ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP (Kỳ 5) 2. Ngăn ngừa tắc mạch: a. Chỉ định và chống chỉ định dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ đợc trình bày trong bảng 10-4. Nguy cơ tắc mạch là rất dễ xảy ra ở bệnh nhân bị rung nhĩ. Tuy nhiên, cần cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của việc dùng các thuốc chống đông ở từng bệnh nhân rung nhĩ cụ thể. b. Thuốc và cách dùng: Kháng Vitamin K là thuốc đợc lựa chọn hàng đầu. Mục tiêu cần đạt đợc khi dùng là đảm bảo tỷ lệ INR ở mức 2,0 - 3,0. Bảng 10-4. Chỉ định và chống chỉ định dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ Chỉ định: - Rung nhĩ ở bệnh nhân có: tiền sử tắc mạch n ão hoặc tai biến thoáng qua, có suy tim ứ huyết, bệnh c ơ tim giãn, bệnh động mạch vành, h ẹp van hai lá, có van tim nhân tạo, cờng tuyến giáp, THA. - Dùng tr ớc khi sốc điện điều trị rung nhĩ (có kế hoạch) ít nhất 3 tuần và sau sốc điện ít nhất 4 tuần. Chống chỉ định tơng đối: - Không có khả năng kiểm soát, theo d õi các xét nghiệm về tỷ lệ Prothrombin và INR. - Bệnh nhân sa sút trí tuệ. - Phụ nữ đang mang thai. - Loét đờng tiêu hoá đang tiến triển. - Có ti ền sử chảy máu trầm trọng hoặc bị rối loạn đông máu. - THA nặng không khống chế đợc. - Nếu chỉ định chuyển nhịp thì cần dùng một thuốc trong những thuốc trên trớc ít nhất 3 tuần và sau ít nhất 4 tuần. - Trong trờng hợp cần chuyển nhịp cấp cứu thì cần cho Heparin và phải kiểm tra siêu âm qua thực quản bảo đảm không có máu đông trong nhĩ trái mới chuyển nhịp cho bệnh nhân và sau chuyển nhịp thì tiếp tục cho kháng Vitamin K thêm 4 tuần. Với những bệnh nhân tuổi dới 65 và ít nguy cơ tắc mạch hoặc có chống chỉ định dùng kháng vitamin K thì có thể cân nhắc cho Aspirin để thay cho kháng Vitamin K. Bảng 10-5. Các thuốc kháng Vitamin K thờng dùng. Th ời gian tác dụng (giờ) Loại thuốc Bắt đầu Kéo dài Th ời gian tác dụng ngắn EthyleBiscoumacetate (Tromexane) 28- 24 24 – 48 48 - Phenindione (Pindione) 96 Thời gian tác dụng vừa Acenocoumarol (Sintrom) Fluindione (Previscan) Tioclomarol (Apegmone) 24 - 48 48 - 96 48 - 72 48 - 96 Thời gian tác dụng dài Warfarine (Coumadine) 36 96 - 120 3. Chuyển nhịp (đa về nhịp xoang) và duy trì nhịp xoang: Rõ ràng là việc chuyển về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân về cả huyết động và giảm các nguy cơ tắc mạch. Tuy nhiên, phải lu ý là bệnh nhân cần đợc đánh giá kỹ lỡng trớc khi quyết định chuyển nhịp. Trong một chừng mực nào đó, nếu không đánh giá kỹ lỡng bệnh nhân, việc cố gắng chuyển nhịp và dùng thuốc duy trì có thể sẽ thất bại hoặc không mang lại lợi ích gì hơn mà làm tăng nguy cơ do dùng thuốc duy trì nhịp lâu dài. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, đối với những bệnh nhân bị RN đã lâu, có nhiều yếu tố tái phát kèm theo thì việc khống chế nhịp thất, ngăn ngừa tắc mạch và chung sống hoà bình với RN lại là giải pháp tối u nhất. Trong mọi trờng hợp RN, các bệnh cơ bản phải đợc xem xét giải quyết triệt để trớc khi điều trị rung nhĩ. a. Chuyển nhịp bằng thuốc: Là phơng pháp nên đợc lựa chọn đầu tiên trong việc chuyển nhịp. Tỷ lệ thành công khác nhau phụ thuộc vào tình trạng cụ thể từng bệnh nhân cũng nh nguyên nhân gây rung nhĩ và thời gian rung nhĩ. Nhìn chung, tỷ lệ thành công do chuyển nhịp bằng thuốc thấp hơn chuyển nhịp bằng sốc điện. Trong trờng hợp dùng thuốc chuyển nhịp không thành công thì nên chỉ định sốc điện điều trị kịp thời. Khi đó vai trò của các thuốc này khá quan trọng vì nó giúp khả năng sốc điện chuyển nhịp thành công cao hơn và duy trì tốt nhịp xoang sau đó. . ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP (Kỳ 5) 2. Ngăn ngừa tắc mạch: a. Chỉ định và chống chỉ định dùng thuốc chống. tỷ lệ thành công do chuyển nhịp bằng thuốc thấp hơn chuyển nhịp bằng sốc điện. Trong trờng hợp dùng thuốc chuyển nhịp không thành công thì nên chỉ định sốc điện điều trị kịp thời. Khi đó vai. biến thoáng qua, có suy tim ứ huyết, bệnh c ơ tim giãn, bệnh động mạch vành, h ẹp van hai lá, có van tim nhân tạo, cờng tuyến giáp, THA. - Dùng tr ớc khi sốc điện điều trị rung nhĩ (có kế hoạch)