ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP (Kỳ 8) V. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (CNNKPTT) Thực tế tim nhanh trên thất bao gồm nhiều loại rối loạn nhịp khác nhau nh: rung nhĩ, cuồng nhĩ, tim nhanh nhĩ, nhịp nhanh trên thất có vòng vào lại ở nút nhĩ thất hay qua đờng dẫn truyền phụ Tuy vậy, trong thực hành từ trớc đến nay ngời ta gọi là cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất để chỉ những cơn tim nhanh bản chất trên thất và có vòng vào lại ở nút nhĩ thất hoặc vòng vào lại nhĩ thất qua đờng dẫn truyền phụ. A. Sinh lý bệnh: thờng có hai loại chủ yếu: 1. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (CNNKPTT) có vòng vào lại ngay tại nút nhĩ thất: vòng vào lại chạy qua đờng dẫn truyền nhanh và chậm ở nút nhĩ thất hoặc qua đờng dẫn truyền chậm ở nút nhĩ thất và đờng dẫn truyền phụ ở rãnh nhĩ thất (trong hội chứng WPW). Trong đại đa số các trờng hợp (95%) đ- ờng đi xuống (xuôi) của vòng vào lại là qua đờng dẫn truyền chậm của nút nhĩ thất và đi ngợc lên theo đờng dẫn truyền nhanh. Việc khởi phát ra cơn nhịp nhanh th- ờng là do hiện tợng “nẩy cò” khi có một ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất. Ngoại tâm thu nhĩ làm bloc dẫn truyền xuôi ở đờng dẫn truyền nhanh và khi đó xung động chỉ xuống theo đờng dẫn truyền chậm, vòng lại khử cực đờng dẫn truyền nhanh gây vòng vào lại. Kết thúc cơn nhịp nhanh là kết quả của việc bloc đờng dẫn truyền chậm. 2. CNNKPTT có vòng vào lại nhĩ thất có liên quan đến một đờng dẫn truyền phụ và ẩn: không thể hiện trên điện tim đồ bề mặt. B. Triệu chứng lâm sàng 1. CNNKPTT thờng xảy ra ở những bệnh nhân không có bệnh tim thực tổn. Tuy nhiên có một số trờng hợp cũng có thể xảy ra ở các bệnh nhân có bệnh tim thực tổn. 2. Khai thác tiền sử có thể thấy bệnh nhân có những cơn hồi hộp đánh trống ngực, tim đập nhanh, sự xuất hiện và kết thúc cơn nhịp nhanh khá đột ngột. 3. Trong cơn bệnh nhân có cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, lo lắng, tim đập rất nhanh. 4. CNNKPTT thờng ít ảnh hởng đến huyết động và thờng không kéo dài. Song có một số ít trờng hợp, cơn có thể kéo dài hàng ngày và có thể gây tụt áp hoặc suy tim. 5. Nghe tim thấy nhịp tim thờng rất đều, tần số trung bình 180 - 200 ck/ phút. 6. CNNKPTT có thể kết thúc đột ngột hoặc khi bảo bệnh nhân hít sâu vào rồi thở ra nhng đóng chặt thanh môn (rặn thở) hoặc khi đợc bác sỹ xoa xoang cảnh hay ấn nhãn cầu C. Điện tim đồ 1. Phức bộ QRS thờng thanh mảnh, đều, tần số 180 - 200 ck/phút. 2. Sóng P không nhìn thấy do lẫn vào QRS hoặc đôi khi có thể nhìn thấy giống nh sóng r nhỏ ở V1. 3. Khi kết thúc cơn có thể thấy một đoạn ngừng xoang ngắn hoặc nhịp chậm trớc khi tái lập nhịp xoang. Hình 10-3. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất. D. Điều trị 1. Cắt cơn nhịp nhanh: a. Các biện pháp gây cờng phế vị có thể cắt đợc cơn nhịp nhanh: Có thể bảo bệnh nhân hít sâu vào rồi thở ra nhng đóng thanh môn (động tác rặn); có thể xoa xoang cảnh (chú ý trớc khi xoa phải nghe không thấy hẹp động mạch cảnh và xoa từng bên một. Xoang cảnh nằm ở vị trí ngang sụn giáp, khi xoa bảo bệnh nhân nghiêng đầu một bên, bác sỹ dùng ngón tay cái ấn lên xoang cảnh và day). Ấn nhãn cầu là một biện pháp khá hiệu quả và hay đợc dùng nhng cũng khá thô bạo, đôi khi có thể gây bong võng mạc của bệnh nhân. b. Thuốc đầu tay nên dùng là Adenosine dạng ống tiêm 6mg. Adenosine gây bloc nhĩ thất hoàn toàn tạm thời và nhiều khi gây tạm ngng xoang, do đó làm ngng dẫn truyền trong nút nhĩ thất và làm cắt đứt vòng vào lại ở nút nhĩ thất. Vị trí tiêm nên ở chỗ tĩnh mạch nền và khi tiêm phải bơm thật nhanh vì thời gian bán huỷ của thuốc cực nhanh. Lần đầu dùng 6 mg, nếu không kết quả thì tiêm nhắc lại 6 mg và nếu vẫn không có kết quả thì dùng tiếp 12 mg (2 ống). c. Các thuốc chẹn kênh canxi và chẹn bêta giao cảm có thể đợc dùng khi dùng Adenosine thất bại. Thực tế ngời ta thờng dùng Verapamil dạng tiêm tĩnh mạch. Verapamil làm kéo dài thời gian trơ của nút nhĩ thất và chấm dứt vòng vào lại của nút nhĩ thất. Liều lợng của Verapamil từ 5-10 mg tiêm tĩnh mạch trong 2-3 phút. Chống chỉ định ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thất trái, có tụt áp, cẩn thận ở ngời già. d. Chẹn bêta giao cảm thờng dùng là Propranolol hoặc Esmolol dạng tiêm TM. Liều của Propranolol là 0,15 mg/kg tiêm TM tốc độ 1 mg/phút. Chú ý các tác dụng phụ và chống chỉ định của các thuốc này. e. Digitalis, làm chậm dẫn truyền trong nút nhĩ thất và có thể cắt đợc các CNNKPTT do vòng vào lại tại nút nhĩ thất. Tuy nhiên, cần thận trọng khi bệnh nhân có hội chứng WPW hoặc có ý định xoa tiếp xoang cảnh sau đó vì Digitalis có thể làm tăng nhạy cảm của xoang cảnh. f. Amiodarone là thuốc có thể cân nhắc khi các biện pháp trên thất bại. Nhiều khi bản thân Amiodarone cũng không cắt cơn đợc nhng sau khi dùng thuốc này thì có thể tiến hành lại các biện pháp gây cờng phế vị, khi đó sẽ có hiệu quả. g. Sốc điện cắt cơn đợc chỉ định khi CNNKPTT dai dẳng, có ảnh hởng đến huyết động (gây suy tim, tụt huyết áp) hoặc các thuốc không cắt đợc cơn. Thờng chỉ cần năng lợng nhỏ (50J) và đồng bộ là có thể cắt đợc cơn. . ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP (Kỳ 8) V. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (CNNKPTT) Thực tế tim nhanh trên thất bao gồm nhiều loại rối loạn nhịp khác nhau nh:. thờng không kéo dài. Song có một số ít trờng hợp, cơn có thể kéo dài hàng ngày và có thể gây tụt áp hoặc suy tim. 5. Nghe tim thấy nhịp tim thờng rất đều, tần số trung bình 180 - 200 ck/ phút kết thúc cơn có thể thấy một đoạn ngừng xoang ngắn hoặc nhịp chậm trớc khi tái lập nhịp xoang. Hình 10-3. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất. D. Điều trị 1. Cắt cơn nhịp nhanh: a. Các biện