ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP (Kỳ 10) D. Các thăm dò khác 1. Cần làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản, nhất là chú ý các rối loạn điện giải đồ máu. 2. Siêu âm tim rất hữu ích giúp ta phát hiện các tổn thơng thực thể ở tim. 3. Holter điện tim để xác định các thời điểm xuất hiện, mức độ nguy hiểm và số lợng NTTT trong 24 giờ. 4. Nghiệm pháp gắng sức thể lực có thể đợc chỉ định trong một số tình huống nhất định để phân biệt các NTTT cơ năng (không có bệnh tim thực tổn) hay thực tổn (có bệnh tim thực tổn) E. Các dấu hiệu báo hiệu một NTTT nguy hiểm 1. Xảy ra ở bệnh nhân có bệnh tim thực tổn. 2. Số lợng NTTT nhiều. 3. NTTT đi thành từng chùm hoặc nhịp đôi, nhịp ba. 4. NTTT đến sớm (sóng R’ (là sóng R của phức bộ NTTT) sẽ rơi trên sóng T của phức bộ thất trớc đó. 5. NTTT đa dạng, đa ổ. F. Điều trị 1. Đối với NTTT cơ năng (ở bệnh nhân không có bệnh tim thực tổn): a. Thờng là lành tính, tiên lợng tốt và không cần điều trị đặc hiệu. b. Chỉ nên điều trị khi bệnh nhân có triệu chứng cơ năng dồn dập (đau ngực, khó thở ). c. Việc điều trị nên bắt đầu bằng loại bỏ các chất kích thích (càphê, rợu, thuốc lá ). Tập thể dục đều đặn. Nếu bệnh nhân đang dùng các thuốc khác cần lu ý đến khả năng các thuốc này có thể gây ra NTTT (lợi tiểu, cocaine, thuốc cờng giao cảm ). Chú ý điều chỉnh điện giải trong máu. d. Thuốc lựa chọn (nếu cần) hàng đầu cho điều trị NTTT cơ năng là một loại chẹn bêta giao cảm liều thấp. 2. Đối với NTTT thực tổn (trên bệnh nhân có bệnh tim thực tổn) trong giai đoạn cấp tính của bệnh: a. Thờng gặp nhất là trong NMCT cấp và báo hiệu có thể sắp chuyển thành nhịp nhanh thất hoặc rung thất. NTTT còn có thể xảy ra khi bệnh nhân có phù phổi cấp do các bệnh van tim, viêm cơ tim cấp, viêm màng ngoài tim Một số bệnh cảnh cũng cần đợc quan tâm: bệnh nhân có hội chứng Prinzmetal, hội chứng tái tới máu sau dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc sau can thiệp ĐMV. b. Thuốc hàng đầu là: Lidocain (Xylocain) tiêm TM thẳng 80 - 100 mg sau đó truyền TM 1-4mg/ phút. Có thể gặp các tác dụng phụ của Lidocain nh chóng mặt, nôn, ảo giác c. Procainamid là thuốc đợc chọn để thay thế cho Lidocain khi Lidocain không có tác dụng hoặc bệnh nhân không thể dung nạp đợc. Liều dùng là cho ngay 100mg tiêm thẳng TM mỗi 5 phút cho đến tổng liều là 10-20 mg/kg cân nặng, sau đó truyền TM 1-4mg/phút. d. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy Amiodarone có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp có NTTT (liều lợng xem ở bảng 10-3). e. Chú ý điều chỉnh tốt các rối loạn điện giải (nếu có) và nhanh chóng giải quyết các căn nguyên nếu tìm thấy. 3. NTTT ở bệnh nhân có bệnh tim mạn tính: a. Việc lựa chọn các thuốc chống loạn nhịp cho các bệnh nhân này phải dựa trên tình trạng bệnh cụ thể, đặc biệt là chức năng tim còn tốt không, tác dụng của thuốc và khả năng gây loạn nhịp của các thuốc. b. Đối với NTTT sau NMCT: các thuốc nhóm IC (Flecanide, Encainid) hoặc IB (Mexitil) không những không cải thiện tỷ lệ tử vong mà có khi còn làm tăng tử vong do khả năng gây ra loạn nhịp của chính các thuốc này (thử nghiệm CAST). Do vậy các thuốc nhóm IC nhìn chung là chống chỉ định trong NTTT sau NMCT. Thuốc đợc lựa chọn là nhóm chẹn bêta giao cảm hoặc Amiodarone. Nghiên cứu CAMIAT và EMIAT đã chứng minh Amiodarone có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT có NTTT. c. Bệnh cơ tim là một trong những nguyên nhân quan trọng gây NTTT. Nguy cơ đột tử sẽ tăng cao vọt ở những bệnh nhân này khi có NTTT. Trong giai đoạn mạn tính thì nên dùng Amiodarone. d. Khi gặp NTTT ở bệnh nhân bị bệnh van tim có suy tim nặng thì cần đợc xử lý ngay. Chú ý các rối loạn điện giải đồ và bệnh nhân có bị ngộ độc Digitalis không. Trong trờng hợp bệnh nhân ngộ độc Digitalis có NTTT (hay gặp nhịp đôi) thì ngừng Digitalis ngay và cho Lidocain, đồng thời điều chỉnh tốt các rối loạn điện giải. Các trờng hợp khác có NTTT ở bệnh nhân có bệnh tim mạn tính ta có thể lựa chọn Amiodarone hoặc Sotalol. . ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP (Kỳ 10) D. Các thăm dò khác 1. Cần làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản, nhất là chú ý các rối loạn điện giải đồ máu. 2. Siêu âm tim rất. bệnh tim thực tổn): a. Thờng là lành tính, tiên lợng tốt và không cần điều trị đặc hiệu. b. Chỉ nên điều trị khi bệnh nhân có triệu chứng cơ năng dồn dập (đau ngực, khó thở ). c. Việc điều trị. van tim có suy tim nặng thì cần đợc xử lý ngay. Chú ý các rối loạn điện giải đồ và bệnh nhân có bị ngộ độc Digitalis không. Trong trờng hợp bệnh nhân ngộ độc Digitalis có NTTT (hay gặp nhịp