TĂNG HUYẾT ÁP (Kỳ 11) VI. Một số tình huống lâm sàng A. THA ở ngời trẻ 1. Nên chú ý tìm nguyên nhân. 2. Đặc điểm THA ở ngời trẻ tuổi là có sự tăng trơng lực hệ giao cảm và tăng nồng độ renin huyết tơng. 3. Các thuốc nhìn chung dễ lựa chọn cho ngời trẻ. B. THA ở ngời có tuổi 1. Thờng kèm theo tăng trở kháng hệ mạch máu, giảm nồng độ renin máu, tăng khối lợng cơ thất trái. 2. Hay có kèm các bệnh khác, nên khi cho thuốc hạ HA phải cân nhắc các chống chỉ định và tác dụng phụ. 3. Lợi tiểu hoặc chẹn kênh calci nên đợc lựa chọn nếu không có các chống chỉ định. 4. Nên tránh dùng các thuốc có thể gây hạ HA t thế hoặc các thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ơng vì tăng nguy cơ gây trầm cảm. C. THA ở ngời béo phì 1. Thờng hay có tăng trở kháng mạch, tăng cung lợng tim, và tăng khối l- ợng tuần hoàn. 2. Giảm cân nặng là mục tiêu quan trọng nhất. 3. Thuốc đầu tiên nên lựa chọn là lợi tiểu. D. THA ở ngời tiểu đờng 1. Thờng có kèm theo bệnh lý thận do tiểu đờng. 2. Mục tiêu là hạ HA về dới mức bình thờng cao. 3. Thuốc ƯCMC nên đợc lựa chọn hàng đầu vì tác dụng tốt và làm giảm protein niệu. E. THA có suy thận mạn tính 1. Phụ thuộc nhiều vào khối lợng tuần hoàn. 2. Lợi tiểu là thuốc u tiên, trong đó lợi tiểu quai đặc biệt có tác dụng khi mà creatinin máu > 2,5 mg/dl, nó giúp cải thiện đợc chức năng thận. F. THA có phì đại thất trái 1. Phì đại thất trái làm tăng nguy cơ đột tử, NMCT. 2. Chế độ ăn giảm muối; giảm cân nặng và các thuốc hạ HA (trừ thuốc giãn mạch trực tiếp) có thể làm giảm phì đại thất trái. Thuốc ƯCMC là loại làm giảm phì đại thất trái mạnh nhất. G. THA có kèm theo bệnh mạch vành 1. Chẹn bêta giao cảm nên đợc lựa chọn hàng đầu nếu không có các chống chỉ định. 2. Chẹn bêta giao cảm làm giảm tỷ lệ tử vong do NMCT, làm giảm nguy cơ dẫn đến NMCT ở bệnh nhân đau ngực không ổn định. Nó còn làm giảm nguy cơ tái NMCT ở bệnh nhân sau NMCT và làm tăng tỷ lệ sống sót sau NMCT. 3. ƯCMC có ích nhất là khi bệnh nhân có giảm chức năng thất trái kèm theo. 4. Chẹn kênh calci có thể dùng khi THA nhiều, nhng cần hết sức thận trọng và chỉ nên dùng khi không có suy giảm chức năng thất trái. H. THA có suy tim 1. ƯCMC và lợi tiểu là thuốc lựa chọn hàng đầu. 2. Có thể dùng phối hợp giữa Nitrate với Hydralazine trong trờng hợp THA khó trị. Cần hết sức thận trọng với Hydralazine vì nó làm tăng nhịp tim phản xạ, do đó có thể làm xấu đi tình trạng thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân có suy vành kèm theo. I. THA và thai nghén 1. Phân loại THA ở phụ nữ có thai: (theo Trờng môn Sản Phụ khoa Hoa kỳ 1996) THA ở phụ nữ có thai có thể gặp các tình huống sau: a. Tiền sản giật hoặc sản giật: là tình trạng THA khi có thai kèm theo protein niệu, phù và có thể có rối loạn chức năng gan, thận. b. THA mạn tính do bất kể nguyên nhân nào: là tình trạng THA xuất hiện trớc tuần thứ 20 thai kỳ. c. THA mạn tính do hậu quả của tiền sản giật hoặc sản giật. d. THA thoáng qua hoặc muộn: Là THA không liên quan đến protein niệu và không có ảnh hởng đến hệ thần kinh trung ơng. THA trở lại bình thờng vài ngày sau đẻ. 2. Điều trị: a. Nên điều trị khi HA tối thiểu > 100 mmHg. b. Không áp dụng chế độ giảm cân nặng và tập luyện quá sức. c. Methyldopa là thuốc nên đợc lựa chọn hàng đầu; Hydralazine có thể đợc dùng thay thế. Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên) Tài liệu tham khảo 1. Blair SN, Goodyear NN, Gibbon LW, et al. Physical fitness and incidence of hypertension in healthy normotensive men and women. JAMA 1984;252:487-490. 2. Curb JD, Pressel SL, Cufler JA, et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. JAMA 1996;276:1886-1892. 3. Denton D, Weisinger P, Mundy NI, et al. The effect of increased salt intakes on blood pressure of chimpanzees. Nature Mod 1995;1:1009-1016. 4. Groppelli A, Giogi D, Omboni S, et al. Blood pressure and heart rate response to repeated smoking before and after beta blockade and selective alpha-1 inhibition. J Hypertens 1992;10:495. 5. Huang Z, Willett WC, Manson JE, et al. Body weight, weight change, and risk for hypertensive women. Ann Intern Med 1998;128:81-88. 6. Joint National Committee. The sixth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI). Arch Intern Med 1997;157:2413-2446. 7. MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1. Prolonged differences in blood pressure: Prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990;335:765-774. 8. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents: A systematic review and meta-analysis. JAMA 1997;277:739-743. 9. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. For the Systolic Hypertension- Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Morbidity and mortality in the placebo- controlled European Trial on Isolated Systolic Hypertension in the Elderly. Lancet 1997;360:757-764. 10. Sytkowski PA, D’Agostino RB, Belanger AJ, et al. Secular trends in long term sustained hypertension, long term treatment and cardiovascular mortality: The Framingham Heart Study 1950–1990. Circulation 1996;93:697- 703. 11. Whelton PK, Appel U, Espeland MA, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons. A randomized controlled trial of non pharmacologic interventions in the elderly (TONE). JAMA 1998;279:839-846. 12. Zanchetti A, Mancia G. Benefits and cost-effectiveness of antihypertensive therapy. The actuarial versus the intervention and approach. J Hypertens 1996;14:809-811. . TĂNG HUYẾT ÁP (Kỳ 11) VI. Một số tình huống lâm sàng A. THA ở ngời trẻ 1. Nên chú ý tìm nguyên nhân. 2. Đặc điểm THA ở ngời trẻ tuổi là có sự tăng trơng lực hệ giao cảm và tăng nồng. tác động lên hệ thần kinh trung ơng vì tăng nguy cơ gây trầm cảm. C. THA ở ngời béo phì 1. Thờng hay có tăng trở kháng mạch, tăng cung lợng tim, và tăng khối l- ợng tuần hoàn. 2. Giảm cân. tăng nồng độ renin huyết tơng. 3. Các thuốc nhìn chung dễ lựa chọn cho ngời trẻ. B. THA ở ngời có tuổi 1. Thờng kèm theo tăng trở kháng hệ mạch máu, giảm nồng độ renin máu, tăng khối lợng cơ