VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (Kỳ 3) V. Hội chứng Dressler Xuất hiện vài tuần cho đến vài tháng sau nhồi máu cơ tim với tỷ lệ gặp khoảng 1%. Sinh bệnh học còn cha rõ ràng tuy nhiên ngời ta nghĩ nhiều đến nguyên nhân do cơ chế tự miễn. Bệnh nhân thờng có biểu hiện sốt, tràn dịch màng phổi, tiếng cọ màng tim, màng phổi, xỉu và đau ngực nhiều. Điều trị bằng Aspirin và thuốc chống viêm không steroid, nghỉ ngơi tại giờng. Nếu dùng thuốc chống đông có thể dễ gây ra tràn máu màng ngoài tim tuy nhiên tiên lợng của hội chứng này thờng rất tốt. Hãn hữu các trờng hợp không khống chế đợc phản ứng viêm mới phải dùng steroid để điều trị. VI. Hội chứng sau mở màng ngoài tim Hội chứng này cũng gần giống hội chứng Dressler, xuất hiện một tuần sau phẫu thuật. Tỷ lệ gặp khoảng 10 đến 40% các trờng hợp. Bệnh thờng tự khỏi song đôi khi kéo dài vài tuần. Điều trị bằng Aspirin, chống viêm không steroid, Corticoid chỉ dùng trong các trờng hợp không đáp ứng với điều trị. Biến chứng có thể gặp là ép tim và hiếm gặp hơn là viêm màng ngoài tim co thắt. VII. Viêm màng ngoài tim do tăng urê máu A. Triệu chứng lâm sàng 1. Hay gặp ở các bệnh nhân vừa bắt đầu lọc máu, rất hay nghe thấy tiếng cọ màng tim trên lâm sàng. 2. Thờng gặp tràn dịch màng ngoài tim số lợng nhiều sau giai đoạn viêm cấp. B. Sinh bệnh học: Còn cha thật rõ ràng cơ chế sinh bệnh học của bệnh và không thấy mối liên hệ với nồng độ urê máu cũng nh ngộ độc với sự xuất hiện của viêm màng ngoài tim. C. Điều trị 1. Điều trị nội khoa: Hạn chế sử dụng chống viêm không steroid; steroid nhiều khi đạt hiệu quả tốt. 2. Điều trị dẫn lu dịch màng ngoài tim qua da: Lọc máu là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân viêm màng ngoài tim do tăng urê máu nếu có triệu chứng. Nếu không có triệu chứng của hội chứng urê máu cao thì lọc máu không phải là bắt buộc. Nếu tràn dịch màng tim số lợng nhiều với tăng bạch cầu, sốt hay có ép tim thì việc chọc dẫn lu dịch màng tim là cần thiết. 3. Điều trị ngoại khoa. Mở màng ngoài tim dới xơng ức, cắt màng ngoài tim tối thiểu đợc chỉ định cho các trờng hợp tái phát nhiều lần hoặc không hút dẫn lu dịch qua da đợc. VIII. Viêm màng ngoài tim do ung th Đại đa số các trờng hợp là do di căn đến màng ngoài tim (ung th phổi, ung th vú, Hodgkin và không Hodgkin, lơ-xê-mi ). Ung th nguyên phát màng ngoài tim hiếm gặp có thể do sarcome, mesothelioma, teratoma hay fibroma. A. Triệu chứng lâm sàng 1. Bệnh nhân thờng không có triệu chứng lâm sàng gì đặc biệt, ngoài các triệu chứng của bệnh lý ung th. Viêm màng ngoài tim thờng phát hiện khá muộn. 2. Có thể gặp dấu hiệu cơ năng là khó thở, tràn dịch màng phổi và đôi khi bệnh nhân đến viện vì ép tim. 3. Cần sớm phát hiện ép tim ở các bệnh nhân ung th khi đột ngột xuất hiện khó thở, mệt mỏi hoặc phù. B. Các xét nghiệm chẩn đoán 1. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Các dấu hiệu ĐTĐ điển hình cho viêm màng ngoài tim thờng không thấy rõ. Biến đổi đoạn ST-T không đặc hiệu, đôi khi có thể thấy dấu hiệu luân phiên điện học. 2. Xét nghiệm giải phẫu bệnh vi thể: tìm tế bào ung th trong dịch chọc hút màng ngoài tim hoặc các dịch tiết khác của cơ thể. Tỷ lệ gặp tế bào ác tính cao trong dịch màng ngoài tim ở các bệnh nhân ung th phổi, ung th vú nhng tỷ lệ này thấp ở các bệnh nhân ung th máu và các ung th khác. 3. Siêu âm tim: giúp đánh giá mức độ tràn dịch màng tim, huyết động và theo dõi sự diễn biến của bệnh. C. Điều trị 1. Điều trị dẫn lu dịch màng ngoài tim qua da: a. Chọc dẫn lu dịch màng tim: Rất tốt nếu có sự hớng dẫn của siêu âm, chỉ định cho các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng ngoài tim mà số lợng khá nhiều. b. Dùng bóng nong màng ngoài tim là kỹ thuật nguy hiểm hơn, chỉ nên áp dụng ở các bệnh nhân tái phát tràn dịch màng ngoài tim nhiều lần. 2. Phẫu thuật: có thể áp dụng một vài thủ thuật sau trong những trờng hợp cần thiết: a. Mở màng ngoài tim dới xơng ức. b. Làm cứng màng ngoài tim bằng Tetracycline với nớc muối sinh lý. Biến chứng có thể gặp của thủ thuật này là đau nhiều trong thủ thuật, rối loạn nhịp và sốt. c. Cắt màng ngoài tim. Phẫu thuật này không là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim do ung th. IX. Theo dõi các trờng hợp viêm màng ngoài tim Các bệnh nhân viêm màng ngoài tim do virus hay không rõ nguyên nhân cần đợc theo dõi trong vòng một tháng kể từ sau khi hết các triệu chứng lâm sàng để khẳng định không có tái phát bệnh và không có viêm màng ngoài tim co thắt. Các bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim cần phải theo dõi định kỳ bằng siêu âm để khẳng định không có tái phát hay tăng mức độ dịch trong khoang màng tim. X. Biến chứng A. Tái phát viêm màng ngoài tim Thờng gặp với tỷ lệ 20 đến 30% các trờng hợp, hay gặp trong viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân, sau phẫu thuật tim hở, chấn thơng, hội chứng Dressler. Điều trị nếu không đáp ứng với kháng viêm không steroid có thể dùng Prednisone 40-60mg/ngày từ 1 đến 3 tuần. Phẫu thuật đợc chỉ định trong các trờng hợp tái phát nhiều lần viêm màng ngoài tim có đau ngực nhiều mà không đáp ứng với điều trị nội khoa. Phòng ngừa tái phát có thể sử dụng Colchicine 1mg/ngày trong một thời gian với việc giảm dần liều trớc khi dừng hẳn. Tuy nhiên còn cần có thêm một số các nghiên cứu lâm sàng để khẳng định vấn đề này. B. Ép tim: chiếm khoảng 15% các trờng hợp. C. Viêm màng ngoài tim co thắt: khoảng 9% các trờng hợp viêm màng ngoài tim sẽ bị viêm dính màng ngoài tim mức độ từ trung bình trở lên. Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên) Tài liệu tham khảo 1. Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, et al. Colchicine treatment for recurrent pen-carditis. Circulation 1998;97:2183-2185. 2. Alexander RW, Schiant H, Fuster V. Hurst's the heart, 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1998. 3. Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997. 4. Fowler NO. Tuberculous pericarditis. JAMA 1991;266:99-103. 5. Kirkland LL, Taylor RW. Pericardiocentesis. Crit Care Clin 1992;8:669- 711. 6. Shabetai R. Diseases of the pericardium. Cardiol Clin 1990;8(4):579- 716. 7. Spodick DH. Pericarditis, pericardial effusion, cardiac tamponade, and constriction. Crit Care Clin 1989;5:455~75. 8. Topol EJ, ed. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia Lippincott-Raven Publishers, 1998. 9. Wu J. Acute pericarditis. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000. . Cắt màng ngoài tim. Phẫu thuật này không là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim do ung th. IX. Theo dõi các trờng hợp viêm màng ngoài tim Các bệnh nhân viêm màng ngoài. định vấn đề này. B. Ép tim: chiếm khoảng 15% các trờng hợp. C. Viêm màng ngoài tim co thắt: khoảng 9% các trờng hợp viêm màng ngoài tim sẽ bị viêm dính màng ngoài tim mức độ từ trung bình. dịch màng tim số lợng nhiều với tăng bạch cầu, sốt hay có ép tim thì việc chọc dẫn lu dịch màng tim là cần thiết. 3. Điều trị ngoại khoa. Mở màng ngoài tim dới xơng ức, cắt màng ngoài tim tối