bài giảng thoái hóa khớp

THK là bệnh phức tạp, đặc điểm chính là tổn thương toàn bộ cấu trúc khớp thay vì chỉ tổn thương sụn khớp như quan niệm trước đâyNguyên nhân chính xác của THK vẫn chưa xác địnhNhiều yếu t

Trang 1

THOÁI HÓA KHỚP

ThS.BS Võ Thanh Phong

1

Trang 3

Chương 1

Đại cương

3

Trang 4

THK là bệnh phức tạp, đặc điểm chính là tổn thương toàn bộ cấu trúc khớp thay vì chỉ tổn thương sụn khớp như quan niệm trước đây

Nguyên nhân chính xác của THK vẫn chưa xác địnhNhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến THK

Khái niệm

Source: Vũ Đình Hùng, Nguyễn Đình Khoa (2020), Bệnh học những bệnh cơ xương khớp thường gặp NXB Y Học.

4

Trang 6

Source: Safiri, Saeid, et al (2020), Annals of the Rheumatic Diseases 79(6), pp 819-828.

Bệnh cơ xương khớp - Gánh nặng toàn cầu

6

Trang 7

Chương 2

Cơ chế bệnh sinh

7

Trang 8

Tuổi và giới

• Cơ chế chưa rõ• Lão hóa tế bào

• Giảm khả năng đáp ứng của khớp với thay đổi sinh cơ học• Giảm khối cơ cả về số lượng và chất lượng

• Tăng chu chuyển xương

Suy giảm hormone

• Nữ mãn kinh có tần suất THK cao hơn

Gia đình và di truyền

• THK có tính gia đình và di truyền

• Yếu tố di truyền giải thích 60% khác biệt THK hang và bàn tay

Yếu tố nguy cơKhông thể can thiệp

Trang 9

Cơ chế bệnh sinhTuổi và THK

Source: Halter, Jeffrey B., et al., Hazzard's Geriatric medicine and Gerontology, McGraw-Hill, pp 1360.

Lão hoá tác động chức năng khớp

-Giảm khối cơ do lão hoá

-Giảm nhận cảm và thăng bằng-Khớp mất vững

Lão hoá tác động mô học của khớp

-Sụn giòn hơn, tế bào sụn giảm đồng hoá tăng dị hoá

-Mất cấu trúc bình thường của xương-Tăng độ cứng của dây chằng và gân cơ-Thoái hoá sụn chêm

Yếu tố gây THK

-Béo phì

-Tổn thương khớp/mất ổn định khớp-Di truyền

-Giải phẫu

Trang 10

Yếu tố nguy cơKhông thể can thiệp

Trang 11

Béo phì và các bệnh liên quan

• Béo phì liên quan đến THK ở mọi vị trí, kể cả bàn tay, rõ ở nữ >nam• BP làm tăng mức độ nặng của bệnh

• Giảm cân làm giảm nguy cơ tiến triển của THK

• THK liên quan đến bệnh tim mạch, ĐTĐ Khi cùng xuất hiện → tăng bệnh suất, tử suất, giảm QoL, tăng tỉ lệ thay khớp

• THK làm giảm vận động → tăng nguy cơ BP và bệnh tim mạch, chuyển hóa

Mật độ xương

• Mật độ xương cao làm tăng tần suất của THK

• Tuy nhiên, không ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh

Yếu tố nguy cơCó thể can thiệp

Trang 12

• Tăng 5kg sức cơ duỗi → giảm 20% nguy cơ THK gối

Yếu tố nguy cơCó thể can thiệp

Trang 14

14

Trang 15

men tiêuhuỷ protein làm phá hủy chất căn bản của sụn

sản phẩm phân hủy vào trong dịch khớp, nhưmảnh vụn collagen, proteoglycan

mànghoạt dịch tiêu hóa các sản phẩm phân hủythông quađại thực bào phóng thích ra men

IL-1,TNF, NO

Trang 16

Hình ảnh đại thể của khớp gối bình thường (a) và thoái hóa (b)

Trang 17

17

Trang 18

Tổng hợp sụn

IGF-1TGF- ß

KHỚP BÌNH THƯỜNG

Trang 19

Dấu hiệu và triệu chứng

Trang 20

Cơ chế gây đau

20

Trang 21

Viêm do thoái hóa khớp làm tăng áp lực nội khớp từ 2-10 mmHg lên

đến 20 mmHg

Sự nhạy cảm trung ương ở đau do THK dẫn đến đáp ứng đau với các

kích thích bình thường không gây đau

Các điều tra cho thấy có đến 1/3 bệnh nhân đau do THK có tham gia củayếu tố đau do thần kinh

Nữ đau nhiều hơn nam, có thể liên quan đến sự nhạy cảm trung ương

mà cơ chế có thể liên quan đến thay đổi hormone do mãn kinh

Cơ chế gây đau

21

Trang 22

Source: Hans-Georg Schaible, Curr Rheumatol Rep (2012) 14:549–556.

Yếu tố tăng trưởng thần kinh (NGF)

Các cytokine

Các chất ức chế tăng sinh mạch máu

-Hoạt hoát hệ thống nhận cảm đau ở đồi thị-vỏ não và hạnh nhân

-Giàm chất xám

-Thay đổi ức chế hướng xuống

-Thay đổi sự tạo thuận hướng xuống

-Sự nhạy cảm hóa các neuron nhận cảm đau ở tủy sống

-Hoạt hóa các tế bào thần kinh đệm

-Sự nhạy cảm hóa các thụ thể đau ở khớp

-Hình thành bệnh lý thần kinh ở một phần các neuron

Trang 23

Chương 3

Lâm sàng

23

Trang 25

Khớp mất vững

• Do yếu cơ + cảm giác e ngại• Tổn thương cấu trúc khớp• Khụy gối, té ngã

Trang 26

Đau khi khám

• Ấn đau khe khớp → gợi ý tổn thương sụn, xương

• Ấn đau ngoài khe khớp → tổn thương mô quanh khớp

Dấu lạo xạo khớp

Trang 28

Độ nhạy không cao trong giai đoạn sớm, tương quan kém với triệu chứng

Các dấu hiệu thường gặp

• Xơ xương dưới sụn

• Hẹp khe khớp

Cận lâm sàngXquang

Source: Sun, Ning, et al (2019), Acupuncture in Medicine 37(5), pp 261-267.

28Khớp bị ăn mòn trong THK

Khớp thái dương hàmKhớp vai

Khớp cùng chậuKhớp mu

Trang 29

29

Trang 36

Không thường chỉ định trong THK

Giúp xác định THK giai đoạn sớm: khuyết sụn, tổn thương tủy xươngĐánh giá cấu trúc mô mềm quanh khớp: sụn chêm, dây chằng, màng hoạt dịch

Cận lâm sàngMRI

Trang 37

Giúp xác định tổn thương cấu trúc: tràn dịch, viêm màng hoạt dịch, gai xương

Hạn chế: phụ thuộc người thực hiện, không đánh giá được cấu trúc sâu như xương, sụn

Cận lâm sàngSiêu âm

Trang 38

Thường bình thường

Bạch cầu tăng nhẹ <2000, chủ yếu bạch cầu đơn nhân30-60% có hiện diện tinh thể calcium pyrophosohate

Cận lâm sàngDịch khớp

Trang 39

THK có thể chẩn đoán chỉ dựa trên TCLS đặc hiệu ở nhóm tuổi nguy cơ, không cần hình ảnh học hoặc sinh hóa

• Đau khớp khi sử dụng, liên tục ở 1 hoặc vài khớp

Trang 40

Nếu kèm theo những dấu hiệu nghi ngờ bệnh lý khác:

Trang 41

Chương 4

Điều trị YHHĐ

41

Trang 42

Chăm sóc liên tụcCá nhân hóa điều trị

Lấy bệnh nhân làm trung tâmKết hợp nhiều phương phápĐiều chỉnh yếu tố nguy cơ

Nguyên tắc điều trị

Trang 44

Điều trị

Tiếp cận điều trị

Source: Deal, Chad L and Abelson, Abby G (2015), "Management of osteoarthritis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1663-1671.

Không dùng thuốc

•Tập luyện•Giảm cân•Tâm lý trị liệu

Xem xét ngoại khoaOpioid,

TCA/TENS

Trang 45

Khuyến cáo ACR 2019

45

Trang 46

Lựa chọn đầu tay là NSAIDs thoa tại chỗ vì an toàn

NSAIDs uống khi không đáp ứng với NSAIDs thoa, THK nhiều khớpDùng liều thấp nhất kiểm soát đau

Lưu ý tác dụng phụ lên tim mạch, tiêu hóa

Giảm đauNSAIDs

Trang 47

Các NSAIDs thường dùng:

• Diclofenac 75 mg: 1 viên x 2 lần/ngày

• Meloxicam 7.5 mg: 1 viên x 2 lần/ngày

• Celecoxib 200 mg: 1 viên x 2 lần/ngày

Giảm đauNSAIDs

Trang 48

Các thuống làm giảm triệu chứng THK tác dụng chậm (SySADOA):

• Viartril-S 1.5g (glucosamine sulphate): 1 gói/ngày

• Piascledin 300mg (ASU): 1 viên/ngày

• Atrodar 50mg (Diacerein): 1 viên/ngàyBằng chứng trung bình đến thấp

Cần dùng thời gian dài (ít nhất 3 tháng)Ngoài giảm đau, còn chống tiến triển THK

Giảm đauSySADOA

Trang 49

Duloxetine chỉ định khi:

• THK nhiều khớp

• Không dung nạp NSAIDs

• THK không đáp ứng với các thuốc khácCymbata 60mg: 1-2 viên/ngày

Giảm đauDuloxetine

Trang 50

Glucocorticoid tiêm nội khớp:

• THK gối giai đoạn viêm cấp

• Không dùng định kỳ → do làm hủy sụn, tăng tiến triển THK

Hyaluronic acid: hiệu quả thấp, giá thành cao

Huyết thanh giàu tiểu cầu và tế bào gốc: chưa có bằng chứng

Giảm đauTiêm nội khớp

Trang 51

Thay khớp

• THK gối/háng tiến triển, không đáp ứng nội khoa bảo tồn

• 20% có đau trung bình đến nặng kéo dài sau phẫu thuật

Nội soi khớp

• Cắt lọc sụn chêm, loại mảnh sụn vỡ, rửa khớp

• Chưa cho thấy lợi ích lâm sàng so với điều trị nội khoa và thay khớp

Giảm đauPhẫu thuật

Trang 52

THOÁI HÓA KHỚPYHCT

ThS.BS Võ Thanh Phong

52

Trang 54

Chương 1

Đại cương

54

Trang 55

YHCT kinh điển phân loại bệnh THK thuộc phạm trù chứng tý

Kèm với đau khớp, THK còn gây biểu hiện yếu cơ, và đôi khi yếu cơ đi

trước triệu chứng đau khớp → YHCT phân loại THK cũng thuộc chứng nuy

THK có nhiều giai đoạn, có lúc đau chủ yếu, có lúc yếu cơ chủ yếu →

chứng nuy và chứng tý đồng mắc hoặc chuyển hóa cho nhau

Có mối liên hệ mật thiết giữa cốt, cân, cơ nhục để phối hợp vận động cơ

thể → THK liên quan đến cả cân, cốt, cơ nhục

Khái niệm

Source: 庞坚 (2010), 膝骨关节炎中医观的再认识.

Trang 56

THK theo YHCT là

• sự phối hợp đồng mắc giữa chứng tý và chứng nuy

• có liên quan đến chức năng thận chủ cốt tủy, can chủ cân

• bên ngoài liên quan đến tình trạng tắc nghẽn kinh lạc, cân cốt thất hòa

Khái niệm

Trang 57

Biểu hiện lâm sàng là sưng đau khớp, Nội kinh đề xuất bệnh danh chứng

tý, nguyên nhân do ngoại tà phong hàn thấp

Hoa Đà – Trung tàng kinh đề xuất nguyên nhân chứng tý không chỉ do

ngoại tà, còn do chính khí hư, chân khí loạn mà gây ra Ngoài ra, đề xuất lao động, ăn uống thất điều, nội thương thận, tinh bất túc, cốt tủy thất dưỡng mà gây đau

Trương Trọng Cảnh – Kim quỹ yếu lược: Lịch tiết phong, Bạch hổ

phong, Thống phong, Bạch hổ lịch tiết phong đều do phong tà gây ra, dùng Ô đầu thang để trị

Lược sử

Chiến Quốc, Tần, Hán

Trang 58

Chứng Lịch tiết phong, Bạch hổ phong được bàn luận sâu hơn

Cát Hồng – Trửu hậu bị cấp phương: phong hàn thấp phạm quan tiết

gây đau như hổ cắn

Kinh nghiệm hậu phương đề xuất dùng Hổ cốt, Hắc phụ tử để trị

Đấu môn phương đề xuất dùng Não xạ, phong, liễu bì trị chứng bạch hổ

phong lâu ngày

Lược sử

Ngụy, Tấn, Nam Bắc triều

Trang 59

Y học thời kỳ này phát triển nhanh chóng

Các chứng Lịch tiết phong, Bạch hổ phong, Cốt tý, Cân tý, Thống tý, Nhiệt tý ở thời kỳ trước được bàn luận sâu hơn

Chư bệnh nguyên hậu luận: lịch tiết phong có thể gây ra do uống nhiều

rượu, ra mồ hôi nên phạm phải phong tà, hoặc huyết hư phạm phong tà

Bị cấp thiên kim yếu phương: Tùng cao ngâm với rượu 7 ngày trị lịch

tiết phong, hoặc dùng Tế giác thang trị chứng nhiệt tý

Ngoại đài bí yếu cũng nhắc tới chứng sưng, đỏ, đau khớp gối

Lược sửTùy, Đường

Trang 60

Thái bình thánh huệ phương: Bạch hổ phong do phong, hàn, thấp, thử

tà gây khí huyết ứ trệ mà thành bệnh

Nếu do phong tà dùng Khương hoạt tán, nếu huyết mạch ứ kết dùng Hổ trượng tán, dùng Hổ cốt tán nếu bạch hổ phong mà đau cấp, không thể chịu được

Khí huyết hư, phong tà xâm nhập, dùng Quế tâm thang hoặc Thược dược tán

Dùng Thạch hộc hoàn trị chứng nuy tý, tứ chi đau nhức

Lược sử

Tống, Kim, Nguyên

Trang 61

Mạch nhân chứng trị: Thận khí hư, ngoại tà xâm nhập gây cốt tý, Can

khí kém, hàn nhiệt xâm phạm, gây cân tý.

Phong khoa tập nghiệm danh phương: cho rằng bạch hổ phong do

uống nhiều rượu

Đan Khê tâm pháp tập trung vào chứng tứ chi đau nhức, gọi là Bạch hổ

phong hoặc Bạch hổ lịch tiết phong

Lược sử

Tống, Kim, Nguyên

Trang 62

Cổ kim y giám: Dùng bài Đương quy niêm thống thang để trị chứng lịch

tiết phong.

Phụ khoa toát yếu: cho rằng lịch tiết thống phong là do ẩm thực thất

điều, thất tình, lục dâm, tỳ vị tổn thương, tấu lý sơ hở, ngoại tà xâm phạm, hoặc do can hỏa nội động, can huyết bất túc, hoặc chi thể đau nhức, hoặc vì chi tiết co duỗi khó khăn, hoặc vì đột nhiên đau nhức, hoặc vì nội nhiệt, tự hãn, đạo hãn, hoặc kinh nguyệt thất điểu, ẩm thực bất can

Vệ sinh dị giản phương dùng Hồ cốt phối Hắc phụ tử trị Cấp cứu lương phương dùng Lạt quế tiễn phương trị

Lược sửMinh, Thanh

Trang 63

Đời Thanh, nguyên tắc trừ phong trị hành tý, huyết hành phong tự diệt;

tân ôn trị hàn tý, bổ khí hóa thấp trị trước tý.

Ôn bệnh chỉ nam: phân biệt giữa đau gối, đi đứng khó khăn với chứng

bán thân bất toại

Trương Thị y tông: biện chứng phân biệt thống tý, hành tý, trước tý

Loại chứng trị tài: phân loại chi tiết chứng tý, đề ra pháp trị cho từng loại,

như An thận hoàn cho cốt tý, Ô dược thuận khí tán cho hành tý, Hồ cốt tán gia ngũ linh tán cho thống tý hạ chi, quyên tý thang cho đau toàn thân,

Lược sửMinh, Thanh

Trang 64

Chương 2

64

Trang 65

Bệnh cơ

Source: Maciocia, Giovanni (2008), "Painful Obstruction Syndrome", The Practice of Chinese Medicine The

Treatment of Diseases with Acupuncture and Chinese Herbs, Churchill Livingstone - Elsevier, pp 1195-1197.

hàn, thấp, nhiệt tà xâm nhập

Trang 66

Đau di chuyển

Trước tý

Thấp thắng, dính trệ, nặng nề

Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Tý chứng", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh Xuất Bản Xã, tr 187-197.

Trang 67

Bệnh cơ

Tý không đtrịNhiều thuốc khứ phong hàn thấp nhiệt

Hao khí huyếtTổn âm dịch

Khí trệ huyết ứĐàm trọc trệ lạc

Đàm ứ → sưng, biến dạng, co duỗi khó khăn

Điều trị khó, hư yếu

Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Tý chứng", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh Xuất Bản Xã, tr 187-197.

Trang 68

Bệnh cơ

NUY BỆNH

Ngoại cảm

Ngoại cảm ôn nhiệt

Cửu ngoại thấp địa

Nhiệt tà thương tân, phế nhiệt diệp tiêu

Tỳ vị lưỡng hư

Tình chí nội thươngẨm thực bất tiết

Tỳ vị vận hóa thất tư, hóa nguyên bất túc

Lao quyện sắc dục

Ngoại thương

Can thận nội tổn, tinh huyết hư hao

Chấn thương té ngã

Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Nuy bệnh", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh Xuất Bản Xã, tr 335-345.

Dĩ thủy vi sự

Kinh mạch khí huyết trở trệ, cơ nhục nhu tý bất nhân

Nội thương

Ứ huyết nội trở, lạc mạch

Can thận lưỡng hư

Tỳ vị hư nhượcThấp nhiệt tẩm

dâmPhế nhiệt tân

Cân nhục thất vu nhu

Cân mạch lỏng lẻo Chi thể nuy

nhuyễn

Trang 69

Chương 3

Phân thể điều trị

69

Trang 70

1.Phong hàn thấp tý2.Can thận khuy hư3.Khí trệ huyết ứ

Trang 71

Triệu chứng: Các khớp đau nhức, đặc biệt lưng gối, hạn chế vận động

khớp, mệt mỏi, sợ lạnh, lạnh chi, tiểu nhiều lần, lưỡi bệu, rêu trắng, mạch trầm tế.

Pháptrị: Khu phong tán hàn trừ thấp thông lạc.Phương dược: Trình Thị quyên tý thang

1 Phong hàn thấp tý

Source: Phạm Vũ Khánh và Nguyễn Thị Hồng Yến (2011), “Thoái hoá khớp", trong Phạm Vũ Khánh, chủ biên, Lão khoa y

học cổ truyền, NXB Giáo Dục Việt Nam, tr 174-194.

Trang 72

Trình thị Quyên tý thang

• Phong thịnh: Phòng phong 12g, Bạch chỉ 10g.• Hàn thịnh: Phụ tử 6g, Ô đầu 3g, Tế tân 8g.

Trang 73

Triệu chứng: Lưng, cổ, tứ chi đau mỏi, hạn chế vận động, chân tay tê bì,

đau đầu âm ỉ, ù tai, hoa mắt chóng mặt, ngủ ít, lưỡi đỏ, mạch huyền tế sác.

Pháptrị: Bổ can thận, thông kinh lạc.Phương dược: Lục vị hoàn gia vị

Nếu kèm theo phong hàn thấp → Độc hoạt tang ký sinh thang gia vịNếu hư chứng nhiều → Tam tý thang (ĐHTKS gia Hoàng kỳ, Tục đoạn)Nếu Thận dương hư → Hữu quy hoàn

2 Can thận âm hư

Trang 74

2 Can thận âm hư

74Lục vị hoàn gia vị