TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NGOẠI TẬP BÀI GIẢNG BỆNH HỌC CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH (LƯU HÀNH NỘI BỘ) THÁI NGUYÊN - 2008 1 CHỦ BIÊN Ts. Trần Đức Quý THAM GIA BIÊN SOẠN 1. Ths. Vũ Hồng Anh 2. BSCKII. Nguyễn Công Bằng 3. Ths. Nguyễn Công Bình 4. Ths. Trần Chiến 5. Ths. Vũ Văn Hiệu 6. Ths. Lô Quang Nhật 7. Ths. Nguyễn Hồng Ninh 8. Ths. Nguyễn Vũ Phương 9. Ts. Trần Đ ức Q uý 10 Ths. Nguyễn Văn Sửu 11. Bs. Ma Thị Thắm THƯ KÝ BIÊN SOẠN Th s. Nguyễn Văn Sửu Bs. Mai Đức Dũng 2 Lời nói đầu Nhằm đáp ứng nhu cầu của sinh viên về tài liệu học tập, bộ môn Ngoại trường Đại học Y khoa Thái Nguyên đã biên soạn tập bài giảng Bệnh học ngoại khoa. Sách được in thành 2 tập: Tập I: Bệnh học ngoại khoa Tập II: Bệnh học chấn thương chỉnh hình Tác giả tham gia biên soạn là cán bộ giảng dạy của bộ môn Ngoại trường Đại họ c Y khoa Thái Nguyên. Trong quá trình biên soạn, chúng tôi đã cố gắng cập nhật những kiên thức cơ bản nhất về ngoại khoa, đáp ứng với nhu cầu đào tạo bác sỹ đa khoa. Đây là một công trình của nhiều tác giả tham gia biên soạn nên khó tránh khỏi những thiếu sót, chúng tôi mong nhận được những ý kiến đóng góp của các độc giả. Ý kiến đóng góp xin gửi về bộ môn Ngoại trường Đạ i hóc Y khoa Thái Nguyên. TM/ TẬP THỂ TÁC GIẢ Ts. Trần Đức Quý 3 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỎNG Mục tiêu. 1. Phân tích dược triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo độ sâu của bỏng. 2. Trình bày được cách sơ cứu và đều trị bỏng và di chứng. Nội dung. Bỏng là một tổn thương tại chỗ của da chủ yếu hay gặp là do nhiệt, nhưng biểu hiện bệnh lý lại là toàn thân (do đó người ta còn gọi là bệnh bỏng). Những trường h ợp bỏng rộng, sâu thường đe dọa đến tính mạng, nhất là ở trẻ em dễ có nguy cơ tử vong do rối loạn nước, điện giải cấp tỉnh và nhiễm độc, hoặc nếu qua được thì cong để lại di chứng. 1. Đặc điểm giải phẫu và tổ chức học của da: - Da là cơ quan lớn nhất trong cơ thể, chiếm 15% trọng lượng thể trạng và bao phủ toàn cơ thể. Bình thường diện ích da người lớn, người Việt Nam khoảng 1,5 m 2 da. - Da có nhiều chức năng: Làm ấm cơ thể, tạo cảm giác và bảo vệ cơ thể. Hình 1. Cấu tạo lớp da Trong cấu tạo lớp da hình 1 chỉ có lớp biểu bì là có khả năng tái sinh thực sự. Khi da bị tổn thương thì hàng rào bảo vệ bên ngoài bị hư hại và môi trường bên trong cong bị biến đổi theo. Có thể sự biến đổi này rất nặng nề, phức tạp. 2. Dịch tễ học - Bỏng nhiệt xuất hiện từ khi con người biết tạo ra lử a, sử dụng lửa. - Khoảng 5665 trước công nguyên khi con người biết làm ra đồ gốm và 1. Tuyến bã nhờn 2. Gốc lông 3. Mạch máu 4. Thần kinh 5. Tuyến mồ hôi 6. Ổ mờ dưới da 4 dùng nồi, ấm bằng sành, sứ để đun nấu, bỏng do nhiệt ướt bắt đầu xuất hiện - Tai nạn, hỏa hoạn, thiên tai (núi lửa) gây ra bỏng là thường xuyên, khi mà nền công nghiệp quay càng phát triển thì nguy cơ bỏng càng xuất hiện nhiều hơn. Bỏng do tai nạn sinh hoạt thường chiếm 60 - 65%, đứng thứ hai là bỗng do tai nạn lao động. Tác nhân gây bỏng chủ yếu là do nhiệt: Theo Lê Thế Trung bỏng do nhiệt ướt chiếm 39 - 61%, nhiệt khô 27 - 49%. - Việc điều trị bỏng thì đầu tiên chỉ chú ý đến việc dùng loại thuốc gì đó để bôi, đắp lên vết bỏng, chứ chưa có quan tâm đến hồi sức phòng chống sốc bỏng. Đến khi có sự phát hiện của vi khuẩn và sử dụng kháng sinh thì chủ yếu là dùng kháng sinh đắp, bôi lên vết bỏng. - Vấn đề hồi sức bỏng được quan tâm nhiều nhất từ trong chiến tranh thế giới thứ 2 (1939 - 1945): Đặc biệt là bù lại khối lượng định truyền ngay trong những ngày đầu. - Việc phẫu thuật bỏng cũng đã đặt ra khi vết bỗng sâu, khó liền sẹo hoặc di chứng của bỏng cũng là những đều được nghiên cứu, thực hành và ngày càng có nhiều đến bộ trong lĩnh vực này. 3. Đánh giá mức độ tổn thương bỏng. Bỏ ng là một loại tổn thương đặc biệt do các yếu tố lý hóa gây nên, tổn thương da là chủ yếu và những rối loạn tổn thương phức tạp toàn thân. Đánh giá mức độ tổn thương bỏng là xác định tình trạng nặng nhẹ của bệnh, dựa vào 5 định luật sau: 3.1. Tác nhân gây bỏng. - Có rất nhiều tác nhân gây bỏng: Mức độ huỷ hoại của tác nhân càng mạnh, thời gian tiếp xúc vớ i tác nhân càng lâu thì bỏng càng nặng. - Nhiệt độ cao đến 45 0 C đã đe dọa tổn thương da, khoảng 55 0 C thương tổn bỏng còn có thể hồi phục, trên 65 0 C da đã bị hoại tử. 3.1.1. Bỏng nhiệt: - Bỏng nước sôi. - Bỏng do lửa cháy. - Bỏng do kim loại nóng chảy, nung đỏ 5 Điện thế cao, ra lửa điện gây tổn thương bỏng tại chỗ và gây ra những rối loạn về thể dịch. - Một số yếu tố vật lý như nắng hè, tia hồ quang, tia x, ra phóng xạ tác dụng mạnh kéo dài xẽ gây bỏng và rối loạn cấu tạo của da. 3.1.2. Bỏng hóa chất: - Axit mạnh pH dưới 4, kiềm mạnh pH trên 10, phospho trắng làm bỏng tại chỗ và gây nhiễm độ c toàn thân. 3.1.3. Bỏng do vôi tôi nóng: Vừa do nhiệt vừa do hóa chất (kiềm). 3.2. Vị trí bị bỏng. Cùng một tác nhân chung gây bỗng, ở những vị trí khác nhau trên cơ thể lại có mức độ nặng nhẹ khác nhau, bỏng nặng là ở những chỗ da mỏng những vùng dễ nhiễm trùng, những nơi có chức năng quan trọng. Vi dụ như đầu mặt cổ, nách, bàn ngón 3.3. Thể tạng bệnh nhân. Cùng một hoàn c ảnh bị bỏng như nhau như bệnh nhân là trẻ em, người già yếu, người có bệnh mãn tính như tim mạch, tiết niệu sẽ nặng bơn. 3.4. Diện tích vết bỗng. - Diện tích vết bỏng được tính bằng tỷ lệ phần trăm giữa bề mặt của nó với bề mặt da toàn thân. Như vậy, bỗng càng rộng thi càng nặng. - Người lớn bỏng trên 20% là nặng, bỏ ng trên 30% là rất nặng. - Trẻ em bỏng trên 10% là nặng, trên 20% là bỏng rất nặng. Có nhiều cách tính diện tích vết bỏng, thường dùng 3 công thức sau: 3.4.1. Công thức con số 9: Người ta chia diện tích da trên cơ thể bệnh nhân thành những phần tương đối bằng nhau, mỗi phần đó chiếm khoảng 9% diện tích da toàn thân, những phần da nhỏ hơn thì dùng các số 1, 3, 6%. Hình 2. Sơ đồ cách tính diện tích bóng theo " Công thức con số 9" 6 - Đầu (3) mặt (3) cổ (3) 9% - Chi trên (3 + 3 + 3) x 2 9 + 9 - Thân trước 9 + 9 - Thân sau 9 + 9 - Da vùng sinh dục 1% - Chi dưới (9 + 9) x 2 9 + 9 +9 +9 Công thức này áp dụng cho bệnh nhân là người lớn và trẻ lớn > 5 tuổi, diện bỏng rộng, bỏng đồng đều. - Ở trẻ em dưới 5 tuổi, giữa các vị trí thường cân đối, trừ ở đầu mặt cổ (ĐMC) và chi dưới có sự không tương xứng, tùy theo tuổi. Qua bảng sau: Tuổi Diện tích da ở ĐMC Diện tích da ở chi dưới - Trẻ sơ sinh 15 % 12 % - Trẻ < 6 tháng 14 % 13 % - 6 - 12 tháng 13 % 14 % - 12 - 24 tháng 12 % 15 % - 2 - 3 tuổi 11 % 16% - 3 - 4 tuổi 10 % 17 % - > 5 tuổi 9 % 18 % 3.4.2. Công thức con số 3: Được áp dụng theo cách tính cơ bản của công thức số 9 nhưng được chia nhỏ ra cho phù hợp và cách tính được nhanh chóng - cách xác định như sau: 1 %: Da bộ sinh dục ngoài, da mu tay, mu chân 3 %: Da một bàn tay, 1 bàn chân, da đầu phần có tóc, da mặt, da cổ, 1 cẳng tay, 1 cánh tay 6 %: 1 cẳng chân, da ở 2 mông. 9 %: 1 chi trên, 1 đùi, đầu mặt cổ, 1 nửa thân có thể là nửa trên, đó thể là nửa dưới, có thể nửa trái, phải, phía trước hoặc sau 18 %: 1 chi dưới, 1 thân trước, 1 thân sau. * Công thức lòng bàn tay: Ngườ i ta quy ước lòng bàn tay là 1% diện tích da 7 toàn thân.Cách tính này áp dụng theo diện bỏng nhỏ ra rác nhiều vị trí (hiện nay ít áp dụng). * Công thức ô vuông: Hiện nay ít áp dụng vì phải đo được diện bỏng chính xác bao nhiêu cm 2 sau đó phải tính được diện tích da của cơ thể và từ đó tính được % diện bỏng. 3.5. Độ sâu tổn thương bỏng: Độ sâu của bỏng là tổn thương giải phẫu trên bề dày của da do bỏng gây nên. Như vậy tổn thương càng sâu thì bỏng càng nặng. Có nhiều cách chia độ sâu của bỏng, thường dùng cách chia làm 5 độ. - Độ I: Chỉ tổn thương phần ngoài lớp thượng bì. Vết bỏ ng nóng rát đỏ và khô, sau vài ngày thâm lại độ một tuần lễ xe bong ra, da có màu trắng, cuối cùng khỏi hẳn không có sẹo. - Độ II: Tổn thương hết lớp thượng bì, chớm vào lớp trung bì. Vết bỏng có các phổng nước, khi có phổng nước vỡ hay trượt da thi nền vết bổng nhẵn đỏ luôn luôn ướt. Khi khỏi có sẹo màu hồng, mềm mại, lông van còn. Bỏng độ II với diện tích rộng toàn thân có sốc bỏng. - Độ III: Tổ n thương đến lớp trung bì, ngoài các nang lông là độ 3 nông, trong các nang lông là độ 3 sáu. Tình trạng toàn thân như bỏng độ II. Tại chỗ vết bỏng hoại tử không hoàn toàn, hoại tử khô thì như miếng thịt bị nướng dở, hoại tử ướt trông như miếng thịt luộc dở, nền vết bỏng loang lổ như mặt bàn đá hoa, khi khỏi để lại sẹo trắng, cứng, lông không còn, màu sắc da thay đổi - Độ IV: tổ n thương bỏng vào đến lớp Hạ bì. Toàn thân như bỏng độ II. Tại chỗ là tình trạng hoại tử hoàn toàn hoại tử khô hay ướt. Khi khỏi sẹo bỏng độ 4 co cứng, răn rúm. - Độ V: Tổn thương hết bề dày của da và đến cơ xương ở bên trong, quan hệ giữa diện tích và độ sâu của bỏng được frank nêu lên thành số liệu, gọi là chỉ số frank, mỗi đơn vị củ a chỉ số này bằng 1% bỏng nông (độ 2, 3 nông) và 0,33% bỏng sâu (độ 3, sâu 4). 4. Diễn biến. Bỏng là một bệnh vì tổn thương tại chỗ gây ra nhiều rối loạn toàn thân nặng nề và diễn biến rất phức tạp. Một trường hợp bỏng với mức độ trung bình diễn biến thường trải qua 4 giai đoạn. 4.1. Sốc bỏng: 8 Sốc bỏng xảy ra trên một bệnh nhân bỏng nặng, điển hình sau giờ thứ sáu, kéo dài đến 48 hay 72 giờ sau do các nguyên nhân lãm giãn mạch. - Đau rát tại chỗ gây kích thích rồi ức chế thần kinh trung ương. - Mất huyết tương vì thoát dịch qua vết bỏng. - Tái hấp thu các chất độc nội sinh của vết bỏng. Dấu hiệu lâm sàng điển hình bao gồm: - Nạn nhân có tình trạng kích thích vật vã, khát nước. - Mạch nhanh huyết áp giả m, nhịp thở nhanh nông. - Số lượng nước tiểu ít hay vô niệu, tỷ trọng nước tiểu tăng. - Xét nghiệm: - Điện giải đồ: Na + , Cl - giảm; K + tăng. - Ure máu và Créatinin tăng. - Albumin niệu tăng. 4.2. Nhiễm độc cấp và nhiễm khuẩn: Nhiễm độc cấp xảy ra ở ngày thứ 3 thứ 4 sau bỏng, tiếp theo là tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài khoảng 2 tuần lễ, do các nguyên nhân sau: - Các chất độc có từ vết bỏng thâm nhập vào máu. - Bội nhiễm tại chỗ vết bỏng trước và trong quá trình điều trị. - Giảm sút chức năng chống, thải độc và chống nhiễm khuẩn. Biểu hiện lâm sàng: - Da xanh tái, toàn thân có dấu hiệu mất nước, sốt cao. - Suy thận cấp. - Thiểu niệu rồi vô niệu. - Urê máu tăng, bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu cao. - Tại chỗ các vết bỏng có mủ. 4.3. Suy mòn và biến chứng: Tình trạng suy mòn bắt đầu từ tuần lễ thứ hai vì các lý do sau: - Mất nhiều protein qua các vết bỏng. - Bệnh nhân ăn ít, ngủ kém, chuy ển hóa dị hóa chiếm ưu thế. 9 - Rối loạn thứ phát các cơ quan và toàn thân. Xuất hiện nhiều biến chứng: - Viêm thận cấp rồi chuyển thành viêm thận mãn tính. - Viêm nhiễm đường hô hấp, viêm phế quản, viêm phổi. - Chảy máu đường tiêu hóa. - Làm tái phát các bệnh sẵn có trước khi bị bỏng như lao, bệnh tim. 4.4. Hồi phục: Qua giai đoạn suy mòn, toàn thân hồi phục dần, vết bỏng thành sẹo. 5. Điều trị bỏng 5.1. Tại cơ sở (sơ cứu) - Loại trừ ngay tác nhân gây bỏng - Dùng các loại dịch, thuốc để rửa, trung hoà tại vết bỏng như: Dùng nước muối sinh lý, hoặc dung dịch Natribicarbonat để rửa bỏng axit - Cho uống nước, tốt nhất là oresol. - Dùng thuốc là dịu mát da, tốt nhất là ngàm, đắp nước lạnh lên chi thể bị bỏng. - Dùng thuốc giảm đau, gửi lên tuyến trên. 5.2. Tại tuyến huyện - Dùng thuốc giả m đau - Cắt lọc sơ bộ nốt phỏng, băng bỏng - Truyền dịch hoặc cho uống Oresol, dùng kháng sinh phòng nhiễm khuẩn. Trường hợp nặng: Chuyển tuyến trên. 5.3. Tại cơ sở tuyến tính (hoặc cơ sở điều trị bỏng): Điều trị bỏng nặng 5.3.1. Phòng chống sốc bỏng 5.3.1.1. Giảm đau và an thần: * Tại chỗ: - Ch ọn để dùng thuốc nào đó có tác dụng mát, dịu da, không kích ứng, không nhiễm trùng. [...]... chuyển tuyến điều trị cho phù hợp 14 Hình 2: Các ký hiệu dụng trong ghi chép Bỏng Hình 3: Các tổn thương tiến triển 15 CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN Mục tiêu 1 Trình bày được cực hình thái lâm sàng của chấn thương sọ não kín 2 Phân tích các triệu chứng để chẩn đoán được màu tụ nội sọ thể điển hình 3 Trình bày được các phương pháp điều trị chấn thương sọ não kín 1 Đại cương Chấn thương sọ não (CTSN) là một cấp... ngày càng lăng cao trong đó chủ yếu bị chấn thương sọ não: 1995 có 23.737 trường hợp bị tai nạn giao thông với 21.700 trường hợp bị chấn thương sọ não, 1996 có 24.537 trường hợp tai nạn giao thông với 22.261 phương hợp bị chấn thương sọ não 1997 có 14.209 trưởng hợp bị tai nạn giao thông vận 12.568 trường hợp bị chấn thương sọ não 1998 có 14.530 trường hợp chấn thương sọ não được điều trị tại viện trong... 2.2.1 Rối loạn ý thức: Mất ý thức xảy ra sau chấn thương kéo dài từ 5 đến 10 phút, thậm trí vài ngày Trường hợp nặng như dập não lớn, dập thân não Bệnh nhân thường hôn mê ngay sau chấn thương, hôn mê kéo dài dẫn đến tử vong Tùy theo mức độ dập não mà thời gian phục hồi ý thức khác nhau, có thể từ 5 đến 10 ngày sau chấn thương hoặc 2 đến 3 tuần sau chấn thương 2.2.2 Rối loạn tâm thần: Gặp trong một... đờm rãi ở cổ - Sốt tăng dần Đây là hình thái lâm sàng thường gặp, tỷ lệ tử vong 80% + Bán cấp: - Xuất hiện sau chấn thương từ 2 - 3 tuần Thường là chấn thương nhẹ vào đầu, nhiều bệnh nhân không để ý đến Sau xuất hiện đau đầu, hoặc buồn nôn 20 - Trầm cảm, chậm chạp, hay quên - Yếu nửa người - Mắt nhìn mờ Soi đáy mắt thấy ứ phù gai thị + Mạn tính: - Xuất hiện sau chấn thương trên 1 tháng - Thường đến viện... trong cộng đồng - Khi thấy dấu hiệu tăng áp lực nội sọ cần đến cơ sở y tế khám bệnh - Trong chấn thương sọ não kín khi cho bệnh nhân ra viện hoặc bệnh nhân điều trị ngoại chú cần căn dặn bệnh nhân đến khám lại khi có dấu hiệu của hội cũng tăng áp lực nội sọ 33 MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG Mục tiêu: 1 Trình bày được sinh bệnh học máu tụ ngoài màng cứng 2 Phân tích các triệu chứng để chẩn đoán được máu tụ... nhiều nhánh dính sát vào mặt trong xương sọ khi xương sọ vỡ hoặc lún, màng cứng bong ra gây tổn thương động mạch và tạo thành khó máu tụ + Do tổn thương lớp xương xốp của xương sọ + Do tổn thương các xoang tĩnh mạch * Chẩn đoán: Trường hợp điển hình dựa vào: + Có khoảng tỉnh điển hình: Sau khi bị thương vào đầu bệnh nhân ngã ngay ra và mất chi giác Sau từ 5 - 10 phút tỉnh dần và có thể nói chuyện bình... Thường đến viện vì hội chứng tăng áp nội sọ: đau đầu, nôn, buồn nôn, mắt nhìn mờ, song thị Do vậy dễ nhầm với một số bệnh lí về tâm thần kinh đặc biệt ở bệnh nhân.không rõ tiền sử chấn thương - Thay đổi tính tình, tư duy kém, trầm cảm - Soi đáy mắt thấy có phù nề gai thị - Tiền sử chấn thương: Có khi không phát hiện được Loại này tiên lượng tốt 2.4.3 Máu tụ trong não: Là khối máu tụ nằm trong chất trắng... đậm độ, nằm ngoài trục có hình thấu kính hai mặt lồi Có độ đậm không đều - Máu tụ trong não: Hình ảnh tăng đậm độ trên là vùng giảm độ biểu hiện của phù não hoặc phần rìa của cục máu đông đang thoái hóa Cho biết chính xác vị trí khối máu tụ, kích thước, khối lượng, tỷ trọng Hình 5 Hình ảnh khối máu tụ ngoài màng cứng vùng trán và đỉnh trên Phim chụp CT Scanner 4 Điều trị chấn thương sọ não kín 4.1 Điều... nửa người đối bên về bên máu tụ Có thể thấy các dấu hiệu bó tháp điển hình như tăng phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinsky (+) Tổn thương dây VII trung ương 19 * Tóm lại: Để chuẩn đoán máu tụ ngoài màng cứng, Jacobson đã đưa ra 3 triệu chứng: - Khoảng tỉnh - Giãn đồng từ cùng bên bị chấn thương - Liệt nửa người đối bên với bên bị chấn thương - Rối loạn thần kinh thực vật - Mạch chậm dần 52 - 60 lần/1phút... 3.3 Chụp não đó bơm khí (Pneumo Encephalogia Phie PEG) Chọc qua đốt sống lưng ở 21 tư thế bệnh nhân nằm Bơm 30 – 40 ml ôxy, nâng bàn dốc 20 - 250 để chụp film - Thấy hình ảnh não thất bị đẩy lệch: - Không thấy khí ở khoảng dưới nhện ở vị trí khối máu tụ 3.4 Chụp cắt lớp: (C.T.Scanner) Đày là một phương pháp rất có giá trị chẩn đoán trong chấn thương sọ não kín Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán máu tụ . học tập, bộ môn Ngoại trường Đại học Y khoa Thái Nguyên đã biên soạn tập bài giảng Bệnh học ngoại khoa. Sách được in thành 2 tập: Tập I: Bệnh học ngoại khoa Tập II: Bệnh học chấn thương chỉnh. hợp. 15 Hình 2: Các ký hiệu dụng trong ghi chép Bỏng Hình 3: Các tổn thương tiến triển 16 CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN Mục tiêu 1. Trình bày được cực hình thái lâm sàng của chấn thương sọ. TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NGOẠI TẬP BÀI GIẢNG BỆNH HỌC CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH (LƯU HÀNH NỘI BỘ)