Hẹp lỗ van động mạch chủ (Aortic valvular stenosis) (Kỳ 2) TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY) 4. Lâm sàng. 4.1. Triệu chứng cơ năng: Trong một thời gian dài, bệnh tiến triển âm thầm không có triệu chứng cơ năng. Vì vậy, hẹp lỗ van động mạch chủ thường được phát hiện tình cờ nhân một dịp khám bệnh thường qui. ở bệnh nhân hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng, các triệu chứng cơ năng có thể gặp là: + Cơn đau ngực khi gắng sức là triệu chứng rất thường gặp. Thường đau lan lên cổ và cánh tay trái. Triệu chứng đau ngực tăng theo tuổi vì quá trình xơ vữa động mạch vành tăng lên. + Ngất khi gắng sức, có thể đi sau một cơn đau thắt ngực. Có thể có co giật, đôi khi bệnh nhân chỉ cảm thấy xỉu đi, cảm giác sương mù trước mặt. + Lâu dài sẽ có các triệu chứng cơ năng của suy tim như khó thở khi gắng sức, có thể có khó thở kịch phát, ho, phù 4.2. Triệu chứng thực thể: Trong hẹp lỗ van động mạch chủ, triệu chứng thực thể là triệu chứng quan trọng giúp ích cho chẩn đoán. - Triệu chứng có giá trị nhất là nghe thấy tiếng thổi tâm thu mạnh ở liên sườn II cạnh bờ phải xương ức và liên sườn III cạnh bờ trái xương ức. Tiếng thổi này lan lên động mạch cảnh, nghe rõ cả ở hõm trên ức; bắt đầu sau tiếng T1 vài miligiây, mạnh nhất là ở giữa và cuối tâm thu rồi kết thúc ngay trước tiếng T2. Tiếng thổi tâm thu này có cường độ giảm khi có suy tim trái, khí phế thũng. Tiếng thổi tâm thu của hẹp lỗ van động mạch chủ nghe rõ lên sau khi ngửi amylnitrit, khi ngồi bó gối. Tiếng thổi này nhỏ đi khi làm nghiệm pháp Valsalva. - Có thể có tiếng clíc đầu tâm thu do mở van động mạch chủ, thường xuất hiện sau tiếng T1 từ 0,04- 0,10 giây. Tiếng clic mất đi khi van động mạch chủ đã bị xơ dày, vôi hoá nhiều. Tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II cạnh bờ phải xương ức bao giờ cũng xuất hiện sau tiếng clic mở van động mạch chủ. - Khi hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng, tiếng T2 thường mờ hoặc mất. - Có thể có tiếng ngựa phi thất trái. - Thường sờ thấy rung miu ở liên sườn II cạnh bờ phải xương ức, liên sườn III cạnh bờ trái xương ức và hố trên xương ức, nhất là khi chuyển từ thế đứng sang ngồi. - Trương lực động mạch ngoại vi yếu, tốc độ nảy của mạch rất chậm, sau đó lại giảm nhanh. Huyết áp tâm thu động mạch giảm nhưng huyết áp tâm trương bình thường. 4.3. Triệu chứng cận lâm sàng: 4.3.1. Điện tim: + Dày thất trái (tăng gánh tâm thu thất trái) thường rất điển hình ở bệnh nhân bị hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng. - Chỉ số Sokolow-Lyon > 35 mm (SV1+ RV5 > 35 mm). - Trục QRS chuyển sang trái. - Sóng T âm tính và không đối xứng ở các đạo trình tim trái: D1, aVL, V5 và V6. - Thời gian xuất hiện nhánh nội điện muộn ở các đạo trình trước ngực trái (V5 và V6). + Có thể có giãn nhĩ trái. + Khi có rung nhĩ thì cần nghĩ đến hẹp lỗ van 2 lá kết hợp; tiên lượng xấu. + Hay có blốc nhánh trái không hoàn toàn hoặc hoàn toàn và blốc nhĩ-thất. 4.3.2. X quang. - Quai động mạch chủ giãn sau chỗ hẹp. - Vôi hoá ở van động mạch chủ và động mạch chủ. - Thất trái to: cung dưới trái to hơn ở phim tim-phổi thẳng và giảm khoảng sáng sau tim ở phim nghiêng trái. Tuy nhiên, ở bệnh nhân bị hẹp lỗ van động mạch chủ thì tim phì đại đồng tâm, ít giãn buồng thất trái ở giai đoạn đầu nên thất trái không quá to trên X quang. - ứ đọng máu ở phổi thường xuất hiện muộn. 4.3.3. Tâm thanh đồ: Tâm thanh đồ ghi được một tiếng thổi tâm thu dạng tống máu hình thoi, bắt đầu sau tiếng T1 hoặc sau tiếng clic mở van động mạch chủ, tối đa ở giữa thời kỳ tâm thu và chấm dứt trước tiếng T2. Tiếng thổi tâm thu này được tăng cường độ khi ngửi amylnitrit và giảm khi làm nghiệm pháp Valsalva. 4.3.4. Siêu âm tim: + Dấu hiệu gián tiếp: Hình ảnh dày cơ thành thất trái qua siêu âm TM và siêu âm 2 bình diện. + Dấu hiệu trực tiếp: - Siêu âm TM: tình trạng vôi hoá nặng các lá van, do đó độ mở van động mạch chủ ở thời kỳ tâm thu thấy giảm (bình thường độ mở van động mạch chủ là 16-26 mm, nếu độ mở < 8 mm là hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng). - Siêu âm hai bình diện theo trục ngắn, ở mặt phẳng cắt ngang qua van động mạch chủ sẽ đo được diện tích lỗ van động mạch chủ mở trong thời kỳ tâm thu. + Siêu âm Doppler: - Bằng Doppler liên tục (CW) sẽ đo được chênh áp tâm thu tối đa giữa thất trái và động mạch chủ theo phương trình Bernouilli: ∆ p tối đa = 4V 2 tối đa Trong đó Vtối đa là vận tốc tối đa của dòng máu qua van động mạch chủ. Người ta cũng đánh giá được chênh áp trung bình giữa thất trái và động mạch chủ bằng cách đo diện tích của phổ dòng máu qua động mạch chủ thời kỳ tâm thu. - Bằng kết hợp Doppler xung (PW) và Doppler liên tục (CW) sẽ tính được diện tích lỗ van động mạch chủ bằng cách áp dụng phương trình liên tục giữa 2 phổ Doppler ở vị trí đến và vị trí ra khỏi van động mạch chủ: TVI1 A2 = A1 x TVI2 Trong đó: A2 là diện tích van động mạch chủ. A1 là diện tích đường ra của thất trái. TVI1 (time velocity intergral): tích phân vận tốc theo thời gian của phổ Doppler đo tại đường ra của thất trái. TVI2: tích phân vận tốc theo thời gian của phổ Doppler đo tại van động mạch chủ. Diện tích van động mạch chủ tính theo phương pháp này khá chính xác (khi so sánh với cách đo theo công thức Gorlin khi thông tim để khảo sát huyết động). - Bằng siêu âm Doppler màu thấy dòng máu qua van động mạch chủ có màu khảm (do tốc độ dòng máu tăng và rối). + Các yếu tố khác trên siêu âm tim: - Siêu âm tim còn đánh giá được các tổn thương van phối hợp khác như: hở van động mạch chủ, hẹp và hở van 2 lá - Đánh giá được chức năng tâm thu và tâm trương của thất trái. - Đo áp lực động mạch phổi. 4.3.5. Thông tim. Thông tim rất có giá trị để chẩn đoán bệnh: - Đo được độ chênh áp tâm thu trung bình “đỉnh đến đỉnh” giữa thất trái và động mạch chủ. Khi độ chênh áp trung bình ≥ 50 mmHg là chứng tỏ có hẹp van động mạch chủ mức độ nặng. - Đo diện tích lỗ van động mạch chủ theo công thức Gorlin: nếu ≤ 0,8 cm2 là hẹp mức độ nặng. - Đánh giá chức năng thất trái qua đo cung lượng tim, áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực trung bình mao mạch phổi. - Chụp động mạch chủ có thuốc cản quang: thấy giãn động mạch chủ sau chỗ hẹp của van và có thể phát hiện hở van động mạch chủ đi kèm. - Chụp thất trái có cản quang: không nên làm thường qui. - Chụp động mạch vành có cản quang: để đánh giá các tổn thương động mạch vành kết hợp. + Thông tim được chỉ định khi: - Có sự mất cân xứng giữa triệu chứng lâm sàng và siêu âm tim. - Có bệnh lý nhiều van tim phối hợp. - ở bệnh nhân > 40 tuổi, có đau thắt ngực thì phải chụp động mạch vành. - Chuẩn bị cho phẫu thuật thay van. . hoá nặng các lá van, do đó độ mở van động mạch chủ ở thời kỳ tâm thu thấy giảm (bình thường độ mở van động mạch chủ là 16-26 mm, nếu độ mở < 8 mm là hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng) trái và động mạch chủ. Khi độ chênh áp trung bình ≥ 50 mmHg là chứng tỏ có hẹp van động mạch chủ mức độ nặng. - Đo diện tích lỗ van động mạch chủ theo công thức Gorlin: nếu ≤ 0,8 cm2 là hẹp mức. khi van động mạch chủ đã bị xơ dày, vôi hoá nhiều. Tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II cạnh bờ phải xương ức bao giờ cũng xuất hiện sau tiếng clic mở van động mạch chủ. - Khi hẹp lỗ van động mạch