bài giảng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chronic obstructive pulmonary disease copd

2017, Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report... 2017, Global strategy for the diagnosis, management, and prevention

Trang 1

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)

ThS.BS Võ Thanh Phong

1

Trang 2

Nội dung

2

Trang 3

Chương 1

Định nghĩa và tổng quan

3

Trang 4

ĐỊNH NGHĨA 2020

chứng hô hấp và giới hạn dòng khí dai dẳng do bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường gây ra do tiếp xúc với các hạt hoặc khí độc hại và ảnh hưởng bởi yếu tố ký chủ bao gồm cả phát triển phổi bất thường Các bệnh đồng mắc ảnh hưởng đến bệnh suất và tử suất.

Định nghĩa

Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 4

Trang 5

VIÊM PHẾ QUẢN MẠN TÍNH

khạc hầu hết các ngày, ít nhất 3 tháng/năm, trong 2 năm liên tiếp.

Nhược điểm: Ho khạc không tương quan mức độ bệnh, không đề cập

đến tắc nghẽn, tổn thương mô học không khu trú ở đường thở trung tâm.VPQMT đơn thuần: chưa có tắc nghẽn VPQMT tắc nghẽn = COPD.

KHÍ PHẾ THŨNG

hóa rõ (COPD type KPT chiếm ưu thế).

Nhược điểm: Khó chẩn đoán, không đề cập đến tình trạng tắc nghẽn

Định nghĩa

Trang 6

Tần suất

• BOLD: COPD= 384 triệu/2010, tần suất chung: 11.7% (95% CI 8.4%–15.0%).

• 3 triệu người chết/năm.

• Tăng tình trạng hút thuốc lá ở nước đang phát triển và dân số già ởnước thu nhập cao: tần suất trong 30 năm tới và 2030 > 4,5 triệungười chết/năm do COPD và có liên quan đến COPD.

Trang 7

Tử vong

• Tăng do tăng nạn hút thuốc lá

• Tăng tuổi già trên dân số thế giới nhất là ở nước có thu• nhập cao

Gánhnặng kinh tế

• Nước đang phát triển: chi phí trực tiếp ít quan trọng hơn ảnh hưởng

• 1 BN bị COPD phải có 1 người nghỉ làm để chăm sóc tại nhà (= 2 người nghỉ)

Trang 9

Chương 2

Cơ chế bệnh sinh

9

Trang 10

Quá trình hình thành bệnh

Trang 11

• Stress oxi hóa

• Mất cân bằng Protease – Antiprotease

• TB viêm: + tăng ĐTB, BCĐN trung tính, Lympho Tc1, Th1, Th17 và

• Chất gây viêm: cytokine và tiền cytokine, yếu tố tăng trưởng

Bệnh học, bệnh sinh

Trang 12

• Thiếu máu, Tiểu đường• Hội chứng chuyển hóa

Sinh lý bệnh

Trang 13

Giới hạn dòng khí

Trang 14

Giải phẫu bệnh

Trang 15

Hình thành bẫy khí (Air trapping)

Trang 16

Chương 3

Chẩn đoán

16

Trang 17

NGUY CƠ

• Nguy cơ chính• Thuốc lá

Source: GOLD strategy document 2020

Trang 18

Triệu chứng

Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report.

Dấu chỉ điểm xem xét chẩn đoán COPD

Xem xét COPD, và thực hiện HHK, nếu có bất kỳ các chỉ điểm nào sau đây hiện diện ở người > 40 tuổi Các dấu hiệu này tự nó không thể chẩn đoán, nhưng nếu nhiều dấu hiệu kết hợp làm tăng xác suất chẩn đoán COPD HHK là cần thiết để chẩn đoán COPD

Khó thở Tiến triển theo thời gianNặng lên khi gắng sứcDai dẳng

Ho mạn tính Có thể gián đoạn và có thể không có đàmKhò khè tái phát

Khạc đàm mạn tính Bất cứ dạng khạc đàm mạn tính nào cũng nên nghĩ COPD

Nhiễm trùng hô hấp dưới tái phát

Yếu tố nguy cơ Yếu tố ký chủ (gen, bất thường bẩm sinh,…)Khói thuốc lá

Khói từ nấu ăn và nhiên liệu khí đốtBụi nghề nghiệp, các chất hóa học,…

Tiền sử gia đình COPD và/hoặc các yếu tố thời thơ ấu

Cân nặng lúc sinh thấp, nhiễm trùng hô hấp thời thơ ấu, …

Trang 19

Spirometry nên được thực hiện sau khi đã hít SABA, SAMA.

Nếu có thể, nên so sánh với giá trị bình thường theo tuổi để tránh chẩnđoán quá mức COPD ở người cao tuổi

Hô hấp ký (Spirometry)

Trang 20

Hô hấp ký (Spirometry)

Trang 21

Xác định mức độ nặng của bệnh, các tác động trên tình trạng sức khỏebệnh nhân, và các nguy cơ xuất hiện các đợt cấp Quan tâm các khíacạnh riêng rẽ sau:

• Mức độ nặng của triệu chứng hiện có → Đánh giá triệu chứng• Mức độ bất thường của CNHH → Đánh giá mức độ tắc nghẽn• Tần xuất các đợt cấp → Đánh giá nguy cơ đợt cấp

• Các bệnh đi kèm → Đánh giá bệnh kèm theo

Đánh giá COPD

Trang 22

Thang điểm CAT: 8 câu hỏi đánh giá về suy giảm sức khỏe của BNCOPD.

Đánh giá triệu chứng

Trang 23

Thang điểm khó thở mMRC: là cách tiếp cận khác đánh giá tình trạng sứckhỏe và nguy cơ tử vong trong tương lai.

Đánh giá triệu chứng

phải dừng lại để thở

Trang 24

Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước và CNHH

• Nếu GOLD 1 hoặc 2 và chỉ có 0 hoặc 1 đợt cấp trong năm trước: nguycơ thấp (A hoặc B)

• Nếu GOLD 3 hoặc 4 HOẶC hai hoặc nhiều hơn đợt cấp trong năm trước: Nguy cơ cao: Nguy cơ cao (C hoặc D)

• Chỉ điểm sinh học của nguy cơ đợt kịch phát

• Tiên đoán hiệu quả điều trị với ICS trong dự phòng cơn KP

Đánh giá nguy cơ đợt cấp

Trang 25

Đánh giá COPD

Trang 26

Cácbệnh nhân COPD có nguy cơ cao mắc:

• Các bệnh tim mạch• Loãng xương

• Nhiễm trùng hô hấp• Lo lắng, trầm cảm• Đái tháo đường• Ung thư phổi

Cácbệnh đi kèm này có thể ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong, nhập viện,và nênđược xem xét thường xuyên và điều trị phù hợp

Đánh giá bệnh đồng mắc

Trang 27

Chest X-ray: hiếm khi có giá trị chẩn đoán, nhưng cần để chẩn đoán loạitrừ, hoặc khẳng định bệnh khác kèm theo.

Lung Volumes and Diffusing Capacity: giúp đánh giá mức độ nặng,nhưng không thực sự cần thiết trong quản lý bệnh.

Oximetry and Arterial Blood Gases: Khí máu cần thiết để đánh giá độ

Alpha-1 Antitrypsin Deficiency Screening: thực hiện trên người bệnh

Đánh giá khác

Trang 28

Source: Han, Meilan K and Lazarus, Stephen C (2016), "COPD: Clinical diagnosis and management", in

Broaddus, V Courtney, et al., Editors, Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, Elsevier Saunders,

pp 767-785

Trang 29

Chương 4

Điều trị COPD ổn định

29

Trang 30

Mục tiêu điều trị

Trang 31

Điều trị không dùng thuốc

NHÓM BỆNH NHÂN KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN

KHUYẾN CÁO PHỤ THUỘC VÀO

GUIDELINE ĐỊA PHƯƠNG

Trang 32

•Chỉ giáo dục thôi thì không ghi nhận hiệu quả (mức chứng cứ C)

•Tự chăm sóc với hướng dẫn của BS và điều dưỡng sẽ giúp cải thiện sức khỏe, giảm nhập viện cấp

CHĂM SÓC TÍCH HỢP

•Chắm sóc tích hợp từ xa hiện nay không ghi nhận có hiệu quả (Mức chứng cứ B)

Trang 33

1.NẾU CÓ ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU TIẾP TỤC DÙY TRÌ VÀ PHỐI HỢP THÊM:

• Tiêm ngừa vaccine cúm và các vaccine khác theo hướng dẫn của địa phương• Giáo dục bệnh nhân tự chăm sóc

• Đánh giá các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá và môi trường

Trang 34

Điều trị thuốc ban đầu

Nhóm C

≥2 đợt cấp trung bình hoặc

≥1 nhập viện

0 hoặc 1 đợt cấp trung bình (không

Trang 35

Yếu tố quyết định dùng ICS

•Nhiều lần nhập viện do đợt cấp#

•≥2 đợt cấp trung bình trong năm trước#

•Bạch cầu ái toan > 300 tế bào/μL

•Tiền căn hen, bệnh hen đi kèm

•1 đợt cấp trung bình trong năm trước#

•Bạch cầu ái toan100- 300 tế bào/μL

•Viêm phổi tái đi tái lại

•Bạch cầu ái toan < 100 tế bào/μL

•Tiền căn nhiễm mycobacterial

#mặc dù đã được điều trị với thuốc giãn phế quản tác dụng dài

* bạch cầu ái toan phải là giá trị liên tục, điểm cắt gần đúng và nên nhớ bạch cầu ái toan có khả năng dao động

Reproduced with permission of the © ERS 2019: Eur Respir J.;52(6):1801219;DOI:10.1183/13993003.01219-2018 Published 13 December 2018

Trang 36

Điều trị thuốc tiếp nối

EOS = bạch cầu ái toan(tế bào /µL)

* Chú ý EOS ≥300 hoặc EOS ≥100 VÀ ≥2 đợt cấp trung bình/ 1 nhập viện; ** chú ý giảm bậc ICS hoặc chuyễn đổi nếu viêm phổi, không đáp ứng với ICS

LABA hoặc LAMA

Khi EOS ≥100

Trang 37

37

Trang 39

Salbutamol (albuterol)MDI & DPI✓pill, syrup,extended release tablet

(12 hours ext release)

LONG-ACTING (LABA)

SHORT-ACTING (SAMA)

LONG-ACTING (LAMA)

Trang 40

PHỐI HỢP LABA/LAMA

PHỐI HỢP LABA/ICS TRONG MỘT DỤNG CỤ

Trang 42

LAMA: tiotropium (Spiriva18mcg) x 30 viên Hít ngày 1 viênSABA: salbutamol; ventolin

SAMA: ipratropium (Atrovent 2,5ml)

SAMA + SABA: Ipratropium + Fenoterol (berodual)LABA: indacaterol (onbrez); formoterol;

salmeterol; bambuterol (bambec)

ICS + LABA: Salmeterol + Fluticasone (Seretide) 25/125; 25/250; 50/250; 50/500

Budesonide + Formoterol (Symbicort) 4,5/160Theophyllin

Trang 43

Chương 6

Quản lý bệnh đồng mắc

43

Trang 44

Bệnh đồng mắc (BĐM) ảnh hưởng lên diễn tiến bệnh.

Khôngảnh hưởng đến điều trị COPD và BĐM phải được điều trị theo

Bệnh tim mạch (bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, rung nhĩ,

tăng huyết áp) là những bệnh đồng mắc chủ yếu trong COPD Các thuốc chẹn beta chọn lọc không có chống chỉ định trong COPD.

Loãngxương/trầm cảm thường gặp, quan trọng và thường không được

chẩn đoán, đi kèm với tình trạng sức khỏe và dự hậu kém.

Trang 45

Ungthư phổi thường gặp ở BN COPD; là nguyên nhân tử vong thường

gặp nhất ở BN COPD nhẹ.

Nhiễm trùng nặng: nhiễm trùng hô hấp là thường gặp.

Hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường: thường gặp hơn ở BN

Tràongược DD-TQ làm tăng nguy cơ đợt kịch phát và tình trạng sức

khỏe kém

Nếu kèm nhiều bệnh đồng mắc, cần lưu ý việc điều trị thật đơn giản và

Trang 46

Kết luận

46

Trang 47

Dự phòng COPD nên được triển khai nhiều nhất có thể, và nên được ưutiên cao

Lợi ích của phục hồi hô hấp không nên bị đánh giá quá mức

Đánh giá COPD cần đánh giá triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường thở,

Trang 48

Điều trị đợt cấp COPD nhằm tối thiểu tác động và ngăn ngừa xuất hiệnđợt cấp tiếp theo.

Trang 51

Chương 1

Định nghĩa và tổng quan

51

Trang 52

COPD không có bệnh danh tương đương trong YHCT Tùy theo triệu

chứng có thể tham khảo các chứng Háo, Suyễn, Phế trướng.

căng trướng, khái nghịch thượng khí, sau vận động tăng lên, thậm chí sắc mặt hối ám, môi lưỡi xanh tím, tứ chi phù thũng, bệnh trình triền miên, lâu ngày không khỏi.

Định nghĩa

Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Phế trướng", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh

Xuất Bản Xã, tr 187-197.

Trang 53

Linh khu - Trướng luận: “Phế trướng giả, hư mãn nhi suyễn khái”.

Linh khu - Kinh mạch: “Phế thủ thái âm chi mạch thị động tắc bệnh phế trướng mãn, bành bành nhi suyễn khái”.

chứng trị: “Khái nhi thượng khí, thử vi phế trướng, kỳ nhân suyễn, mục như thoát trạng”.

Chư bệnh nguyên hậu luận - Khái thấu đoản khí hậu, có ghi cơ chế phátbệnh phế trướng là do: “Phế hư vi vi hàn sở thương tắc khái thấu, thấutắc khí hoàn du phế gian tắc phế trướng, phế trướng tắc khí nghịch, nhiphế bản hư, khí vi bất túc, phục vi tà sở thừa, úng phu bất năng tuyênxướng, cố khái nghịch đoản phạt khí dã”.

Lược sử chứng trạng

Trang 54

Đan khê tâm pháp - Khái thấu: “Phế trướng nhi thấu thử đàm kiêm ứhuyết ngại khí nhi bệnh”.

Trương thị y thông - Phế nuy, nói phế trướng bệnh thực chứng chiếm đasố.

Chứng trị hội bổ, cho rằng biện chứng phế trướng cần phân rõ hư thực.

Lược sử chứng trạng

Trang 55

Chương 2

Cơ chế bệnh sinh

55

Trang 56

Cửu bệnh phế hư

Nội thương cửu khái, hoặc hen, suyễn lâu ngày, phế lao, những bệnh

ứ đọng, ẩn phục tại phế chờ dịp bộc phát, phế khí úng trệ không thông,

Cảm thọ ngoại tà

Phế hư, vệ ngoại bất cố, lục dâm tà khí rất dễ xâm hại và sẽ là cơ hội gâybệnh, bệnh tình sẽ mỗi ngày nặng thêm.

Đàm kiêm huyết ứ

Bệnh lâu ngày phế khí và phế thể bị tổn thương Nội có đàm uất lại nhiễm

đàm ứ tương kết tại phế, trệ lưu tại tâm mà thành bệnh

Bệnh nhân

Trang 58

Phế chủ khí, khai khiếu tại mũi, ngoại hợp với bì mao, chủ biểu, bảo vệ bên ngoài.

Do đó ngoại tà xâm nhập thường từ miệng mũi da lông mà vào và mỗi lần như vậy đều có biểu hiện đầu tiên là phế khí tuyên giáng không tốt, phế khí sẽ thượng nghịch gây ho, thăng giáng không điều tiết mà gây suyễn.Nếu lâu ngày dài tháng sẽ gây phế hư, chức năng chủ về khí sẽ bị ảnh hưởng Nếu bệnh phế ảnh hưởng tới tỳ, “Tử hao mẫu khí”, tỳ sẽ mất kiện vận dẫn đến tình trạng phế tỳ lưỡng suy.

Phế vi khí chi chủ, thận vi khí chi căn, khi phế tổn thương ảnh hưởng tớithận, thận khí suy yếu, khả năng nạp khí giảm, sẽ có hiện tượng khí đoản

Bệnh cơ

Trang 59

Thận chủ thủy, khi thận dương suy vi, thì khí không thể hóa thủy, thủy tà

Phế và tâm mạch tương thông, phế khí có tác dụng hỗ trợ tạng tâm vận

huyết trệ khí uất.

Tâm dương có nguồn căn tại mệnh môn chân hỏa, khi thận dương khôngkhỏe sẽ thêm một bước nữa dẫn đến tâm thận dương suy có thể xuấthiện triệu chứng nguy hiểm là suyễn thoát.

Bệnh cơ

Trang 60

Bệnh cơ

Phế không chủ khíThận dương không

ôn tỳ dương

Khí không

hành huyếtChân

hỏa suy không

ôn quân

Trang 61

Bệnh cơ

Phế không chủ khíThận dương không

ôn tỳ dương

Khí không

hành huyếtThận

dương không

khí hóa thủy

Chân hỏa suy không

ôn quân

NGOẠI TÀ

Tà thương phế

Phế hư vệ ngoại bất cố

HUYẾT ỨTHỦY