nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ đến khám thai tại bệnh viện a thái nguyên

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ THỊ NA NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Ở PHỤ NỮ ĐẾN KHÁM THAI TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊNLUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ THỊ NA

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Ở PHỤ NỮ ĐẾN KHÁM THAI TẠI BỆNH VIỆN A

THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – 2022

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ THỊ NA

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Ở PHỤ NỮ ĐẾN KHÁM THAI TẠI BỆNH VIỆN A

THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: NT 62 72 13 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: BSCKII PHẠM THỊ QUỲNH HOA

THÁI NGUYÊN – 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Thị Na, học viên lớp BSNT K13 chuyên ngành Sản Phụ khoa Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của BSCKII Phạm Thị Quỳnh Hoa

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2022

Người thực hiện luận văn

Lê Thị Na

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin đặc biệt chân thành cảm ơn tới BSCKII Phạm Thị Quỳnh Hoa – người thầy đã luôn tận tình hướng dẫn, theo sát tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, toàn thể bác sỹ và nhân viên khoa Sản Bệnh viện A Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Xin chân thành cảm ơn gia đình, đồng nghiệp và bạn bè thân thiết đã luôn ủng hộ, khích lệ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2022

Lê Thị Na

BMI Body Mass Index : Chỉ số khối cơ thể CNGOF Collège National des

Gynécologues et Obstétriciens Français

: Trường Đại học Quốc gia Pháp về Sản, Phụ khoa

HAPO Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes

: Tăng đường huyết và những kết cục xấu của thai kỳ

IADPSG International Association of Diabetes and Pregnancy Study

WHO World Health Organization : Tổ chức Y tế Thế giới

1.1.Định nghĩa về đái tháo đường thai kỳ 3

1.2 Chuyển hóa Cacbohydrat ở phụ nữ có thai bình thường 4

1.3 Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ 6

1.4 Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường thai kỳ 9

1.5 Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ 12

1.6 Sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTK 17

1.7 Tình hình đái tháo đường thai kỳ trong và ngoài nước 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.4 Các nhóm chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.5 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 28

2.6 Phương tiện nghiên cứu 30

2.7 Xử lí số liệu 30

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 32

3.2 Thực trạng đái tháo đường thai kỳ 33

3.2.4 Đặc điểm tiền sử gia đình của đối tượng nghiên cứu 36

3.2.5 Đặc điểm số lần mang thai của đối tượng nghiên cứu 36

3.3 Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và đái tháo đường thai kỳ 38

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 44

4.2 Thực trạng đái tháo đường thai kỳ 46

4.3 Mối liên quan giữa một số YTNC và ĐTĐTK 54

KẾT LUẬN 62

KHUYẾN NGHỊ 63

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo IADPSG 1998 18

Bảng 1.2 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo ADA 2009 18

Bảng 1.3 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo IADPSG 2010 và ADA 2011 19

Bảng 1.4 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ bằng NPDNĐH với 100g glucose 20 Bảng 1.5 Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số tác giả nước ngoài 22

Bảng 1.6 Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số tác giả Việt Nam 23

Bảng 3.1 Đặc điểm về phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Đặc điểm về trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.3 Đặc điểm địa dư của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.4 Đặc điểm phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.5 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ 33

Bảng 3.6 Tỷ lệ ĐTĐTK được phát hiện tại các thời điểm của NPDNĐH 34

Bảng 3.7 Đặc điểm phân loại BMI trước khi mang thai của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.8 Đặc điểm BMI trước mang thai của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.9 Tiền sử sản khoa bất thường của thai phụ ĐTĐTK 35

Bảng 3.10 Tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.11 Số lần mang thai của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.12 Phân bố tuổi thai tại thời điểm làm NPDNĐH 37

Bảng 3.13 Hình thức thụ thai của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.14 Số thai trong buồng tử cung của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.15 Kết quả xét nghiệm Glucose niệu 38

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tuổi của thai phụ và ĐTĐTK 38

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa bất thường của thai phụ và ĐTĐTK 39

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa tiền sử sinh con to và ĐTĐTK 40

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất và

ĐTĐTK 40

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình tăng huyết áp thế hệ thứ nhất và ĐTĐTK……… 41

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa BMI và ĐTĐTK 41

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa hình thức thụ thai và ĐTĐTK 42

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa số thai trong buồng tử cung và ĐTĐTK 42

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa số lần mang thai và ĐTĐTK 43

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa Glucose niệu dương tính và ĐTĐTK 43

Bảng 4.1 Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số nghiên cứu trong nước 47

Bảng 4.2 Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số nghiên cứu trên thế giới 48

Bảng 4.3 Tỷ lệ ĐTĐTK được phát hiện tại các thời điểm khác nhau 50

(đói, 1h, 2h sau uống Glucose) của NPDNĐH Glucose 50

Bảng 4.4 Tỷ lệ thừa cân và béo phì, BMI trung bình trước khi mang thai của thai phụ ĐTĐTK qua một số nghiên cứu tại Việt Nam 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một thể của bệnh đái tháo đường

(ĐTĐ), là bệnh rối loạn chuyển hoá thường gặp nhất trong thai kỳ Cùng với sự

gia tăng của đái tháo đường, đái tháo đường thai kỳ cũng không ngừng gia tăng nhất là khu vực châu Á – Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam Tỷ lệ trung bình chung của ĐTĐTK tại châu Á là 11,5%, tỷ lệ này khác nhau ở từng quốc gia theo tiêu chí chẩn đoán, bước sàng lọc và thiết lập nghiên cứu [37]

Cho tới nay đái tháo đường thai kỳ đang là một vấn đề đáng quan tâm của y tế cộng đồng vì tỷ lệ mắc bệnh cũng như các biến chứng của bệnh cho

cả người mẹ và thai nhi Có nhiều bằng chứng chỉ ra mối liên hệ giữa đái tháo

đường thai kỳ với tăng tỷ lệ các biến cố ở mẹ và thai nhi như tiền sản giật, sảy thai, thai chết lưu, thai to gây đẻ khó, ngạt sơ sinh… Trẻ sơ sinh của những bà mẹ bị đái tháo đường thai kỳ có nguy cơ cao bị hạ đường máu, vàng da và nguy cơ bị béo phì, đái tháo đường type 2 Phụ nữ bị ĐTĐTK có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ type 2 cao gấp 21 lần bình thường [50]

Trong những năm gần đây đã có một số nghiên cứu về đái tháo đường thai kỳ: Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân năm 2012 trên 515 thai phụ tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ là 39% [26], nghiên cứu năm 2015 tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng của tác giả Nguyễn Thị Mai Phương với 885 thai phụ cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ là 37,4% [17], nghiên cứu của tác giả Vương Tú Như trên phụ nữ có thai từ thụ tinh trong ống nghiệm tại bệnh viện Mỹ Đức tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ghi nhận là 25,4% [12]

Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện tuy nhiên đa số đều tiến hành ở các thành phố lớn Tại địa bàn thành phố Thái Nguyên đã có nghiên cứu của Nguyễn Hoa Ngần năm 2010 thực hiện trên 106 thai phụ cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ là 9,4% [11] Đây là nghiên cứu được dựa trên tiêu chuẩn

chẩn đoán được thống nhất tại hội thảo quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Mỹ năm 1998 Tiêu chuẩn chẩn đoán này chủ yếu dựa trên ngưỡng đường huyết gây hại cho mẹ mà ít tính đến nguy cơ cho thai nhi Hiện nay Việt Nam đang sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán theo hướng dẫn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabete Association – ADA) 2011 và Hiệp hội Quốc tế về Đái tháo đường và thai kỳ (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group – IADPSG) 2010 Trên thực tế đái tháo đường thai kỳ đang tăng lên, cần có một nghiên cứu mới để đánh giá thực trạng đái tháo

đường thai kỳ tại Thái Nguyên Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ đến khám thai tại Bệnh viện A Thái Nguyên” nhằm hai mục tiêu:

1. Mô tả thực trạng đái tháo đường thai kỳ của phụ nữ đến khám thai làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết tại Bệnh viện A Thái Nguyên từ tháng 7/2021 đến tháng 7/2022

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ của phụ nữ đến khám thai làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết tại Bệnh viện A Thái Nguyên từ tháng 7/2021 đến tháng 7/2022

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa về đái tháo đường thai kỳ

Trong nhiều năm trước đây, đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) đã được định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp Glucose máu ở bất kỳ mức độ nào và/ hoặc tăng đường huyết khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai [30]

Định nghĩa này không loại trừ những trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn dung nạp (RLDN) glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra trong quá trình mang thai Mặt khác nó cũng không đề cập đến tình trạng glucose máu của thai phụ sau sinh

Ngày nay với sự phát triển của béo phì và ĐTĐ type 2 đã dẫn đến sự gia tăng về số lượng phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị ĐTĐ type 2 mà không được chẩn đoán trước khi mang thai Do đó từ năm 2016 Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đã đưa ra định nghĩa mới về ĐTĐTK: là bệnh ĐTĐ được chẩn đoán trong quý hai hoặc quý ba của thai kỳ mà không rõ ràng là bệnh ĐTĐ type 1 hoặc type 2 Theo như định nghĩa mới này của ADA, tất cả những thai phụ được chẩn đoán ĐTĐ trong quý một được coi là “ĐTĐ thực sự” tức là ĐTĐ type 1 hoặc type 2 [31]

Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã đưa ra định nghĩa: Đái tháo đường thai kỳ là đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng đái tháo đường type 1, type 2 trước đó Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết: chẩn đoán là đái tháo đường chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường như ở người không có thai [4]

1.2 Chuyển hóa Cacbohydrat ở phụ nữ có thai bình thường

Chuyển hoá glucose ở thai phụ bình thường có 3 đặc điểm: giảm nhạy cảm với insulin, tăng insulin máu, nồng độ glucose máu lúc đói thấp [1]

Insulin là một hormone được được tiết ra từ tế bào Beta của tiểu đảo tụy Insulin đóng một vai trò quan trọng trong kiểm soát đường huyết, đưa glucose vào tế bào Insulin còn làm tăng tổng hợp và dự trữ acid béo trong tế bào mỡ, tăng tổng hợp protein trong tế bào cơ Trong thai kỳ bình thường, các tế bào β đảo tụy sẽ có sự đáp ứng để bù trừ việc glucagon gia tăng hoạt động bằng cách tăng sinh, phì đại, tăng chất bài tiết insulin Các thay đổi này mang tính chất tạm thời và sẽ trở lại bình thường sau sinh

- Giảm nhạy cảm với insulin: Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thai song hành với các hormone như HPL (Human Placenta Lactogen), progesterone, cortisol Các mô nhạy cảm với insulin bao gồm gan, cơ vân Khi đói, gan tăng sản xuất glucose, nồng độ insulin tăng cao, dẫn đến gan giảm nhạy cảm với insulin Vào giai đoạn mang thai, các thai phụ giảm 40% sự nhạy cảm của các mô ngoại vi với insulin [49]

- Tăng insulin máu: Nhiều nghiên cứu cho thấy ở thai phụ có hiện tượng tăng insulin máu, tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu Nồng độ insulin tăng ở thai phụ là do thay đổi chức năng của tế bào đảo tụy Ngoài ra ở thai phụ còn thấy hiện tượng tăng độ thanh thải insulin Tăng độ thanh thải insulin có thể do rau thai giàu enzym insulinase là enzym phân hủy insulin nhưng cho đến nay cơ chế chính xác của hiện tượng này vẫn còn chưa rõ [49] - Tăng cường sử dụng carbohydrate: Trong thai kỳ, dinh dưỡng bào thai phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn nhiên liệu chuyển hoá từ cơ thể mẹ, khuyếch tán và vận chuyển thông qua tuần hoàn rau thai Sự vận chuyển liên tục nhiên liệu qua rau thai làm tăng các “khoảng trống năng lượng” của cơ thể mẹ do không được cung cấp thức ăn liên tục Khi đó cơ thể mẹ xuất hiện các phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo cung cấp liên tục chất dinh dưỡng cho bào thai

và đảm bảo năng lượng hoạt động của cơ thể mẹ Do thai hấp thu liên tục glucose và acid amin từ cơ thể mẹ nên glucose máu mẹ khi đói có xu hướng thấp Tình trạng chuyển hoá của cơ thể thai phụ sau nhịn đói 12 – 14 giờ tương đương với phụ nữ không có thai nhịn đói 24 – 36 giờ Glucose qua rau thai nhờ cơ chế khuếch tán tích cực, quá trình này không tiêu thụ năng lượng, chỉ phụ thuộc vào nhóm GLUT (Glucosse 6 Transporter) vận chuyển glucose Tại rau thai, GLUT1 chịu trách nhiệm chính vận chuyển glucose, có mặt ở nguyên bào nuôi, phần vi lông mao và màng cơ sở Khi có thai, sự có mặt của chất vận chuyển glucose tại nguyên bào nuôi tăng lên gấp 2 – 3 lần [74] Acid amin và alanin cũng là cơ chất tạo glucose, đi qua rau thai bằng cơ chế vận chuyển chủ động Acid amin và alanin máu mẹ giảm làm glucose máu mẹ giảm Tăng thể tích dịch làm pha loãng glucose cũng góp phần làm giảm glucose máu mẹ Glucose máu mẹ lúc đói (sau ăn 8 – 10 giờ) giảm so với người không mang thai 0,55 - 1 mmol/l Glucose máu giảm làm tăng chuyển hoá chất béo, tăng ly giải mỡ, tăng thể ceton máu Acid béo, triglycerid, ceton qua rau thai một phần Khi ceton máu mẹ tăng thì ceton trong máu thai cũng tăng Thai (gan, não…) có thể sử dụng ceton để tạo năng lượng, điều này có thể gây ảnh hưởng xấu lên quá trình phát triển tâm thần kinh của trẻ sau này Do vậy cần chú ý đến tình trạng tăng ceton máu ở mẹ Những thay đổi trong cơ thể thai phụ khác nhau giữa trạng thái đói và no Khi no, cơ thể mẹ phát triển sự kháng insulin ở ngoại vi, tổng lượng glucose được sử dụng giảm 50 – 70%, tạo thuận lợi cho đồng hoá chất béo ở thời kỳ mang thai sớm, chuẩn bị cho những lúc mẹ bị đói và có thể cân bằng lại sự giáng hoá chất béo ở giai đoạn muộn của thai kỳ Khả năng insulin thúc đẩy sử dụng glucose ở mẹ bị giảm do thu nhận glucose vào các mô của mẹ sau khi ăn bị chậm lại, tạo cơ hội thuận lợi để chuyển carbohydrat tiêu hoá được cho bào thai Đây là một đáp ứng sinh lý ở cơ thể người mẹ [74]

1.3 Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của di truyền và miễn

dịch người ta nhận thấy ĐTĐTK được phát triển dựa trên ba loại rối loạn chức năng chung: Hiện tượng kháng insulin ở phụ nữ có thai, các yếu tố miễn dịch và di truyền

1.3.1 Hiện tượng kháng Insulin ở phụ nữ có thai

Thai kỳ được xem là một cơ địa của ĐTĐ, do hiện tượng giảm nhạy cảm của mô với insulin Những biến đổi chuyển hóa glucose, tác dụng của insulin phục hồi nhanh chóng trong giai đoạn hậu sản Cơ và xương là vị trí chính của xử lý glucose toàn thân, trong thời kỳ mang thai các tế bào này trở nên kháng insulin, đặc biệt vào nửa sau thai kỳ Mang thai bình thường được đặc trưng bởi sự giảm 50% lượng sử dụng glucose qua trung gian insulin ở người và tăng 200 – 250% trong bài tiết insulin để duy trì đường huyết ở mẹ [32] Kháng insulin giảm nhẹ ở đầu thai kỳ (thấp nhất vào tuần thứ 8), tăng dần từ nửa sau thai kỳ cho đến trước khi đẻ và giảm nhanh sau đẻ

Một số nhà nghiên cứu đã đề cập đến sự bất thường trong mối liên kết giữa insulin và các receptor của nó hoặc có sự biến đổi đằng sau phức hợp Insulin - Receptor (IR) Khi liên kết với các thụ thể, insulin kích thích sự phosphoryl hóa tyrosine của tiểu đơn vị β của thụ thể trên ít nhất 6 phần tyrosine còn lại Các thai phụ bị ĐTĐTK có lượng phosphoryl hóa tyrosine tối thiểu thấp hơn so với các thai phụ bình thường Trong khi đó, số lượng các thụ thể của insulin và sự liên kết giữa các thụ thể không có sự thay đổi [59]

Rau thai sản xuất ra human chorionic somatomammotropin (HSC hay còn gọi là Human Placental Lactogen: HPL), cortisol, estrogen và progesterone HPL kích thích bài tiết insulin ở thai nhi và ức chế sự hấp thu glucose ngoại vi ở người mẹ Nồng độ progesteron, estrogen, HPL, cortisol do rau thai và cơ thể thai nhi tiết ra song song với đường cong phát triển của thai Nồng độ các hormone này tăng dần theo trọng lượng rau thai, trọng lượng thai nhi và làm

tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạo ceton Do đó, ĐTĐTK thường xuất hiện vào tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà rau thai sản xuất một lượng đủ lớn các hormone gây kháng insulin Gần đây người ta nhận thấy hormone hPGH (human Placental Growth Hormone) cũng có liên quan tới kháng insulin trong thai kỳ Hormone này khác với hormone tăng trưởng của tuyến yên ở 13 acid amin hPGH tăng 6 – 8 lần trong thời kỳ mang thai và thay thế hormone tăng trưởng của tuyến yên trong tuần hoàn của mẹ từ tuần thứ 20 trở đi hPGH gây kháng insulin ngoại vi nghiêm trọng Bằng chứng gần đây đã chỉ ra rằng một hiệu ứng quan trọng của hPGH là tăng sự biểu hiện tiểu đơn vị p85α của phosphatidylinositol (PI) 3-kinase trong cơ xương Nghiên cứu ở các phụ nữ có thai và không có thai cho thấy sự gia tăng tiểu đơn vị p85α của PI 3-kinase đóng vai trò cạnh tranh để hình thành một dị phân PI 3-kinase với tiểu đơn vị p110, do đó ức chế hoạt động PI 3-kinase và ngăn chặn tín hiệu glucose ở ngoại vi [32]

1.3.2 Các yếu tố miễn dịch trong đái tháo đường thai kỳ

Adiponectin là một protein hoạt tính sinh học nội sinh được tiết ra bởi các tế bào mỡ và là một loại hormone nhạy cảm với insulin, có liên quan chặt chẽ đến tình trạng kháng insulin, béo phì và bệnh tim mạch Phân tích tổng hợp 25 nghiên cứu của Wei Bao và cộng sự cho thấy mức adiponectin < 2,25 µg/mL trong giai đoạn đầu của thời kỳ mang thai làm tăng nguy cơ phát triển ĐTĐTK [72]

Yếu tố hoại tử khối u (TNF-α) cản trở tín hiệu thụ thể insulin, gây rối loạn chức năng tế bào, có ảnh hưởng lớn hơn trong tăng đường huyết Một nghiên cứu phân tích cho thấy so với phụ nữ mang thai khỏe mạnh, thai phụ bị ĐTĐTK có biểu hiện TNF-α trong máu cao hơn [73] Nghiên cứu của Suharshana Murthy cho kết quả TNF-α ở những ca ĐTĐTK là 6,06 ± 3,6 pg/ml và ở nhóm đối chứng là 2,81 ± 1,03 pg/ml [61]

Interleukin - 6 (IL-6) đã được tìm thấy cao hơn ở thai phụ có ĐTĐTK Nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy nồng độ IL-6 cao hơn ở nhóm ĐTĐTK so với nhóm chứng (2,96 + 1,37 so với 2,88 +1,21) [61] Một thử nghiệm cắt ngang cho thấy IL-6 có thể được sử dụng độc lập để dự đoán sự phát triển của ĐTĐTK khi được đánh giá trong quý 1 của thai kỳ [53]

Leptin là một hormone protein có vai trò trong điều tiết tiêu thụ năng lượng Leptin làm tăng độ nhạy cảm insulin, ảnh hưởng đến bài tiết insulin, sử dụng glucose, tổng hợp glycogen và chuyển hóa acid béo Một số mô hình tiên đoán đề xuất rằng khi nồng độ leptin tăng 10ng/mL thì sẽ tăng 20% rủi ro đối với ĐTĐTK [44]

Nhìn chung các rối loạn tự cân bằng miễn dịch là yếu tố mới lạ có vai trò gây tranh cãi trong sinh bệnh học của ĐTĐTK Một số nghiên cứu đã chứng minh mức độ tăng lên, trong khi những nghiên cứu khác báo cáo mức độ không thay đổi hoặc thậm chí giảm Vì vậy cần có thêm nhiều nghiên cứu trong tương lai để có thể khẳng định vai trò của chúng trong ĐTĐTK

1.3.3 Di truyền trong đái tháo đường thai kỳ

Phụ nữ có thai bị ĐTĐTK có thể có rối loạn chức năng tế bào beta tiềm ẩn do đột biến các biến thể hiếm gặp trong gen liên quan đến bệnh ĐTĐ khởi phát ở người trẻ tuổi (MaturityOnset Diabetes of the Young – MODY) Việc

kiểm tra gen MODY sẽ cho thấy những phụ nữ bị mắc bệnh di truyền mà trước đây không nhận ra với dạng ĐTĐ liên quan đến gen để quản lý lâm sàng, sàng lọc gia đình và tư vấn di truyền Ở bệnh nhân ĐTĐTK, các biến thể liên quan đến MODY có mặt cao hơn bảy lần (29,6% so với 4,3%, OR = 9,2, 95%CI = 1,06 – 80,93, p = 0,027) ở những người có tiền sử gia đình ba thế hệ mắc bệnh tiểu đường [60] Ngày nay cùng với sự phát triển của y học trong giải trình tự gen, ngày càng có nhiều nghiên cứu đề cập đến ảnh hưởng của các gen đối với sự phát triển ĐTĐTK Các nghiên cứu này giúp mở ra

hướng dự báo sớm ĐTĐTK trong tương lai

1.4 Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường thai kỳ

1.4.1 Tuổi của mẹ

Theo ADA, tuổi mẹ cao là một yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK Một nghiên cứu trên 211 thai phụ tại Ý trong thời gian từ 2009 – 2015 của tác giả Mazorio và cộng sự cho thấy tuổi của mẹ là yếu tố nguy cơ độc lập đối với

bệnh ĐTĐTK, nguy cơ tăng 2,1% với tuổi của mẹ từ 40 – 44 tuổi [58]

Theo nghiên cứu của Lê Thị Thanh Tâm, tỷ lệ ĐTĐTK trong nhóm thai phụ ≥ 35 tuổi cao hơn trong nhóm < 35 tuổi [18] Theo Nguyễn Thùy Trang, tỷ lệ ĐTĐTK tăng theo tuổi, sự khác biệt giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [22] Nghiên cứu của Kai Wei cũng cho thấy tuổi mẹ ≥ 25 nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng 2,17 lần so với nhóm < 25 tuổi [37]

1.4.2 Tiền sử gia đình

Đây là một trong những yếu tố nguy cơ được sự đồng thuận cao giữa các nhà khoa học trên thế giới Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu của tác giả Telejko và cộng sự với 1508 thai phụ tại Ba Lan cho thấy tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chính của ĐTĐTK (OR = 2,285, 95%CI =

1,772 – 2,945) [68]

Thai phụ có tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế hệ thứ nhất là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK Nghiên cứu của Kai Wei đã cho thấy thai phụ có tiền sử gia đình bị ĐTĐ nguy cơ

mắc ĐTĐTK tăng 2,77 lần (95%CI = 2,22 – 3,47) [37] Tỷ lệ thai phụ có

tiền sử gia đình ĐTĐ trong nghiên cứu của Trần Thị Trang là 18,1% [23] Theo Lê Thị Thanh Tâm, tiền sử gia đình có người ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK gấp 2,5 lần so với nhóm không có tiền sử gia đình có ĐTĐ [18] Nghiên cứu của Jane và cộng sự ở thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ thai phụ có tiền sử gia đình bị ĐTĐ (thế hệ 1) trong nhóm bình thường là 5.81%, trong nhóm ĐTĐTK là 14,63%, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001 [35] Như vậy, trong công tác khám thai, cần hỏi rõ về tiền sử gia

đình, nếu có người thân (thế hệ 1) mắc ĐTĐ cần tư vấn thai phụ thực hiện sàng lọc ĐTĐTK ngay từ lần khám thai đầu tiên, tránh bỏ sót bệnh gây hậu quả xấu đối với kết cục thai nghén

1.4.3 Tiền sử rối loạn dung nạp glucose, đái tháo đường thai kỳ

Đa số người có tiền sử RLDN glucose và ĐTĐTK trong lần mang thai trước đều bị ĐTĐTK Đây là yếu tố nguy cơ cao được hầu hết hiệp hội sản phụ khoa và ĐTĐ trên thế giới công nhận Nghiên cứu của Sattamat cho thấy tiền sử ĐTĐTK trong lần mang thai trước là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK

trong những lần mang thai sau đó (OR = 5,15, 95%CI = 1,82 – 14,63) [56]

Theo Trần Đình Vinh, tỷ suất chênh giữa nhóm có tiền sử ĐTĐTK ở lần mang thai trước với nhóm không có tiền sử là 6,74 [27]

1.4.4 Tiền sử đẻ con to

Khái niệm thai to > 4000gram là tiêu chuẩn của Châu Âu trước kia, ở Việt Nam có thể coi trẻ sơ sinh ≥ 3500gram là thai to, hoặc trên đường bách phân vị thứ 90 Thai to là hậu quả của ĐTĐTK, tuy nhiên cũng là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK cho lần mang thai sau.Tác giả Bùi Thị Phương Nga thấy rằng có sự khác biệt về tỷ lệ ĐTĐTK giữa nhóm có tiền sử sinh con > 4000g và nhóm không có tiền sử sinh con > 4000g [9] Theo Lê Thị Thanh Tâm, nguy cơ ĐTĐTK tăng 3,1 lần ở thai phụ có tiền sử đẻ con to so với thai phụ bình thường [18] Theo Jane và cộng sự, tỷ lệ thai phụ có tiền sử đẻ con to > 4000g trong nhóm không ĐTĐTK là 0,93%, trong nhóm ĐTĐTK là 3,05% [35]

1.4.5 Tiền sử sản khoa bất thường

Thai chết lưu (đặc biệt là thai chết lưu ở tuổi thai lớn) không rõ nguyên nhân, tiền sử sảy thai liên tiếp (≥ 2 lần liên tiếp), tiền sản giật và sản giật, đẻ non không rõ nguyên nhân, sinh con dị dạng vừa là yếu tố nguy cơ, vừa là hậu quả của ĐTĐTK Nghiên cứu của Kai Wei và cộng sự trên cho thấy phụ nữ

mang thai bị ĐTĐTK có tỷ lệ thai lưu cao hơn (OR = 2,39, 95% CI = 1,68 –

3,40) [37] Theo tác giả Nguyễn Hoa Ngần, thai phụ có tiền sử sản khoa bất

thường: thai chết lưu, đẻ non làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc ĐTĐTK so với nhóm không có tiền sử sản khoa bất thường với p < 0,05 [11]

Theo tác giả Lê Thị Thanh Tâm, thai phụ có tiền sử thai chết trong tử cung không rõ nguyên nhân có nguy cơ ĐTĐTK tăng 2,3 lần so với nhóm không có tiền sử [18] Theo Jane và cộng sự, tỷ lệ thai phụ có tiền sử thai lưu trong nhóm không ĐTĐTK là 2,97%, trong nhóm ĐTĐTK là 7,32%; sự khác biệt là có ý nghĩa [35]

1.4.6 Glucose niệu dương tính

Khi nồng độ Glucose trong máu tăng cao, vượt quá ngưỡng lọc của cầu thận dẫn đến xuất hiện glucose trong nước tiểu, xét nghiệm glucose niệu dương tính Theo nghiên cứu năm 2017 của tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân thì glucose niệu dương tính là yếu tố nguy cơ độc lập của ĐTĐTK (OR = 5,67 ,95%CI = 1,17 – 27,62) [25] Tác giả Trương Thị Ái Hòa ghi nhận glucose

niệu dương tính là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK (OR = 17,3, 95% CI = 6,99 –

42,58) [6]

1.4.7 Thừa cân, béo phì trước khi mang thai

Đây là một trong số các yếu tố nguy cơ chính được ADA khuyến cáo để sàng lọc ĐTĐTK Người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin, dễ mắc ĐTĐ Theo một nghiên cứu tại Iran đưa ra kết luận với mức

BMI ≥ 25 làm tăng nguy cơ ĐTĐTK (OR = 1,71, 95%CI = 1,10 – 2,67)

[66] Tại Bệnh viện Mỹ Đức khi khảo sát lối sống của thai phụ trước khi chẩn đoán ĐTĐTK, Trần Thị Ngọc Mai ghi nhận được thai phụ có thói quen ăn nhiều chất bột đường, trái cây ngọt và ít rau củ, đặc biệt thiếu chất xơ trầm trọng trong bữa điểm tâm [8] Theo nghiên cứu năm 2018 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên của tác giả Lương Thanh Hương: tỷ lệ ĐTĐTK tăng dần theo mức độ tăng của BMI trước khi mang thai của thai phụ (p = 0,001) [7] Người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin, dễ mắc ĐTĐ Nguyễn Thị Mai Phương và cộng sự thấy nhóm thai phụ mắc

ĐTĐTK có BMI trung bình trước khi mang thai cao hơn so với nhóm thai phụ không bị ĐTĐTK sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,005 [14] Theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân và béo phì

1.4.8 Hội chứng buồng trứng đa nang

Nghiên cứu năm của tác giả Yanglu Li và cộng sự tại Trung Quốc cho thấy phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao hơn 1,66 lần so với bình thường (95%CI = 1,34 – 2,07) [57] Tại Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Mỹ Đức – thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK trong nhóm phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang điều trị hỗ trợ sinh sản là 33,7% và nhóm không có hội chứng buồng trứng đa nang là 22,7% [28]

1.4.9 Số lượng các yếu tố nguy cơ

Theo Trần Thị Trang, tỷ lệ ĐTĐTK của nhóm thai phụ không có yếu tố nguy cơ là 11,4%, nhóm có 1 yếu tố nguy cơ là 22,7%, nhóm có 2 yếu tố nguy cơ là 47,4%, nhóm có từ 3 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ mắc ĐTĐTK là 68,0% [23] Nghiên cứu của Nguyễn Khoa Diệu Vân cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK trong nhóm thai phụ có yếu tố nguy cơ là 69,7% gấp 4,95 lần nhóm không có yếu tố nguy cơ chỉ là 31,7%, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p <

0,0001 Nhóm thai phụ có từ 3 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ĐTĐTK là 100% [26]

1.5 Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ

1.5.1 Đối với mẹ

1.5.1.1 Tăng huyết áp thai kỳ

Nghiên cứu năm 2018 của tác giả Daly và cộng sự giữa 2 nhóm: 9.118 thai phụ có ĐTĐTK và 37.281 thai phụ không ĐTĐTK cho thấy phụ nữ bị ĐTĐTK có nguy cơ tăng huyết áp (THA) cao hơn 1,85 lần so với bình thường (95% CI = 1,59 – 2,16) [50] Có nhiều yếu tố nguy cơ góp phần làm THA, như sự giảm dung nạp glucose và kháng insulin Kháng insulin có tác động

lên hệ thần kinh giao cảm, insulin máu tăng kích thích giải phóng nor-epinephrine làm tăng tần số tim và huyết áp tâm thu

1.5.1.2 Tiền sản giật và sản giật

Phụ nữ mắc ĐTĐTK có nguy cơ phát triển thành tiền sản giật cao hơn phụ nữ bình thường ĐTĐTK có thể ảnh hưởng đến sự xuất hiện của tiền sản giật bằng cách gây thiếu máu cục bộ ở nhau thai, làm tăng căng thẳng oxy hóa và viêm [75] Trong hầu hết các nghiên cứu, ĐTĐTK có liên quan độc lập với tiền sản giật trong thai kỳ đơn thai, chỉ số BMI trước khi mang thai và mức đường huyết có liên quan chặt chẽ với sự xuất hiện của tiền sản giật [75] Theo tác giả Vũ Văn Tâm, tỷ lệ bị tiền sản giật, sản giật ở nhóm ĐTĐTK kiểm soát không tốt là 26,0%, cao hơn nhóm ĐTĐTK kiểm soát tốt, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 [19]

1.5.1.3 Nhiễm trùng tiết niệu

Thai phụ có ĐTĐTK có nguy cơ mắc nhiễm trùng tiết niệu cao hơn so với các thai phụ bình thường Nguyên nhân được cho là do đường máu tăng cao, dẫn đến đường niệu tăng, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn [1] Thai phụ ĐTĐTK dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu Yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu gồm glucose máu cao, glucose niệu cao, miễn dịch suy giảm, tử cung to chèn ép bàng quang Kiểm soát glucose máu không tốt càng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm khuẩn tiết niệu có thể không có triệu chứng lâm sàng, nếu không được điều trị dễ dẫn tới viêm đài bể thận cấp, nhiễm toan ceton, đẻ non, nhiễm khuẩn ối

1.5.1.4 Đa ối

Cơ chế của đa ối trong các bệnh nhân ĐTĐTK chưa rõ, có thể tăng do tăng đường huyết khiến thai đái nhiều Đường trong nước tiểu thai tăng làm tăng áp lực thẩm thấu kéo nước vào buồng ối gây đa ối Trong ĐTĐTK thường là đa ối mạn tính, đây cũng là nguyên nhân làm tăng nguy cơ đẻ non Tỷ lệ đa ối ở phụ nữ ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với thai phụ không bị ĐTĐTK

Theo nghiên cứu của Farooq cho thấy tỷ lệ đa ối ở thai phụ ĐTĐTK là 18%, cao hơn so với nhóm không bị ĐTĐTK [52]

1.5.1.5 Nguy cơ mổ lấy thai

Đây là nguy cơ chiếm tỷ lệ cao nhất ở bệnh nhân ĐTĐTK, do nhiều yếu tố khác nhau, phần lớn do thai to Thai có trọng lượng lớn khi sinh, thường có sự tập trung mỡ vào phần ngực, vai và do đó hay gây ra ngôi bất thường Mặt khác thai to là yếu tố gây đẻ khó, khi kết hợp với yếu tố khác sẽ dẫn đến chỉ định mổ lấy thai Nghiên cứu của Hosseini và cộng sự tại Iran cho thấy các thai phụ bị ĐTĐTK có nguy cơ mổ lấy thai tăng 2,1 lần so với các các thai phụ bình thường [54] Theo Lê Thị Thanh Tâm, tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm thai phụ ĐTĐTK là 42,5% [18] Theo Vũ Mai Phương nghiên cứu trên 415 sản phụ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ mổ lấy thai gấp 3 lần tỷ lệ đẻ đường dưới [16] Theo Ostlund tỷ lệ phụ nữ mổ lấy thai ở đối tượng rối loạn dung nạp đường huyết khi mang thai cao hơn đáng kể so với đối tượng đối chứng [42]

1.5.1.6 Nguy cơ RLDN glucose về sau

Mặc dù sự dung nạp Glucose trở về bình thường ngay sau sinh ở hầu hết phụ nữ ĐTĐTK nhưng có bằng chứng cho thấy có sự phát triển nguy cơ của bệnh ĐTĐ hoặc tình trạng giảm dung nạp đường máu sau này Theo Phan Thị Tố Như, trong số đối tượng ĐTĐTK được khảo sát tại thời điểm 6 - 12 tuần sau sinh nhận thấy 42,2% biểu hiện rối loạn dung nạp glucose dạng đơn độc hoặc phối hợp, chỉ có 1,5% trường hợp ĐTĐ [13] Nghiên cứu vào năm 2018 của tác giả Daly và cộng sự cho thấy phụ nữ bị ĐTĐTK có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ type 2 cao gấp 21 lần bình thường (95% CI = 18,31 – 26,34) [50] ADA khuyến cáo phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ nên được khám sàng lọc suốt đời để phát hiện bệnh tiểu đường hoặc tiền tiểu đường ít nhất 3 năm một lần [31]

1.5.2 Đối với con

1.5.2.1 Thai to

Ở Việt Nam, thai to là khi thai có trọng lượng ≥ 3500gram (đối với thai lần đầu, đủ tháng), hoặc lớn hơn 90% bách phân vị của đường cong cân nặng chuẩn Thai to với phân bố mỡ chủ yếu ở vùng ngực làm tăng nguy cơ đẻ khó, tăng nguy cơ sang chấn sau đẻ như gãy xương đòn, trật khớp vai, liệt đám rối thần kinh cánh tay Thai to là do tăng đường máu mẹ đi qua rau thai làm đường máu thai tăng sẽ kích thích tụy thai tăng sản xuất insulin gây cường insulin ở thai Insulin có tác dụng đồng hóa kích thích tăng trưởng một cách trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua yếu tố tăng trưởng như IGF - 1 và IGF - 2 Một số yếu tố khác có thể góp phần làm tăng tỷ lệ thai to như mẹ béo phì, tăng cân quá mức trong thời gian mang thai

Nghiên cứu của tác giả Serena Yue và cộng sự trên 4790 thai phụ, cho thấy so với nhóm thai phụ không có ĐTĐTK, nhóm có ĐTĐTK tăng nguy cơ cân nặng sơ sinh cao (cân nặng sinh z-score 0,16 so với 0,09, p = 0,027) [65] Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Thắng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cân nặng sơ sinh trung bình của nhóm thai phụ ĐTĐTK là 3433 ± 442g, có 7,05% số trẻ có cân nặng từ 4000g trở lên [20]

Thai to ở bà mẹ ĐTĐTK là một biến chứng thường gặp, gây nhiều nguy cơ trong cuộc đẻ như tăng tỷ lệ mổ đẻ, cắt rộng hoặc rách tầng sinh môn, ngạt sơ sinh… Điều trị kiểm soát đường huyết tốt làm giảm đáng kể tỷ lệ thai to Do vậy, cần tư vấn cho thai phụ ĐTĐTK tuân thủ chặt chẽ chế độ ăn và luyện tập, theo dõi đường huyết thường xuyên và định kỳ kiểm tra siêu âm hàng tháng đánh giá sự phát triển cân nặng của thai để đảm bảo kết quả thai nghén tốt nhất

1.5.2.2 Dị tật bẩm sinh

Sinh lý bệnh của các dị tật bẩm sinh gây ra bởi bệnh ĐTĐTK ở người mẹ rất phức tạp, tuy nhiên, rõ ràng liên quan đến nồng độ glucose của mẹ Cơ chế này không được hiểu hoàn toàn, nhưng các nghiên cứu trên động vật đã cho thấy nó có liên quan đến giảm sự phát triển của tế bào và tăng quá trình

gây chết tế bào do tình trạng căng thẳng trong oxy hóa Sự thay đổi lớn thứ hai được thấy trong các mô hình động vật của ĐTĐTK là sự thay đổi biểu hiện gen gây ra lệch lạc từ quá trình phát triển bình thường Người ta nhận thấy sự gia tăng đáng kể tỷ lệ dị tật thai nhi trên những bà mẹ có ĐTĐ phụ thuộc insulin

ĐTĐ có thể ảnh hưởng đến hầu như bất kỳ cơ quan nào Tuy nhiên, hầu hết các khuyết tật bẩm sinh liên quan đến bệnh tiểu đường xảy ra trong hệ thống tim mạch, thần kinh trung ương và cơ xương

1.5.2.3 Sinh non

Một nghiên cứu trên 4970 thai phụ tại Thành phố Hồ Chí Minh của Serena Yue và cộng sự cho thấy trẻ sinh ra ở những thai phụ có ĐTĐTK có nhiều khả năng bị sinh non hơn so với những thai phụ bình thường (OR = 1,40, 95% CI = 1,09 – 1,78) [65] Nghiên cứu tại bệnh viện Từ Dũ của Võ Thị Thành tuổi thai trung bình khi kết thúc thai kỳ trong nghiên cứu là 36,7 ± 2,7 tuần, trong đó sinh non trung bình muộn chiếm tỷ lệ 31,6% [21]

1.5.2.4 Các rối loạn chuyển hoá sau sinh

Hạ đường máu, hạ canxi máu, đa hồng cầu, tăng Bilirubin máu đều là hậu quả của tình trạng tăng Insulin bào thai

Hạ đường máu sơ sinh được định nghĩa khi nồng độ glucose máu < 40mg/dl (2,2mmol/l) trong 3 ngày đầu sau sinh Trong thai kỳ, glucose trong máu mẹ tăng cao kích thích tuyến tụy của thai sản xuất insulin Ngay sau sinh, nguồn cung cấp glucose từ máu mẹ sang thai bị giảm đột ngột nhưng nồng độ insulin trong máu trẻ vẫn còn cao Gan sản xuất ít glucose do thiếu các enzyme cho quá trình ly giải glycogen và lipid Đồng thời khi nồng độ insulin cao trong máu làm các mô giữ đường lại nhiều hơn Hậu quả dẫn đến là làm giảm đường máu sau sinh

Hạ canxi máu: Khi nồng độ glucose trong máu mẹ không được kiểm soát tốt, người mẹ sẽ đái ra ion Mg2+, làm giảm nồng độ trong máu mẹ và máu con

Nồng độ Mg2+ trong máu con giảm làm ức chế sự bài tiết hormone PTH làm hạ canxi máu.

Đa hồng cầu sơ sinh: Tăng glucose máu, tăng insulin máu và tăng ceton máu làm tăng tiêu thụ oxy dẫn tới bão hòa oxy máu động mạch giảm kích thích sản xuất erythropoietin và tăng tạo hồng cầu Đa hồng cầu làm máu bị cô đặc dẫn tới trẻ bị tím, nhược cơ hô hấp, hạ glucose máu, hoại tử ruột và tắc tĩnh mạch

Ngoài các rối loạn chuyển hoá ngay sau sinh, những đứa trẻ được sinh ra bởi các bà mẹ ĐTĐTK cũng đối mặt với các nguy cơ rối loạn chuyển hoá sau này cao hơn những đứa trẻ được sinh ra bởi các bà mẹ bình thường Theo nghiên cứu của Qiying Song, ĐTĐTK của mẹ có liên quan đến việc thay đổi thành phần vi sinh vật đường miệng ở trẻ sơ sinh, mặc dù sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm ĐTĐTK và không ĐTĐTK giảm dần ở trẻ sơ sinh Các chức năng của hệ vi sinh vật miệng và mạng lưới sinh thái khác nhau đáng kể giữa hai nhóm, làm nổi bật tầm quan trọng của tình trạng ĐTĐTK của mẹ đối với hệ vi sinh vật đường miệng ban đầu ở trẻ [67]

1.6 Sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTK

Cách tiếp cận và sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau sẽ xác định mức độ khác nhau của ĐTĐTK cũng như ảnh hưởng của bệnh đối với mẹ và thai Việc thiếu một tiếp cận quốc tế nhằm đưa ra ước đoán về tần suất ĐTĐTK là trở ngại chính giúp hiểu được quy mô thật sự của ĐTĐTK, ở tầm vóc khu vực lẫn toàn cầu Chẩn đoán ĐTĐTK có thể thực hiện bằng một trong hai chiến lược:

1.6.1 Chiến lược một bước

Năm 1998, Hiệp hội các Nhóm nghiên cứu Đái tháo đường và Thai kỳ Quốc tế (IADPSG - International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups) đã đưa ra tiêu chí sàng lọc ĐTĐTK 1 bước bằng nghiệm pháp dung nạp đường huyết (NPDNĐH) với 75g glucose Tiêu chuẩn này được đưa ra Hội nghị

quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Hoa Kỳ và được WHO đề nghị đưa vào sàng lọc từ năm 1999 [41]

Bảng 1.1 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo IADPSG 1998

Đường máu lúc đói Đường máu 1 giờ sau Đường máu 2 giờ sau

Chẩn đoán khi có ít nhất 2 giá trị ≥ ngưỡng cho phép

Trước năm 2010, ADA khuyến cáo chẩn đoán ĐTĐTK cho tất cả thai phụ khi tuổi thai 24 – 28 tuần bằng sử dụng nghiệm pháp dung nạp với 100g glucose NPDNĐH được thực hiện sau khi thai phụ nhịn ăn ít nhất 8h và được lấy máu 4 lần: sau nhịn đói, sau uống đường 1h, sau uống đường 2h và sau uống đường 3h ĐTĐTK được chẩn đoán khi có ít nhất 2 giá trị lớn hơn hoặc 5,2 mmol/l 10,0 mmol/l 8,6 mmol/l 7,7 mmol/l

Đến năm 2010, IADPSG đã sử dụng kết quả từ nghiên cứu HAPO – Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome (một nghiên cứu mù, đa trung tâm, quan sát, tiến cứu đánh giá tác động của tình trạng tăng đường huyết lên các kết cục cho mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh) để đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK bằng cách sử dụng NPDNĐH với 75g glucose Nghiệm pháp nên được thực hiện vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm từ 8h – 12h (không quá 14h), việc lấy máu được tiến hành vào 3 thời điểm: sau khi nhịn

đói, sau khi uống đường 1h và sau uống đường 2h ĐTĐTK được chẩn đoán khi có bất kỳ một giá trị đường huyết nào lớn hơn ngưỡng cho phép [43]

Bảng 1.3 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo IADPSG 2010 và ADA 2011

Đường máu lúc đói Đường máu 1 giờ sau Đường máu 2 giờ sau

Chiến lược một bước này được dự đoán làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc

ĐTĐTK (từ 5 – 6% đến 15 – 20%), chủ yếu là vì chỉ có một giá trị bất thường

(không phải là hai như trước đây) đã đủ để chẩn đoán Tỷ lệ ĐTĐTK tăng cao sẽ tác động đáng kể đến chi phí và nguồn lực dành cho chăm sóc y tế Tuy nhiên, năm 2011 ADA khuyến cáo sử dụng các tiêu chí chẩn đoán này với mục đích tối ưu hóa kết cục thai kỳ

Năm 2016, bằng việc thay đổi định nghĩa ĐTĐTK, ADA đã đưa ra khuyến cáo cần sàng lọc ĐTĐTK cho tất cả các thai phụ trong quý hai và

quý ba của thai kỳ, quan trọng là ở tuổi thai từ 24 – 28 tuần Đối với các

thai phụ có nguy cơ cao, cần được loại trừ ĐTĐ thực sự trong lần khám thai đầu tiên ở quý một dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán dành cho ĐTĐ type 1 và type 2 (xét nghiệm đường máu lúc đói, NPDNĐH hoặc HbA1c) [31]

1.6.2 Chiến lược hai bước

Năm 2013, Viện Y tế Quốc gia (NIH-National Institutes of Health) đã triệu tập một hội nghị phát triển đồng thuận để xem xét các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK [34]

Bước một: sử dụng NPDNĐH 50g glucose, không cần nhịn đói (GLT – glucose load test), lấy máu sau 1h Glucose máu ≥ 130mg/dL (≥ 7,2mmol/l), được coi là dương tính và được tham gia sàng lọc bước tiếp theo

Bước hai: Đối với những người sàng lọc dương tính thì sử dụng NPDNĐH với 100g glucose, lấy máu 04 lần, chẩn đoán là ĐTĐTK khi có ít nhất 2 giá trị lớn hơn hoặc bằng ngưỡng chẩn đoán

Bảng 1.4 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ bằng NPDNĐH với 100g glucose

Thời điểm lấy máu

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Carpenter -Coustan

Tiêu chuẩn chẩn đoán của National diabetes data group Lúc đói 95mg/dL(5,3mmol/L) 105mg/dL(5,8mmol/L)

Sau 1h 180mg/dL(10mmol/L) 190mg/dL(10,6mmol/L) Sau 2h 155mg/dL(8,6mmol/L) 165mg/dL(9,2mmol/L) Sau 3h 140mg/dL(7,8mmol/L) 145mg/dL(8,0mmol/L)

*(NDDG-National diabetes data group: nhóm dữ liệu quốc gia về ĐTĐ)

Các yếu tố chính do các thành viên của NIH nêu trong quá trình ra quyết định của họ là thiếu dữ liệu thử nghiệm lâm sàng thể hiện lợi ích của chiến lược một bước và những hậu quả tiêu cực tiềm tàng của việc xác định một nhóm phụ nữ lớn có ĐTĐTK bao gồm việc can thiệp và chi phí cho chăm sóc sức khỏe Hơn nữa, sàng lọc với NPDNĐH 50g glucose không đòi hỏi nhịn ăn và do đó dễ thực hiện hơn cho nhiều phụ nữ

1.6.3 Vai trò của HbA1c (Hemoglobulin A1C) đối với chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Trong hồng cầu gnười có 3 loại Hemoglobin (Hb): HbA1 chiếm 97 – 99%, HbA2 chiếm 1 – 3%, HbF ở bào thai khi sinh ra chỉ còn vết HbA1 có 3 nhóm

HbA1a, HbA1b và HbA1c trong đó HbA1c chiếm 80% Định lượng phần HbA1c bị glycosyl hóa, gọi tắt là HbA1c, tính ra đơn vị % để biểu thị hemoglobin bị glycosyl hóa HbA1c thay đổi theo nồng độ glucose trong máu nhưng chậm, nó là glucose nội bào nên không thay đổi theo lượng đường ăn vào và có sự ổn định hơn glucose máu, do đó xét nghiệm HbA1c dùng để theo dõi kết quả điều trị kiểm soát đường máu trước thời điểm xét nghiệm 2 – 3 tháng

Nhiều tác giả quốc tế đã đề cập vai trò của HbA1c trong chẩn đoán ĐTĐ, trong đó có ĐTĐTK Từ năm 2010 đến nay, trong các khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) đều sử dụng HbA1c là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ, RLDN glucose Gần đây, đã có 1 số nghiên cứu đánh giá vai trò của HbA1c trong dự đoán nguy cơ mắc bệnh tiểu đường Một phân tích tổng quan có hệ thống của Zhang và cộng sự, từ 16 nghiên cứu đoàn hệ trên 44.203 bệnh nhân (thời gian theo dõi trung bình 5,6 năm) cho thấy: những người có HbA1c trong khoảng 5,5 – 6,0% (37 – 42 mmol/mol), có nguy cơ tăng đáng kể bệnh tiểu đường (sau 5 năm, tỷ lệ tăng từ 9% đến 25%) Với HbA1c trong khoảng 6,0 – 6,5% (42 – 48 mmol/mol), nguy cơ phát triển thành bệnh đái tháo đường trong khoảng 25 – 50% và có nguy cơ tương đối cao hơn 20 lần so với tỷ lệ HbA1c là 5% (31 mmol/mol) [76] HbA1c có một số ưu điểm hơn so với NPDNĐH, bao gồm: thuận tiện hơn (không cần nhịn ăn), ổn định hơn về mặt phân tích và ít nhiễu loạn hàng ngày do căng thẳng và bệnh tật Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là độ nhạy thấp hơn ngưỡng quy định, một số bệnh hemoglobin như tế bào hình liềm đồng hợp tử và các phức hợp dị hợp tử bệnh thalassemia/ bệnh hemoglobin, hoặc các tình trạng tăng chu chuyển hồng cầu như khi mang thai (đặc biệt 3 tháng giữa và 3 tháng cuối), sau truyền máu, lọc máu… làm ảnh hưởng đến kết quả Do đó ADA khuyến cáo không sử dụng HbA1c trong chẩn đoán ĐTĐTK [43]

1.6.4 Sàng lọc và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ tại Việt Nam

* Tại Việt Nam hiện nay tùy từng vùng miền, tùy từng cơ sở y tế mà áp dụng chiến lược sàng lọc ĐTĐTK khác nhau:

- Chiến lược một bước: làm ngay xét nghiệm chẩn đoán (NPDNĐH với

* Năm 2018, bộ Y tế Việt Nam đã đưa ra Hướng dẫn Quốc gia về dự phòng và kiểm soát ĐTĐTK như sau [3]:

- Lần khám 1: Khi thai phụ đến khám lần đầu tiên vào 3 tháng đầu thai kỳ, xét nghiệm glucose huyết tương lúc đói hoặc glucose huyết tương bất kỳ Nếu glucose huyết tương lúc đói bất thường ≥ 126mg% hoặc glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200mg%, chẩn đoán ĐTĐ và giới thiệu chuyển khoa nội tiết

- Lần khám sau đó: Khi thai kỳ bước vào tuần thứ 24 – 28 tư vấn thai phụ về tầm soát ĐTĐTK, phát tờ rơi về những thông tin liên quan đến ĐTĐTK và hướng dẫn ăn uống hợp lý để thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose 75gam – 2 giờ vào lần khám thai định kì tiếp theo, ghi chú vào sổ khám thai ngày tái khám kèm kiểm tra glucose huyết tương vào mực đỏ cho dễ nhớ

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Theo hướng dẫn của ADA 2011 VÀ IADPSG 2010 (cho đến nay tiêu chuẩn chẩn đoán này vẫn không thay đổi), chẩn đoán ĐTĐTK khi có 1 trong 3 giá trị đường huyết bằng hoặc vượt ngưỡng (bảng 1.3)

1.7 Tình hình đái tháo đường thai kỳ trong và ngoài nước

Sự thiếu thống nhất trong chiến lược tầm soát và tiêu chí chẩn đoán cũng như sự không đồng nhất của các quần thể nghiên cứu phần nào lý giải lý do tại sao ước tính tỷ lệ ĐTĐTK trên toàn thế giới rất khác nhau Tuy nhiên, nhìn chung trong những năm gần đây ĐTĐTK có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới

Bảng 1.5 Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số tác giả nước ngoài

(các nghiên cứu này áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau)

Tác giả Quốc gia/vùng lãnh thổ Năm Tỷ lệ ĐTĐTK (%)

Những năm gần đây, đã có một số nghiên cứu về ĐTĐTK nhưng chủ yếu tập trung tại các thành phố lớn: nghiên cứu năm 2010 của tác giả Nguyễn Hoa Ngần tại Bệnh viện A Thái Nguyên, năm 2012 với nghiên cứu của Nguyễn Lê Hương tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Nguyễn Khoa Diệu Vân tại Bệnh viện Bạch Mai… Tuy nhiên vẫn chưa có sự thống nhất trong việc lựa chọn chiến lược sàng lọc cũng như sự khác biệt về tiêu chuẩn chẩn đoán giữa các cơ sở y tế trong cả nước

Bảng 1.6 Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số tác giả Việt Nam

Nguyễn Khoa Diệu Vân [26] 2012 Bệnh viện Bạch Mai 39

Nguyễn Thị Mai Phương [17] 2015 Bệnh viện Phụ sản Hải

Trần Đình Vinh [27] 2016 Bệnh viện Phụ sản – Nhi

Huỳnh Ngọc Duyên [5] 2019 Bệnh viện Sản nhi Cà Mau 21,2

Trần Thị Trang [23] 2020 Bệnh viện sản nhi Quảng

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Thai phụ đến khám thai tại khoa Sản Bệnh viện A Thái Nguyên hội đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn

- Có thai, tuổi thai từ 14 – 34 tuần, (dựa vào kỳ kinh cuối cùng nếu

kinh nguyệt đều hoặc siêu âm 3 tháng đầu hoặc ngày chuyển phôi) - Thai sống

- Tình trạng sức khỏe bình thường

- Đồng ý tham gia nghiên cứu: đồng ý phỏng vấn, uống 75gram glucose, lấy máu làm xét nghiệm

* Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ khỏi nghiên cứu các thai phụ có một trong số các tiêu chuẩn sau: - Đã được chẩn đoán ĐTĐ trước đó

- Không có khả năng thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose - Có bệnh tâm thần, nội khoa, ngoại khoa, rối loạn chuyển hóa

- Đang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hóa Glucose: cường giáp, suy giáp, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, hội chứng Conn, bệnh lý gan, suy thận…;

- Đang sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa Glucose: Corticoide, Salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu nhóm Thiazide…;

- Các thai phụ không đồng ý tham gia vào nghiên cứu;

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa Sản Bệnh viện A Thái Nguyên

- Thời gian: từ tháng 07/2021 – 07/2022

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả.

2.3.2 Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu được tính theo công thức:

Trong đó:

• n = cỡ mẫu nghiên cứu cần thiết tối thiểu

• α = mức ý nghĩa thống kê; với α = 0,05 thì hệ số Z1-α/2 =1,96 • p = 0,178 (tỷ lệ ĐTĐTK theo nghiên cứu HAPO)

• q = 1 - p

• d = sai số mong đợi, chọn d = 1/10p= 0,02 Do đó:

• n = (1,96)² x 0,178 x 0,822/ (0,05)² = 304

- Lấy mẫu theo phương pháp lấy mẫu toàn thể những thai phụ đến khám thai tại khoa Sản Bệnh viện A Thái Nguyên theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

2.4 Các nhóm chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Các chỉ số nghiên cứu

* Các chỉ số liên quan đến mục tiêu 1 - Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu

- Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu - Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu

- Phân bố tuổi thai của đối tượng nghiên cứu

- Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu - Tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu - Tiền sử gia đình của đối tượng nghiên cứu

- BMI trước khi mang thai của đối tượng nghiên cứu - Nồng độ Glucose máu của đối tượng nghiên cứu - Glucose niệu của đối tượng nghiên cứu

* Các chỉ số liên quan đến mục tiêu 2

- Mối liên quan giữa tuổi của thai phụ và ĐTĐTK

- Mối liên quan giữa BMI trước khi mang thai và ĐTĐTK - Mối liên quan giữa hình thức thụ thai và ĐTĐTK

- Mối liên quan giữa tiền sử sinh con to và ĐTĐTK - Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa và ĐTĐTK

- Mối liên quan giữa tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất và ĐTĐTK - Mối liên quan giữa tiền sử gia đình tăng huyết áp thế hệ thứ nhất và ĐTĐTK

- Mối liên quan giữa Glucose niệu dương tính và ĐTĐTK

2.4.2 Định nghĩa biến số nghiên cứu

- Tuổi mẹ: tính theo năm dương lịch

- Nghề nghiệp: Chia làm các nhóm: Hành chính, công nhân, buôn bán dịch vụ, nông dân, khác

+ Hành chính: Là những người làm việc tại các cơ sở hành chính, sự nghiệp

+ Công nhân: Là những người làm nghề lao động chân tay, bỏ sức lao động tạo ra sản phẩm và nhận tiền lương từ chủ doanh nghiệp, chủ cơ sở sản xuất… theo hợp đồng làm việc

+ Nông dân: Là những người lao động cư trú ở nông thôn, tham gia sản xuất nông nghiệp

+ Buôn bán, dịch vụ: gồm những người buôn bán ở chợ hoặc cửa hàng, kinh doanh các loại hình dịch vụ, du lịch

+ Nội trợ: gồm những người không có việc làm ở ngoài mà ở nhà làm nội trợ và công việc trong nhà

+ Khác: Học sinh, sinh viên, tự do - Địa dư: Thành thị, nông thôn

+ Thành thị: Là một trung tâm dân cư đông đúc, có thể là thành phố, thị xã, quận, phường hay thị trấn, là một khu vực có mật độ gia tăng các công trình kiến trúc do con người xây dựng so với các khu vực xung quanh nó

+ Nông thôn: là một khái niệm chung dùng để chỉ những vùng đất trên lãnh thổ Việt Nam, nơi người dân sinh sống chủ yếu bằng nông nghiệp

- Trình độ học vấn: Mù chữ hoặc tốt nghiệp tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ thông, cao đẳng đại học, sau đại học

- Tuổi thai: tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối cùng (nếu kinh nguyệt đều), dự kiến sinh theo siêu âm trong 3 tháng đầu hoặc ngày chuyển phôi nếu có hỗ trợ sinh sản

- Tiền sử sản khoa của bản thân thai phụ: số lần mang thai, số lần đẻ con, số con còn sống, cân nặng con trong các lần đẻ trước

- Tiền sử sản khoa bất thường: tiền sản giật, thai lưu, đẻ non, sảy thai, sinh con dị dật, chết chu sinh (Phụ lục 1)

- Tiền sử bệnh của bản thân thai phụ: đái tháo đường, rối loạn dung nạp Glucose hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ trong lần mang thai trước, tiền sản giật

- Tiền sử gia đình: đái tháo đường thế hệ thứ nhất, tăng huyết áp thế hệ thứ nhất, các bệnh khác

- Glucose niệu: xem kết quả xét nghiệm nước tiểu 10 thông số của thai phụ để đánh giá tình trạng âm tính hay dương tính

- ĐTĐTK: biến định tính, có hai giá trị: CÓ và KHÔNG

+ CÓ: được xác định khi có ít nhất một giá trị Glucose máu ≥ giá trị theo tiêu chuẩn ADA 2011 và IADPSG 2010

+ KHÔNG: khi nồng độ Glucose máu < giá trị theo tiêu chuẩn ADA 2011 và IADPSG 2010

Giờ Glucose huyết tương

2.5 Phương pháp tiến hành nghiên cứu

Các thai phụ tham gia nghiên cứu được hỏi bệnh, khám bệnh, làm xét nghiệm và làm bệnh án theo mẫu Hỏi kỹ bệnh nhân về:

* Hỏi bệnh:

- Tuổi thai: ngày đầu kỳ kinh cuối cùng (nếu kinh nguyệt đều), dự kiến sinh theo siêu âm trong 3 tháng đầu hoặc ngày chuyển phôi nếu có hỗ trợ sinh sản

- Tiền sử sản khoa của bản thân thai phụ: số lần mang thai, số lần đẻ con, số con còn sống, cân nặng con trong các lần đẻ trước

- Tiền sử sản khoa bất thường: tiền sản giật, thai lưu, đẻ non, sảy thai, sinh con dị dật, chết chu sinh (Phụ lục 1)

- Tiền sử bệnh của bản thân thai phụ: đái tháo đường, rối loạn dung nạp Glucose hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ trong lần mang thai trước

- Tiền sử gia đình: đái tháo đường thế hệ thứ nhất, tăng huyết áp thế hệ thứ nhất

* Khám lâm sàng

- Khám thai theo các bước khám thai thường quy

- BMI: đo chiều cao thai phụ (cm), hỏi cân nặng trước khi mang thai (kg), tính BMI và phân loại đối tượng thừa cân, béo phì theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tháng 2 năm 2000 (Phụ lục 2)

* Cận lâm sàng:

- Làm xét nghiệm nước tiểu 10 thông số của thai phụ để đánh giá tình trạng Glucose niệu

- Làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết

● Chuẩn bị thai phụ:

- Bệnh nhân được thông báo và giải thích là khi làm nghiệm pháp này không ảnh hưởng đến thai nhi và thai phụ để có tình trạng ổn định về thể chất

và tinh thần

- Thai phụ nhịn đói 8 – 12 giờ

- Không dùng bất cứ thức ăn và thức uống gì, không hút thuốc lá, không vận động quá sức trước khi làm nghiệm pháp

Cách thức tiến hành:

- Xét nghiệm Glucose máu tĩnh mạch lúc đói: lấy 2ml máu tĩnh mạch để gửi phòng xét nghiệm Glucose lúc đói

- Thai phụ được cho uống 75 gr Glucose pha trong 250 ml nước lọc

 Trong thời gian làm nghiệm pháp, thai phụ được theo dõi và quản lý tại chỗ cho đến khi nghiệm pháp kết thúc Thai phụ không được ăn hoặc uống bất kỳ các loại thức ăn hoặc thức uống gì trừ nước lọc Trong quá trình tiến hành, thai phụ được ngồi nghỉ ngơi tại chỗ, không vận động nhiều

* Các kết quả hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm được ghi đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu và thông báo kết quả xét nghiệm, chẩn đoán bệnh cho thai phụ tham gia nghiên cứu Nếu được chẩn đoán là ĐTĐTK thì thai phụ sẽ được hướng dẫn đến gặp bác sỹ chuyên khoa nội tiết để được theo dõi và điều trị bệnh

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK: Chẩn đoán ĐTĐTK khi có bất kỳ giá trị đường huyết nào ≥ ngưỡng chẩn đoán

Đường máu mg/dl Đường máu mmol/l

2.6 Phương tiện nghiên cứu

- Phiếu thu thập số liệu (Phụ lục 3)

- Đường glucose dạng tinh bột đóng gói 75g/ gói - Nước đun sôi để nguội, cốc chia vạch 250ml - Cân có gắn thước đo TZ120D

- Thiết bị máy sinh hóa tự động Olympus AU 480 được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn

2.7 Xử lí số liệu

2.7.1 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu thu nhận được nhập liệu và phân tích bằng phần mềm SPSS 25.0

Phương pháp thống kê tính tỷ lệ phần trăm (%)

Kiểm định χ2 để xác định mức độ khác nhau có ý nghĩa thống kê hay

không khi so sánh hai tỷ lệ Giá trị p ≤ 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê

Phân tích tỷ suất chênh (OR) phân tích các yếu tố liên quan

2.7.2 Khống chế sai số

Để hạn chế một số sai số hệ thống có thể xuất hiện trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi có sử dụng một số biện pháp sau:

- Số liệu được lấy bởi nghiên cứu viên và cộng tác viên đã được tập huấn về quy trình thu thập số liệu

- Các xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện cùng trên một loại máy xét nghiệm, do các cán bộ khoa Sinh hóa của Bệnh viện A Thái Nguyên thực hiện

- Tất cả số liệu nghiên cứu sử dụng trong luận văn được nhập hai lần để tránh

sai số do nhập liệu và được xử lý trên những phần mềm chuyên dụng 2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào

Nghiên cứu có phản hồi kết quả cho người tham gia

Giữ bí mật thông tin của người bệnh, tôn trọng, thông cảm và chia sẻ với bệnh nhân

Động viên và tư vấn cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, hướng dẫn cách thăm khám chuyên khoa và theo dõi bệnh

Nghiên cứu chỉ được thực hiện sau khi Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên thông qua đề cương và được sự đồng ý của hội đồng y đức Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, Bệnh viện A Thái Nguyên