VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN (Kỳ 4) V. Điều trị A. Nguyên tắc điều trị 1. Kháng sinh cần đợc cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc. Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ớc: thờng dùng quy ớc là Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ. 2. Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn (trình bày kỹ ở phần sau). 3. Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan để chọn kháng sinh và liều thích hợp. 4. Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong VNTMNK. 5. Điều trị VNTMNK do nấm thờng phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa. 6. Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thờng khó khăn nhng cũng rất cần thiết trong những hoàn cảnh nhất định. 7. Việc phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân có nguy cơ là việc hết sức cần đợc chú ý đến. B. Điều trị cụ thể 1. Điều trị nội khoa: a. Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (Bảng 16-3). b. Chế độ dùng kháng sinh cho Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) và các vi khuẩn gram âm khác. - Nên dùng loại Penicillin có phổ rộng (Penicillin mới): Ticarcillin hoặc Piperacillin), hoặc Cephalosporin thế hệ 3, hoặc Imipenem - Phối hợp với Aminoglycoside. Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn. Lo ại vi khuẩn Chế độ Th ời gian Lu ý Liên c ầu viridant, bovis 1. Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM m ỗi 6 gi ờ, kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg m ỗi 12 giờ TM, hoặc Penicillin G 4 tri ệu đv tiêm TM m ỗi 6 giờ kết h ợp Gentamycin 1 mg/kg TM m ỗi 12 giờ (chỉ cho 2 tuần đầu), hoặc Penicillin G 4 tri ệu đv tiêm TM m ỗi 6 giờ, hoặc Ceftriaxone 2 g tiêm TM ho ặc TB 1 lần trong ngày, hoặc Vancomycine 1 0 mg/kg tiêm TM m ỗi 12 2 tuần 4 tuần 4 tuần 4 tuần 4 Ch ế độ chuẩn, cho b ệnh nhân < 65 tu ổi, không có suy thận, không có biến chứng. Cho b ệnh nhân có biến chứng hoặc li ên cầu kháng Penicillin mức độ vừa. Cho b ệnh nhân > 65 tuổi, có suy thận. Cho b ệnh nhân bị dị ứng với Penicillin. Cho b ệnh nhân b ị dị ứng với nhóm Lactamine. giờ. tuần Enterococ- cus và các c ầu khu ẩn kháng Penicillin 2. Ampicillin 2g tiêm TM m ỗi 4 giờ kết hợp v ới Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 8 giờ, hoặc Vanco mycine 15 mg/kg, tiêm TM m ỗi 12 gi ờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ 4-6 tuần 4-6 tuần 4 tuần th ờng đủ cho các tr ờng hợp có triệu chứng < 3 tháng. Cho các tr ờng h ợp dị ứng với Penicillin. Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (tiếp theo). Tụ cầu vàng (S. aureus) 1. Nafcillin 1,5 g, tiêm TM mỗi 4 giờ, hoặc Nh trên k ết hợp với Gentamycin 1 mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ trong 3- 5 ngày, 4- 6 tuần 4- 6 tuần Chế độ chuẩn. Cho b ệnh nhân nhiễm tụ cầu nặng. hoặc Cefazolin 2 g tiêm TM mỗi 8 giờ, hoặc Vancomycin 15 mg/kg tiêm TM mỗi 12 giờ 4- 6 tuần 4- 6 tuần D ị ứng với Penicillin. D ị ứng với Penicillin và Cephalosporins; cho lo ại tụ cầu kháng với Methicillin. Liên c ầu nhóm A, Liên c ầu pneumon - iae Penicillin G, 2 tri ệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, hoặc Cefazolin, 1 g tiêm TM mỗi 8 giờ. 2- 4 tuần 2- 4 tuần Nhóm HACEK 1. Ampicillin 2 g, tiêm TM m ỗi 4 giờ kết hợp 4 tuần Gentamycin có th ể ng ừng nếu vi khuẩn nhạy v ới Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 12 giờ, hoặc Ceftriaxone 1- 2 g tiêm TM hoặc tiêm b ắp 1 lần trong ngày. 4 tuần cảm với Ampicillin. Cho b ệnh nhân bị dị ứng với Penicillin. c. Điều trị VNTM do nấm. - Thờng dùng Amphotericin B, có thể kết hợp với Flucytosine. (a) Amphotericin B: hoà trong Dextro 5% truyền TM trong 2-4 giờ với liều 0,5 mg/kg/ngày. (b) Thuốc có độc tính nhiều đến thận. (c) Flucytosine có độc tính làm ức chế tuỷ xơng, cần theo dõi công thức máu khi điều trị thuốc này. - Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính đến việc phẫu thuật thay van. - Một số thuốc dạng uống nh Fluconazole hoặc Itraconazole có thể dùng phối hợp. . VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN (Kỳ 4) V. Điều trị A. Nguyên tắc điều trị 1. Kháng sinh cần đợc cho sớm ngay sau. thể 1. Điều trị nội khoa: a. Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (Bảng 16-3). b. Chế độ dùng kháng sinh cho Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) và các vi khuẩn gram âm khác thích hợp. 4. Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong VNTMNK. 5. Điều trị VNTMNK do nấm thờng phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa. 6. Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp