Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (Subacute infective endocarditis) (Kỳ 1) TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY) 1. Đại cương. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp là tình trạng viêm màng trong tim có loét sùi, thường xảy ra trên một màng trong tim đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước. Jaccoud (1882) và Osler (1885) là những người đầu tiên mô tả bảng lâm sàng của bệnh này nên còn gọi là bệnh Jaccoud- Osler. Gần đây, người ta quan tâm nhiều đến vai trò của những hiện tượng miễn dịch, với sự có mặt của các kháng thể đặc hiệu lưu hành trong huyết thanh, tạo ra các phản ứng kháng nguyên-kháng thể, gây kết tụ tiểu cầu, gây viêm ở màng trong tim. Chính các hiện tượng miễn dịch này có thể gây ra các biểu hiện ở ngoài da, ở khớp và ở thân. Trước đây, khi kháng sinh còn chưa mạnh và chưa nhiều thì người mắc bệnh này hầu hết bị tử vong. Ngày nay, tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp đã giảm nhiều nhưng đây vẫn là một bệnh nặng. 2. Nguyên nhân: 2.1. Tác nhân gây bệnh: Trước đây, người ta cho rằng tác nhân gây bệnh chỉ là vi khuẩn nên có tên là viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. Thực ra, tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn hoặc nấm. 2.1.1. Vi khuẩn: Là tác nhân chính gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp trong hầu hết các trường hợp. - Liên cầu khuẩn (Streptococci): chiếm 50% các trường hợp. Có thể do liên cầu nhóm A, B, C, G nhạy cảm với penixilin hoặc nhóm H, K, N chỉ đáp ứng với penicillin ở liều rất cao. Liên cầu khuẩn nhóm D (Streptococus fecalis) là loại rất hay gặp, thường có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn tiêu hoá và tiết niệu sinh dục, ít nhạy cảm với penixillin ở liều thông thường. - Tụ cầu khuẩn (Staphylococci) chiếm khoảng 30% các trường hợp, thường có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn ngoài da, sau nạo phá thai, qua các thủ thuật như: thân nhân tạo, đặt luồn catheter, đặt nội khí quản, nội soi , tiêm chích ma túy. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp do tụ cầu thường có tổn thương ở van 3 lá, tình trạng kháng kháng sinh mạnh, hay có hủy hoại tổ chức tim, có thể xuất hiện ở một trái tim lành. - Tràng cầu khuẩn (Enterococci): loại vi khuẩn này hay có ở dạ dày, ruột, niệu đạo và đôi khi là ở miệng. Vi khuẩn này kháng một cách tương đối với penicillin. Bệnh thường xuất hiện sau khi bị nhiễm trùng hay chấn thương ở đường sinh dục-tiết niệu. - Nhóm HACEK: bao gồm các loại vi khuẩn sau: Haemophilus, Actinobaccilus, Cardiobacterium, Eikenella và Kingella. Các vi khuẩn này hay có ở miệng, gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn với những nốt sùi lớn. Việc phân lập các vi khuẩn này trong máu còn khá khó khăn. - Các trực khuẩn Gram âm: chiếm khoảng 10% các trường hợp gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp, các vi khuẩn này kháng kháng sinh mạnh, hay do bác sĩ gây ra (qua mổ tim, sau làm các kỹ thuật hồi sức, tim mạch, sản khoa ) trên cơ địa suy giảm miễn dịch, hoặc qua đường tiêm chích ma túy. - Các cầu khuẩn khác: tất cả các loại vi khuẩn đều có thể gây nên viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. 2.1.2. Nấm: Các chủng loại nấm gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn hay gặp là: Candida albicans, Actinomyces, Aspergillus. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn do nấm thường gây bệnh trên cơ địa suy giảm miễn dịch, đã hoặc đang được dùng kháng sinh kéo dài. Bệnh cảnh lâm sàng nặng, tiên lượng xấu, thường phải điều trị bằng ngoại khoa. 2.2. Đường vào của tác nhân gây bệnh: Dựa vào đường vào của các tác nhân gây bệnh có thể suy đoán được tác nhân gây bệnh. - Nhiễm khuẩn răng-miệng là một nguyên nhân rất hay gặp, nhất là khi can thiệp thủ thuật (như mổ răng, giết tủy, lấy cao răng ), viêm lợi. Đôi khi chỉ là xỉa răng bằng tăm không vô khuẩn có xây xước lợi. - Các nhiễm khuẩn ngoài da (mụn nhọt, viêm nang lông, viêm da , nhiễm khuẩn sau nạo phá thai, do bác sĩ làm thủ thuật không đảm bảo vô trùng (nội soi, tiêm chích, đặt luồn catheter, hút dịch khớp, thân nhân tạo ) cũng hay gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp do tụ cầu. - Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, tiết niệu-sinh dục cũng chiếm một tỉ lệ quan trọng, thường do liên cầu khuẩn nhóm D. - Gần đây, tỉ lệ viêm màng trong tim nhiễm khuẩn có đường vào là tiêm chích ma túy tăng lên rõ rệt. Đặc trưng của bệnh là xảy ra nhiều ở người trẻ tuổi; nam nhiều hơn nữ; tổn thương thường ở van 3 lá, van 2 lá và van động mạch chủ; tỉ lệ cấy máu dương tính khá cao (khoảng 95%); nguyên nhân hay gặp nhất là liên cầu nhóm D (60%); thường có biến chứng suy tim và tai biến mạch máu não; trong tiền sử không có tiền sử thấp tim hoặc bệnh tim khác. Bắt buộc phải làm xét nghiệm HIV ở những đối tượng này. - Không tìm thấy đường vào của tác nhân gây bệnh cũng gặp ở trên 1/2 số bệnh nhân viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp. 2.3. Vai trò của bệnh tim có sẵn: ít khi có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn trên một quả tim lành. Thường bệnh xảy ra trên một bệnh nhân đã có tổn thương tim từ trước. - Có khoảng 50-80% bệnh nhân có tiền sử thấp tim gây bệnh van tim như: hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, hẹp lỗ van 2 lá, hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc kết hợp. - Khoảng 10% viêm màng trong tim nhiễm khuẩn xảy ra trên bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh như: còn ống động mạch, thông liên thất, tật ở van động mạch chủ hoặc van 2 lá, hẹp dưới van động mạch chủ, tứ chứng Fallot Tuy nhiên, ít khi có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn ở bệnh nhân thông liên nhĩ. - Hiện nay ở nước ta, số bệnh nhân được làm phẫu thuật tim mạch ngày càng tăng, nhất là thay van nhân tạo, thì viêm màng trong tim nhiễm khuẩn ở nhóm bệnh nhân này cũng tăng lên. Đặc điểm của bệnh là: thường do tụ cầu vàng hoặc liên cầu; tổn thương van tim nặng; hay có áp xe vòng van. - Bệnh có thể xảy ra trên những bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại. Bệnh tim có sẵn tạo điều kiện hình thành các dòng xoáy và hiệu ứng dòng phụt dẫn đến dễ bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. . Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (Subacute infective endocarditis) (Kỳ 1) TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY) 1. Đại cương. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp là. nên viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. 2.1.2. Nấm: Các chủng loại nấm gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn hay gặp là: Candida albicans, Actinomyces, Aspergillus. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. có tên là viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. Thực ra, tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn hoặc nấm. 2.1.1. Vi khuẩn: Là tác nhân chính gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp trong hầu