Thoái hóa khớp gối

Trong thoái hóa khớp gối các tổn thương đầu tiên xảy ra tại sụn khớp, khi phần sụn hư hại không đảm nhiệm được chức năng bảo vệ xương thì các tổn thương dưới sụn sẽ xuất hiện, xương sẽ phát triển bất thường. Ban đầu phần xương dưới sụn phản ứng lại với việc tăng lực nén và các tác động cơ học vì phần sụn còn lại chịu đựng rất kém với các tác động này. Một loạt các tổn thương điển hình: gai xương, hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, hốc xương. Thậm chí các tổn thương này có thể xuất hiện đơn độc ngay từ giai đoạn đầu của bệnh

NGHIÊM ĐỨC XUÂN \

§¸NH GI¸ T¸C DôNG §IÒU TRÞ THO¸I HãA KHíP GèI CñA BµI THUèC “KHíP HV”

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020

NGHIÊM ĐỨC XUÂN

§¸NH GI¸ T¸C DôNG §IÒU TRÞ THO¸I HãA KHíP GèI CñA BµI THUèC “KHíP HV”

Chuyên ngành Y học cổ truyềnMã số: 872 0115

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌCNgười hướng dẫn khoa học:

PGS TS Đoàn Quang Huy TS Nguyễn Văn Công

HÀ NỘI – 2020

Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng đào tạo Sau Đại học, các Bộ môn, Khoa phòng Học viện Y dược học cổ truyền Việt Nam đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm luận văn

Phó Giáo sư, Tiến sĩ Đoàn Quang Huy, Phó Giám đốc Học viện Y dược học cổ truyền Việt Nam, người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn vô cùng tận tình, chu đáo, trang bị cho tôi kiến thức chuyên ngành, giúp đỡ tôi sửa chữa thiếu sót trong luận văn, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.

Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, các khoa phòng của Bệnh viện Tuệ Tĩnh đã tạo mọi điều kiện cả về vật chất lẫn tinh thần cho tôi hoàn thành khóa học

Các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương luận văn đã cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu trong quá trình hoàn thiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất cả các bệnh nhân tình nguyện tham gia nghiên cứu

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, gia đình và người thân đã luôn bên cạnh, khuyến khích con trong suốt quá trình học tập Tôi xin được cảm ơn tới bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viên, khích lệ tôi để vượt qua những khó khăn trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Xin trân trọng cảm ơn !

Học viên Nghiêm Đức Xuân

liệu, kết quả nêu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ tài liệu nào khác Nếu những lời cam đoan trên không đúng sự thật tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Người viết cam đoan

Nghiêm Đức Xuân

ALT Chỉ số enzyme gan Alanine aminotransferase

1.1 Tổng quan thoái hóa khớp gối theo Y học hiện đại 3

1.1.1 Giải phẫu khớp gối 3

1.1.2 Thoái hóa khớp gối 6

1.2 Tổng quan về thoái hóa khớp gối theo Y học cổ truyền 11

1.3.3 Phân tích bài thuốc 17

1.4 Tổng quan về bài thuốc Ý dĩ nhân thang 19

1.4.1 Xuất sử bài thuốc: Bị Cấp Thiên kim yếu phương 19

1.4.2 Thành phần bài thuốc 19

1.4.3 Phân tích bài thuốc 19

1.5 Các nghiên cứu về thoái hóa khớp gối trên thế giới và tại Việt Nam .19 1.5.1 Trên thế giới 19

1.5.2 Tại Việt Nam 21

2.1 Chất liệu nghiên cứu 23

2.1.1 Thành phần bài thuốc nghiên cứu 23

2.1.2 Thành phần bài thuốc đối chứng “Ý dĩ nhân thang” 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 24

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu 26

2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu 27

2.3.4 Các bước tiến hành 27

2.4 Máy móc sử dụng trong nghiên cứu 29

2.5 Các chỉ tiêu theo dõi 29

2.5.1 Lâm sàng (D0, D7, D14, D21) 29

2.5.2 Cận lâm sàng (D0, D21) 29

2.5.3 Theo dõi tác dụng không mong muốn (nếu có) 29

2.6 Phương pháp đánh giá kết quả 30

2.6.1 Lâm sàng 30

2.6.2 Cận lâm sàng 34

2.6.3 Tiêu chuẩn đánh giá chung 34

2.6.4 Đánh giá hiệu quả điều trị chung của thuốc “Khớp HV” 34

2.8 Thời gian địa điểm tiến hành nghiên cứu 35

2.9 Đạo đức nghiên cứu 35

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 36

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 36

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 36

3.1.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh 37

3.2 Kết quả điều trị thoái hóa khớp gối của Khớp HV 37

3.2.1 Tác dụng giảm đau, chống viêm 37

3.2.2 Tác dụng cải thiện tầm vận động khớp gối 42

3.2.3 Kết quả cải thiện chức năng khớp gối theo Lysholm 44

3.2.4 Hiệu quả điều trị chung 48

3.3 Tác dụng không mong muốn của Khớp HV 48

3.3.1 Lâm sàng 48

3.3.2 Cận lâm sàng 49

Chương 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Về đặc điểm đối tượng nghiên cứu 51

4.1.1 Đặc điểm tuổi và giới 51

4.1.2 Đặc điểm thời gian mắc bệnh và nghề nghiệp 52

4.2 Về tác dụng điều trị của Khớp HV 54

4.2.3 Tác dụng cải thiện chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm

Bảng 2.2 Thành phần bài thuốc Ý dĩ nhân thang 24

Bảng 2.3 Phân loại BMI 30

Bảng 2.4 Lượng giá mức độ đau theo thang VAS 31

Bảng 2.5 Lựng giá mức độ hạn chế gấp khớp gối 32

Bảng 2.6 Lượng giấ mức độ hạn chế khớp gối 32

Bảng 2.7 Bảng đánh giá tổng quát theo Lysholm 33

Bảng 2.8 Lượng giá theo Lysholm 34

Bảng 2.9 Hiệu quả điều trị chung 35

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu 36

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 36

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh 37

Bảng 3.4 Thay đổi phân bố điểm VAS trước và sau 7 ngày điều trị 37

Bảng 3.5 Thay đổi điểm VAS trung bình trước và sau 7 ngày điều trị 38

Bảng 3.6 Thay đổi phân bố điểm VAS trước và sau 14 ngày điều trị 39

Bảng 3.7 Điểm VAS trung bình trước và sau 14 ngày điều trị 39

Bảng 3.8 Phân bố điểm VAS trước và sau 21 ngày điều trị 40

Bảng 3.9 Điểm VAS trung bình trước và sau 21 ngày điều trị 41

Bảng 3.10 Thay đổi siêu âm khớp gối trước và sau điều trị 41

Bảng 3.11 Thay đổi tầm vận động khớp gối trước và sau 7 ngày điều trị 42

Bảng 3.12 Thay đổi tầm vận động khớp gối trước và sau 14 ngày điều trị 43

Bảng 3.13 Thay đổi tầm vận động khớp gối trước và sau 21 ngày điều trị 43

Bảng 3.14 Thay đổi điểm Lysholm trước và sau 7 ngày điều trị 44

Bảng 3.15 Thay đổi điểm Lysholm trung bình sau 7 ngày điều trị 45

Bảng 3.16 Thay đổi điểm Lysholm trước và sau 14 ngày điều trị 45

Bảng 3.20 Phân loại kết quả trước và sau 21 ngày điều trị 48

Bảng 3.21 Sự thay đổi chỉ số sinh tồn trước và sau điều trị 48

Bảng 3.22 Theo dõi tác dụng không mong muốn của Khớp HV 49

Bảng 3.23 Sự thay đổi chỉ số huyết học trước và sau điều trị ở NNC 49

Bảng 3.24 Sự thay đổi chỉ số sinh hóa máu trước và sau điều trị ở NNC 50

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 27

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc khớp gối cho các động tác 3

Hình 1.2 Cấu trúc giải phẫu khớp gối 4

Hình 1.3 Trục ngang gối tạo chữ J 5

Hình 2.1 Thang đau VAS 30

Hình 2.2 Độ gấp duỗi của khớp gối 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo ước tính của Mỹ hàng năm có 21 triệu người mắc thoái hóa khớp gối, với 4 triệu người phải nằm viện [41], khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại được do thoái hóa khớp gối nặng [29] Thoái hóa khớp gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh tim mạch [30] Tại Pháp, bệnh thoái hóa khớp chiếm 28,6% các bệnh về xương khớp, ước tính có tới 3,4 triệu người tới điều trị bệnh thoái hóa khớp mỗi năm, con số này vẫn chưa thật chính xác vì người ta cho rằng có tới 1/3 số người mắc bệnh không tới khám hoặc chữa bệnh thoái hóa khớp [29],[43] Tại Bệnh viện đa khoa Bưu điện thống kê trong 5 năm (2005-2010) về bệnh nhân nội trú điều trị tại Khoa Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng, thoái hóa khớp đứng hàng thứ hai trong các bệnh có tổn thương khớp, trong đó thoái hóa khớp gối chiếm 54,1% [15].

Trong thoái hóa khớp gối các tổn thương đầu tiên xảy ra tại sụn khớp, khi phần sụn hư hại không đảm nhiệm được chức năng bảo vệ xương thì các tổn thương dưới sụn sẽ xuất hiện, xương sẽ phát triển bất thường Ban đầu phần xương dưới sụn phản ứng lại với việc tăng lực nén và các tác động cơ học vì phần sụn còn lại chịu đựng rất kém với các tác động này Một loạt các tổn thương điển hình: gai xương, hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, hốc xương Thậm chí các tổn thương này có thể xuất hiện đơn độc ngay từ giai đoạn đầu của bệnh [22].

Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể và khớp hoạt động nhiều [18], khớp gối bị thoái hoá với các triệu chứng chức năng đau và hạn chế chức năng đi lại và chức năng sinh hoạt, hạn chế sự giao tiếp với xã hội, gây tổn hại đến kinh tế và ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh Việc chẩn đoán sớm và điều trị viêm khớp gối do thoái hóa là vấn đề đang được nhiều tác giả quan tâm Có nhiều phương pháp điều trị bao gồm

không dùng thuốc và có dùng thuốc, tuy nhiên mỗi phương pháp điều có những điểm ưu và nhược riêng biệt Các biện pháp dùng thuốc (thuốc giảm đau, bổ sung sụn khớp, chống viêm không steroid, và corticoide tiêm nội khớp…) có hiệu quả nhanh đối với các triệu chứng, song lại có nhiều biến chứng như viêm loét dạ dày hành tá tràng, tăng huyết áp, tăng đường máu… Điều trị ngoại khoa (nội soi khớp can thiệp, thay khớp giả …) chỉ định đối với các trường hợp thoái hóa khớp độ IV Điều trị không dùng thuốc (vật lý trị liệu, siêu âm, điện xung…) đơn giản, ít biến chứng nhưng để có hiệu quả bệnh nhân phải đến với chúng ta từ rất sớm Trong giai đoạn cấp tính, khớp viêm và xung huyết nên cần được nghỉ ngơi hoàn toàn Nhưng khi khớp tạm ổn, bệnh nhân cần có những bài tập nhẹ, không tải, để chống cứng khớp, tăng lực cho cơ và không gây thêm tổn thương cho khớp [18]

“Khớp HV” là bài thuốc kinh nghiệm gồm 12 vị thuốc có tác dụng ích bổ can thận, bổ khí huyết, khu phong, tán hàn, trừ thấp, thông kinh hoạt lạc từ lâu được sử dụng tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh để điều trị thoái hóa khớp nói chung và thoái hóa khớp gối nói riêng khá hiệu quả Với nguyện vọng phát triển và kế thừa y học cổ truyền (YHCT), tinh hoa dân tộc, đồng thời đóng góp thêm một bài thuốc có tác dụng điều trị thoái hóa khớp gối, chúng tôi tiến hành

gối của bài thuốc Khớp HV” nhằm 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả của bài thuốc Khớp HV điều trị thoái hóa khớpgối.

2 Theo dõi tác dụng không mong muốn của bài thuốc Khớp HV

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan thoái hóa khớp gối theo Y học hiệnđại

1.1.1 Giải phẫu khớp gối

1.1.1.1 Cấu trúc

Khớp gối là khớp chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể [20], cấu tạo gồm 3 phần: Cấu trúc phần mềm ngoài khớp gồm: Bao khớp, các dây chằng bên, và các nhóm gân cơ Ở bên ngoài là dây chằng bên ngoài (DCBN) và gân cơ khoeo, bên trong là dây chằng bên trong (DCBT), phía trước có gân cơ tứ đầu đùi và gân bánh chè, phía sau bao khớp dày lên được tăng cường bởi dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung… Cấu trúc phần mềm trong khớp cính là dây chằng chéo trước (DCCT), dây chằng chéo sau (DCCS), đệm trên các diện khớp của mâm chày với lồi cầu đùi là sụn chêm trong và sụn chêm ngoài [25].

Hình 1.1 Cấu trúc khớp gối cho các động tác

(Nguồn: Bệnh viện bưu điện [15])

Hình 1.2 Cấu trúc giải phẫu khớp gối

(Nguồn: Bệnh viện Bưu điện [15])

1.1.1.2 Chức năng

Biên độ và tầm vận động của khớp gối

Tầm vận động gấp - duỗi: Đây là cử động chính của khớp gối Duỗi: Khi để cẳng chân theo trục đùi và duỗi tối đa thì duỗi chủ động là 00 (Thụ động có thể đạt -50 duỗi) Gấp: Biên độ gấp gối chủ động thay đổi theo tư thế của háng, khoảng 1400 khi háng gấp, 1200 khi háng duỗi Khi gấp thụ động nó đạt 1600 và cho phép gót chạm mông [21],[4].

Tầm vận động xoay chủ động của gối: Chỉ thực hiện được khi gối gấp, là 400 với xoay ngoài và 300 với xoay trong [4],[14].

Chức năng vận động: Cử động chủ yếu của khớp gối là gấp - duỗi Trong cứng duỗi gối, gấp gối bị hạn chế gây ra hạn chế cơ năng Trên thực tế, người ta coi: 650 gấp là cần thiết để có dáng đi bình thường, 750 để lên được thang gác, 900 để xuống thang Tầm vận động khớp gối (Theo phương pháp Zero) là 1350 trong đó duỗi 00, gấp 1350 [14].

Vai trò của trục ngang gối trong quá trình gấp duỗi

Trục ngang gối là một đường ngang song song với mặt đất, qua đó mâm chày trượt trên lồi cầu đùi [9] Theo Canale trong quá trình gấp duỗi gối trục này

không duy nhất, mà tại mỗi vị trí cẳng chân so với đùi có một trục ngang gối khác nhau Khi gấp gối từ 0° đến 120° các trục này tạo thành hình chữ J Như vậy là mâm chày vừa trượt, vừa lăn trên lồi cầu đùi trong quá trình gấp duỗi [46].

Hình 1.3 Trục ngang gối tạo chữ J

(Nguồn Canale ST [46])

Lực tải và ứng lực

Theo Morrison, khi đi trên đường bằng phẳng, mặt khớp gối chịu lực tải gấp 3 lần trọng lượng cơ thể, khi lên dốc hoặc cầu thang lực tải này gấp hơn 4 lần thể trọng [37] Cũng theo nghiên cứu, lực tác dụng không đều lên mặt khớp chày, mâm chày trong chịu lực nhiều hơn mâm chày ngoài [38] Ứng lực ở đây chủ yếu là lực ép, nhưng cũng có lực căng và lực xé Khi lên dốc lực căng và lực xé nhiều hơn [37],[38] Tại khớp chè-đùi lực tải lên 2 mặt khớp sẽ tăng theo độ gấp gối, càng gập càng tăng Khi lên dốc lực tải cao hơn khi đi trên mặt phẳng Độ tiếp xúc chè-đùi nhiều nhất lúc gối ở 20-600 [46].

1.1.2 Thoái hóa khớp gối

1.1.2.1 Định nghĩa

Thoái hóa khớp gối là tổn thương thoái hóa sụn khớp, do quá trình sinh tổng hợp các chất cơ bản của tế bào sụn có sự bất thường, đặc trưng là quá trình mất sụn khớp và tổ chức xương cạnh khớp tân tạo [12].

1.1.2.2 Phân loại

Thoái hoá khớp gối nguyên phát: Sự lão hoá là nguyên nhân chính, bệnh thường xuất hiện muộn ở người trên 50 tuổi Cùng với sự thay đổi của tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm Nguyên nhân của sự thay đổi này có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hưởng tới sự nuôi dưỡng sụn, và sự phân bố chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy quá trình thoái hoá khớp

Thoái hoá khớp gối thứ phát: Có nhiều nguyên nhân, có thể là do dị tật của trục khớp gối, có thể do tác động của các yếu tố cơ học, do chuyển hoá, hoặc có thể do các di chứng của bệnh viêm khớp [10],[8].

1.1.2.3 Cơ chế bệnh sinh

Quá trình thoái hoá khớp bao gồm đồng thời hiện tượng phá huỷ và sửa chữa ở sụn, xương và màng hoạt dịch Hậu quả cuối cùng của thoái hoá khớp là suy giảm cấu trúc và chức năng của các khớp Trước kia, thoái hoá khớp được coi là bệnh của riêng sụn khớp Nhiều tác giả hiện nay cho rằng thoái hoá khớp tổn thương ở toàn bộ tổ chức khớp, bao gồm sụn khớp, xương dưới sụn, màng hoạt dịch, dây chằng, bao khớp và cơ cạnh khớp [13].

Cơ chế gây tổn thương sụn khớp vẫn còn có nhiều vấn đề đang được

nghiên cứu, có 2 lý thuyết được ủng hộ nhiều nhất [7],[44] là Thuyết cơ học:

Dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi chấn thương gây suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất proteoglycan (PG) trong tổ chức

của sụn khớp và Thuyết tế bào: Tế bào sụn bị co cứng lại do tăng áp lực, các

tế bào sụn giải phóng các enzym tiêu protein, enzym này làm huỷ hoại dần dần các chất cơ bản trong tổ chức sụn là nguyên nhân dẫn tới thoái khớp Theo quy luật tự nhiên, tuổi càng cao thì các tế bào sụn càng già đi, khả năng tổng hợp collagen và mucopolysaccharid bị giảm sút và rối loạn; chất lượng sụn sẽ kém, giảm khả năng đàn hồi và chịu lực Các yếu tố cơ giới gây quá tải khớp là các dị dạng khớp, biến dạng khớp thứ phát sau chấn thương, béo phì, tăng tải trọng do nghề nghiệp Các khiếm khuyết của sụn do di truyền có vai trò trong phát triển thoái hoá khớp gối Thoái hoá khớp là một quá trình bệnh lý, trong đó có các yếu tố khởi phát ban đầu dẫn tới quá trình mất cân bằng giữa dị hóa và đồng hóa các thành phần nuôi dưỡng sụn khớp, phát triển tới thoái hoá khớp [3].

Mặc dù là quá trình thoái hóa, nhưng trong thoái hóa khớp vẫn có hiện tượng viêm diễn tiến thành từng đợt, biểu hiện bằng viêm màng hoạt dịch Quá trình viêm này có sự tham gia của các tế bào lympho B và lympho T hoạt hoá thâm nhiễm vào màng hoạt dịch của khớp Các nghiên cứu in vitro và in vivo đã chứng minh rằng, IL1 và TNF-a là các cytokine dị hoá chính tham gia vào quá trình phá huỷ sụn khớp trong bệnh thoái hóa khớp Các enzyme dị hoá và các hoá chất trung gian của quá trình viêm (Như prostaglandin và nitric oxid trong hoạt dịch và trong các mô của các khớp bị thoái hóa) có mối liên quan thuận chiều với nồng độ của của các cytokin như interleukin-1 (IL-1), và yếu tố hoại tử khối u (TNF- a) [3].

1.1.2.4 Chẩn đoán

Tiêu chuẩn Lequensne 1984

Bao gồm: (1) Hạn chế, hoặc đau khi cố gấp hoặc cố duỗi khớp gối, (2) Hẹp khe khớp đùi-chày hoặc đùi-bánh chè, (3) Gai xương hoặc đặc xương dưới sụn và các hốc xương [47].

Chẩn đoán: Nhằm mục đích sàng lọc: Cần yếu tố 1 và 3 Nhằm mục đích chẩn đoán: Cần có cả 3 yếu tố 1, 2 và 3 [47].

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối ACR 1986 (American Collegeof Rheumatology)

Bao gồm: Đau khớp gối kèm theo ít nhất một trong ba triệu chứng sau: Tuổi trên 50, cứng khớp dưới 30 phút, lục khục khi cử động và gai xương trên X quang [34].

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối ACR 1991 (American Collegeof Rheumatology)

Bao gồm: (1) Đau khớp gối, (2) Có gai xương ở rìa xương (Xquang), (3) Dịch khớp là dịch thoái hóa, (4) Tuổi trên 40, (5) Cứng khớp dưới 30 phút (5) Lục khục khi cử động Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6 tiêu chuẩn này đạt độ nhạy < 94%, độ đặc hiệu > 88% [44],[35].

1.1.2.5 Điều trị

Điều trị không dùng thuốc

Tư vấn giáo dục kiến thức cho bệnh nhân về bệnh thoái hoá khớp, cách phòng và điều trị bệnh: điều chỉnh những yếu tố có thể gây nguy cơ bệnh, tự tập luyện tăng vận động của khớp tăng độ chắc của cơ Điều trị vật lý trị liệu: như chườm nóng, chiếu đèn hồng ngoại, dùng máy phát sóng ngắn, điện từ trường, sóng siêu âm, xung điện để giảm đau Cung cấp thiết bị trợ giúp như nẹp chỉnh hình, đai cố định cột sống, cố định khớp tránh gẫy xương, lệch trục khớp Giảm cân và luyện tập: luôn giữ trọng lượng cơ thể ổn định, giảm cân đối với người béo phì, luyện tập thể thao như bơi lội, đạp xe đạp để các khớp xương vận động dẻo dai, làm chậm tiến trình thoái hoá [51].

Điều trị nội khoa

Các thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh: Thuốc giảm đau: Các

thuốc hiện nay thường được sử dụng là các dẫn chất Acetaminophen Một số

dẫn xuất hiện được dùng: Efferalgan Codein, Ultracet 2- 3 viên/ ngày Liều

dùng: 2 – 3 viên/ ngày Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): Các thuốc

ức chế chọn lọc men COX-2 thường được ưu tiên sử dụng vì có ít tác dụng phụ hơn Một số thuốc hiện nay thường được dùng: Meloxicam (Mobic 7,5-15mg/ngày; Celecocib (Celebrex) 200mg/ngày; Etoricoxib (Arcoxia) 60 – 90 mg/ngày [51]

Corticosteroid tiêm nội khớp: Phương pháp điều trị này có hiệu quả ngắn đối với các triệu chứng cơ năng của THK Có 2 dạng thuốc hiện thường được sử dụng Dạng tác dụng nhanh: Hydrocortison acetat Mỗi đợt 2-3 mũi tiêm cách nhau 5-7 ngày, không vượt quá 4 mũi tiêm mỗi đợt Dạng tác dụng chậm: Methyl prednisolon acetate, Betametazone: Mỗi đợt 1 – 2 mũi, cách 6 – 8 tuần, không tiêm quá 3 đợt 1 năm [24].

Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (DMOADs): (1)Glucosamin sulfate: Là chất cần thiết cho quá trình sinh tổng hợp và kích

thích tế bào sụn sản xuất ra proteoglycan có cấu trúc bình thường Liều dùng:

1-1,5 gam/ngày, duy trì ít nhất 1 tháng Chondroitin: Là chất cơ bản của sụn

khớp Ngoài ra Chondrotin còn ức chế một số enzym tiêu sụn, nhất là enzym

métalloprotéases Liều: 1g/ngày, duy trì ít nhất 1 tháng Diacerein : Thuốc ức

chế Interleukin 1: có tác dụng ức chế sự sản xuất và hoạt động của chất cytokine IL-1b tiền viêm và tiền dị hóa, cả ở lớp nông và lớp sâu của sụn, trong màng hoạt dịch và dịch màng hoạt dịch trong khi kích thích sự sản xuất yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (TGF-b ) và các thành phần của chất căn bản ngoài tế bào như proteoglycan, aggrecan, acid hyaluronic và chất tạo keo type

II Liều: 50 – 100mg/ ngày (2) Thành phần không xà phòng hoá của quả

bơ và đậu nành Thuốc tác dụng cùng lúc trên interleukine I, metalloprotease,

collagen, proteoglycan và tế bào sụn, nên có tác dụng giảm huỷ sụn (3) Acid

hyaluronic: Có tác dụng bao phủ và bôi trơn bề mặt sụn khớp, ngăn chặn tác

dụng của cytokine và ngăn sinh tổng hợp PGE2, giảm sinh tổng hợp

Bradykinin và ức chế cảm thụ đau Hiện có 3 dạng: Dạng tự nhiên

Hylaluronan (Hyalgan) có trọng lượng phân tử từ 5-7,5 x 106 dalton Tiêm

khớp: 20mg/ống/1 tuần x 5 tuần Dạng lên men từ vi khuẩn (GO-ON) có trọng

lượng phân tử trung bình 1,4x106 dalton Tiêm khớp: 20mg/ống/1 tuần 3 đến

5 tuần Dạng tổng hợp G-F 20 (Synvisc) có trọng lượng phân tử cao từ 23 x

106 dalton và thời gian bán huỷ 36 giờ Tiêm khớp: 1 ống/tuần x 3 tuần (4)

Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu (Platelet Rich Plasma): Huyết tương

giàu tiểu cầu được chiết xuất từ chính máu của bệnh nhân có nồng độ tiểu cầu gấp 2 - 8 lần so với máu bình thường Huyết tương này sẽ được tiêm vào khớp gối của bệnh nhân Khi tiểu cầu được hoạt hóa sẽ dẫn đến quá trình ly giải các hạt α chứa bên trong tiểu cầu, từ đó giải phóng ra nhiều loại protein là các cytokine chống viêm và hàng chục các yếu tố tăng trưởng (growth factor) có vai trò quan trọng đối với quá trình làm lành vết thương Kết quả là tạo nên sự tăng sinh tế bào, hình thành chất căn bản, các sản phẩm dạng xương, sụn, tổng hợp collagen, tham gia vào quá trình sửa chữa, tái tạo tổ chức tổn thương sụn,

xương, phần mềm (5) Cấy tế bào gốc: Tế bào gốc từ nguồn gốc tủy xương, tế

bào gốc chiết xuất từ mô mỡ hoặc từ huyết tương giàu tiểu cầu Đặc biệt mỡ bụng có rất nhiều tế bào gốc, không phải nuôi cấy phức tạp mà vẫn có thể lấy đủ số lượng tế bào gốc phục vụ điều trị Việc lấy tế bào gốc từ mỡ bụng dễ thực hiện, an toàn, tránh bất lợi cho cơ thể Phương pháp này hiện bắt đầu nghiên cứu áp dụng tại Việt nam Tại BV Bạch Mai năm 2012 vừa qua đã thực hiện được một số ca điều trị theo kỹ thuật này để điều trị cho các trường hợp bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối rất nặng [12].

Điều trị ngoại khoa

Nội soi rửa khớp (Athroscopy): Là phương pháp ít xâm lấn, quan sát trực tiếp các thành phần trong khớp, xử trí cắt lọc các mô bệnh lý và bảo vệ

được tối đa mô lành Việc tập luyện và phục hồi chức năng sớm cũng dễ dàng hơn trước Tỷ lệ các biến chứng thấp, nhất là nhiễm trùng tỷ lệ cũng rất thấp Cắt đục xương chỉnh trục (Osteotomy): Phẫu thuật nhằm sửa chữa sự biến dạng trục khớp làm thay đổi điểm tỳ của khớp được áp dụng trên những BN bị lệch trục như: khớp gối vẹo trong hoặc vẹo ngoài Đau có thể được cải thiện khi tư thế tốt làm cho sụn khớp tốt hơn [48].

Cấy tế bào sụn tự thân (autologous chondrocyte implantation): Tế bào sụn của bệnh nhân ra nuôi cấy và cho nhân lên ở môi trường bên ngoài, sau đó tiêm trở lại khớp gối của chính bệnh nhân, sụn sẽ phát triển tốt và thay thế các lớp sụn cũ đã bị thoái hoá Cấy tế bào sụn tự thân qua nội soi khớp là hướng đi mới trong điều trị thoái hóa khớp Có thể sử dụng 2 phương pháp: cấy ghép sụn tự thân (Autograft) và cấy ghép sụn đồng loại (Allograft) Phương pháp vi gãy (Micro-fracture): Đây là kỹ thuật làm sạch những vùng sụn bị tổn thương tới tận lớp xương dưới sụn trong khi vẫn duy trì mép sụn bình thường theo phương thẳng đứng Qua dụng cụ nội soi tạo nhiều lỗ nhỏ tại vùng sụn tổn thương trong khi vẫn giữ lớp xương dưới sụn còn nguyên vẹn Sau khi gây vi gãy, vùng tổn thương được lấp đầy bởi khối tụ máu, tạo ra môi trường cho những tế bào tuỷ xương biến hoá thành tổ chức xơ sụn Phẫu thuật thay khớp nhân tạo: Phương pháp này được chỉ định khi các phương pháp điều trị trên không còn tác dụng Khớp gối bị biến dạng, đau nhiều, mất chức vận động khớp, ảnh hưởng nhiều tới cuộc sống của bệnh nhân Thay khớp nhân tạo làm giảm đau và cải thiện vận động của khớp Sau khi thay khớp nhân tạo, sau một thời gian sẽ có tỉ lệ lỏng khớp phải thay lại Cũng cần cân nhắc một số biến chứng sau thay khớp: nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch, tắc mạch phổi, tổn hại thần kinh, hoặc các biến chứng do bản thân khớp nhân tạo: mềm hoặc gãy xương [44].

1.2 Tổng quan về thoái hóa khớp gối theo Y học cổtruyền

1.2.1 Bệnh danh

- Thoái hóa khớp gối thuộc phạm vi chứng tý theo Y học cổ truyền

- Tý nghĩa là bế tắc, ngăn lấp, không thông.

- Chứng Tý là chứng kinh mạch bị ngoại tà xâm nhập làm bế tắc dẫn đến khí huyết vận hành bị trở ngại không thông gây nên các biểu hiện bì phu, cơ nhục, cân cốt (da, thịt, khớp xương) đau nhức, sưng đau, ê ẩm, tê bì, nặng nề, sưng đau…

1.2.2 Phân loại

- Tam Tý do ba thứ khí Phong Hàn Thấp gây bệnh, tùy thuộc vào biểu

hiện của khí nào trội hơn sẽ mang tên ba loại bệnh tý như:

Phong khí thắng gọi là Phong tý hay Hành tý.Hàn khí thắng gọi là Hàn tý hay Thống tý.Thấp khí thắng gọi là Thấp tý hay Trước tý.

Bệnh do Phong Hàn Thấp khi gặp lạnh thì Cấp, gặp nóng thì Hoãn.

- Ngũ tý cũng do ba thứ khí Phong Hàn Thấp gây bệnh nhưng tùy thuộc

xâm nhập vào mùa nào sẽ có xu hướng gây bệnh cho phần cơ thể tương ứng gây nên năm loại bệnh Tý như:

Mắc bệnh mùa xuân gọi là Cân tý.Mắc bệnh mùa hạ gọi là Mạch tý.

Mắc bệnh mùa trưởng hạ gọi là Nhục tý hay Cơ tý.Mắc bệnh mùa thu gọi là Bì tý.

Mắc bệnh mùa đông gọi là Cốt tý.

Nếu bộ phận cơ thể trên đã bị bệnh như chưa khỏi tiếp sau đó lại cảm

nhiễm Phong Hàn Thấp lần thứ hai thì gọi là “Trùng cảm” hoặc “cảm phải

Phục tà” (tà khí ẩn nập bên trong do nhiễm từ lâu nhưng chưa phát bệnh) làm

tổn thương đến tạng phủ bên trong tương ứng sinh ra chứng bệnh:

Nếu Cân tý không khỏi lại cảm phải Phong Hàn Thấp lần nữa hoặc cảm phải Phục tà thì nó sẽ ký túc vào Can gây bệnh gọi là Can tý… Và như thế ta có chứng Tâm tý, Tỳ tý, Phế tý và Thận tý.

Theo Nội kinh thì “Chứng tý là một trong những chứng nan trị vì trời

có sáu thứ khí mà chứng tý lại do ba thứ khí hợp lại gây bệnh, theo các thuộctính của ba thứ khí là phong thì đi nhanh, hàn thì vào sâu, thấp thì ướt đãmvà ứ đọng, khi phối hợp lại cùng gây bệnh sẽ tạo nên bệnh cảnh phức tạp”.

Kỳ Bá trong Tố vấn tiên lượng, khi bệnh Tý mà: Tà khí ở bì phu thì bệnh còn nhẹ, dễ phát tán thì dễ trị; Tà khí vào gân xương, không còn ở bì phu, chưa vào nội tạng thì khó trị; Tà khí xâm nhập vào nội tạng làm cho tạng khí suy kiệt thì càng khó trị.

Tuệ Tĩnh cho là phát bệnh ở buổi sáng là do khí trệ dương hư, buổi chiều phát bệnh là huyết nhiệt âm tổn.

Theo Hải Thượng Lãn Ông: “Chữa Phong nên bổ Huyết, chữa Hàn

nên bổ Hỏa, chữa Thấp nên kiện Tỳ, tuy dùng thuốc trị Phong Thấp nhưngcần dùng bổ khí huyết để khống chế bệnh tà không vào hai kinh Can Thận, bổnguồn gốc của Tinh Huyết để tác dụng đến gân xương vì bệnh có bên tronghư mà gây nên”.

1.2.3 Bệnh nguyên, bệnh cơ

1.2.3.1 Bệnh nguyên

a) Do 3 thứ khí Phong, Hàn, Thấp cùng phối hợp xâm nhập gây bệnh.

Như thiên Tý luận sách Nội kinh Tố vấn viết: “Ba khí Phong, Hàn,

Thấp lẫn lộn dồn đến, hợp lại thành chứng Tý”.

Sách “Loại Chứng Trị Tài” viết rõ thêm: ‘Các chứng tý… do dinh vệ

hư, tấu lý không chặt, phong hàn thấp tà khí thừa lúc hư xâm nhập vào cơthể, chính khí lưu thông bị tắc, khí huyết ngưng trệ lâu ngày thành chứng tý”.

b) Do nguyên khí suy yếu, hoặc có sẵn khí huyết hư suy, hoặc do ốm lâu tổn thương khí huyết hoặc tuổi già thiên quý suy ảnh hưởng làm cho Can Thận hư, tà khí nhân cơ hội xâm nhập gây bệnh.

Như mục Chư Tý Môn sách Tế Sinh Phương viết: “Do thể trạng yếu,

tấu lý thưa hở khiến cho nhiễm phải tà khí phong hàn thấp mà hình thànhchứng Tý”.

Hai nguyên nhân này thường phối hợp nhau gây bệnh.

Những yếu tố thuận lợi có thể là sống nơi ẩm thấp, khí hậu gió lạnh, ăn uống thiếu chất, làm việc mệt nhọc…

1.2.3.2 Bệnh cơ

Nhóm ngoại cảm đơn thuần

Do 3 thứ tà khí Phong, Hàn, Thấp thừa cơ Vệ khí suy yếu xâm nhập vào cơ thể Các tà khí này lưu lại ở bì mao, cơ nhục, kinh lạc làm cho khí huyết bế tắc không thông gây sưng, đau, nhức, tê, nặng, mỏi ở một vùng cơ thể hay các khớp xương.

Nhóm ngoại cảm phối hợp với nội thương

Cơ thể đã có sẵn nguyên khí suy yếu, hoặc có sẵn khí huyết hư suy, hoặc do ốm lâu tổn thương khí huyết hoặc tuổi già thiên quý suy ảnh hưởng làm cho Can Thận hư, tà khí Phong Hàn Thấp nhân cơ hội xâm nhập gây bệnh.

Hoặc là phong hàn thấp tà uất lâu hóa nhiệt, hoặc là kinh lạc có tích nhiệt, nay lại có phong hàn thấp tà xâm nhập gặp nguyên khí hư yếu mà sinh

bệnh Như sách Kim Quỹ Dực viết: “Tạng phủ kinh lạc vốn bị tích nhiệt, lại

bị tà khí phong hàn thấp ẩn náu, nhiệt bị hàn uất, khí không được lưu thônglâu ngày, hàn cũng hóa thành nhiệt thì càng đau nhức âm ỉ khó chịu”.

1.2.4 Các thể lâm sàng

1.2.4.1 Phong hàn thấp tý

- Chứng trạng:

 Chân tay đau nhức, mình mẩy đau nhức, ê mỏi.

 Đau nhức các khớp xương cổ tay chân, bàn ngón tay chân, khủy, gối…

 Hạn chế vận động, vận động đau tăng.

 Sợ gió, sợ lạnh, gặp lạnh đau tăng.

 Lưỡi nói chung không thay đổi rõ.

không Sác.

- Pháp điều trị: Khu phong tán hàn trừ thấp, thông kinh hoạt lạc

*Tùy theo bệnh cảnh thiên về Phong, Hàn hay Thấp mà ta có thể chia cụ thể hơn thành thể: Phong tý (Hành tý), Hàn tý (Thống tý), Thấp tý (Trước tý).

a) Phong tý (Hành tý)

Chứng trạng: Nếu Phong thắng thì có đặc điểm đau di chuyển, không cố định, chạy từ chỗ này sang chỗ khác, nổi mẩn, ngứa, sợ gió nhiều, rêu lưỡi trắng, mạch phần nhiều thường Phù (Viện Nghiên Cứu Trung Y).

Phép trị: Khu phong tán hàn trừ thấp, thông kinh hoạt lạc

b) Hàn tý (Thống tý)

Chứng trạng:Nếu Hàn thắng thì có đặc điểm đau nhiều hơn, nơi đau cố định, gặp lạnh đau tăng, chườm nóng đỡ đau, cơ thể lạnh, chân tay lạnh, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng, mạch Huyền Khẩn.

Phép trị: Tán hàn, khu phong, trừ thấp, thông kinh hoạt lạc

c) Thấp tý (Trước tý)

Chứng trạng: Nếu Thấp thắng thì có đặc điểm các khớp đau nhức mỏi nặng, đau cố định không di chuyển, vận động khó khăn, hoặc cơ bắp tê bì cảm giác nặng nề, thay đổi thời tiết thì đau tăng, người mệt mỏi, ê ẩm, chân tay nặng, rêu lưỡi trắng nhớt, mạch Nhu Hoãn.

Phép trị: Trừ thấp khu phong tán hàn, thông kinh hoạt lạc

d) Phong Hàn Thấp tý kiêm khí huyết hư, Can Thận hư

- Chứng trạng:

+ Kiêm khí huyết hư thì khớp xương đau mỏi, sau khi mệt nhọc thì đau tăng, có thể thấy cơ bắp gầy nhão, sắc mặt xanh, nhạt, móng tay chân trắng nhạt, không tươi, thiểu hơi, biếng nói, tinh thần mệt mỏi, sợ gió, tự hãn, chất

lưỡi nhạt, rêu lưỡi mỏng, mạch Tế Nhược (Viện Nghiên Cứu Trung Y)

+ Phong hàn thấp tý kết hợp Can thận hư: đau ở một khớp hoặc hai

khớp, đau tăng khi vận động đi lại, trời lạnh đau nhiều, chườm nóng đỡ đau, tay chân lạnh, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng kèm theo đau lưng, ù tai, ngủ kém, nước tiểu trong, tiểu nhiều lần, mạch trầm tế.

- Phép trị: Khu phong tán hàn trừ thấp, thông kinh hoạt lạc, bổ Can thận, cường cân cốt.

1.3 Tổng quan về bài thuốc “Khớp HV” sử dụngtrong nghiên cứu

1.3.1 Nguồn gốc xuất xứ

Bài thuốc “Khớp HV” là bài thuốc kinh nghiệm của PGS.TS Đoàn Quang Huy Bài thuốc được sử dụng rộng rãi tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh từ nhiều năm nay để điều trị cho các bệnh nhân thoái hóa khớp nói chung và thoái hóa khớp gối nói riêng thu được những hiệu quả nhất định.

1.3.2 Thành phần

Bài thuốc “Khớp HV” gồm 12 vị thuốc (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Thành phần bài thuốc nghiên cứu [5]

dùng (gam)

Các vị thuốc được sử dụng trong nghiên cứu được bào chế theo đúng tiêu chuẩn Dược điển IV và tiêu chuẩn cơ sở.

1.3.3 Phân tích bài thuốc

1.3.3.1 Phân tích theo tính vị quy kinh của Y học cổ truyềnĐộc hoạt vị cay, tính ôn vào kinh can và kinh thận, có tác dụng trừ

phong tà, táo hàn thấp Trị các chứng phong hàn thấp, làm đau nhức lưng, gối,

tê mỏi Tang ký sinh vị đắng tính bình vào hai kinh can và thận, có tác dụng bổ can thận, làm mạnh gân cốt, trị các chứng đau nhức mỏi trong cơ thể Phòngphong vị cay ngọt, tính ôn, vào năm kinh Can, Phế, Tỳ vị, Bàng quang, có tác dụng phát hãn, giải biểu, trừ phong thấp, trị đau các khớp, đau nhức mỏi toàn

thân, các chứng tý do hàn thấp, phong tà Khương hoạt vị cay, đắng, tính ôn,

quy kinh Bàng quang, Can, Thận, có tác dụng giải biểu, khứ hàn, dẫn khí đi

vào kinh Thái dương và mạch Đốc, thông kinh hoạt lạc ở chi trên và lưng, hay phát hãn, giải biểu, trừ phong, thắng thấp Tế tân vị cay tính ấm, vào bốn kinh Can Thận Tâm Phế, có tác dụng trừ phong tán hàn, thông khiếu hành thủy, giảm đau, trị các chứng đau khắp mình mẩy, đau nhức đầu, đau tức ngực, trị

các chứng phong hàn thấp tý Ngưu tất vị đắng, chua, tính bình, vào hai kinh

Can và Thận có tác dụng bổ can thận, mạnh gân cốt, trị chứng đau hai đầu

gối, đi lại khó khăn Bạch hoa xà vị ngọt, nhạt, hơi đắng, tính mát, không độc.Tác dụng thanh nhiệt, giải độc, lợi thấp, tiêu thũng, hoạt huyết Thương truật

vị cay đắng tính ôn, qui kinh Tỳ vị có tác dụng táo thấp kiện tỳ, phát hãn, trừ

phong thấp, minh mục Đảng sâm vị ngọt bình, qui kinh Tỳ Phế có tác dụng bổ trung ích khí, sinh tân, dưỡng huyết, chủ trị chứng trung khí bất túc, phế

khí hư nhược, khí tân lưỡng hư, huyết hư hoặc khí huyết lưỡng hư Quy đầu

vị ngọt và cay, tính ấm, quy kinh Can, Tâm, Tỳ, có tác dụng bổ huyết, hoạt

huyết, giảm đau Gối hạc là vị thuốc Nam, được dân gian dùng chữa bệnh đau

nhức xương khớp, tê thấp, chữa sưng tấy, sưng đầu gối do phong thấp, chữa

đau bụng, rong kinh Tế tân vị cay, ấm, quy kinh Tâm, Phế, Thận, có tác dụngkhu phong, tán hàn, thông khiếu, giảm đau, ôn phế, hoá đàm ẩm Đan sâm vị

đắng, tính hơi hàn, qui kinh Tâm, Tâm bào, Can, có tác dụng hoạt huyết hóa ứ, lương huyết tiêu ung, dưỡng huyết an thần, thanh nhiệt trừ phiền Toàn phương có tác dụng bổ Can Thận, hoạt huyết, tiêu sưng, chỉ thống [11],[16], [23],[27].

1.3.3.2 Tác dụng dược lý theo Y học hiện đại

Độc hoạt có tác dụng giảm đau, an thần và kháng viêm. Phòng phong có

chứa tinh dầu, chất manit, chất có tính chất phenola glucozit đắng, đường,

chất acid hữu cơ có tác dụng giảm đau Tang kí sinh có tác dụng chữa đauxương khớp, đau dây thần kinh ngoại biên, đau lưng ở người già Khương

hoạt thành phần chủ yếu có chứa tinh dầu Bạch hoa xà có tác dụng làm tăng

cường chức năng tuyến vỏ thượng thận nhờ vậy mà có tác dụng chống viêm.

Ngưu tất có tác dụng thúc đẩy quá trình tổng hợp protein, lợi tiểu, cải thiện

chức năng gan Đảng sâm có tác dụng chống mệt mỏi và tăng sự thích nghi

của động vật thực nghiệm trong môi trường nhiệt độ cao, tăng miễn dịch,

kháng viêm Quy đầu có tác dụng chống viêm, giảm đau, an thần, tăng chứcnăng miễn dịch không đặc hiệu của cơ thể Quế chi tác dụng lên trung khucảm giác ở não, nâng cao ngưỡng đau Đan sâm có tác dụng cải thiện tuần

hoàn ngoại vi, chống đông máu [11],[16],[23],[27].

1.4 Tổng quan về bài thuốc Ý dĩ nhân thang

1.4.1 Xuất sử bài thuốc: Bị Cấp Thiên kim yếu phương

1.4.3 Phân tích bài thuốc

Ma hoàng, quế chi có tác dụng phát tán phong hàn Bạch truật bổ khí trung tiêu Thược dược thư cân giãn cơ Ý dĩ lợi niệu trừ thấp Đương quy dưỡng huyết hành khí Các vị thuốc phối ngũ với nhau có tác dụng phát tán phong hàn, hành khí hoạt huyết lại thêm cam thảo để điều hòa các vị thuốc.

1.5 Các nghiên cứu về thoái hóa khớp gối trên thếgiới và tại Việt Nam

1.5.1 Trên thế giới

HowellD.S (1977) nghiên cứu sụn khớp gối ở người bình thường đã kết luận: Sụn khớp được phát triển, tái tạo suốt cuộc đời, tuổi càng cao quá trình thoái hóa sụn vượt trội hơn quá trình tổng hợp [44].

Năm 1999 Grassi và cộng sự thực hiện nghiên cứu mô tả đặc điểm siêu âm của sụn khớp bình thường và sụn khớp ở bệnh nhân thoái hóa khớp Nghiên cứu của ông đã bước đầu đánh giá được vai trò của siêu âm trong bệnh lý thoái hóa khớp [49].

Tarhan S và cộng sự (2003) đánh giá tỷ lệ phát hiện các dấu hiệu bệnh lý giữa 2 phương pháp chụp cộng hưởng từ (MRI) và siêu âm trên 58 bệnh nhân thoái hóa khớp Chụp cộng hưởng từ và siêu âm phát hiện tràn dịch khớp tương ứng là 85% và 70%, viêm màng hoạt dịch là 50% và 34%, kén Baker là 40 và 35% Nghiên cứu cho thấy MRI và siêu có tương quan chặt chẽ với nhau trong việc đánh giá sụn khớp và các tổn thương phần mềm trong thoái hóa khớp [45].

Năm 2005 một nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành ở nhiều quốc gia châu Âu dưới sự bảo trợ của EULAR Nghiên cứu được thực hiện trên 600 bệnh nhân thoái hóa khớp gối, trong đó siêu âm phát hiện viêm màng hoạt dịch 17%, tràn dịch khớp 43,7% Phân tích đa biến cho thấy có mối tương quan giữa tình trạng đau trên lâm sàng với viêm màng hoạt dịch và tràn dịch khớp trên siêu âm và tổn thương Xquang ở giai đoạn ≥ 3 (theo phân độ của Kellgren và Lawrence) [31],[32].

Năm 2006 E de Miguel Mendieta và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 101 bệnh nhân thoái hóa khớp gối (nhóm nghiên cứu 81 bệnh nhân và nhóm chứng 20 bệnh nhân) Kết cho thấy tỷ lệ tràn dịch khớp gặp nhiều nhất ở

nhóm nghiên cứu là 75%, ở nhóm chứng là 35%; tổn thương sụn khớp gặp ở nhóm nghiên cứu là 45,7%, nhóm chứng là 40% Nghiên cứu cũng cho thấy tràn dịch khớp, kén Baker là yếu tố nguy cơ gây đau của bệnh nhân thoái hóa khớp gối [40].

Iagnocco A và cộng sự (2010) đánh giá vai trò của siêu âm trong thoái hóa khớp gối Nghiên cứu trên 82 bệnh nhân (164 khớp) cho thấy siêu âm có khả năng phát hiện các tổn thương: tràn dịch khớp 43,4%, tăng sinh màng hoạt dịch 22,1%, kén Baker 6,6%, tổn thương sụn 79%, gai xương 100% và nghiên cứu cũng cho thấy mối tương quan giữa siêu âm và lâm sàng trong việc phát hiện tổn thương viêm (p = 0,004 lâm sàng đánh giá đau theo VAS và p<0,0001 khi dùng chỉ số Lequesne) [28].

BB Mermerci và cộng sự (2011), mô tả siêu âm trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối có triệu chứng đau Nghiên cứu trên 143 bệnh nhân, tỷ lệ tràn dịch chung 47.55%, kén Baker 30,1%, lồi sừng trước sụn chêm 9,6% Phân tích hồi quy cho thấy rằng tăng BMI, giảm mức độ gấp đầu gối, và viêm gân cơ tứ đầu đùi là những yếu tố làm tăng nguy cơ đau trong thoái hóa khớp gối [36].

Ajay M Abraham và cộng sự năm 2011 đánh giá độ tương đồng giữa các nhà làm siêu âm khớp đối với việc phát hiện các tổn thương của xương khớp trong bệnh lý thoái hóa khớp và có đối chiếu với Xquang Nghiên cứu được thực hiện ở 18 bệnh nhân, kết quả cho thấy độ đồng thuận cao giữa những người làm siêu âm trong phát hiện gai xương (xương đùi phải: kappa = 0,77; xương đùi trái: kappa = 0,65; xương chày: kappa = 0,88), tràn dịch khớp (khớp gối phải: kappa = 0,70; khớp gối trái: kappa = 0,85) Độ đồng thuận cũng khá cao giữa siêu âm và Xquang, khớp gối phải: kappa = 0,52 và khớp gối trái kappa = 0,75 Một nghiên cứu khác của Iagnocco và cộng sự năm 2012 cũng đánh giá về độ tương đồng giữa các nhà là siêu âm về các tổn thương trong thoái

hóa khớp Kết quả cho thấy độ tương đồng trong đánh giá tình trạng viêm (như tràn dịch, viêm và tăng sinh màng hoạt dịch, kén baker) có kappa = 0,55 – 0,80; độ tương đồng trong đánh giá các tổn thương khác (gai xương, bề dày sụn, lồi sụn chêm) có kappa = 0,32 – 0,82 Điều này cho thấy siêu âm có độ tin cậy rất cao trong việc đánh giá các tổn thương khớp trong thoái hóa khớp gối [28].

1.5.2 Tại Việt Nam

Nguyễn Thị Ái (2006) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối cho kết quả: Trong chẩn đoán thoái hóa khớp gối áp dụng tiêu chuẩn ACR 1991 phù hợp với điều kiện Việt Nam [1].

Năm 2018, Nguyễn Tuấn Anh tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc Thấp Khớp Nam Dược kết hợp cấy chỉ catgut trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối giai đoạn I, II” trên nhóm 60 đối tượng chia 2 nhóm: Nhóm nghiên cứu điều trị với phác đồ Thấp Khớp Nam Dược ngày 4 viên chia 2 lần sau ăn kết hợp cấy chỉ catgut (phác đồ huyệt gồm: Huyết hải, âm lăng tuyền, dương lăng tuyền, Lương khâu, Túc tam lý, Tam âm giao, Thận du, Đại trữ), nhóm đối chứng chỉ áp dụng cấy chỉ catgut theo phác đồ trên Liệu trình uống thuốc là 30 ngày liên tục, chỉ catgut được cấy 1 lần vào ngày bệnh nhân nhập viện điều trị Kết quả nghiên cứu cho thấy: Nhóm được kết hợp uống Thấp Khớp Nam Dược và cấy chỉ, hiệu quả chung đạt tốt chiếm tỷ lệ 78,9%; trong khi tỷ lệ này ở nhóm cấy chỉ đơn thuần là 60,6% (p<0,05) [2] Năm 2018, Đặng Thị Ngà tiến hành nghiên cứu trên nhóm đối tượng gồm 60 bệnh nhân thoái hóa khớp gối chia làm 2 nhóm nhằm đánh giá hiệu quả của từ trường trong điều trị (nhóm nghiên cứu dùng từ trường kết hợp điện châm; nhóm đối chứng chỉ tiến hành điện châm đơn thuần) Kết quả cho thấy, nhóm bệnh nhân được điều trị kết hợp từ trường và điện châm có mức

giảm điểm đau VAS, tăng tầm vận động khớp gối, cải thiện điểm Womac tốt hơn so với nhóm chỉ điện châm đơn thuần Kết quả có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [17]

Chương 2

CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Chất liệu nghiên cứu

2.1.1 Thành phần bài thuốc nghiên cứu

Chất liệu nghiên cứu là bài thuốc “Khớp HV” thành phần gồm các vị thuốc trong bảng 2.1.

Bảng 2.2 Thành phần bài thuốc nghiên cứu

Tên thuốcTên khoa họcHàm lượng dùng(gam)

Các vị thuốc được bào chế theo tiêu chuẩn Dược điển Việt Nam IV và tiêu chuẩn cơ sở Tổng hàm lượng thang thuốc là 142 (gam) dược liệu, được sắc dưới dạng nước sắc thành 300ml/thang, đóng túi, mỗi túi 150ml tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh Bệnh nhân chia uống ngày 2 lần, mỗi lần 1 túi (150 ml) sau ăn 30 phút.

2.1.2 Thành phần bài thuốc đối chứng “Ý dĩ nhânthang”

Bảng 2.3 Thành phần bài thuốc Ý dĩ nhân thang

Tên thuốcTên khoa họcHàm lượng dùng(gam)

Các vị thuốc được bào chế theo tiêu chuẩn Dược điển Việt Nam IV và tiêu chuẩn cơ sở Tổng hàm lượng thang thuốc là 28 (gam) dược liệu, được sắc dưới dạng nước sắc thành 300ml/thang, đóng túi, mỗi túi 150ml tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh Bệnh nhân chia uống ngày 2 lần, mỗi lần 1 túi (150 ml) sau ăn 30 phút.

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Tuổi từ 40 tuổi đến 70 tuổi, không phân biệt giới và nghề nghiệp - Bệnh nhân được chẩn đoán xác định thoái hóa khớp gối, theo tiêu chuẩn ACR 1991 với các bằng chứng: 1) Đau khớp gối 2) Gai xương ở rìa khớp (Xquang) 3) Dịch khớp là dịch thoái hóa 4) Tuổi ≥ 40 5) Cứng khớp dưới 30 phút 6) Lạo xạo khi cử động Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6.

- Điểm đau VAS < 6 điểm

-Bệnh nhân thuộc thể bệnh Phong hàn thấp tý kết hợp Can thận hư của YHCT:

Phong hàn thấp tý kết hợp Can thận hư: đau ở một khớp hoặc hai khớp, đau tăng khi vận động đi lại, trời lạnh đau nhiều, chườm nóng đỡ đau, tay chân lạnh, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng kèm theo đau lưng, ù tai, ngủ kém, nước tiểu trong, tiểu nhiều lần, mạch trầm tế.

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu.

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đái tháo đường type I, II, Gout, rối loạn dung nạp glucose, rối loạn chuyển hóa lipid máu hoặc các rối loạn nội tiết khác.

- Bệnh nhân mắc bệnh mạn tính: Viêm phế quản mạn, suy thận mạn, tâm phế mạn… hoặc mắc các bệnh gây suy giảm miễn dịch: HIV, AIDS, các bệnh hệ thống: Lupus, viêm khớp dạng thấp… hoặc mắc các bệnh cấp tính kèm theo yêu cầu được can thiệp bằng các phương pháp điều trị khác.

- Bệnh nhân có chống chỉ định với các thuốc điều trị nền.

- Đang dùng thuốc (bao gồm cả thuốc Y học hiện đại và y học cổ truyền, thực phẩm chức năng) hoặc các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối khác trong vòng dưới 10 ngày trước khi tham gia nghiên cứu này.

- Phụ nữ có thai.

- Bỏ thuốc hoặc thuốc nền 3 ngày liên tiếp làm gián đoạn quá trình điều trị hoặc tự ý thay đổi thuốc hoặc phương pháp điều trị khác

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh trước và sau điều trị, và so sánh với nhóm chứng Theo dõi, đánh giá bệnh nhân sử dụng thuốc trong 21 ngày liên tục.

2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

Sử dụng công thức cỡ mẫu cho trường hợp thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho hai nhóm đối tượng (một nhóm sử dụng bài thuốc Khớp HV; một nhóm sử dụng bài thuốc Ý dĩ nhân thang để điều trị thoái hóa khớp gối) và mục tiêu nghiên cứu là so sánh tỷ lệ hiệu quả sau can thiệp (theo các mức Tốt, Khá, Trung bình và Không thay đổi), áp dụng công

P1 ước lượng tỷ lệ bệnh nhân điều trị thoái hóa khớp gối bằng bài thuốc Khớp HV có hiệu quả tốt → Dựa vào các nghiên cứu trước, tính được P1 = 0,8 (sau khi hiệu chỉnh đồng nhất các kết quả thu được từ các thử nghiệm khác nhau).

P2 ước lượng tỷ lệ bệnh nhân điều trị thoái hóa khớp gối bằng bài thuốc Ý dĩ nhân thang có hiệu quả tốt, giả định P2 = 0,5.

´P Là giá trị trung bình của P1 và P2 Áp dụng công thức

´P = P 1+P 22 = 0,8+0,52 = 0,65

Ước lượng 10% bệnh nhân bỏ cuộc, như vậy, cỡ mẫu ước tính cho nghiên cứu này là:

n = 1,96× √2 ×0,65 × 0,35 +0,842 ׿√0,8 × 0,2+¿0,5× 0,5

Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu là 24 bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính cho mỗi nhóm (nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng) Tổng số bệnh nhân cần lấy trong nghiên cứu này là 48 bệnh nhân cho 2 nhóm Thực tế lâm sàng chúng tôi dự kiến lấy 60 bệnh nhân chia làm 2 nhóm.

Thống kê y học Nhóm nghiên cứu (n=30)

Thuốc Khớp HV liều 300ml nước sắc chia 2 lần uống trong ngày sau ăn 30 phút

Nhóm chứng (n=30)

Thuốc Ý dĩ nhân thang liều 300ml nước sắc chia 2 lần uống trong ngày sau ăn 30 phút Bệnh nhân thoái hóa khớp gối

(n=60 là số liệu tính thống kê)

Khám lâm sàng, cận lâm sàng

Điều trị, theo dõi

Đánh giá

Xử lý số liệu và báo cáo

2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.3.4 Các bước tiến hành

Bước 1: Khám sàng lọc

Bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh với tình trạng đau khớp gối một hoặc hai bên được khám sàng lọc, không mời tham gia nghiên cứu những trường hợp: đau khớp gối do chấn thương hoặc do bất cứ nguyên nhân cơ học, hóa học hoặc các nguyên nhân khác không phải thoái khớp.

Bước 2: Chẩn đoán xác định

Các bệnh nhân sau khám sàng lọc, nghiên cứu viên tiến hành chẩn đoán xác định nhằm lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn

đoán xác định thoái hóa gối theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Mỹ