ĐẠI CƯƠNG BỆNH NHƯỢC CƠ (Myasthenia Gravis Pseudo - Paralytica) (Kỳ 2) 2. Bệnh căn, bệnh sinh. 2.1. Bệnh căn: Các kết quả nghiên cứu nhược cơ trên thực nghiệm đã thiết lập được mô hình nhược cơ rõ rệt. Sự mẫn cảm với các thụ cảm thể achetylcholin đã tạo nên các tự kháng thể có vai trò bệnh sinh dẫn tới tổn thương chức năng của thụ cảm thể achetylcholin trong khớp thần kinh – cơ. 2.2. Bệnh sinh: Quá trình bệnh sinh của nhược cơ rất phức tạp, quá trình mẫn cảm thụ cảm thể achetylcholin vẫn còn chưa rõ ràng. Sự kiện nào “điểm hoả” cho quá trình mẫn cảm đó vẫn chưa được biết. Dưới đây chỉ trình bày hiệu ứng bệnh sinh của các kháng thể thụ cảm thể achetylcholin. Có hai cơ sở chính khẳng định có kháng thể kháng thụ cảm thể achetylcholin ở khớp thần kinh – cơ của bệnh nhân nhược cơ: + Sự tương quan tỷ lệ của thụ cảm thể achetylcholin được phân lập từ cơ của bệnh nhân nhược cơ đồng bộ với IgG. + IgG khu trú ở màng sau xynap của khớp thần kinh – cơ của các cơ bị bệnh. Kháng thể thụ cảm thể achetylcholin có thể gây tổn thương sự dẫn truyền thần kinh cơ qua các con đường sau. - Gây tổn thương chức năng các kênh ion của thụ cảm thể achetylcholin. - Cản trở việc gắn achetylcholin vào thụ cảm thể achetylcholin. - Gây thay đổi cấu trúc với bổ thể ở khe xynap. - Làm thay đổi thụ cảm thể achetylcholin do các kháng thể. Trong đó chỉ có hai cơ chế cuối cùng được coi là có tác dụng làm giảm mật độ của các thụ cảm thể achetylcholin ở khớp thần kinh – cơ. * Hiệu ứng với kênh ion (ion channel effects): Các nghiên cứu không phát hiện được hiệu ứng của kháng thể với hoạt tính kênh của thụ cảm thể achetylcholin trong nhược cơ hoặc nhược cơ thực nghiệm trong khi nghiên cứu invitro. Tuy nhiên, sự tính toán cũng cho biết được thời khoảng trung bình của các lần mở kênh ion và tốc độ trung bình của một số lượng lớn các kênh ion. Phân tích các đáp ứng của từng kênh thụ cảm thể achetylcholin vẫn còn tiếp tục được nghiên cứu. Để xác định điện thế kênh và loại trừ hoàn toàn một hiệu ứng của kháng thể lên hoạt động của kênh trong nhược cơ. * Các kháng thể chẹn (blocking antibodies): Các kháng thể chẹn kết gắn với a-bungaroboxin vào thụ cảm thể achetylcholin đã được phát hiện ở 10 – 80% của các huyết thanh nhược cơ. Tuy nhiên trong đa số trường hợp các kháng thể chẹn chỉ có rất ít (khoảng dưới 1% tất cả các kháng thể thụ cảm thể achetylcholin), trong khi hiệu ứng tới sự dẫn truyền thần kinh – cơ lại rất rõ rệt ở một số bệnh nhân. Bởi vậy cần nhấn mạnh rằng không phải tất cả các kháng thể kháng thụ cảm thể achetylcholin chẹn kết gắn a- bungaroboxin invitro lại gây tổn thương dẫn truyền thần kinh – cơ. * Hiệu ứng bổ thể (complement effect): Bệnh sinh của nhược cơ bao gồm cả vai trò của các bổ thể. Các kháng thể kháng thụ cảm thể achetylcholin ở người đã được gắn bổ thể sẽ phân huỷ cơ nếu bổ thể được sử dụng có lợi cho hệ thống này. Sự kết gắn bổ thể hoạt hoá pha phân huỷ của chuỗi phản ứng bổ thể xảy ra ở khớp thần kinh – cơ. Các yếu tố bổ thể xuất hiện ở màng sau xynap và ở các cấu trúc túi đổ vào khe xynap. Quá trình này có thể bảo vệ tế bào trước sự tràn ngập của dịch ngoài bào và Ca ++ nhưng sau đó làm tổn thương achetylcholin và phá huỷ khe xynap. * Những thay đổi do kháng nguyên: Các kháng thể kháng thụ cảm thể làm tăng mức độ thoái cấp của các thụ cảm thể achetylcholin trong liệt cơ. 3. Lâm sàng. 3.1. Đặc điểm lâm sàng chung: Dưới tên gọi bệnh nhược cơ nặng giả liệt, bệnh có thể tóm tắt như sau: Các cơ không bị liệt nhưng ở tình trạng dễ mệt mỏi cực kỳ cao. Người ta có thể dễ dàng làm nổi rõ đặc điểm này bằng cách: để cho người bệnh ở trạng thái nghỉ tuyệt đối một thời gian ngắn, sau đó yêu cầu họ thực hiện các động tác luân phiên nhau như mở mắt rồi nhắm mắt, hay duỗi rồi co các ngón tay, sau một số động tác vận động trở nên càng khó khăn và lát sau không thể nào thực hiện được, bệnh nhân không còn khả năng ngay cả việc giữ cho các mi mắt trên ở tư thế bình thường, mà phải chịu sa mi (ptosis). Chỉ cần để người bệnh ở trong trạng thái nghỉ ngơi trong một hay hai phút thì các rối loạn vận động sẽ biến mất, rồi lại một thử nhiệm gắng sức mới ngay lúc ấy lại làm tái xuất hiện các rối loạn trước đó. Sự giả liệt này không phải chỉ xảy ra ở các cơ nâng mi mà còn xuất hiện ở các cơ khác khi hoạt động gắng sức. Tính chất biến đổi của rối loạn nhược cơ này thường diễn ra trong quá trình của một ngày: sáng sớm, sau thức dậy, người bệnh cảm thấy thực tế mình ở trạng thái bình thường, nhưng sau đó cơ bắt đầu bị yếu sau các gắng sức đầu tiên, rồi hồi phục lại ngay sau một lúc nghỉ ngắn, tiếp sau chỉ với chút gắng sức ngày càng nhỏ nhưng cơ nhược lại càng tăng hơn và ngay lúc ấy khả năng hồi phục lại kém hơn, dù thời gian nghỉ có được kéo dài hơn. Bệnh có đặc điểm là thường xuyên gặp ở một số cơ nhất định trong cơ thể. Hệ cơ bên ngoài của mặt thường bị xâm phạm nhiều nhất (trong 40% trường hợp, nó là dấu hiệu đầu tiên). Sa mi hầu như là hằng định trong khoảng 80% trường hợp. Các cơ vận động nhãn cầu phân bố bởi các dây thần kinh sọ não III, IV, VI cũng bị nhược ở các mức độ khác nhau, khiến người ta dễ lầm lẫn này, vì lẽ trạng thái giả liệt hay biến đổi trong quá trình của một ngày và ngày này với ngày khác. Định khu của rối loạn nhược cơ không thể giải thích được bằng định khu phân bố thần kinh và hội chứng mắt càng không bao giờ lý giải bằng sự xâm phạm toàn bộ các đôi dây thần kinh sọ não. Các cơ bên trong của mắt thường không bị ảnh hưởng. Tiếp đến các cơ ở mặt, cơ nhai, cơ nuốt, cơ phát âm cũng thường rất hay bị bệnh. Các cơ dưới da của mặt cũng bị như vậy, tạo nên vẻ mặt ngây dại, bất động và buồn rầu, đặc trưng nhất là khi có kết hợp với sa mi hai bên. Nhược các cơ nhai dễ được phát hiện sau bữa ăn, thường không khổ sở bằng nhược các cơ hầu và màn hầu – khẩu cái, làm cho động tác nuốt rất khó khăn và đôi khi không thể nuốt được. Nếu bảo bệnh nhân đếm sẽ phát hiện được nhược các cơ thanh quản. Các cơ ở cổ và gáy bị bệnh cũng không phải là hiếm. Mức độ yếu của các cơ ở chi trên không quan trọng bằng các nhóm cơ kể trên. Vả lại định khu nhược cơ lại khu trú khá đặc biệt ở các cơ của gốc chi, cơ nhị đầu và cơ duỗi chung các ngón tay. Rối loạn nhược cơ lan rộng hiếm hơn ở các cơ thân và chi dưới. Cần lưu ý nếu các cơ hô hấp phụ bị xâm phạm thì cơ hoành vẫn co một cách bình thường. Tóm lại, khu trú chủ yếu của các rối loạn nhược cơ tương ứng với các khu vực cơ được phân bố thần kinh bởi các dây thần kinh xuất phát từ thân não và tủy cổ. Tuỳ theo khu vực tổn thương, bệnh nhược cơ sẽ được biểu hiện dưới dạng của một thể lan toả mắt đơn thuần, hành tuỷ hay cả các vùng khác; chỉ trong các trường hợp rất hiếm, nó mới được giới hạn ở các cơ của ngọn các chi. . ĐẠI CƯƠNG BỆNH NHƯỢC CƠ (Myasthenia Gravis Pseudo - Paralytica) (Kỳ 2) 2. Bệnh căn, bệnh sinh. 2.1. Bệnh căn: Các kết quả nghiên cứu nhược cơ trên thực nghiệm đã thiết. định khu nhược cơ lại khu trú khá đặc biệt ở các cơ của gốc chi, cơ nhị đầu và cơ duỗi chung các ngón tay. Rối loạn nhược cơ lan rộng hiếm hơn ở các cơ thân và chi dưới. Cần lưu ý nếu các cơ hô. Nếu bảo bệnh nhân đếm sẽ phát hiện được nhược các cơ thanh quản. Các cơ ở cổ và gáy bị bệnh cũng không phải là hiếm. Mức độ yếu của các cơ ở chi trên không quan trọng bằng các nhóm cơ kể trên.