Khuyến Cáo Mới Nhất Về Điều Trị Chống Loãng Xương 18/09/2008 Trường Đại Học Y Khoa Mỹ (ACP) kết hợp với các Trường Đại Học Pennsylvania, Đại Học Arkansas, Đại Học Stanford v.v. vừa công bố các khuyến cáo về Phòng Chống Loãng Xương như sau: Khuyến Cáo 1: ACP khuyến cáo các thầy thuốc dùng thuốc chống loãng xương cho những bệnh nhân nam và nữ đã được xác định có loãng xương và những người trước đó đã bị gãy xương do chứng xương giòn dễ gãy. - Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy có bằng chứng là các thuốc alendronate, ibandronate, risedronate, calcitonin, teriparatide, and raloxifene phòng chống gãy cột sống tốt hơn so với placebo. - Teriparatide phòng chống gãy cột sống tốt hơn so với placebo - Risedronate và alendronate phòng chống gãy các xương ngoài cột sống và khớp háng tốt hơn so với placebo. - Estrogen cho thấy có kết hợp với giảm tỉ lệ gãy cột sống, xương ngoài cột sống, và gãy khớp háng. Chứng cứ về việc dùng calcium đơn độc hoặc kết hợp thêm với vitamin D chưa rõ ràng, với hiệu quả khiêm tốn. Do tất cả các thử nghiệm với thuốc chống loãng xương khác đều dùng kết hợp thêm với 2 loại thuốc này, ACP khuyến cáo nên dùng thêm calcium và vitamin D trong tất cả các phác đồ điều trị. Chưa thu thập đủ chứng cứ để xác định được thời gian điều trị trong bao lâu là phù hợp. Khuyến Cáo 2: ACP khuyên các thầy thuốc nên đặt vấn đề điều trị bằng thuốc cho các bệnh nhân nam và nữ có nguy cơ loãng xương. Chứng cứ ủng hộ cho việc điều trị các bệnh nhân được chọn lọc có nguy cơ loãng xương, nhưng chưa đạt T-score trên DXA (Dual x-ray absorptiometry) thấp hơn –2,5. Khuyến cáo nên điều trị phòng ngừa cho các bệnh nhân có nguy cơ loãng xương vừa phải,bao gồm những bệnh nhân có T-score từ –1,5 đến –2.5, đang sử dụng glucocorticoids, hoặc lớn hơn 62 tuổi. - Các yếu tố tăng nguy cơ loãng xương ở đàn ông bao gồm: + tuổi (>70 tuổi), + nhẹ cân (BMI <20 đến 25 kg/m 2 ), + sụt cân >10%, so với cân nặng thông thường lúc trẻ hoặc trưởng thành hoặc sụt cân mới xảy ra trong những năm gần đây, + ít hoạt động thể lực, như đi bộ, leo thang, mang vác nặng, làm việc nhà hoặc làm vườn, dùng corticosteroid hoặc điều trị ức chế androgen. - Các yếu tố nguy cơ cho phụ nữ bao gồm: + nhẹ cân, yếu tố đơn độc tốt nhất để dự báo tỉ trọng chất khoáng trong xương thấp + hút thuốc lá + sụt cân + tiền sử gia đình + giảm hoạt động thể lực + uống rượu hoặc cà phê + thiếu calcium và vitamin D trong khẩu phần. Trong một số tình huống, chỉ cần một yếu tố nguy cơ đơn độc (ví dụ, điều trị ức chế androgen ở đàn ông) cũng đủ để đặt vấn đề điều trị loãng xương. Các nhóm nghiên cứu vẫn đang phát triển những phương pháp tính toán, như “Công cụ dự báo nguy cơ gãy xương do loãng xương” của WHO (World Health Organization) chẳng hạn. Các công cụ đó sẽ giúp hướng dẫn thầy thuốc và bệnh nhân dễ dàng đưa ra quyết định. Khuyến cáo 3: ACP khuyến cáo thầy thuốc chọn lựa phương thức điều trị loãng xương ở nam và nữ trên cơ sở cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ cho từng bệnh nhân riêng biệt. Khuyến cáo việc điều trị bằng dược phẩm dựa trên sự lượng giá về nguy cơ, lợi ích, và các tác dụng phụ của thuốc cho từng bệnh nhân cụ thể. Do có chứng cứ rõ rệt cho thấy bisphosphonates giảm nguy cơ gãy cột sống, các xương ngoài cột sống và khớp háng, chúng nên là chọn lựa hợp lý cho điều trị đầu tay, đặc biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao gẫy khớp háng. - Chứng cứ từ những thử nghiệm so sánh đối đầu (head-to-head trials) chưa đủ thuyết phục để chứng minh ưu thế của một bisphosphonate so với các thuốc khác cùng nhóm. - Alendronate và risedronate đã được nghiên cứu kỹ hơn so với các bisphosphonates khác. Ibandronate không cho thấy làm giảm nguy cơ gãy xương ngoài cột sống và khớp háng. Điều này cần được xem xét kỹ đối với một số bệnh nhân. - Trong một thử nghiệm gần đây, zoledronic acid dùng cho bệnh nhân mới gãy khớp háng làm giảm tỉ lệ các lần gãy xương kế tiếp và tăng cường độ sống sót. - Trong các nhóm thuốc để điều trị loãng xương, estrogen hiệu quả trong phòng chống gãy cột sống, gãy xương ngoài cột sống và khớp háng nhưng lại đi kèm với những nguy cơ nghiêm trọng khác - Calcitonin đã được chứng minh không làm giảm gãy xương ngoài cột sống và gãy khớp háng; Calcium và vitamin D là một phần của phác đồ điều trị trong hầu hết các nghiên cứu về những dược phẩm chống loãng xương. - Các biến cố về dạ dày ruột là tác dụng phụ thường gặp nhất đi kèm với điều trị bằng bisphosphonate. - Không có chứng cứ cho thấy bisphosphonates, calcium, vitamin D, calcitonin, hoặc teriparatide khác nhau về nguy cơ gây các biến cố tim mạch nghiêm trọng. - Etidronate làm tăng nguy cơ loét thực quản, các biến cố xuất huyết, và các tác dụng phụ nhẹ ở đường tiêu hoá trên (trào ngược acid, kích thích thực quản, buồn nôn, nôn, và ợ nóng). - Raloxifene đi kèm với tăng nguy cơ thuyên tắc phổi (pulmonary embolism), các biến cố thuyên huyết tắc và những tác dụng phụ nhẹ trên tim (bao gồm đau ngực, hồi hộp, nhịp tim nhanh, và dãn mạch). - Estrogen kết hợp với nguy cơ cao đột quỵ, và phối hợp estrogen–progestin tăng nguy cơ đột quỵ và ung thư vú. Trong các thử nghiệm, thủng, loét, xuất huyết dạ dày xảy ra với tất cả các bisphosphonates, ngoại trừ zoledronic acid. Khuyến Cáo 4: ACP khuyên nên có thêm những nghiên cứu để đánh giá việc điều trị loãng xương ở đàn ông và phụ nữ. - Các nghiên cứu hiện nay thường tập trung chủ yếu vào đối tượng phụ nữ mãn kinh; cần có thêm nhiều nghiên cứu trên các quần thể dân số khác, bao gồm cả đàn ông. - Những dữ liệu so sánh hiệu quả phòng chống gãy xương có khả năng phát hiện sự khác biệt ở các cuộc nghiên cứu đối đầu (head-to-head studies) sẽ rất hữu ích. - Sự liên quan giữa bisphosphonates và hoại tử xương hàm cũng cần được làm sáng tỏ. - Cuối cùng, cần có thêm những nghiên cứu về chiến lược phòng chống loãng xương ở cả nam lẫn nữ và thời lượng phù hợp cho việc điều trị. BS. ĐỒNG NGỌC KHANH - BV Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn Tài liệu tham khảo: Evidence about Drugs and Fracture Risk -American College of Physicians, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania; Veterans Affairs Greater Los Angeles Healthcare System và RAND, Santa Monica, California; University of Arkansas, Little Rock, Arkansas, Veterans Affairs Palo Alto Health Care System và Stanford University, Stanford, California . bố các khuyến cáo về Phòng Chống Loãng Xương như sau: Khuyến Cáo 1: ACP khuyến cáo các thầy thuốc dùng thuốc chống loãng xương cho những bệnh nhân nam và nữ đã được xác định có loãng xương và. Khuyến Cáo Mới Nhất Về Điều Trị Chống Loãng Xương 18/09/2008 Trường Đại Học Y Khoa Mỹ (ACP) kết hợp với các Trường Đại. điều trị trong bao lâu là phù hợp. Khuyến Cáo 2: ACP khuyên các thầy thuốc nên đặt vấn đề điều trị bằng thuốc cho các bệnh nhân nam và nữ có nguy cơ loãng xương. Chứng cứ ủng hộ cho việc điều