay không biến mất sau 24 giờ là viêm mao mạch mề đay và nên làm sinh thiết da. Hội chứng mề đay- phù mạch do tăng bạch cầu ái toan máu có sốt cao, bạch cầu cao (phần lớn là bạch cầu ái toan ) tăng cân do giữ nước. Phù mạch di truyền có tiền sử gia đình rõ và có đặc tính phù mạch ở mặt và các chi do hậu quả của chấn thơng hoặc đau bụng và thấy giảm mức chất ức chế C 4 và C 1 esterease và chất ức chế loạn chức năng . 7. Sinh bệnh học. - Tổn thương mề đay cấp trung gian IgE do các chất hoạt tính sinh học từ tế bào Mast và tế bào ái kiềm đợc giải phóng do kháng nguyên gây nên, các tế bào đó mẫn cảm kháng thể IgE type I tăng mẫn cảm loại quá mẫn. - Trong mề đay trung gian bổ thể, bổ thể đợc hoạt hoá bởi phức hợp miễn dịch làm giải phóng Anaphylatoxins gây nên tán hạt tế bào Mast. - Trong mề đay mạn tính histamin được tiết ra từ tế bào Mast ở da là chất trung gian chủ yếu. Các chất trung gian khác gồm eicosanoids và neuropeptides cũng có thể có vai trò một phần trong sự tạo thành tổn thương nhưng đo trực tiếp các chất này không thấy được thông báo. - Sự không dung nạp Salicylat, thức ăn, các chất bảo quản thức ăn như benzoic acid, sodium benzoat cũng như một số thuốc nhuộm azo gồm tartrazin và chất vàng hoàng hôn cho là trung gian những bất thường của con đường arachidonic. Mề đay tạo ra do chất trung gian không phải cytokine mà trọng lượng phân tử lớn hơn 1 triệu đợc nhận dạng là IgG. Nó giải phóng histamine từ cả hai loại tế bào aí kiềm trong máu và tế bào Mast ở da ( Hide M et al. N Engl J Med 1993 328. 1599). Đây là một tự kháng thể nó tác động vào cực dới nối liền IgE của thụ thể độ hấp dẫn cao liền kề. Như vậy tự kháng thể kháng IgE chức năng hoặc tự kháng thể kháng FC G RE a được nhận biết ở 48 % mẫu huyết thanh bệnh nhân mề đay mạn tính và sự tương quan dương tính giữa hoạt hoá bệnh đã đợc chứng minh. Những tự kháng thể này có thể giải thích vì sao điều trị bằng huyết tương tinh khiết, globulin miễn dịch tĩnh mạch hoặc cyclosporin làm đỡ bệnh. Một số mề đay mạn tính có dấu hiệu của bệnh tự miễn tế bào Mast được coi là có sự kết hợp mề đay mạn tính với bệnh tuyến giáp tự miễn. - Trong phù mạch di truyền chất ức chế esterase giảm hoặc loạn chức năng dẫn đến tăng hình thành kinin. Hội chứng mề đay, phù mạch tăng bạch cầu ái toan có thể là bạch cầu ái toan máu tăng và giảm cùng với phù mạch và mề đay. Có những biến đổi hình thái trong bạch cầu ái toan gồm phá huỷ và giải phóng các chất bên trong nó vào chân bì, một số protein cơ sở lớn được phân bố tiếp theo sự giải phóng từ bạch cầu ái toan trong dải collagen và tế bào Mast trong chân bì thấy bị tán hạt. . Ban mày đay và phù mạch ( Urticaria and Angioedema ) (Kỳ 2) BsCK2 Bùi Khánh Duy 1.2. Các kiểu chung. 1.2.1. Mề đay cấp ( < 30 ngày ) thờng là mề đay lớn phụ thuộc IgE,. đỏ, rát bỏng và thở khò khè ( trong mề đay Cholinergic ). Triệu chứng toàn thân : sốt trong bệnh huyết thanh và trong hội chứng mề đay - phù mạch, tăng eosinophil trong phù mạch, giọng khàn,. vùng hở ( mề đay do ánh sáng ) thân mình, bàn tay và bàn chân, môi, tai. 4. Chẩn đoán phân biệt . Ban mề đay : côn trùng đốt, phản ứng thuốc, viêm da tiếp xúc có mề đay, viêm mao mạch mề đay.