bài giảng hội chứng vành mạn

Định nghĩa• Suy mạch vành• Thiểu năng vành• Bệnh động mạch vành• Đau thắt ngực • Bệnh tim thiếu máu cục bộlà những thuật ngữ dùng để chỉ một nhóm các thể lâm sànggây ra do nhiều nguyên n

Trang 1

HỘI CHỨNG VÀNH MẠN

THS.BS VÕ THANH PHONG

Trang 2

BMV nguyên nhân tử vong hàng đầu

**Ranking based on number of years lived with disability (YLLs) at all ages

Trang 3

Nguy cơ cao xảy ra biến cố

PG Steg, et al JAMA 2007;297:1197-1206

Tỷ lệ biến cố hằng năm trên BN ngoại trú có bệnh ĐMV thể ổn định, REACH: BN ĐMV ngoại trú (n=38,602), thời gian theo dõi 1 năm

Trang 4

Gánh nặng BMV phối hợp RLCH

1 International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9th edition 2019 Available at: https://www.idf.org/diabetesatlas; 2 Gakidou E, et al Bull World Health Organ

2011;89:172–83; 3 de Pablos-Velasco P, et al Clin Endocrinol (Oxf) 2014;80:47–56; 4 CDC http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/comp/fig7_overweight.htm

Last accessed September 2015; 5 CDC National Diabetes Statistics Report, 2014 http://www.cdc.gov/diabetes/data/statistics/2014StatisticsReport.html Last

accessed September 2015; 6 Gregg EW, et al N Engl J Med 2014;370:1514–23

Trang 5

Trang 6

Tuổi, giới, chủng tộc, tiền căn gia đình

Hiện tượng viêm, tăng đôngHÚt thuốc lá, ít hoạt

động thể lực, ăn uống không lành mạnhHC đề kháng insulin

Thừa cân, béo phì

Trang 7

Định nghĩa

• Suy (mạch) vành• Thiểu năng vành

• Bệnh (động) mạch vành• Đau thắt ngực

• Bệnh tim thiếu máu cục bộ

là những thuật ngữ dùng để chỉ một nhóm các thể lâm sànggây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng cùng có chung một cơ chế sinh lý bệnh là sự mất cân bằng cung cầu oxy cho cơ tim

• Nhu cầu oxy: nhịp tim, sức co cơ tim, tiền tải, hậu tải

• Cung cấp oxy: lưu lượng tưới máu cơ tim (chất và

lượng Hb bình thường)

Trang 8

Định nghĩa

• Bệnh mạch vành là một tiến trình động của sự tích tụ mảng xơ vữa động mạch và sự thay đổi chức năng tuần hoàn mạch vành

• Có thể điều chỉnh thông qua:– thay đổi lối sống

– điều trị thuốc

– tái thông MẠCH VÀNH

• từ đó đưa đến sự ổn định hoặc có thể đảo

Trang 11

Các thể lâm sàng bệnh mạch vành mạn

1.CĐTN im lặng

2.CĐTN gắng sức hay kinh điển

3.Biến thể của CĐTN hay CĐTN Prinzmetal

5.Hội chứng-X

6.CĐTN khi nằm (Decubitus angina)7.CĐTN về đêm (Nocturnal angina)

Trang 12

Cơn đau thắt ngực im lặng

• Rất thường gặp

• Nhiều cơn thiếu máu cục bộ im lặng hơn là cơn thiếu máu cục bộ có đau ngực ở cùng một bệnh nhân.

• Khó chẩn đoán hơn

• Phát hiện bằng Holter• NP gắng sức

Trang 13

CĐTN gắng sức hay kinh điển

• Do tăng nhu cầu sử dụng oxy khi gắng sức hoặc xúc động ở BN đã có hẹp mạch vành

• Triệu chứng giảm khi nghĩ hoặc ngậm nitroglycerine.

• Hẹp ĐMV không đủ để gây ra thiếu máu cục bộ cơ tim khi nghĩ nhưng khi nhu cầu tiêu thụ oxy tăng sẽ gây ra thiếu máu cục bộ.

Trang 14

Cơn đau thắt ngực ổn định

Biểu hiện lâm sàng

1 Vị trí: thường sau xương ức

2 Tính chất: đau thắt, bóp chặt, đè nặng

3 Cường độ: chịu đựng được, khiến bn ngưng việc đang làm4 Hướng lan: đến cổ, hàm dưới, vai, cánh tay (trái > phải)

5 Thời gian: vài phút, ≤ 15 phút

6 Yếu tố khởi phát: hoạt động thể lực, trời gió lạnh, xúc động 7 Yếu tố làm giảm : nghỉ ngơi, ngậm dưới lưỡi nitroglycerine

(trong vòng 30 giây đến vài phút)

8 Triệu chứng đi kèm: đổ mồ hôi, tái mặt, buồn nôn, nôn

Trang 15

CĐTN biến đổi hay CĐTN của Prinzmetal

thắt mạch hay do kết tập tiểu cầu

• Đa số bệnh nhân cótổn thương xơ vữa.

• Sự nhạy cảm hay tăng phản ứng của toàn bộ động mạch

Trang 16

• Co thắt nhánh mạch lớn

• Thiếu máu cục bộ xuyên thành

• Đoạn ST chênh lên khi nghĩ hoặc gắng sức.

• Xảy ra nhiều hơn ở phụ nữ dưới 50.

Biến thể CĐTN hay CĐTN của Prinzmetal

Trang 17

Hội chứng tương đương CĐTN

• BN có khó thở nhiều hơn là đau thắt ngực khi gắng sức

• Do gắng sức gây rối loạn chức năng thất trái.

Trang 18

• Các thuốc chẹn kênh calcium và chẹn bêta rất hiệu quả.

Trang 19

Cơn đau thắt ngực khi nằm

• Xảy ra khi bệnh nhân nằm xuống.

• Thường đi kèm rối loạn chức năng thất trái.

• Thường xảy ra ở bệnh nhân có bệnh mạch vành nặng,

Trang 20

Cơn đau thắt ngực về đêm

• Làm bệnh nhân giật mình thức giấc,

• Có thể được gây ra do những giấc mơ sống động.

• Có thể được khởi phát do tắt nghẽn hoặc co thắt mạch vành

Trang 21

Phân loại lâm sàng đau ngựcĐau thắt ngực điển hình

1 Đau ngực sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình

2 Gây ra bởi gắng sức hoặc kích xúc tâm lý

3 Giảm khi nghỉ ngơi hoặc ngậm nitroglycerine

Đau thắt ngực không điển hình

Có 2 trong 3 đặc điểm nêu trên

Đau ngực không do tim (không đặc hiệu)

Không có hoặc chỉ có 1 đặc điểm nêu trên

Trang 22

Phân loại chức năng CĐTN theo Hội TM Canada (Canadian Cardiovascular Society )

Độ I

Hoạt động thể lực bình thường như đi bộ, leo cầu thang không gây đau ngực Chỉ hoạt động thể lực gắng sức nhiều, nhanh, kéo dài quá lâu mới gây đau ngực

Độ II

Giới hạn nhẹ các hoạt động trong sinh hoạt bình thường Leo cầu thang nhanh, đi bộ nhanh, leo dốc khi đang xúc động mới gây đau ngực

Trang 23

6 bệnh cảnh lâm sàng thường gặp

ESC 2019

Trang 24

Thời gian, can thiệp và tử vong

Trang 25

Sự chuyển dịch liên tục của bệnh ĐMV

Trang 26

Từ YTNC đến bệnh tim mạch

Trang 27

Các YTNC bệnh ĐMV có thể thay đổi

thiện tiên lượng bệnh ĐMV

Gibbons et al J Am Coll Cardiol 1999;33:2092-2197.

1. Đái tháo đường

2. HDL-C thấp

3. Béo phì

4. Ít vận động thể lực

Nhóm II

cải thiện tiên lượng bệnh ĐMV

Trang 28

Nhóm III

làm giảm nguy cơ bệnh ĐMV

Nhóm IV

1. Các yếu tố tâm lí xã hội, trầm cảm, lo âu

2. Tăng triglyceride máu

3. Tăng lipoprotein(a)

4. Tăng homocysteine máu

5. Stress oxy hoá

6. Uống rượu nhiều

Trang 31

Bước 1

ESC 2019

Mối liên quan kém giữa đau ngực và hẹp ĐMV do xơ vữa

Trang 32

Bước 1

Khoảng 10 - 15% biểu hiện đau thắt ngực điển hình

Trang 33

Đau ngực là đa cơ chế

Ferrari R, et al Nature Reviews Cardiology 15, 120–132 (2018).

Thiếu máu cục bộ cơ tim

Hẹp do xơ vữa cố định

RL chuyển

Hiện tượng

Rối loạn chức năng vi

Rối loạn chức năng nội

mạcCo thắt

mạchCo giãn

mạch tự động khi có hiện diện hẹp

Trang 34

Chụp mạch vành

Thực tế

Khối lượng mạch máu (chủ yếu vi tuần hoàn) chiếm gần một nửa khối lượng quả tim

Trang 35

Bước 2

Steg PG et al PLoS ONE 2012;7(5):e36284.

Trang 36

Bước 3

Cận lâm sàng

❖ XQ ngực: biểu hiện không điển hình, dấu hiệu suy tim, hoặc nghi ngờ bệnh phổi

Sóng Q bệnh lý, bất thường dẫn truyền, Rung nhĩ

nghi ngờ BMV, đo LVEF, ĐG.CN tâm trương

Trang 37

Bước 4

ESC 2019

Xác suất tiền nghiệm

Trang 38

Bước 5

Trang 39

Bước 5

ESC 2019

Trang 40

Bước 5

Xác suất tiền nghiệm

Khả năng mắc BMV giảm đi:

• ECG gắng sức bình thườnga

• Không có vôi hóa mạch vành trên CT (Điểm Agatston = 0)

Khả năng mắc BMV tăng lên:

• YTNC tim mạch (RLLM, ĐTĐ, Tăng HA, HTL, TCGĐ có Bệnh TM)

• Thay đổi ECG khi nghỉ (sóng Q hoặc thay đổi ST-T)• RLCN thất trái nghi ngờ BMV

• Bất thường ECG gắng sứca• Vôi hóa mạch vành trên CTa

Kết hợp kết quả test chẩn đoán cận lâm sàng

Trang 41

Bước 5

ESC 2019

Giá trị chẩn đoán của các test

Trang 42

Bước 5

Các khuyến cáo về các test

Trang 43

Bước 5

ESC 2019

Trang 44

Bước 5

Trang 45

Bước 6

ESC 2019

BƯỚC 6Chọn lựa điều trị thích hợp dựa trên triệu chứng và nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch

Trang 46

Bước 6

Đối tượng khỏe mạnh không triệu chứng BN có triệu chứng đã chẩn đoán BMV

Nguy cơ tử vong do tim mạch trong 10 năm Nguy cơ tử vong do tim mạch mỗi năm

Nguy cơ cao

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ thấpNguy cơ thấp – trung bình

Nguy cơ caoNguy cơ rất cao

Trang 47

Bước 6

ESC 2019

Đánh giá nguy cơ tùy theo xét nghiệm

Trang 48

Mục tiêu điều trị bệnh mạch vành

2 CẢI THIỆN TIÊN LƯỢNG

(giảm biến cố: Tử vong, NMCT, RLCN thất trái, suy

Kéo dài tuổi thọ bệnh nhân

Trang 49

Điều trị hội chứng vành mạn

Điều trị nội khoa tối ưuCan thiệp mạch vànhPhẫu thuật bắc cầu MV

Trang 50

• Thực hiện các hành vi lối sống lành mạnh làm giảm nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch và tử vong

• Lợi ích có thể thấy rõ ngay sau 6 tháng sau thủ thuật lần trước

Điều trị nội khoa tối ưu

A Quản lý lối sống

Trang 51

• Thực hiện các hành vi lối sống lành mạnh làm giảm nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch và tử vong

• Lợi ích có thể thấy rõ ngay sau 6 tháng sau thủ thuật lần trước

• Ngừng HTL giúp cải thiện tiên lượng ở BN HCVM bao gồm giảm 36% nguy cơ tử vong cho những người bỏ thuốc

1) Eur Heart J 2016;37:23152381 2) Circulation 2010;121:750758

Trang 52

• Chế độ ăn uống không lành mạnh là yếu tố hàng đầu gây ra BMV và sự tiến triển của nó

• Thay đổi chế độ ăn uống lành mạnh ở BN HCVM dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong & các biến cố tim mạch

• Béo phì có liên quan đến tuổi thọ thấp hơn và thừa cân có liên quan đến việc mắc BTM ở độ tuổi sớm hơn

• Vòng eo là chỉ điểm của bệnh béo phì trung tâm và có liên quan chặt chẽ với phát triển BTM và ĐTĐ

• Khuyến cáo vòng eo ≤94 cm đối với nam (<90 cm đối với nam/Châu Á) và ≤80 cm đối với nữ.

Trang 53

• Tăng 1 ml/kg/phút trong mức tiêu thụ oxy tối đa trong tập thể dục có liên quan đến việc giảm 14%-17% nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân

• 30 - 60 phút hoạt động aerobic cường độ trung bình ≥5

ngày mỗi tuần

• Phục hồi chức năng tim mạch giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện vì nguyên nhân tim mạch

• PHCNTM có lợi trên tất cả các phân loại chẩn đoán

ESC 2019

Trang 54

• BN bệnh tim mạch có nguy cơ rối loạn khí sắc và lo âu

tăng gấp hai lần so với người không mắc bệnh tim.

• Căng thẳng tâm lý, trầm cảm và lo lắng có liên quan đến

dự hậu xấu hơn và khiến bệnh nhân khó thay đổi tích cực về lối sống hoặc tuân thủ chế độ trị liệu

• Can thiệp tâm lý và bằng thuốc có tác dụng có lợi đối với trầm cảm, lo âu và căng thẳng, với một số bằng

chứng về việc giảm tử vong do tim và các biến cố so với giả dược

Trang 55

• Tiếp xúc với ô nhiễm không khí làm tăng nguy cơ

NMCT, cũng như nhập viện và tử vong do suy tim, đột quỵ và rối loạn nhịp tim.

• BN HCVM nên tránh các khu vực tắc nghẽn giao thông• Đeo khẩu trang mặt nạ N95 ở những khu vực bị ô nhiễm

Trang 56

• Nguy cơ gây ra cái chết đột ngột hoặc NMCT cấp của HĐTD là rất thấp (bạn tình ổn định trong môi trường quen thuộc mà không bị căng thẳng hoặc ăn quá nhiều thức ăn hoặc uống

nhiều rượu trước đó)

• <1 - 1,7% tử vong đột ngột xảy ra trong hoạt động tình

Trang 57

• 9% các biến cố tim mạch ở châu Âu là do tuân thủ điều trị kém.

• Dùng nhiều thuốc tác động tiêu cực trong việc tuân thủ điều trị

• Sự phức tạp của chế độ dùng thuốc có liên quan đến việc không tuân thủ điều trị và tỷ lệ nhập viện cao hơn• Ưu tiên sử dụng đơn thuốc phối hợp đã chứng minh

lợi ích với mức độ cao nhất của bằng chứng và biên độ lợi ích là lớn nhất

ESC 2019

Trang 58

Giảm các triệu chứng ĐTN và thiếu máu cục bộ liên quan gắng sức, và để ngăn ngừa các biến cố tim mạch

1.Thuốc chống thiếu máu cục bộ2.Phòng ngừa biến cố

3.Statin và các thuốc hạ lipid máu khác4.Thuốc ức chế hệ thống RAA

B Dùng thuốc

Trang 59

Thuốc chống thiếu máu cục bộ

• Điều trị tối ưu: Đạt được hài lòng trong kiểm soát các

triệu chứng và ngăn ngừa các biến cố tim mạch liên

quan đến HCVM, với sự tuân thủ tối đa, tác dụng phụ tối thiểu.

• Sự lựa chọn ban đầu của thuốc điều trị ĐTN phụ thuộc vào dung nạp dự kiến liên quan đến đặc điểm cá nhân của BN, bệnh đi kèm, tương tác thuốc, sở thích BN sau khi được thông báo về TDP tiềm ẩn và tính khả dụng của thuốc.

• Đáp ứng ban đầu ĐT bằng thuốc cho tình trạng đau

ngực nên được đánh giá lại sau 2-4 tuần bắt đầu điều trị.

ESC 2019

B Dùng thuốc

Trang 60

1 Thuốc chống thiếu máu cục bộ

Phối hợp hữu ích (đường màu xanh lá cây), phối hợp không được khuyến cáo (đường màu đỏ), phối hợp có thể hữu ích (đường liền

Trang 61

BB: ức chế beta; DHP: ức chế canxi dihydropyridine; DILT: diltiazem; IVAB: ivabradine; NIC: nicorandil; NITR: nitrat; Non Sel-BB: ức chế beta không chọn lọc; RAN: ranolazine; Sel-BB: ức chế chọn lọc β1; TRIM: trimetazidine; VER: verapamil

Ferrari R, et al Nature Reviews Cardiology 15, 120–132 (2018).

Trang 62

BB: ức chế beta; DHP: ức chế canxi dihydropyridine; DILT: diltiazem; IVAB: ivabradine; NIC: nicorandil; NITR: nitrat; Non Sel-BB: ức

Trang 63

Nitrat tác dụng ngắn dùng cho CĐTN liên quan gắng sức

– Nitroglycerin dạng ngậm dưới lưỡi và xịt giúp giảm đau ngay lập tức.

– Isosorbide dinitrate (5 mg ngậm dưới lưỡi)

Nitrat tác dụng dài trong điều trị dự phòng đau thắt ngực

gian liều thấp nitrat hoặc không có nitrat tầm 10 -14 giờ.

Chỉnh liều là cần thiết với tất cả các dạng để có được sự kiểm soát tối đa các triệu chứng ở liều chấp nhận được.

ESC 2019

Trang 64

Trang 65

Thuốc chẹn kênh canxi

Nhóm NON-DIHYDROPYRIDINE: Verapamil < Diltiazem

Trang 66

Trang 67

ESC 2019

2 Thuốc phòng ngừa biến cố

Aspirin 75-100 mg mỗi ngày được khuyến cáo trên BN có tiền căn NMCT hoặc tái thông mạch vànhClopidogrel 75 mg mỗi ngày được khuyến cáo thay thế cho aspirin ở BN không dung nạp với aspirin

Clopidogrel 75 mg mỗi ngày có thể được xem xét ưu tiên hơn aspirin ở BN có triệu chứng hoặc không triệu chứng, có bệnh động mạch ngoại biên hoặc tiền căn NMN hoặc TIA

Aspirin 75-100 mg mỗi ngày có thể được xem xét trên BN không có tiền căn NMCT hoặc tái thông mạch vành, nhưng với bằng chứng xác định bệnh mạch vành trên hình ảnh học

Thêm vào một thuốc kháng huyết khối khi đã dùng aspirin để dự phòng thứ phát nên được xem xét trên BN có nguy cơ cao xảy ra biến cố và không có nguy cơ xuất huyết cao

Thêm vào một thuốc kháng huyết khối khi đã dùng aspirin để dự phòng thứ phát nên được xem xét trên BN có nguy cơ trung bình xảy ra biến cố và không có nguy cơ xuất huyết cao

Khuyến cáo thuốc kháng kết tập tiểu cầu trên BN có bệnh mạch vành và nhịp xoang

Trang 68

Khuyến cáo thuốc kháng kết tập tiểu cầu trên BN sau PCI và nhịp xoang

Aspirin 75-100 mg mỗi ngày được khuyến cáo sau đặt stent

Clopidogrel 75mg mỗi ngày sau liều tải thích hợp (600 mg hoặc >5 ngày điều trị duy trì) được khuyến cáo thêm vào sau aspirin, trong 6 tháng sau đặt stent, không quan tâm đến loại stent, thời gian ngắn hơn (1-3 tháng) được đề nghị trên BN có nguy cơ xuất huyết đe dọa tính mạng

Clopidogrel 75 mg mỗi ngày sau liều tải thích hợp (600mg hoặc >5 ngày duy trì) nên được xem xét dùng trong 3 tháng trên BN có nguy cơ cao xuất huyết đe dọa tính mạch

Clopidogrel 75 mg mỗi ngày sau liều tải thích hợp (600mg hoặc >5 ngày duy trì) nên được xem xét dùng trong 1 tháng trên BN có nguy cơ rất cao xuất huyết đe dọa tính mạch

Prasugrel hoặc ticagrelor có thể được xem xét, ít nhất như là khởi trị, trong tình trạng nguy cơ cao đặc biệt của biến cố đạt stent (như đặt stent trong điều kiện không tối ưu hoặc những thủ thuật khác đặc trưng liên quan đến nguy cơ cao huyết khối sau đặt stent, tắc gốc ĐMV trái chính, hoặc đặt nhiều stent) hoặc nếu liệu pháp kháng tiểu cầu kép không thể dùng do không dung nạp aspirin

Trang 69

ESC 2019

Khuyến cáo thuốc kháng đông trên BN sau PCI và rung nhĩ

Khi kháng đông đường uống được khởi trị trên bệnh nhân rung nhĩ, những người thích hợp dùng NOAC, một thuốc NOAC được khuyến cáo ưu tiên hơn kháng vitamin K

Liệu pháp kháng đông đường uống dài hạn (NOAC hoặc kháng vitamin K với thời gian điều trị khoảng >70%) được khuyến cáo trên BN rung nhĩ và có điểm CHA2DS2-VAS ≥ 2 ở nam và ≥ 3 ở nữ

Liệu pháp kháng đông đường uống dài hạn (NOAC hoặc kháng vitamin K với thời gian điều trị khoảng >70%) được xem xét trên BN rung nhĩ và có điểm CHA2DS2-VAS 1 ở nam và 2 ở nữ

Aspirin 75-100 mg mỗi ngày (hoặc clopidogrel 75 mg mỗi ngày) có thể được xem xét theo vào với liệu pháp kháng đông đường uống dài hạn ở BN có rung nhĩ, tiền căn NMCT, và có nguy cơ cao tái phát biến cố tim mạch, và không có nguy cơ xuất huyết cao

Dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI)

Sử dụng thêm PPI được khuyến cáo trên BN có dùng aspirin đơn trị liệu, kháng tiểu cầu kép, hoặc kháng đông đường uống, ở những người mà có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao