Luận văn: NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN ppt

73 994 2
Luận văn: NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN ppt

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN  NGUYỄN GIANG NAM NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2008 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN  NGUYỄN GIANG NAM NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: 60 72 20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học : PGS. TS Nguyễn Văn Tƣ THÁI NGUYÊN - 2008 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. Đảng bộ, Ban giám hiệu Trường cao đẳng y tế Thái Nguyên, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập hoàn thành luận văn. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS - Tiến sĩ Nguyễn Văn Tư, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, người thầy đã tận tình dạy dỗ cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này. Xin bày tỏ lòng cảm ơn đến các Thầy cô Bộ môn Nội Trường Đại học Y Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp cho tôi trong quá trình học tập nghiên cứu. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy trong hội đồng, những người thầy đã góp ý cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng KHTH, các khoa lâm sàng, xét nghiệm, Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Thái nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập nghiên cứu. Tôi xin vô cùng biết ơn Cha, Mẹ hai bên, Vợ những người thân trong gia đình đã giành cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi học tập hoàn thành luận văn. Các bạn thân, các đồng nghiệp đã cùng chia sẻ khó khăn, nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập hoàn thành luận văn này. Tôi xin ghi nhận những tình cảm công ơn ấy. Thái nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2008 Nguyễn Giang Nam Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT AFB : Acid Fast Bacilli AIDS : Acquired Immuno Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch) BK : Bacillus Koch (Trực khuẩn lao) BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính DMP : Dịch màng phổi DOTS : Directly Observed Treatment Short - course (Điều trị hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát) HIV : Human Immuno Defficiency Virus L : Lymphocyte n : Số bệnh nhân PCR : Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi polymerase) Se : Sensitivity (độ nhạy) Sp : Specificity (độ đặc hiệu) TDMP : Tràn dịch màng phổi T/ l : Tera/ lít, 1T = 10 12 G/ l : Giga/ lít, 1G = 10 9 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn MỤC LỤC Đặt vấn đề 1 Chương 1: Tổng quan tài liệu Error! Bookmark not defined.3 1.1. lược về giải phẫu, mô học, sinh lý học cơ chế tràn dịch màng phổi do lao 3 1.2. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP do lao 7 Chương 2: Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu 18 2.1. Đối tượng nghiên cứu 18 2.2. Thời gian địa điểm nghiên cứu 18 2.3. Phương pháp nghiên cứu 18 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 18 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 23 2.6. Vật liệu nghiên cứu 23 2.7. Xử lý số liệu 23 Chương 3: Kết quả nghiên cứu 26 3.1. Một số thông tin chung về tuổi, giới, nghề nghiệp 26 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng 28 3.3. Đặc điểm một số xét nghiệm trong TDMP do lao 33 Chương 4: Bàn luận 40 4.1. Một số thông tin chung. 40 4.2. Đặc điểm về lâm sàng 42 4.3. Đặc điểm một số xét nghiệm 49 4.4. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn 53 4.5. Hình ảnh siêu âm màng phổi 55 Kết luận 61 Khuyến nghị 63 Tài liệu tham khảo Phụ lục Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN VĂN Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi giới 25 Biểu đồ 3.1. Giới tính các độ tuổi ở bệnh nhân TDMP do lao 25 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 26 Biểu đồ 3.2. Kết quả phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 26 Bảng 3.3. Thời gian khởi phát bệnh đến khi được xác định chẩn đoán 27 Bảng 3.4. Kết quả đánh giá tính chất sốt 27 Bảng 3.5. Kết quả đánh giá mức độ sốt 28 Biểu đồ 3.3. Tương quan tỷ lệ giữa các mức độ sốt 28 Bảng 3.6. Các triệu chứng cơ năng 29 Bảng 3.7. Các triệu chứng thực thể 29 Bảng 3.8. Màu sắc DMP 30 Bảng 3.9. Tổng lượng DMP trong quá trình điều trị 30 Bảng 3.10. Số lần chọc hút DMP trong quá trình điều trị 31 Bảng 3.11. Thời gian hết DMP trong quá trình điều trị 31 Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm máu 32 Bảng 3.13. Kết quả phản ứng Rivalta, nồng độ protein trong dịch màng phổi 33 Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm AFB trong dịch màng phổi 33 Bảng 3.15. Kết quả thử nghiệm Mantoux 34 Bảng 3.16. Vị trí tràn dịch màng phổi 34 Bảng 3.17. Loại tràn dịch 35 Bảng 3.18. Mức độ tràn dịch màng phổi 35 Bảng 3.19. Tổn thương nhu mô phổi phối hợp 35 Bảng 3.20. Vị trí tràn dịch màng phổi 36 Bảng 3.21. Loại tràn dịch màng phổi 36 Bảng 3.22. Tổn thương màng phổi 37 Bảng 3.23. Kết quả đánh giá tương quan mức độ dịch của hình ảnh siêu âm với kết quả chọc hút DMP 37 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi do laomột tình trạng bệnh lý gặp phổ biến trên lâm sàng nó đứng hàng đầu trong các thể lao ngoài phổi, bệnh thường để lại hậu quả rất nặng nề ở màng phổi nếu không được chẩn đoán sớm điều trị kịp thời [18]. Theo tổ chức y tế thế giới hiện nay có khoảng 1/3 dân số thế giới tiếp xúc với vi khuẩn lao, mỗi năm có từ 8-9 triệu người mắc lao mới 3 triệu người chết do lao [8]; Trong số đó tỷ lệ lao ngoài phổi chiếm 20 -30% [28]. Theo một số tác giả trên thế giới ở Việt Nam thì tỷ lệ lao màng phổi trong số các thể lao ngoài phổi là 25 -27% [18], [44]. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 4000 bệnh nhân lao ngoài phổi, trong đó lao màng phổi chiếm 24%. Ở Việt Nam tỷ lệ tràn dịch màng phổi do lao vào viện điều trị chiếm 7- 11% ở các cơ sở chống lao [29]. Tại một số địa phương cho thấy tỷ lệ lao màng phổi cũng khá cao, theo Nguyễn Khắc Bạt nghiên cứu trong hai năm 1989 - 1990 tại Hà Nội số bệnh nhân lao màng phổi chiếm tỷ lệ 13,4% [4]. Năm 1991 trong nghiên cứu của Trần Văn Sáu cho thấy trong số 284 bệnh nhân TDMP thì có tới 80,63% do lao [34]. Trong một nghiên cứu khác của Ngô Quý Châu thấy có 548 bệnh nhân TDMP vào điều tại khoa hô hấp Bệnh Viện Bạch Mai từ 1996 đến 2000 thì nguyên nhân TDMP do lao gặp với tỷ lệ cao nhất, chiếm tới 72,3% [8]. Hiện nay có nhiều phương pháp cận lâm sàng giúp chẩn đoán TDMP do lao như “ sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh học, phương pháp PCR, CT Scanner vv " Nhưng các phương pháp trên chưa được áp dụng rộng rãi do giá thành cao cộng với trang thiết bị kỹ thuật còn thiếu, do đó tại rất nhiều cơ sở chống lao trong nước hiện nay số bệnh nhân chẩn đoán dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, có đáp ứng điều trị với thuốc chống lao hay không vẫn còn chiếm tỷ lệ khá cao [34], [35]. Đặc biệt trong tình hình hiện nay cùng với Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn sự gia tăng của đại dịch HIV/AIDS, sự kháng thuốc của vi khuẩn lao thì ít nhiều đã làm thay đổi bộ mặt lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP do lao. Bệnh viện Lao Bệnh phổi Thái Nguyênmộtsở y tế chuyên sâu, nơi chuyên tiếp nhân các bệnh nhân bị bệnh phổi từ tuyến trước chuyển lên hoặc đến trực tiếp trong đó TDMP rất thường gặp, đặc biệt là những trường hợp TDMP do lao, nhưng hiện nay lại chưa có mấy tác giả nghiên cứu một cách đầy đủ về đề tài này tại viện. Vì vậy nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP do lao vẫn là hết sức cần thiết nó giúp cho việc chẩn đoán sớm hạn chế một phần di chứng của loại bệnh này. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của TDMP do lao tại Bệnh viện Lao Bệnh phổi Thái Nguyên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Chƣơng I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. lƣợc về giải phẫu, mô học, sinh lý học cơ chế tràn dịch màng phổi do Lao 1.1.1. Về giải phẫu - Màng phổimột thanh mạc gồm 2 lá * Lá tạng: bọc sát dính chặt vào nhu mô phổi lách cả vào các khe giãn thuỳ phổi. Ở rốn phổi màng phổi tạng quặt ra để liên tiếp với màng phổi thành. Đường quặt có hình một cái vợt bóng bàn mà cán quay xuống dưới, nơi hai lá màng phổi sát vào nhau để tạo nên dây chằng phổi [13], [38]. * Lá thành: áp sát phía ngoài màng phổi tạng gồm có. - Màng phổi trung thất: áp sát phần trung thất của màng phổi tạng. - Màng phổi sườn: áp sát vào mặt trong lồng ngực. - Màng phổi hoành: dính sát vào mặt trên của cơ hoành. - Đỉnh màng phổi: là phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi. * Ổ màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa lá thành lá tạng, hai màng áp sát vào nhau có thể trượt lên nhau làm cho phổi nở ra hoặc bé lại lúc hít vào hoặc thở ra [38]. * Lá tạng chủ yếu do các nhánh của động mạch phổi tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch bằng tĩnh mạch phổi một phần bằng tĩnh mạch phế quản. Lá thành do động mạch vú trong động mạch gian sườn tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch do hệ thống tĩnh mạch do hệ thống tĩnh mạch bảo đảm đi về thân tĩnh mạch cánh tay đầu tĩnh mạch chủ trên [35], [36]. * Lá tạng có các nhánh của thần kinh giao cảm phó giao cảm. Lá thành có một số sợi thần kinh chi phối có nguồn gốc từ dây thân kinh liên sườn [11]. 1.1.2. Về mô học Màng phổi có cấu trúc như sau: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn - Lớp trung sản: là những tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với nhau. - Lớp liên kết trung sản: lớp này ở lá thành có những khoang có tác dụng lưu thông hệ thống bạch mạch với lớp dưới trung sản. - Lớp xơ chun nông. - Lớp liên kết dưới màng phổi, lớp này có nhiều mạch máu bạch mạch. - Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi ở lá tạng tiếp giáp với thành ngực ở lá thành [40]. 1.1.3. Sinh lý học màng phổi Ở trạng thái bình thường khoang màng phổi có áp suất âm khoảng - 4mmHg ở cuối thì thở ra -7mmHg ở cuối thì hít vào, khi hít vào hết sức áp suất âm trong khoang màng phổi có thể xuống tới -30mmHg, khi thở ra hết sức áp suất âm trong trong khoang màng phổi còn khoảng -1mmHg [11], [16]. Bình thường trong khoang màng phổimột lớp dịch lỏng khoảng 5 - 10 ml để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng. Sự tạo ra tái hấp thu dịch tuân theo định luật Starling (theo [23]). Năm 1963 Landis Papenheimer biến đổi định luật trên trong nghiên cứu DMP (theo [23]). Áp lực vận chuyển dịch = k [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)] k: hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm 2 / cmH 2 O HPc: áp lực thủy tĩnh trung bình trong mao mạch tính bằng cmH 2 O HPif : áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch tính bằng cmH 2 O (Ở đây là áp lực trung bình trong khoang màng phổi). COPc: áp lực thẩm thấu keo của huyết tương tính bằng cmH 2 O COPif: áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính bằng cmH 2 O (Ở đây là áp lực thẩm thấu keo của DMP) Nếu theo công thức trên không tính đến hệ số lọc k thì công thức trên sẽ là: áp lực vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)] - Ở màng phổi thành: áp lực vận chuyển dịch = 9 cm H 2 O [...]... ch ca trn dch mng phi do lao Trc khun lao (BK) khi vo mng phi gõy nờn tn thng lao, c th cn cú mn cm lao t trc to nờn TDMP do lao, õy l mt phn ng min dch xut tit nhiu dch r viờm [36] Nm 1998 theo Yilmaz MU v CS thỡ trn dch mng phi do lao cú hai gi thuyt [61] - Mt gi thuyt cho rng: TDMP do lao l do s ỏp ng min dch - d ng quỏ mnh ca mng phi mt s bnh nhõn trc ú ó mn cm vi trc khun lao, nhng 80% cỏc trng... Jaccoud v Landouzy (1882) xỏc nh trn dch mng phi thanh t huyt hu ht l do lao (trớch t [23]) Hin nay trờn th gii ỏp dng nhiu k thut hin i v cú giỏ tr cao trong chn oỏn TDMP do lao nhng nhng du hiu lõm sng TDMP vn c chỳ ý v c nghiờn cu mt cỏch y hn vi cỏc cụng trỡnh ca Chan C.H, Follador E.C [42], [45] Cựng vi s tin b ca cỏc bin phỏp phũng bnh, s iu tr cú hiu qu thỡ bnh cnh lõm sng ca TDMP do lao cng cú... http://www.lrc-tnu.edu.vn * Tui Qua rt nhiu nghiờn cu cho thy TDMP do lao thng gp tui di 40 tui Theo Phm Th Ho M v CS nhn thy TDMP do lao chim 52% trong tui t 16 n 30 [25]; Hong Th Phng thy rng TDMP do lao chim 59,6% trong tui 13 - 40 [30]; Trn Vn Sỏu gp tui di 40 l 60,5% [34] Theo Valdes L v CS nghiờn cu 254 bnh nhõn TDMP do lao cho thy cú ti 62,2% l di 35 tui [58] * Tớnh khi phỏt ca bnh Thng... Light cho rng trong TDMP do lao thỡ phn ng Mantoux thng dng tớnh nhng bnh nhõn tr Giai on sm phn ng Mantoux cú th õm tớnh vo khong 30% s trng hp nhng th li sau 8 tun s dng tớnh, tuy nhiờn nhng bnh nhõn TDMP do lao suy kit thỡ phn ng Mantoux cú th vn õm tớnh [52] 1.2.4.2 Xột nghim mỏu ỏnh giỏ tc lng mỏu trong TDMP do lao trong nghiờn cu ca Nakamura E nhn thy 273 bnh nhõn TDMP do lao, tc lng mỏu trung... Sỏu trờn 64 bnh nhõn TDMP do lao nhn thy phn ng Rivalta DMP dng tớnh 100%, Protein DMP > 30g/l chim 95% trng hp [34]; Richard W Light cho rng TDMP do lao luụn l dch S húa bi Trung tõm Hc liu i hc Thỏi Nguyờn http://www.lrc-tnu.edu.vn tit Thụng thng Protein DMP >50 g/l v kt qu ny gi ý viờm mng phi do lao [52] 1.2.4 Phn ng Manoux v xột nghim mỏu 1.2.4.1 Phn ng Mantoux Trong lao mng phi phn ng Mantoux... dch - d ng quỏ mnh ca mng phi mt s bnh nhõn trc ú ó mn cm vi trc khun lao, nhng 80% cỏc trng hp sinh thit mng phi tỡm thy nang lao Vỡ vy trn dch mng phi do lao l lao mng phi m BK i ti bng ng mỏu hoc ng bch huyt - Mt gi thuyt khỏc coi: TDMP do lao l hu qu trc tip ca vi khun lao i vo khoang mng phi Nhn nh ny da vo vic cy DMP thy BK (+) tớnh trong 50% cỏc trng hp, nhng s cú mt ca BK trong DMP cng khụng... TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 2.1 i tng nghiờn cu Nghiờn cu c tin hnh trờn 55 bnh nhõn ó c chn oỏn v ang iu tr ni trỳ TDMP do lao ti Bnh vin Lao v bnh phi Thỏi Nguyờn 2.2 Thi gian v a im nghiờn cu - Thi gian: t thỏng 8/2007-8/2008 - a im: ti 3 khoa lao nam, lao n v khoa xột nghim Bnh vin Lao v bnh phi Thỏi nguyờn 2.3 Phng phỏp nghiờn cu 2.3.1 Phng phỏp nghiờn cu: ỏp dng phng phỏp nghiờn cu dch t hc mụ t... nghiờn cu ca TDMP do lao õy l mt xột nghim gúp phn chn oỏn nguyờn nhõn gõy bnh Cú nhiu phng phỏp, k thut xỏc nh trc khun lao tựy iu kin v mc ớch ỏp dng cho phự hp - Phng phỏp soi trc tip vi k thut nhum Ziehl - Neelsen tỡm (AFB) trong DMP õy l mt k thut n gin, chi phớ ớt tn kộm v cho kt qu nhanh, d dng trin khai rng rói cỏc tuyn y t c s Nhng phng phỏp ny t hiu qu thp do mt trc khun lao rt ớt trong... khú th nhiu v khc m, do hay cú phi hp tn thng nhu mụ phi [50] - Ho: ho khan tng cn, ho xut hin t ngt khi thay i t th [18] Theo nghiờn cu ca Phm Th Ho M v CS cú 91% bnh nhõn cú ho trong ú ho khc mỏu 1% v khc m 20% [25] * Triu chng ton thõn - St: a s cỏc nghiờn cu u cho thy st trong TDMP do lao chim t l cao, thng gp st v chiu Theo Nakamuza E v Haga T cho thy t l st trong TDMP do lao l 75,6%, trong ú... Xquang hoc siờu õm, chc dũ mng phi cú dch * Xỏc nh chn oỏn TDMP do lao: nhng bnh nhõn nghiờn cu ny c chn oỏn da vo + S cú mt ca vi khun lao trong DMP bng cỏc k thut (nhum soi trc tip, soi thun nht) + Tt c cỏc bnh nhõn u cú kt qu tt sau iu tr bng thuc chng lao, corticoid v hỳt dch + Da vo hi chn vi cỏc Bỏc s chuyờn khoa giu kinh nghim v Lao v bnh phi, cỏc triu chng lõm sng cng nh nhng thay i sinh S húa . NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: 60 72 20 LUẬN. NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI. với mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP do lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Ngày đăng: 27/06/2014, 09:20

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan