RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÚT XOANG (Kỳ 1) Bình thường, nút xoang giữ chức năng chủ nhịp của tim bởi vì tần số phát xung động của nó là cao nhất trong tất cả các chủ nhịp tiềm tàng của tim. Nút xoang chịu những chi phối của những thay đổi trương lực của hệ thần kinh thực vật, và điều đó cắt nghĩa sự gia tăng nhịp tim trong gắng sức và sự giảm nhịp tim khi nghỉ ngơi và lúc ngủ. Tăng tần số xoang bình thường là do tăng trương lực giao cảm thông qua các thụ thể giao cảm bêta và/hoặc giảm trương lực phó giao cảm thông qua các thụ thể muscarin. Làm chậm tần số tim bình thường là do các thay đổi ngược lại. Ở người lớn, tần số xoang ở tình trạng bình thường là 60 đến 100 nhịp/phút, chậm xoang là khi tần số xoang dưới 60 nhịp/phút và nhanh xoang khi nó vượt quá 100 nhịp/phút. Tuy nhiên, nó thay đổi nhiều ở từng cá thể và nhịp dưới 60 không nhất thiết là tình trạng bệnh lý, ví dụ: người tập luyện thể thao thường có tần số lúc nghỉ dưới 50 nhịp/phút do tăng trương lực của phế vị. Ở người lớn tuổi bình thường cũng có thể thấy nhịp chậm rõ lúc nghỉ. NGUYÊN NHÂN Suy chức năng thường hay gặp nhất ở người già như một hiện tượng đơn độc. Mặc dù sự đứt đoạn trong cung cấp máu cho nút xoang có thể tạo ra suy chức năng, nhưng mối tương quan giữa tắc động mạch nút xoang với biểu hiện lâm sàng của suy chức năng nút xoang là không rõ. Những bệnh lý đặc biệt phối hợp với suy chức năng nút xoang bao gồm bệnh thoái hóa tinh bột tuổi già và các bệnh khác do thâm nhiễm cơ nhĩ. Chậm xoang còn do suy giáp, bệnh gan nặng, hạ thân nhiệt, thương hàn, xảy ra trong các cơn cường phế vị (ngất do kích thích phế vị), thiếu oxy mô nặng, tăng thán khí máu, nhiễm toan máu, tăng huyết áp cấp tính. Tuy nhiên phần lớn các trường hợp là không rõ nguyên nhân. CÁC BIỂU HIỆN Mặc dù nhịp chậm xoang có tần số rất chậm (≤ 50 nhịp/phút) có thể gây ra mệt mỏi và các triệu chứng khác do giảm cung lượng tim, nhưng bệnh suy chức năng xoang thường được biểu hiện thành từng cơn đột ngột hoa mắt, chóng mặt, tiền ngất hoặc ngất. Những triệu chứng này thường do ngừng xoang dài, đột ngột, do hình thành xung động tự động xoang bị ngừng trệ (ngừng xoang) hoặc sự dẫn truyền xung động từ nút xoang ra mô nhĩ xung quanh bị tắc lại (blốc đường ra xoang). Trong cả 2 trường hợp, hình ảnh ĐTĐ có một đoạn dài vô nhĩ thu (3 giây). Trong một số bệnh nhân, suy chức năng xoang còn đi kèm những bất thường trong dẫn truyền nhĩ-thất (N-T). Ngoài mất hoạt động của nhĩ, sự suy yếu của các chủ nhịp thấp hơn có thể phối hợp với sự ngưng xoang đó, gây ra từng cơn vô tâm thu thất và ngất. Đôi khi suy chức năng xoang lại biểu hiện đầu tiên bằng hiện tượng tần số tim không tăng lên được khi gắng sức hoặc khi sốt mà bình thường phải có tăng nhịp tim. Ở vài bệnh nhân, suy chức năng xoang có thể chỉ biểu lộ khi có mặt của một vài thứ thuốc tim mạch như Glycosid trợ tim, chẹn bêta, Verapamil, Quinidin và các thuốc chống loạn nhịp khác. Những thuốc này không gây ra suy chức năng xoang ở người bình thường nhưng có thể tạo bằng chứng suy nút xoang ở vài cá thể nhạy cảm. Hội chứng nút xoang bệnh lý là sự phối hợp của các triệu chứng (hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi, ngất, và suy tim xung huyết) do rối loạn chức năng nút xoang gây ra với biểu hiện chậm xoang rõ, blốc xoang nhĩ hoặc ngừng xoang. Vì những triệu chứng này không đặc hiệu, và vì biểu hiện ĐTĐ của suy chức năng xoang chỉ có từng lúc, nên khó có thể chứng minh những triệu chứng này thực sự là do suy chức năng xoang. Các loại nhịp nhanh nhĩ như rung nhĩ, cuồng nhĩ hoặc tim nhanh, nhĩ có thể đi kèm suy giảm chức năng nút xoang. Hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm là những biểu hiện loạn nhịp nhĩ kịch phát kết thúc bằng tiếp theo nó những khoảng ngừng xoang dài hoặc luân phiên các đợt nhịp nhanh rồi nhịp chậm. Ngất hoặc tiền ngất có thể là do nút xoang không thể tái hồi phục sau khi tính tự động của nó bị lấn áp bởi loạn nhịp nhanh nhĩ. CHẨN ĐOÁN Blốc đường ra xoang nhĩ độ 1 được biểu thị bởi sự dài ra của thời gian dẫn truyền từ nút xoang đến mô nhĩ xung quanh. Nó không thể thấy được trên ĐTĐ bề mặt mà đòi hỏi phải ghi điện đồ trong buồng tim. Blốc đường ra xoang nhĩ độ 2 được biểu thị bởi sự mất cách hồi của dẫn truyền xung động xoang ra mô nhĩ xung quanh, biểu lộ bằng hiện tượng không có sóng P từng lúc. Blốc độ 3 hoặc blốc xoang nhĩ hoàn toàn là hiện tượng không còn hoạt động nhĩ hoặc sự xuất hiện thay thế nó bởi một ổ ngoại vị chủ nhịp nhĩ. Trong ĐTĐ chuẩn, blốc xoang nhĩ không phân biệt được với ngừng xoang, nhưng nếu ghi trực tiếp trong buồng tim thấy được điện đồ nút xoang thì cho phép phân biệt được chúng. Hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm biểu thị trên ĐTĐ như loạn nhịp nhanh. Phần lớn thường là rung nhĩ hay cuồng nhĩ, mặc dù cũng có thể là một loại nhịp nhanh có dẫn truyền ngược dòng lên nhĩ gây ra vượt tần số lấn át nút xoang làm cho trên lâm sàng thấy xuất hiện hội chứng này. Bước quan trọng nhất trong chẩn đoán là xác định được mối liên quan giữa các triệu chứng với bằng chứng ĐTĐ của suy chức năng xoang. Theo dõi ĐTĐ liên tục (Holter) là phương pháp chủ yếu để đánh giá chức năng nút xoang vì phần lớn những đoạn ngất là kịch phát và không thể dự đoán trước được. Nhưng theo dõi Holter 24 giờ một lần hay nhiều lần đôi khi cũng không bắt được trúng cơn kịch phát. Vì thế, nhiều khi phải dùng các phương pháp ghi nhận đáp ứng của tim khi ta “cắt” hệ thần kinh tự động bằng cách xoa ấn xoang cảnh hay bằng thuốc. Ấn xoang cảnh đặc biệt có ích ở những bệnh nhân có những cơn hoa mắt chóng mặt hoặc ngất trong hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh. Ở bệnh nhân loại này, phản ứng có thể là rất rõ nét và có thể xuất hiện khoảng ngừng xoang vượt quá 5 giây. Bình thường khoảng ngừng xoang ≤ 3 giây nếu ta xoa xoang cảnh 1 bên trong 5 giây. Tuy nhiên, ở người già, khoảng ngừng > 3 giây là thường gặp và không nhất thiết có ý nghĩa chẩn đoán. Trong tất cả các trường hợp, điều quan trọng là xác định được mối liên quan giữa triệu chứng và ĐTĐ. Nếu Atropin có thể ngăn chặn được đáp ứng của ấn xoang cảnh thì các triệu chứng của bệnh nhân là do rối loạn chức năng thần kinh tự động (cường phế vị) chứ không phải do suy chức năng xoang tiên phát (nội tại). Các nghiệm pháp không gây hại khác để đánh giá chức năng xoang bao gồm sử dụng những thuốc tác động lên hệ thần kinh tự động và đánh giá sự cân bằng tác động giữa hệ giao cảm và phó giao cảm trên nút xoang. Những nghiệm pháp sinh lý hoặc dược lý có tác dụng giống như thần kinh phế vị (nghiệm pháp Valsalva hoặc Phenylephrin gây tăng huyết áp), liệt phế vị (Atropin), các thuốc giống như thần kinh giao cảm (Isoproterenol hoặc hạ huyết áp bởi Nitroprussid), liệt giao cảm (chẹn giao cảm bêta) có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với nhau. Các nghiệm pháp này dựa trên nguyên lý là thử nghiệm đáp ứng của nút xoang đối với sự kích thích hay ức chế hệ thần kinh tự động; và từ đó suy ra mức độ điều chỉnh của hệ này đối với nút xoang. Các rối loạn của việc điều chỉnh này thường hay gặp nhất ở những bệnh nhân mà biểu hiện loạn nhịp chỉ có nhịp chậm xoang. Tần số tim nội tại: Là một biểu hiện của hoạt động nguyên phát của nút xoang và muốn xác định nó ta phải ức chế tác động của hệ thần kinh tự động lên tim bằng các thứ thuốc. Ta có thể ức chế hoàn toàn tác động đó bằng cách tiêm TM 0,2 mg/kg Propranolol, sau đó 10 phút lại tiêm TM 0,04 mg/kg Atropin sulfat. Trị số bình thường của tần số tim nội tại (tính ra nhát bóp/phút) được tính bằng công thức 118,1 – (0,57 x tuổi). Phương pháp ức chế hệ thần kinh tự động có thể giúp ta phân chia các bệnh nhân nhịp chậm xoang không có triệu chứng thành 2 nhóm: nhóm rối loạn nút xoang nguyên phát (tần số nội tại chậm) và nhóm mất cân bằng hệ tự động (tần số nội tại bình thường). Ức chế thần kinh tự động đặc biệt được sử dụng khi ta kết hợp với một xét nghiệm đánh giá chức năng nút xoang. Phương pháp này có thể làm giảm mạnh sự dẫn truyền ở những bệnh nhân có bệnh lý hệ thống dẫn truyền và chỉ nên tiến hành trong một cơ sở điều trị mà ở đó rối loạn nhịp có thể theo dõi và điều trị nhanh chóng. Thời gian hồi phục xoang: Thời gian hồi phục xoang có giá trị đánh giá áp ứng của nút xoang khi tạo nhịp nhĩ nhanh. Khi tạo nhịp nhĩ từng đợt không liên tục thì ở khoảng ngừng tạo nhịp sẽ thấy một khoảng ngừng tim xuất hiện, đó chính là thời gian hồi phục nút xoang. Nó xuất hiện trước khi bắt đầu lại của nhịp xoang tự phát. Khi thời gian hồi phục nút xoang kéo dài, nó cũng giống như khoảng ngừng xoang kéo dài mà người ta thấy được ở điểm kết thúc của các cơn loạn nhịp nhanh nhĩ trong hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm. Thời gian hồi phục xoang trừ đi chiều dài chu chuyển xoang bình thường nhỏ hơn 550ms và thời gian hồi phục xoang không hiệu chỉnh nhỏ hơn 150% của chiều dài chu chuyển tim tự phát. Ở bệnh nhân suy nút xoang có triệu chứng, thời gian hồi phục xoang thường hay kéo dài. Các bệnh nhân có tần số tim nội tại không bình thường hay có thời gian hồi phục xoang không bình thường, còn những trường hợp có tần số tim nội tại bình thường thì có thời gian hồi phục bình thường. Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ: Xác định bởi thời gian dẫn truyền từ nút xoang đến nhĩ, cho phép phân biệt sự bất bình thường của dẫn truyền xoang nhĩ với bất bình thường của sự hình thành xung động xoang. Thời gian dẫn truyền bằng ½ hiệu số giữa khoảng ngừng sau khi kết thúc một đoạn tạo nhịp ngắn và chiều dài chu chuyển xoang. Một cách khác, có thể gây điện đồ nút xoang trực tiếp bằng 1 ống thông có đầu điện cực đặt gần nút xoang. ĐÁNH GIÁ Thăm dò điện sinh lý học bệnh suy chức năng nút xoang cần làm cho các bệnh nhân có các triệu chứng suy chức năng nút xoang nhưng ta lại không thu được dữ kiện nào chứng minh cho một rối loạn nhịp gây ra các triệu chứng đó khi cho theo dõi Holter. Bệnh nhân bị nhịp chậm xoang nhưng không có triệu chứng thì không cần thiết phải thử nghiệm vì không có chỉ định điều trị. Giống như vậy, các bệnh nhân có triệu chứng mà trên ĐTĐ đã có hình ảnh vô tâm thu, blốc xoang nhĩ hoặc ngừng xoang, hoặc hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm thì cũng không cần phải làm nghiệm pháp điện sinh lý học cho chẩn đoán nữa. Tuy nhiên, với bệnh nhân có triệu chứng nhưng không có dữ kiện của rối loạn nhịp, đánh giá điện sinh lý học về chức năng nút xoang có thể đem lại thông tin giúp xác định cách điều trị hợp lý. Nếu có chỉ định cấy máy tạo nhịp thì vị trí cấy máy bảo đảm hiệu quả huyết động tối đa có thể được hướng dẫn nhờ kết quả thăm dò điện sinh lý học. Tuy nhiên, kết quả của nghiệm pháp thăm dò chức năng nút xoang phải được giải thích một cách cẩn trọng. Suy chức năng xoang thường đi kèm với rối loạn khác như rối loạn dẫn truyền N-T mà có thể gây ra triệu chứng như ngất. Đánh giá điện sinh lý học cho một bệnh nhân bị ngất chưa rõ chẩn đoán chưa phải đã xong, khi tìm ra được những bất bình thường của rối loạn chức năng nút xoang hoặc cường nhạy cảm xoang cảnh. Trái lại ta phải tiếp tục đánh giá toàn diện bằng cách ghi điện đồ bó His và cả chương trình kích thích N-T để tìm thêm những bất bình thường điện sinh lý học khác có thể gây ra các triệu chứng đó. ĐIỀU TRỊ Tạo nhịp vĩnh viễn là phương thức chính điều trị cho bệnh nhân có suy chức năng nút xoang. Bệnh nhân với nhịp chậm kịch phát cách hồi hoặc ngừng xoang và với dạng ức chế tim của hội chứng cường nhạy cảm xoang cảnh thường được điều trị hợp lý bằng “máy tạo nhịp thất theo nhu cầu” (demand ventricular pacemakers). Những thiết bị này đáng tin cậy, không đắt và đủ để ngăn chặn những triệu chứng từng lúc gây ra bởi cơn nhịp chậm đột ngột. Bệnh nhân có triệu chứng kèm với nhịp chậm xoang kinh diễn và có những đoạn kéo dài suy chức năng xoang thì tốt hơn cả là tạo nhịp cả 2 buồng (nhĩ-thất) nó đảm bảo duy trì được hoạt động dẫn truyền N-T bình thường. Dù rằng, trên lý thuyết, một máy tạo nhịp tâm nhĩ là đủ cho một bệnh nhân bị suy giảm nút xoang, nhưng bệnh nhân thường hay có kèm thêm rối loạn chức năng ở vùng khác của hệ dẫn truyền, do vậy thường cần tạo nhịp thêm cả tâm thất. Những nghiên cứuu gần đây chỉ rằng tạo nhịp lần lượt N-T cũng có thể ngăn chặn cả những cơn rung nhĩ, nó là một thành phần quan trọng trong hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm. . RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÚT XOANG (Kỳ 1) Bình thường, nút xoang giữ chức năng chủ nhịp của tim bởi vì tần số phát xung động của nó là cao nhất trong tất cả các chủ nhịp tiềm tàng của tim. Nút. huyết) do rối loạn chức năng nút xoang gây ra với biểu hiện chậm xoang rõ, blốc xoang nhĩ hoặc ngừng xoang. Vì những triệu chứng này không đặc hiệu, và vì biểu hiện ĐTĐ của suy chức năng xoang. nhiên, kết quả của nghiệm pháp thăm dò chức năng nút xoang phải được giải thích một cách cẩn trọng. Suy chức năng xoang thường đi kèm với rối loạn khác như rối loạn dẫn truyền N-T mà có thể gây