THÔNG LIÊN THẤT (Kỳ 2) III. Triệu chứng lâm sàng A. Triệu chứng cơ năng: hay gặp nhất ở bệnh nhân lớn tuổi là khó thở, mất khả năng gắng sức. Các triệu chứng thờng liên quan đến mức độ của luồng thông trái đ phải, áp lực và sức cản của động mạch phổi. B. Triệu chứng thực thể: Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Th- ờng nghe thấy có tiếng thổi toàn tâm thu, cờng độ mạnh ở cạnh ức trái, tơng đối thấp và lan ra tất cả xung quanh. Tiếng thổi này có thể nhẹ hơn nhng có âm sắc cao hơn trong các trờng hợp lỗ thông nhỏ ở phần cơ và có thể chỉ lan ra mỏm hay sang trái nếu lỗ TLT ở mỏm tim. Nếu lỗ TLT quá lớn, có thể nghe thấy tiếng thổi nhỏ và có rung tâm trơng lu lợng ở mỏm tim. Các trờng hợp TLT phối hợp với hở van động mạch chủ thờng nghe thấy thổi tâm trơng ở ổ van động mạch chủ đi kèm. Nếu nghe thấy tiếng thổi tâm thu tống máu ở bờ trái xơng ức lan lên trên cần nghi ngờ có hẹp phần phễu của thất phải hoặc thất phải có hai buồng. C. Chẩn đoán phân biệt trên lâm sàng với hở van ba lá, tứ chứng Fallot không tím (Fallot trắng), hẹp dới van động mạch phổi đơn thuần và bệnh cơ tim phì đại. IV. Các xét nghiệm chẩn đoán A. Điện tâm đồ (ĐTĐ): thấy hình ảnh tăng gánh buồng tim trái với dày thất trái, dày nhĩ trái. Trục trái hay gặp trong các trờng hợp TLT phần buồng nhận hoặc ống nhĩ thất chung. Dày thất phải và trục phải gặp trong các trờng hợp tăng gánh buồng tim phải với tăng áp động mạch phổi. B. Chụp Xquang tim phổi 1. Hình tim không to và hệ mạch phổi bình thờng hay thấy ở các trờng hợp TLT lỗ nhỏ không gây tăng áp động mạch phổi. 2. Tim to vừa phải với giãn cung dới trái. Đôi khi thấy dấu hiệu giãn cung ĐMP. Tăng tới máu phổi hay gặp ở các bệnh nhân có luồng thông trái đ phải lớn. 3. Bóng tim không to nhng có dấu hiệu ứ huyết phổi nhiều thờng gặp trong các trờng hợp TLT lỗ rộng có tăng sức cản mạch phổi cố định (hội chứng Eisenmenger). C. Siêu âm tim 1. Hình ảnh gián tiếp: Kích thớc buồng tim trái và thân ĐMP đều giãn. 2. Hình ảnh trực tiếp của lỗ TLT trên siêu âm 2D: mặt cắt trục dài cạnh ức trái (TLT phần phễu); mặt cắt qua các gốc động mạch (TLT quanh màng, phễu); mặt cắt dới ức, bốn buồng từ mỏm (TLT phần cơ, quanh màng và buồng nhận). Hình 28-2. TLT phần quanh màng: mặt cắt cạnh ức trục ngắn (hình trái) và mặt cắt 5 buồng tim từ mỏm (hình phải). 3. Đánh giá mức độ của dòng shunt: dòng shunt trái đ phải lớn khi giãn buồng nhĩ trái, thất trái và ĐMP. Đo chênh áp qua lỗ TLT để đánh giá áp lực ĐMP (nếu không có cản trở đờng ra thất phải) và mức độ bệnh. Nếu chênh áp còn lớn chứng tỏ lỗ thông nhỏ và không có quá tải tim phải. Cần nhớ đo huyết áp động mạch khi làm siêu âm Doppler tim. 4. Trong trờng hợp áp lực ĐMP tăng cố định: thành thất phải dày, dòng chảy qua lỗ TLT yếu hoặc hai chiều, áp lực ĐMP tăng nhiều gần bằng hay vợt áp lực đại tuần hoàn. 5. Siêu âm Doppler tim còn cần phải loại trừ các tổn thơng phối hợp nh thông liên nhĩ, còn ống động mạch, hở chủ, cản trở đờng ra thất phải và thất trái. D. Thông tim 1. Chỉ định: a. Các trờng hợp TLT với các dấu hiệu quá tải của thất trái (tim to, thổi tâm trơng ở mỏm tim, suy tim ứ huyết) hoặc tăng áp ĐMP mà cần phải có các bằng chứng khẳng định mức độ luồng shunt, áp lực ĐMP, và sức cản ĐMP để quyết định hớng điều trị. b. Các trờng hợp TLT với nghi ngờ có các tổn thơng khác phối hợp nh hở chủ, hẹp đờng ra thất phải, hẹp dới van ĐMC cũng là các trờng hợp có thể chỉ định thông tim. c. Thông tim để đóng lỗ TLT bằng dụng cụ (Amplatzer, Coil, Buttoned device ). 2. Chụp buồng tim: a. Chụp buồng thất trái sẽ giúp xác định chính xác vị trí, kích thớc của lỗ thông liên thất và đặc biệt giúp cho chẩn đoán thông liên thất có nhiều lỗ. T thế chụp hay dùng nhất là nghiêng trái 45 - 70 0 , nghiêng đầu 25 0 . Tuy nhiên tùy loại lỗ thông có thể thay đổi chút ít. TLT kiểu quanh màng: thấy rõ ở nghiêng trái 60-45 0 . TLT phần cơ, ra phía trớc chụp ở nghiêng trái 45 0 . TLT kiểu dới các gốc động mạch lớn chụp ở t thế nghiêng 90 0 và nghiêng phải. b. Chụp ĐMC để xác định có hở chủ phối hợp hay không? Đặc biệt trong các thể TLT kiểu dới các gốc động mạch, hội chứng Laubry - Pezzy. c. Chụp buồng thất phải xác định xem có hẹp đờng ra thất phải không, có hở van ba lá không và xem có phải chỗ đổ vào của dòng shunt trực tiếp vào thất phải hay không. . ph i v i giãn cung d i tr i. Đ i khi thấy dấu hiệu giãn cung ĐMP. Tăng t i máu ph i hay gặp ở các bệnh nhân có luồng thông tr i đ ph i lớn. 3. Bóng tim không to nhng có dấu hiệu ứ huyết ph i. nh thông liên nhĩ, còn ống động mạch, hở chủ, cản trở đờng ra thất ph i và thất tr i. D. Thông tim 1. Chỉ định: a. Các trờng hợp TLT v i các dấu hiệu quá t i của thất tr i (tim to, th i tâm. tim: a. Chụp buồng thất tr i sẽ giúp xác định chính xác vị trí, kích thớc của lỗ thông liên thất và đặc biệt giúp cho chẩn đoán thông liên thất có nhiều lỗ. T thế chụp hay dùng nhất là nghiêng