ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP (Kỳ 17) 6. Điều trị: Với bloc nhĩ thất cấp I hoặc bloc nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz I thờng không cần điều trị gì đặc hiệu. Với các bloc nhĩ thất độ cao (Mobitz II hoặc cấp III) dai dẳng thờng cần phải cấy máy tạo nhịp (xem phần sau). a. Thuốc: Dùng trong trờng hợp cấp cứu, đặc biệt khi bệnh nhân có ngất hoặc xỉu. Thuốc thờng chỉ có tác dụng tạm thời để chờ cấy máy tạo nhịp hoặc trong giai đoạn cấp của một số bệnh chờ khi hồi phục. Thuốc không có lợi ích nếu dùng kéo dài trong các trờng hợp bloc nhĩ thất độ cao có triệu chứng. - Nếu bệnh nhân có ngất do nhịp chậm. (a) Atropine là thuốc nên thử dùng đầu tiên, nó có thể làm giảm mức độ bloc ở bệnh nhân bloc do cờng phế vị quá chứ không có tác dụng với những tổn thơng thực thể đờng dẫn truyền. Nó có tác dụng tốt hơn ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim sau dới. (b) Có thể dùng Dopamine với liều bắt đầu 5 mcg/kg/phút ở những bệnh nhân có kèm huyết áp thấp. - Nếu bệnh nhân trong tình trạng rất trầm trọng, có thể dùng ngay Adrenaline truyền tĩnh mạch thay vì Dopamine, Liều 1-2 mcg/phút. - Isoproterenol hydrochlorid (Isuprel), có thể có ích ở bệnh nhân bloc nhĩ thất không phải do thiếu máu cơ tim vì làm tăng nhịp tim khá chọn lọc. Tuy nhiên cần lu ý là ở bệnh nhân có bệnh mạch vành thì không nên dùng vì nó làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim. Liều ban đầu nên từ 2 mcg/phút tăng theo đáp ứng nhịp tim cho đến 10 mcg/phút. b. Tạo nhịp tim tạm thời: - Máy tạo nhịp qua da (hai điện cực áp thành ngực) rất có hiệu quả nhng gây đau đớn. Đây là máy xách tay lu động, thờng gắn với hệ thống phá rung cấp cứu. Những bệnh nhân ngất cần đặt ngay tạo nhịp tạm thời trong lúc vận chuyển đến bệnh viện. - Cấp cứu: dùng máy tạo nhịp áp thành qua da (nếu có) trong lúc chờ tiến hành đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch. - Tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch là giải pháp cấp cứu tối u cho những trờng hợp nhịp chậm có triệu chứng nặng. c. Chỉ định cấy máy tạo nhịp (bảng 10-7). - Nhìn chung chỉ định khi bệnh nhân có nhịp chậm mà có triệu chứng (ngất, xỉu, mệt lả do nhịp chậm ). - Nếu bloc nhĩ thất hoàn toàn do NMCT sau dới thờng chỉ cần đặt tạo nhịp tạm thời, vì có thể hồi phục sau giai đoạn cấp do bloc ở bệnh nhân này thờng do c- ờng phế vị quá mức. Nếu là bloc cấp III mà do nhồi máu cơ tim trớc bên thì nên chỉ định cấy máy tạo nhịp sớm. - Các trờng hợp bloc nhĩ thất hoàn toàn mắc phải thờng cần cấy máy tạo nhịp, trong khi bloc nhĩ thất bẩm sinh thờng không cần cấy máy tạo nhịp do bệnh nhân có sự thích nghi bằng các nhịp thoát. Bảng 10-7. Các chỉ định cấy máy tạo nhịp lâu dài. Nhóm bệnh Chỉ định bắt buộc Có th ể chỉ định Suy nút xoang (SNX) SNX kèm tri ệu ch ứng nặng, không hồi phục sau khi đã dùng thu ốc hoặc cần phải dùng thu ốc - Không có b ằng chứng chứng tỏ nhịp ch ậm < 40 ck/phút liên quan gây nhịp chậm. đến SNX v à các tri ệu chứng có thể khống chế đợc. - B ệnh nhân có tri ệu ch ứng nhẹ hoặc không nh ng có nh ịp tim < 30 ck/phút (khi th ức giấc). Bloc nh ĩ thất mắc phải Bloc nh ĩ thất cấp III có m ột trong các đặc tính sau: - Có triệu chứng. - Có r ối loạn nhịp kèm theo hoặc bệnh lý k èm theo cần dùng thu ốc có thể gây nhịp chậm. - B ệnh nhân bloc nh ĩ thất cấp III m à không có triệu chứng v à nh ịp tim trung bình lúc th ức giấc là hơn 40 ck/phút. - Bloc nh ĩ th ất cấp II kiểu - Có đoạn ng ng tim trên 3 giây ho ặc nhịp tim < 40 ck/phút ở bệnh nhân không có triệu chứng. - Bloc sau khi đi ều trị đốt các đ ờng dẫn truyền trong tim (catheter ablation). - Sau mổ tim. - B ệnh lý thần kinh cơ có kèm theo bloc nh ĩ th ất cấp III (hội chứng Kearns Sayre, phì đ ại Erb ) b. Bloc nh ĩ thất độ II có kèm theo tri ệu chứng do nhịp chậm (bất kể thể và v ị trí). Mobitz II không có triệu chứng. - Bloc nh ĩ thất cấp I nh ng nh ịp tim rất chậm và có triệu chứ ng ho ặc khi đặt máy t ạm thời có hội ch ứng máy tạo nhịp. Biến ch ứng sau nhồi máu c ơ tim - Bloc nh ĩ thất cấp II ki ểu Mobitz II tồn tại sau nhồi máu cơ tim t ại vị trí bó His trở xuống m à có kèm theo bloc 2 nhánh ho ặc Bloc nh ĩ thất cấp III tại vị trí bó His tr ở xuống sau NMCT. - T ồn tại bloc nhĩ th ất cấp II Mobitz II hoặc cấp III có triệu chứng. - T ồn tại bloc nh ĩ thất cấp II đ ộ cao hoặc cấp III t ại vị trí nút nhĩ thất. Bloc 2 nhánh ho ặc 3 phân nhánh mạn tính - Có kèm theo bloc nhĩ thất cấp III từng lúc. - Bloc nh ĩ thất cấp II Mobitz II. Hội chứng c ờng xoang c ảnh - Ng ất tái phát nhiều l ần do kích thích xoang c ảnh. Kích thích nhẹ xoang và ngất c ảnh có thể gây ngừng thất trên 3 giây. Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên) Tài liệu tham khảo 1. Benditt G, Remole S, Milatein S, et al. Syncope: causes, clinical evaluation, and current therapy. Annu Rev Med 1992;43: 283-300. 2. Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997. 3. Domanski MJ, Zipes DP, Schron E. Treatment of sudden cardiac death. Current understandings from randomized trials and future research direction. Circulation 1997;95:269~2699. 4. Donbar SB, Ellenbogen K, Epstein AB. Sudden cardiac death: past, present, and future. American Heart Association Monograph Series. Armonk, NY: Futura Publishing, 1997. 5. Kowey PR. Pharmacological effects of antiarrhythmic drugs. Review and update. Arch Intern Med 1998;158:325-332. 6. Marcus Fl, Opie LH Antiarrhythmic agents. In: Opie LH, ed. Drugs for the heart, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:207-247 7. Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: LippincottRaven, 2000. 8. Nattel S. Antiarrhythmic drug classifications. A critical appraisal of their history, present status, and clinical relevance. Drugs 1991;41:672-701. 9. Singh BN. Antiarrhythmic drugs: a reorientation in light of recent developments in the control of disorders of rhythm. Am J Cardiol 1998;81:3D- 13D. 10. Task Force of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. The Sicilian gambit. A new approach to the classification of antiarrhythmic drugs based on their actions on arrhythmogenic mechanisms. Circulation 1991;84:1831-1851. 11. Wein AL, Grimm RA, Black 1W, et al. Cardioversion guided by transesophageal echocardiography: the ACUTE pilot study. Ann Intern Med 1997;126:200-209. 12. Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac electrophysiology: from cell to bedside, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1995. . ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP (Kỳ 17) 6. Điều trị: Với bloc nhĩ thất cấp I hoặc bloc nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz I thờng không cần điều trị gì đặc hiệu. Với. ng ng tim trên 3 giây ho ặc nhịp tim < 40 ck/phút ở bệnh nhân không có triệu chứng. - Bloc sau khi đi ều trị đốt các đ ờng dẫn truyền trong tim (catheter ablation). - Sau mổ tim. -. ôxy cơ tim. Liều ban đầu nên từ 2 mcg/phút tăng theo đáp ứng nhịp tim cho đến 10 mcg/phút. b. Tạo nhịp tim tạm thời: - Máy tạo nhịp qua da (hai điện cực áp thành ngực) rất có hiệu quả nhng