Ngất và lịm ( Syncope and faintness) (Kỳ 2) TS. Ng. Oanh Oanh (Bệnh học nội khoa HVQY) 3. Chẩn đoán phân biệt. Thường phải chú ý để chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau: - Cơn động kinh: thường dựa vào lâm sàng và điện não đồ. - Thiểu năng tuần hoàn não: xác định bằng chụp cột sống cổ và làm lưu huyết não. - Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA). - Hạ đường huyết: làm xét nghiệm sinh hóa máu để chẩn đoán, khi nồng độ glucoza máu thấp dưới 2,5 mmol/lít. - Ngộ độc CO2 hoặc hội chứng tăng thông khí. 4. Lâm sàng và điều trị một số thể ngất. 4.1. Ngất do cường phế vị (Vasovagal syncope): - Hay gặp khi xúc cảm, chấn thương, đau đớn, huyết áp thấp, sốt, thiếu máu, bệnh tim thực thể hoặc quá sợ khi tiêm hay làm một số thủ thuật can thiệp trên bệnh nhân. - Cơn ngất xảy ra trong thời gian ngắn, vã mồ hôi, nhợt nhạt, buồn nôn và nôn, đau thượng vị, mệt mỏi, lờ đờ, cảm giác mất thăng bằng, đồng tử giãn, huyết áp hạ. Thiếu máu não gây mất ý thức mhưng sau khi tỉnh thì ý thức của bệnh nhân phục hồi dần, nhưng vẫn có thể ngất tái phát nếu đứng dậy sớm. - Xử trí: cho bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao hai chân để dồn máu về não. Atropin 0,5-1 mg, tiêm tĩnh mạch. Ephedrine 0,01- 0,02mg, tiêm bắp thịt. Có thể dùng các thuốc trợ tim mạch và nâng huyết áp: heptamyl, depersolon, dopamin 4.2. Ngất do hạ huyết áp tư thế đứng: - Do sự suy giảm phản xạ co mạch ngoại vi gây hạ huyết áp tư thế đứng, có khi bị ngã, mất ý thức. - Thường xảy ra ở người có huyết áp thấp, có bệnh lý ở hệ thần kinh trung ương, bệnh lý hệ giao cảm hoặc dùng quá liều các thuốc hủy giao cảm. - Giảm trương lực cơ vân quá mức do suy kiệt, sau phẫu thuật cắt hạch giao cảm, bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh thần kinh-cơ. - Dùng quá liều các thuốc hạ huyết áp, giãn mạch, lợi tiểu, suy thượng thân. - Ngất do đái nhiều: có thể xảy ra ở người già khi đi tiểu tiện tư thế đứng, hay xảy ra về ban đêm. - Điều trị: kiểm tra lại các thuốc đang dùng để loại bỏ các thuốc gây hạ huyết áp quá mức. Bổ sung đủ dịch và nước cho bệnh nhân. Có thể dùng các thuốc nâng huyết áp: heptamyl, dopamin. 4.3. Ngất do bradykinin máu tăng: - Bradikinin tăng gây giãn tiểu động mạch và tĩnh mạch làm hạ huyết áp gây ngất hoặc lịm, đặc biệt hay xảy ra khi thay đổi tư thế. - Điều trị: tốt nhất dùng các thuốc kích thích thụ thể β giao cảm. 4.4. Ngất do tim (Cardiac syncope): Ngất do tim hay gặp hơn các loại nguyên nhân khác, thường do loạn nhịp tim, nhịp tim quá chậm 30-40 chu kỳ/phút, hoặc nhịp tim nhanh kịch phát > 180 chu kỳ/phút làm giảm cung lượng tim đột ngột, gây giảm dòng máu não đột ngột dẫn đến ngất. + Đối với nhịp nhanh kịch phát trên thất có rối loạn huyết động, cơn có thể thoáng qua vài giây nhưng cũng có thể kéo dài vài chục phút cho đến vài giờ. - Xử trí cấp cứu: có thể ấn nhãn cầu, xoa xoang cảnh. - Điều trị thuốc: rythmonorm hoặc cordaron 0,5-1mg/kg, hoặc sốc điện. + Cuồng động nhĩ và rung nhĩ nhanh gây giảm cung lượng tim, hay gặp ở bệnh nhân hẹp lỗ van hai lá, nhiễm độc thyroxin mức độ nặng, bệnh cơ tim. - Điều trị: có thể dùng cordaron, digoxin hoặc sốc điện. . Cordaron 150mg + huyết thanh ngọt 5% ~ 250 ml, truyền tĩnh mạch 5mg/kg trong 2 giờ. . Digoxin 1/4-1/2 mg, tiêm tĩnh mạch chậm. + Nhịp nhanh thất và rung thất: gây giảm cung lượng tim nhiều, đặc biệt là rung thất. Nếu rung thất kéo dài sẽ gây ngừng tim. - Điều trị: . Lidocain 1mg/kg, tiêm tĩnh mạch , sau đó truyền tĩnh mạch 20- 50 àg/kg/phút với dung dịch glucoza 5%. . Amiodaron (cordaron ống 150mg) truyền tĩnh mạch 5 mg/kg, pha trong 250 ml dung dịch glucoza 5% trong 20 phút đến 2 giờ. . Sốc điện: sốc điện ngoài lồng ngực, điện cực phải đặt ở mỏm tim, cường độ dòng điện từ 150-350w/s. + Nhịp tim chậm: thường do cường thần kinh phó giao cảm hoặc do uống quá liều thuốc chẹn β giao cảm, suy yếu nút xoang, blốc nhĩ-thất độ II, III. - Điều trị: . Atropin 1/2 mg-1mg, tiêm tĩnh mạch. . Ephedrine 0,01-0,03 mg/24h. . Isuprel 0,2-0,4 mg, pha trong 250 ml dung dịch glucoza 5%, truyền tĩnh mạch với tốc độ phụ thuộc vào tần số tim, duy trì tần số tim không vượt quá 100 chu kỳ/phút. Có thể nghiên cứu đặt máy tạo nhịp tim tạm thời hoặc vĩnh viễn. + Các bệnh van tim: hẹp lỗ van hai lá, hẹp lỗ van động mạch chủ, các bệnh tim bẩm sinh có tím, tứ chứng Fallot, nhồi máu cơ tim, tắc động mạch phổi, chèn ép tim cấp đều có thể gây ngất, đặc biệt là khi gắng sức. Về điều trị: điều trị theo nguyên nhân cụ thể các bệnh tim gây ngất. 4.5. Ngất do tăng cảm xoang động mạch cảnh (Carotid sinus syncope): - Thường xảy ra ở người lớn tuổi, có yếu tố thuận lợi như có sự chà sát nhiều ở vùng xoang cảnh, quay cổ đột ngột, các thủ thuật vùng lưỡi-họng-hầu. - Nếu khi kích thích tại xoang cảnh sẽ thấy: . Nhịp tim chậm lại. . Huyết áp hạ thấp. - Điều trị: dùng các thuốc cường giao cảm: atropin 0,5-1mg, tiêm tĩnh mạch; ephedrine 0,01- 0,03 mg, tiêm bắp thịt; có thể phải đặt máy tạo nhịp tim nếu nhịp tim không trở về bình thường sau khi dùng thuốc. 5. Dự phòng ngất và lịm tái phát. - Giải thích rõ cho bệnh nhân hiểu nguyên nhân bệnh, điều kiện thuận lợi xuất hiện bệnh. - Cấp cứu, điều trị kịp thời khi có lịm hoặc ngất, theo dõi sát bệnh nhân, không cho bệnh nhân ngồi dậy sớm để đề phòng ngất tái phát. - Điều trị các nguyên nhân gây ngất, đặc biệt các nguyên nhân về tim mạch. - Các xét nghiệm cần theo dõi trong và sau khi ngất: . Điện tâm đồ, siêu âm tim, holter điện tim, điện não đồ. . Xét nghiệm điện giải đồ máu, glucoza máu . Ngất và lịm ( Syncope and faintness) (Kỳ 2) TS. Ng. Oanh Oanh (Bệnh học nội khoa HVQY) 3. Chẩn đoán phân biệt. Thường phải. huyết áp gây ngất hoặc lịm, đặc biệt hay xảy ra khi thay đổi tư thế. - Điều trị: tốt nhất dùng các thuốc kích thích thụ thể β giao cảm. 4.4. Ngất do tim (Cardiac syncope) : Ngất do tim hay. mmol/lít. - Ngộ độc CO2 hoặc hội chứng tăng thông khí. 4. Lâm sàng và điều trị một số thể ngất. 4.1. Ngất do cường phế vị (Vasovagal syncope) : - Hay gặp khi xúc cảm, chấn thương, đau đớn, huyết