ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP (Kỳ 11) VII. Cơn nhịp nhanh thất Cơn nhịp nhanh thất (NNT) là cơn tim nhanh khi có ít nhất ba nhát NTTT đi liền nhau với tần số trên 100 ck/phút. Có thể chia NNT ra làm hai loại dựa trên thời gian kéo dài của NNT: - NNT thoảng qua (hoặc không bền bỉ): là NNT xuất hiện từng đoạn kéo dài không quá 1 phút. - NNT bền bỉ: là khi có NNT kéo dài trên 1 phút. A. Nguyên nhân 1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ. 2. Bệnh cơ tim (bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, phì đại đờng ra thất phải, sarcoid cơ tim ). 3. Bệnh van tim, đặc biệt khi thất trái giãn và giảm chức năng co bóp. 4. NNT do dùng thuốc hoặc độc tố: thuốc chống loạn nhịp nhóm IC, Digitalis 5. NNT bền bỉ tiên phát: thờng xảy ra ở bệnh nhân không có bệnh lý thực tổn ở tim. 6. Trong hoặc sau phẫu thuật tim B. Triệu chứng lâm sàng 1. Biểu hiện lâm sàng rất khác nhau ở bệnh nhân có cơn NNT. Nó tuỳ thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng, tần số thất, sự có mặt của các bệnh tim thực tổn kèm theo 2. Một số bệnh nhân có thể không cảm thấy có triệu chứng gì đặc biệt. Trái lại ở một số khác lại có thể biểu hiện ngay bằng ngất hoặc đột tử. C. Điện tâm đồ 1. Tần số tim thờng từ 130 -170 ck/phút. 2. Thông thờng thì nhịp tim không thật đều nh trong cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhất là khi mà trớc đó có NNT đa dạng hoặc có nhát hỗn hợp. 3. Phức bộ QRS thờng giãn rộng, biểu hiện dới dạng giống nh của bloc nhánh trái hoặc phải. 4. Sóng P có thể nhìn thấy với tần số chậm hơn của QRS. Trong trờng hợp không nhìn rõ sóng P, nếu làm chuyển đạo thực quản sẽ thấy rõ ràng có sự phân ly giữa nhịp nhĩ và thất. Trong một số trờng hợp ta thấy có sự dẫn truyền ngợc dòng làm cho sóng P âm ở ngay sau QRS. Hình 10-5. Cơn nhịp nhanh thất, có làm chuyển đạo thực quản để bộc lộ sóng P. D. Chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất là với nhịp nhanh trên thất có phức bộ QRS giãn rộng (do dẫn truyền lệch hớng, bloc nhánh ), ngời ta có thể: 1. Sử dụng chuyển đạo thực quản. 2. Sử dụng tiêu chuẩn loại trừ của Brugada (hình 10-6): (*) Tiêu chuẩn hình thái của NNT là: a. Thời gian QRS rộng > 0,14 giây b. Trục QRS quay trên c. Hình thái ở các chuyển đạo trớc tim: - Giống bloc nhánh phải hoàn toàn ở V1, và R/S <1 ở V6. - Giống bloc nhánh trái ở : V1 có RT>RS; V6 có dạng qR. d. Phân ly nhĩ thất, có nhát bóp hỗn hợp, nhát thoát thất. [newpage] E. Điều trị 1. Chuyển về nhịp xoang: Trong giai đoạn cấp của cơn NNT, mức độ khẩn cấp của việc chuyển về nhịp xoang tuỳ thuộc vào tình trạng lâm sàng và ảnh hởng đến huyết động. a. Các u tiên trong điều trị: Khi cơn NNT mà có ảnh hởng huyết động nhiều, có ngất hoặc mất ý thức thì cần xử trí ngay nh một ngừng tuần hoàn và phải nhanh chóng sốc điện cắt cơn. Sốc điện còn đợc chỉ định trong trờng hợp cơn NNT lúc đầu ổn định nhng dùng thuốc thất bại và có xu hớng ảnh hởng đến huyết động. Thuốc sẽ đợc chỉ định khi có cơn NNT nhng tình trạng huyết động còn tơng đối ổn định. b. Thuốc: - Lidocaine (Xylocaine) là thuốc đợc lựa chọn đầu tiên: Tiêm thẳng TM 1 - 1,5 mg/kg cân nặng sau đó truyền TM 1-4 mg/phút. - Procainamid: Đợc dùng khi Lidocaine thất bại hoặc có thể cho ngay từ đầu. - Amiodarone là thuốc nên lựa chọn, nhất là trờng hợp cơn NNT do bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc khi dùng các thuốc trên thất bại. c. Sốc điện trực tiếp đợc chỉ định khi tình trạng huyết động không ổn định và dùng liều đầu tiên là 100J. Đối với những trờng hợp có cơn NNT mà mất mạch thì sốc điện ngay 200J. Nếu bệnh nhân còn tỉnh, nên dùng sốc điện đồng bộ. d. Tạo nhịp vợt tần số có thể hữu ích trong một số trờng hợp. e. Các biện pháp hỗ trợ khác: - Thở ôxy hỗ trợ. - Điều chỉnh ngay các rối loạn điện giải nếu có. - Tìm hiểu các nguyên nhân gây ra cơn NNT để điều chỉnh kịp thời nếu có thể. Đặc biệt trong NMCT cấp, giải quyết kịp thời các thủ thuật tái tới máu cho động mạch vành là biện pháp triệt để nhất để điều trị đối với cơn NNT. . ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP (Kỳ 11) VII. Cơn nhịp nhanh thất Cơn nhịp nhanh thất (NNT) là cơn tim nhanh khi có ít nhất ba nhát NTTT đi liền nhau với tần số trên. thì sốc điện ngay 200J. Nếu bệnh nhân còn tỉnh, nên dùng sốc điện đồng bộ. d. Tạo nhịp vợt tần số có thể hữu ích trong một số trờng hợp. e. Các biện pháp hỗ trợ khác: - Thở ôxy hỗ trợ. - Điều. hoàn cảnh lâm sàng, tần số thất, sự có mặt của các bệnh tim thực tổn kèm theo 2. Một số bệnh nhân có thể không cảm thấy có triệu chứng gì đặc biệt. Trái lại ở một số khác lại có thể biểu hiện