TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (Kỳ 6) Β. Điều trị nội khoa 1. Chỉ định điều trị nội khoa: a. Tách thành ĐMC cấp tính týp III không có biến chứng. β. Tách thành ĐMC cấp tính đoạn quai, đơn thuần, huyết động ổn định. c. Tách thành ĐMC mạn tính, ổn định. 2. Thực nghiệm cho thấy dòng chảy theo nhịp sẽ tiếp tục thúc đẩy quá trình tách thành động mạch theo cả hai chiều lên xuống. Vì thế phải hạ huyết áp cấp cứu bằng các thuốc dùng đờng tĩnh mạch ở mọi bệnh nhân ngay khi nghi ngờ tách thành ĐMC trừ khi đã sốc tim, nhằm mục đích giảm lực co bóp của thất trái, giảm mức độ tăng áp trong ĐMC (dP/dt), giảm huyết áp động mạch xuống tới mức thấp nhất có thể đợc mà không gây ảnh hởng đến tới máu các cơ quan sống còn, nhờ vậy làm giảm quá trình tiến triển của tách thành ĐMC và giảm nguy cơ vỡ khối phình. 3. Hiện tại, phối hợp chẹn β giao cảm và một thuốc giãn mạch (ví dụ Nitroprusside Natri) đợc coi là phơng thức điều trị nội khoa cơ bản đối với tách thành ĐMC. Nên dùng thuốc chẹn β giao cảm trớc khi dùng thuốc giãn mạch để tránh phản xạ giải phóng catecholamine thứ phát khi dùng thuốc giãn mạch làm tăng co bóp thất trái và mức độ tăng áp trong lòng động mạch, càng làm tách thành ĐMC tiến triển. Liều thuốc chẹn β tăng tới khi tác dụng (nhịp tim Ê 60 hoặc huyết áp trung bình động mạch Ê 60-70 mmHg). Nếu có chống chỉ định với chẹn β, có thể dùng thuốc chẹn kênh canxi. Sau khi bệnh nhân đã dùng đủ chẹn β, có thể thêm dần Natri Nitroprusside đờng tĩnh mạch để đa huyết áp động mạch tới ngỡng mong muốn rồi duy trì: khởi đầu với liều 20 mg/phút, điều chỉnh dần để duy trì huyết áp động mạch trung bình khoảng 60-70 mmHg. Trờng hợp không tác dụng, có thể dùng Labetalol (chẹn cả a và β giao cảm) hoặc Trimetaphan (ức chế hạch thần kinh). Bảng 9-2. Một số thuốc hạ huyết áp đờng tĩnh mạch. Thuốc Liều ban đầu Liều duy trì Thuốc đợc lựa chọn đầu tiên Propanolol 1 mg TM/3- 5 phút, tối đa 6,15 mg/kg 2-6 mg t ĩnh mạch 4-6h/lần Labetalol 10 mg TM/2 phút, sau đó 20-40 mg ´ 10- 15 phút/lần, tối đa 300mg. truy ền 2 mg/phút TM, ch ỉnh đến 5-20 mg/phút Esmolol 30 mg TM truyền 3- 12 mg/phút Metoprolol 5 mg TM ´ 5 phút/lần 5- 10 mg TM 4-6h/lần Nếu có chống chỉ định với thuốc chẹn β giao cảm Enalaprilat 0,625 mg t ĩnh mạch 0,625 mg TM 4-6h/lần Diltiazem 0,25 mg/ kg TM/2 phút, n ếu không có tác d ụng, nhắc lại 0,35 mg/kg TM sau 15 phút Truy ền 5 mg/gi ờ, tăng dần 2,5-5 mg/gi ờ tối đa 15mg/giờ Verapamil 0,075- 0,1 mg/kg tới 2,5-5 mg/kg /2 phút 5-15 mg/gi ờ truyền TM 4. Bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn xa, không biến chứng, có thể chỉ điều trị nội khoa trong giai đoạn cấp do tỷ lệ sống sót vẫn đạt gần 75% dù đợc mổ hay không. Hơn nữa, bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn xa thờng tuổi cao, hay có các bệnh tim mạch, hô hấp hoặc tiết niệu kèm theo. Những bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn gần có những bệnh khác không thể phẫu thuật đợc cũng nên điều trị nội khoa. Mục đích của điều trị nội khoa khi tách thành ĐMC giai đoạn cấp nhằm ổn định vết nứt tách, phòng vỡ chỗ phình tách, thúc đẩy quá trình liền của vết tách và làm giảm nguy cơ biến chứng. 5. Nguy cơ tiềm tàng luôn phải đề phòng khi điều trị nội khoa để mổ kịp thời bao gồm: vết tách thành ĐMC tiếp tục lan rộng, khối phình tách ngày càng phồng hơn, nguy cơ ép vào các tổ chức lân cận gây giảm tới máu các cơ quan - th- ờng biểu hiện trong bệnh cảnh cơn đau ngực/bụng tái phát, chớng bụng, toan chuyển hoá tăng, men tim tăng dần và/hoặc suy giảm dần chức năng thận. Nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân điều trị nội khoa là vỡ khối phình tách ĐMC và giảm tới máu các cơ quan. . TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (Kỳ 6) Β. Điều trị nội khoa 1. Chỉ định điều trị nội khoa: a. Tách thành ĐMC cấp tính týp III không có biến chứng. β. Tách thành ĐMC cấp tính. quai, đơn thuần, huyết động ổn định. c. Tách thành ĐMC mạn tính, ổn định. 2. Thực nghiệm cho thấy dòng chảy theo nhịp sẽ tiếp tục thúc đẩy quá trình tách thành động mạch theo cả hai chiều. và mức độ tăng áp trong lòng động mạch, càng làm tách thành ĐMC tiến triển. Liều thuốc chẹn β tăng tới khi tác dụng (nhịp tim Ê 60 hoặc huyết áp trung bình động mạch Ê 60-70 mmHg). Nếu có chống