luận án tiến sĩ đặc điểm mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang của tổn thương thận ở bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh

Từ ViÁt tÅt tiÁng Anh Từ viÁt tÅt TiÁng Anh TiÁng ViÉt ANCA Antineutrophil Cytoplasmic Antibody Kháng thÇ kháng bào t°¢ng b¿ch cÅu đa nhân trung tính ATIN Acute tubulointerstitial nephri

Bà GIÁO DĂC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÂ Đ¾I HâC Y D¯þC THÀNH PHà Hâ CHÍ MINH

TRÄN HIÈP ĐĄC THÄNG

Đ¾C ĐIÄM MÔ BÈNH HâC

VÀ MIÆN DàCH HUþNH QUANG CĂA TäN TH¯¡NG THÂN ä BÈNH NHÂN SUY THÂN TIÀN TRIÄN NHANH

NGÀNH: GIÀI PHÀU BÈNH PHÁP Y MÃ Sà: 62720105

LUÂN ÁN TIÀN S) Y HâC

NG¯âI H¯àNG DÀN KHOA HâC: 1 GS.TS NGUYÆN SÀO TRUNG 2 PGS.TS TRÄN THà BÍCH H¯¡NG

THÀNH PHà Hâ CHÍ MINH, Năm 2023

LâI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cću cąa riêng tôi, các kÃt quÁ nghiên cću đ°āc trình bày trong luÁn án là trung thực, khách quan và ch°a từng đ°āc công

MĀC LĀC

Trang

Lßi cam đoan i

Danh măc các chữ viÃt tÃt iii

Danh măc các bÁng, biÇu và s¢ đß vii

Danh măc các hình x

ĐÀT VÂN ĐÄ 1

Ch°¢ng 1 TàNG QUAN TÀI LIÊU 3

1.1 KHÁI NIÊM VÄ SUY THÀN TIÂN TRIÆN NHANH 3

1.2 VIÊM CÄU THÀN TIÂN TRIÆN NHANH 3 VIÊM CÄU THÀN LIÄM 6

1.3 BÊNH LÝ GÂY THUYÊN TÂC M¾CH MÁU 30

3.2 ĐÀC ĐIÆM MÔ BÊNH HâC 51

3.3 ĐÀC ĐIÆM MIÈN DàCH HUþNH QUANG 77

Ch°¢ng 4 BÀN LUÀN 89

4.1 ĐÀC ĐIÆM CHUNG 89

4.2 ĐÀC ĐIÆM MÔ BÊNH HâC 89

4.3 ĐÀC ĐIÆM MIÈN DàCH HUþNH QUANG 119

KÂT LUÀN 127

KIÂN NGHà 129 DANH MĂC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG Bà CÓ LIÊN QUAN

TÀI LIÊU THAM KHÀO PHĂ LĂC

DANH MĀC CÁC CHĀ VIÀT TÄT Từ ViÁt tÅt tiÁng ViÉt

Từ viÁt tÅt Từ nguyên mÁu

Từ ViÁt tÅt tiÁng Anh

Từ viÁt tÅt TiÁng Anh TiÁng ViÉt

ANCA Antineutrophil Cytoplasmic Antibody Kháng thÇ kháng bào t°¢ng b¿ch cÅu đa nhân trung tính ATIN Acute tubulointerstitial nephritis Viêm áng thÁn mô kÁ cÃp CGN Crescentic glomerulonephritis Viêm cÅu thÁn liÅm eGFR Estimated Glomerular Filtration Rate Đá lãc cÅu thÁn °ãc tính GFR Glomerular Filtration Rate Đá lãc cÅu thÁn

KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes

Tá chćc bËnh thÁn: cÁi thiËn tiên l°āng toàn cÅu

ISN/RPS International Society of Nephrology / Renal Pathology Society

Hái thÁn hãc quác tà / Hái giÁi ph¿u bËnh thÁn

SLICC Systemic Lupus International Collaborating Clinics

Liên hiËp các phòng khám quác tà vÅ lupus hË tháng

BÀNG ĐàI CHIÀU THUÂT NGĀ VIÈT ANH

Từ tiÁng ViÉt Từ tiÁng Anh

bËnh lÃng đãng KT đ¢n dòng monoclonal immunoglobulin deposition disease

BËnh thÁn cÃp Acute kidney disease or disorder - AKD

BËnh thÁn giai đo¿n cuái End-stage kidney disease -ESKD

CÅu hyaline trong lòng mao m¿ch Luminal hyaline globule CÅu thÁn thiÃu máu căc bá Ischemic glomeruli Chß sá ho¿t đáng Activity indexes - AI Chß sá m¿n tính Chronicity indexes - CI HiÇn vi quang hãc Light microscopy

Hái chćng kháng phospholipid Antiphospholipid syndrome - APS

Hái thÃp khãp Hoa Kÿ American College of Rheumatology - ACR Kháng thÇ kháng bào t°¢ng b¿ch cÅu đa

nhân trung tính Antineutrophil cytoplasmic antibody Kháng thÇ kháng màng đáy cÅu thÁn Anti-Glomerular basement membrane Antibody

KhoÁng tích tă dách c¿nh cÅu thÁn Paraglomerular fluid-fill space LiÅm chća protein Proteinaceous crescent

LiÅm do chÃt căn bÁn Matrix crescent LiÅm sāi tà bào Fibrocellular crescent

Liên HiËp các phòng khám quác tà vÅ Lupus đß hË tháng

Systemic Lupus International Collaborating Clinics

Nhuám toàn bá vãi các kháng thÇ Full - house

Màng đáy áng thÁn Tubular basement membrane - TBM

Suy thÁn tiÃn triÇn nhanh Rapidly progresive renal failure Tăng sinh tà bào ngoài mao m¿ch Extracapillary proliferation Tăng sá l°āng tà bào gian m¿ch Mesangial hypercellularity Tăng sá l°āng tà bào nái mô Endocapillary hypercellularity Tà bào biÇu mô thành Parietal epithelial cells

Thuác bào t°¢ng Cytoplasmic

Thuyên tÃc vi m¿ch huyÃt khái Thrombotic microangiopathy

Tán th°¢ng áng thÁn cÃp Acute tubular injury - ATI Tán th°¢ng thÁn bán cÃp Subacute Kidney Injury, s-AKI Tán th°¢ng thÁn cÃp Acute kidney injury 3 AKI Tán th°¢ng xuÃt tiÃt Insudative lesion

Viêm cÅu thÁn do kháng thÇ kháng màng đáy cÅu thÁn

anti-glomerular basement membrane antibody glomerulonephritis

Viêm cÅu thÁn liÅm Crescentic glomerulonephritis Viêm cÅu thÁn liÅm do phćc hāp miÉn

dách

Immune complex-associated crescentic glomerulonephritis

Viêm cÅu thÁn liÅm nghèo miÉn dách Pauci-immune crescentic glomerulonephritis Viêm cÅu thÁn tiÃn triÇn nhanh Rapidly progressive glomerulonephritis Viêm đa đáng m¿ch t¿o u h¿t Granulomatosis with polyangiitis Viêm đa đáng m¿ch vi thÇ Microscopic polyangiitis

Viêm đa đáng m¿ch vãi u h¿t giàu b¿ch

cÅu ái toan Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis Viêm m¿ch máu ho¿i tử tiêu b¿ch cÅu Necrotizing leukocytoclastic angiitis

X¢ hóa cÅu thÁn từng phÅn Segmental glomerulosclerosis X¢ hóa cÅu thÁn khu trú từng phÅn Focal segmental glomerulo sclerosis

DANH MĀC CÁC BÀNG

BÁng 1.1 Các đánh nghĩa theo KDIGO 2012 3

BÁng 1.2 TÅn suÃt các lo¿i VCT liÅm t¿i BÃc Carolina 7

BÁng 1.3 ThuÁt ngữ và đánh nghĩa cąa viêm m¿ch hË tháng theo Chapel Hill 15

BÁng 2.1 Các biÃn sá trong nghiên cću 40

BÁng 2.2 Các ph°¢ng pháp nhuám và ćng dăng 45

BÁng 2.3 Quy trình nhuám MDHQ trên m¿u mô ngÃm paraffin 46

BÁng 3.1 Tuái và giãi tính cąa đái t°āng nghiên cću 50

BÁng 3.2 Phân bá BN theo chẩn đoán lâm sàng tr°ãc sinh thiÃt thÁn 51

BÁng 3.3 Phân lo¿i căn nguyên cąa 184 ca STTTN 52

BÁng 3.4 So sánh giữa chẩn đoán tr°ãc và sau sinh thiÃt thÁn 53

BÁng 3.5 Tóm tÃt mát sá lo¿i tán th°¢ng mô hãc theo các nhóm căn nguyên 54

BÁng 3.6 Tỷ lË cÅu thÁn x¢ hóa toàn bá theo nhóm lupus và không lupus 56

BÁng 3.7 Tỷ lË cÅu thÁn x¢ hóa từng phÅn theo nhóm lupus và không lupus 57

BÁng 3.8 Tỷ lË cÅu thÁn tán th°¢ng liÅm theo nhóm lupus và không lupus 58

BÁng 3.9 Phân tÅng tỷ lË liÅm tà bào theo nhóm Lupus và không lupus 59

BÁng 3.10 Phân tÅng tỷ lË liÅm sāi theo nhóm Lupus và không lupus 60

BÁng 3.11 Phân tÅng tỷ lË liÅm sāi tà bào theo nhóm Lupus và không lupus 62

BÁng 3.12 Căn nguyên cąa 24 ca viêm cÅu thÁn liÅm 62

BÁng 3.13 Tỷ lË tán th°¢ng áng thÁn cÃp theo nhóm lupus và không lupus 63

BÁng 3.14 Phân tÅng viêm mô kÁ cÃp theo nhóm lupus và không lupus 63

BÁng 3.15 Tỷ lË các lo¿i TTVMHK theo nhóm lupus và không lupus 64

BÁng 3.16 Tỷ lË các lo¿i TTVMHK theo nhóm bËnh căn nguyên 65

BÁng 3.17 Phân bá theo tỷ lË % cÅu thÁn thiÃu máu căc bá cąa 51 TH 66

BÁng 3.18 TTVMHK và cÅu thÁn thiÃu máu căc bá 67

BÁng 3.19 TTVMHK và thuyên tÃc trong lòng mao m¿ch 67

BÁng 3.20 Phân lo¿i viêm thÁn lupus trong STTTN theo ISN/RPS 69

BÁng 3.21 So sánh hai nhóm viêm thÁn lupus có và không có TTVMHK 70

BÁng 3.22 ĐÁc điÇm mô bËnh hãc theo Oxford cąa 38 ca bËnh thÁn IgA 71

BÁng 3.23 So sánh đÁc điÇm mô bËnh hãc cąa hai nhóm bËnh thÁn IgA có và không

BÁng 3.27 Mát sá đÁc điÇm cąa 3 tr°ßng hāp VCT nghèo miÉn dách 76

BÁng 3.28 Mát sá đÁc điÇm cąa 2 tr°ßng hāp bËnh thÁn do tră 76

BÁng 3.29 Tr°ßng hāp VCT tăng sinh lan tßa và 1 ca VCT màng 77

BÁng 3.30 KÃt quÁ và tỷ lË nhuám d°¢ng tính vãi miÉn dách huÿnh quang theo các nhóm căn nguyên chính 78

BÁng 3.31 KÃt quÁ miÉn dách huÿnh quang cąa 115 ca viêm thÁn lupus 79

BÁng 3.32 So sánh đÁc điÇm nhuám MDHQ giữa hai nhóm viêm thÁn lupus có và không có TTVMHK 80

BÁng 3.33 So sánh đÁc điÇm mô bËnh hãc và MDHQ cąa hai nhóm bËnh thÁn IgA có và không có tán th°¢ng liÅm ho¿t đáng 83

BÁng 3.34 So sánh đÁc điÇm mô bËnh hãc và MDHQ cąa hai nhóm bËnh thÁn IgA có và không có TTVMHK 84

BÁng 4.1 Phân lo¿i căn nguyên cąa STTTN theo các tác giÁ 90

BÁng 4.2 Nguyên nhân các lo¿i viêm cÅu thÁn liÅm á các nghiên cću 99

BÁng 4.3 Phân nhóm viêm thÁn lupus theo các nghiên cću 105

BÁng 4.4 KÃt quÁ đÁc điÇm mô bËnh hãc theo Oxford so vãi mát sá tác giÁ 111

BÁng 4.5 Tỷ lË tán th°¢ng liÅm cąa bËnh thÁn IgA 112

BÁng 4.6 Tỷ lË TTVMHK và bËnh thÁn IgA qua các nghiên cću 115

BÁng 4.7 KÃt quÁ nhuám MDHQ cąa các TH lupus so vãi mát sá tác giÁ 119

BÁng 4.8 Tỷ lË nhuám toàn bá MDHQ <full house= qua các NC 122

DANH MĀC BIÄU Đâ

BiÇu đß 3.1 Phân bá sá l°āng cÅu thÁn có trong m¿u sinh thiÃt thÁn 55

DANH MĀC S¡ Đâ

S¢ đß 1.1 S¢ đß tiÃp cÁn chẩn đoán phân biËt các lo¿i VCT liÅm 12 S¢ đß 2.1 Quy trình nghiên cću 44

DANH MĀC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Liên quan giữa TTTC, BTC và BTM theo KDIGO 2012 4

Hình 1.2 C¢ chà t¿o liÅm á cÅu thÁn 10

Hình 1.3 Sinh bËnh hãc cąa viêm ho¿i tử m¿ch máu do ANCA 13

Hình 1.4 Viêm cÅu thÁn liÅm nghèo miÉn dách 19

Hình 1.5 Viêm cÅu thÁn liÅm do KT kháng màng đáy cÅu thÁn 24

Hình 1.6 Thuyên tÃc vi m¿ch huyÃt khái 32

Hình 1.7 BËnh thÁn do tră 34

Hình 1.8 Viêm áng thÁn mô kÁ cÃp 35

Hình 1.9 Tán th°¢ng áng thÁn cÃp 36

Hình 2.1 C°ßng đá, các kiÇu và vá trí bÃt huÿnh quang á cÅu thÁn 47

Hình 2.2 Nhuám huÿnh quang các vá trí khác á nhu mô thÁn 48

Hình 3.1 CÅu thÁn x¢ hóa toàn bá và cÅu thÁn x¢ hóa từng phÅn 57

Hình 3.9 TTVMHK m¿n tính ho¿t đáng á bËnh nhân bËnh thÁn IgA 85

Hình 3.10 Viêm cÅu thÁn do kháng thÇ kháng màng đáy 85

Hình 3.11 Viêm cÅu thÁn do kháng thÇ kháng màng đáy kèm bËnh thÁn IgA 86

Hình 3.12 Tr°ßng hāp viêm cÅu thÁn nghèo miÉn dách 87

Hình 3.13 Tr°ßng hāp bËnh thÁn do tră 88

Hình 3.14 Tr°ßng hāp lÃng đãng Amyloid 88

Đ¾T VÂN ĐÂ

Suy thÁn tiÃn triÇn nhanh là mát hái chćng lâm sàng, biÇu hiËn bằng tình tr¿ng suy giÁm chćc năng thÁn nhanh chóng, giÁm trên 50% đá lãc cÅu thÁn trong khoÁng thßi gian ngÃn từ trên 7 ngày đÃn d°ãi ba tháng Tác đá xÁy ra chÁm h¢n so vãi suy thÁn cÃp hoÁc tán th°¢ng thÁn cÃp, là tình tr¿ng giÁm nhanh h¢n 50% đá lãc cÅu thÁn trong vòng vài giß đÃn vài ngày Đây đ°āc xem là mát tình tr¿ng khẩn cÃp trong thÁn hãc vì nÃu không đ°āc chẩn đoán và điÅu trá káp thßi, suy thÁn tiÃn triÇn nhanh (STTTN) sÁ d¿n đÃn suy thÁn m¿n giai đo¿n cuái không hßi phăc 1-3.

Cho đÃn nay, thuÁt ngữ < suy thÁn tiÃn triÇn nhanh= v¿n ch°a đ°āc tháng nhÃt Năm 2012, tá chćc bËnh thÁn: cÁi thiËn tiên l°āng toàn cÅu (KDIGO) đã h°ãng d¿n sử dăng thuÁt ngữ <BËnh thÁn cÃp= (BTC) đÇ làm tên gãi thay cho STTTN sau khi đã lo¿i trừ tán th°¢ng thÁn cÃp (TTTC) và bËnh thÁn m¿n (BTM) 1,4-6 Fujii T và Bellomo R 7 năm 2013 đã đÅ nghá thay tên STTTN bằng "tán th°¢ng thÁn bán cÃp" Tỷ lË BTC từ 1,1% theo Fuji đÃn 3,8% theo James M 8 STTTN cÅn phân biËt vãi viêm cÅu thÁn tiÃn triÇn nhanh hay =viêm cÅu thÁn liÅm=, là mát chẩn đoán mô bËnh hãc mà nhiÅu tác giÁ nh° Volhard và Fahr đã mô tÁ và sau đó là Ellis đã xác đánh là căn nguyên cąa STTTN 4,9

à các n°ãc Âu Mỹ đã phát triÇn, viËc tiÃp cÁn STTTN từ mô bËnh hãc thÁn dÉ dàng nên đã có nhiÅu báo cáo vÅ VCT tiÃn triÇn nhanh Jennet JC 10 qua táng kÃt t¿i Đ¿i hãc North Carolina ghi nhÁn tÅn suÃt viêm cÅu thÁn (VCT) liÅm á tuái tr°áng thành đa sá do bËnh nghèo miÉn dách, tiÃp theo là VCT do phćc hāp miÉn dách rßi đÃn bËnh kháng thÇ kháng màng đáy cÅu thÁn Còn l¿i là các VCT do nguyên nhân khác bao gßm bËnh vi m¿ch huyÃt khái, bËnh thÁn đái tháo đ°ßng à các n°ãc đang phát triÇn vãi sự h¿n chà vÅ ngành giÁi ph¿u bËnh thÁn, viËc tiÃp cÁn chẩn đoán và điÅu trá STTTN chą yÃu v¿n từ lâm sàng Sharma 11 năm 2016 t¿i Ân đá qua báo cáo 80 tr°ßng hāp có biÇu hiËn lâm sàng STTTN cho thÃy nguyên nhân th°ßng gÁp nhÃt là viêm thÁn lupus (37,5%) và bËnh thÁn IgA (25%), theo sau là bËnh nghèo miÉn dách (10%) Các báo cáo khác vÅ STTTN đ°āc tìm thÃy là các báo cáo ca lâm sàng

12-17 hoÁc mát phÅn nhß cąa mát nghiên cću khác 5,18 Dựa vào nguyên nhân cąa VCT

tiÃn triÇn nhanh, các bác sĩ lâm sàng sÁ quyÃt đánh ph°¢ng thćc điÅu trá phù hāp nh° chãn lựa lo¿i thuác ćc chà miÉn dách kèm hoÁc không kèm thay huyÃt t°¢ng hoÁc các điÅu trá khác nhằm hßi phăc chćc năng thÁn 19

T¿i ViËt Nam, năm 2014 - 2018, qua nghiên cću "chẩn đoán và điÅu trá hßi phăc chćc năng thÁn á BN suy thÁn tiÃn triÇn nhanh" á 125 bËnh nhân STTTN t¿i bËnh viËn Chā R¿y cąa TrÅn Thá Bích H°¢ng và cáng sự 2,6,20, tác giÁ cho thÃy hiËu quÁ cąa viËc quyÃt đánh điÅu trá ćc chà miÉn dách hoÁc điÅu trá khác nh° thay huyÃt t°¢ng dựa vào kÃt quÁ mô bËnh hãc thÁn Có đÃn 50% (64/125) BN STTTN nÁng cÅn ch¿y thÁn nhân t¿o và trên 50% sá BN này hßi phăc chćc năng thÁn trong 10 tháng theo dõi sau đó sau khi điÅu trá bËnh căn nguyên dựa trên kÃt quÁ sinh thiÃt thÁn

Nh° vÁy, viËc cung cÃp kÃt quÁ vÅ tán th°¢ng mô bËnh hãc cąa STTTN là b°ãc chẩn đoán quan trãng thć 2, sau chẩn đoán lâm sàng STTTN Chẩn đoán mô bËnh hãc xác đánh nguyên nhân cąa STTTN thuác vào nhóm nào, đßng thßi cho biÃt mćc đá tán th°¢ng m¿n tính cąa tiÃn trình bËnh từ đó giúp BS lâm sàng ra quyÃt đánh nên chãn lựa ph°¢ng thćc điÅu trá thích hāp đÇ hßi phăc chćc năng thÁn á nhóm BN này Là thành viên cąa nhóm nghiên cću này, chúng tôi tham gia công đo¿n chẩn đoán mô bËnh hãc cąa các tr°ßng hāp STTTN Ngoài ra, trong thßi gian nghiên cću chúng tôi cũng nhÁn đ°āc nhiÅu m¿u thÁn gửi đÃn từ các bËnh viËn khác vãi chẩn đoán STTTN Chúng tôi nhÁn thÃy cÅn phÁi tiÃn hành nghiên cću đÇ có thÇ hiÇu rõ h¢n vÅ Hái chćng này Nghiên cću cąa chúng tôi nhằm trÁ lßi câu hßi nghiên cću: ĐÁc điÇm mô bËnh hãc và miÉn dách huÿnh quang cąa tán th°¢ng thÁn trong suy thÁn tiÃn triÇn nhanh nh° thà nào?

MĀC TIÊU NGHIÊN CĄU:

1 Mô tÁ đÁc điÇm mô bËnh hãc các tr°ßng hāp có chẩn đoán lâm sàng suy thÁn

tiÃn triÇn nhanh

2 Mô tÁ đÁc điÇm miÉn dách huÿnh quang các tr°ßng hāp chẩn đoán suy thÁn tiÃn

triÇn nhanh t°¢ng ćng vãi các nhóm căn nguyên

CH¯¡NG 1: TäNG QUAN TÀI LIÈU 1.1 KHÁI NIÈM V SUY THÂN TIÀN TRIÄN NHANH:

à ng°ßi bình th°ßng v¿n có giÁm chćc năng thÁn sinh lý do quá trình x¢ hóa cÅu thÁn từ sau năm 30-40 tuái, vãi tác đá mÃt là 1ml/ph/năm Vãi khái đÅu đá lãc cÅu thÁn (GFR) bình th°ßng khoÁng 100-120ml/ph/1,73 m2 da, đÃn năm 60 tuái, đá lãc cÅu thÁn có thÇ giÁm còn 60-80ml/ph/1,73 m2 da ĐiÅu này khiÃn thÁn cąa ng°ßi lãn tuái dÉ bá tán th°¢ng thÁn cÃp do thuác, đác chÃt Năm 2012, Hái ThÁn hãc Quác Tà đã đ°a ra những h°ãng d¿n tháng nhÃt toàn cÅu vÅ các phân lo¿i liên quan đÃn suy thÁn trong h°ãng d¿n cąa KDIGO Trong đó, dựa vào tác đá mÃt đá lãc cÅu thÁn, KDIGO chia thành 3 lo¿i: bËnh thÁn m¿n (thuÁt ngữ cũ là suy thÁn m¿n), tán th°¢ng thÁn cÃp (thuÁt ngữ cũ là suy thÁn cÃp) và bËnh thÁn cÃp (là thÇ trung gian) Các khái niËm tán th°¢ng thÁn cÃp (TTTC), bËnh thÁn cÃp (BTC) và bËnh thÁn m¿n (BTM) theo KDIGO 2012 đ°āc tóm tÃt trong bÁng 1.1 Mái liên hË giữa 3 lo¿i tán th°¢ng này chßng lÃp l¿n nhau (Hình 1.1)

BÁng 1.1 Các đánh ngh*a theo KDIGO 2012

Đánh ngh*a Tiêu chu¿n và chąc năng Tiêu chu¿n và cÃu trúc

Tán th°¢ng thÁn cÃp

-Tăng creatinine huyÃt t°¢ng (SCr) h¢n 50% trong vòng 7 ngày HO¾C

- Tăng SCr h¢n 0,3mg/dl (26,5mol/l) trong 48 giß, HO¾C

- ThiÇu niËu < 0.5 ml/kg/h trong 6 giß

Không tiêu chuẩn

Theo KDIGO năm 2012, BËnh thÁn m¿n đ°āc đánh nghĩa là hái chćng lâm sàng đÁc tr°ng bằng giÁm chÁm đá lãc cÅu thÁn trong h¢n ít nhÃt là 3 tháng đÃn nhiÅu năm đÃn bËnh thÁn giai đo¿n cuái Trong bËnh thÁn m¿n, tác đá mÃt GFR đ°āc gãi là <nhanh= khi mÃt trên 5ml/ph mßi năm, nghĩa là nhanh gÃp 5 lÅn tác đá mÃt sinh lý cąa GFR á ng°ßi lãn tuái BËnh thÁn giai đo¿n cuái (còn đ°āc gãi là suy thÁn giai đo¿n cuái) đÁc tr°ng bằng đá lãc cÅu thÁn < 15ml/ph/1,73 m2 và bËnh nhân (BN) chß sáng tiÃp nÃu đ°āc điÅu trá thay thà thÁn (bao gßm thÁn nhân t¿o, lãc màng băng hoÁc ghép thÁn) Do vÁy, từ lúc mÃc bËnh đÃn lúc vào suy thÁn m¿n giai đo¿n cuái sÁ mÃt từ 10-20 năm

Khác vãi bËnh thÁn m¿n, tán th°¢ng thÁn cÃp là 1 hái chćng lâm sàng đÁc tr°ng bằng tác đá mÃt GFR nhanh theo giß (mÃt 50% GFR trong 48h đÃn d°ãi 7 ngày) đÃn bËnh thÁn giai đo¿n cuái

Còn suy thÁn tiÃn triÇn nhanh (STTTN) là hái chćng lâm sàng trung gian giữa tán th°¢ng thÁn cÃp và bËnh thÁn m¿n STTTN đÁc tr°ng bằng giÁm nhanh trên 50% đá lãc cÅu thÁn (GFR) trong vòng 7 ngày đÃn d°ãi 3 tháng đÃn bËnh thÁn giai đo¿n cuái

VÅ thuÁt ngữ, suy thÁn tiÃn triÇn nhanh (STTTN) tr°ãc đây còn đ°āc gãi là suy thÁn bán cÃp Tuy nhiên thuÁt ngữ này không làm gāi lên sự nguy hiÇm cąa bËnh vÅ khÁ năng gây mÃt chćc năng thÁn vĩnh viÉn, nên hái chćng này đ°āc đái tên thành STTTN 5 KDIGO 2012 1,4-6 đßng nghĩa STTTN vãi "BËnh thÁn cÃp" (AKD) sau khi đã lo¿i trừ tán th°¢ng thÁn cÃp (AKI) và bËnh thÁn m¿n (CKD) Các dÃu hiËu chß điÇm có bËnh thÁn cÃp là chćc năng thÁn giÁm, xét nghiËm n°ãc tiÇu có bÃt th°ßng và kích th°ãc 2 thÁn bình th°ßng 21 Năm 2013, Fujii T và Bellomo R 7 nghiên cću những TH có tăng creatinine không trong 48 giß nh° tán th°¢ng thÁn cÃp, nh°ng chÁm h¢n 7 ngày và d°ãi 90 ngày và đÅ nghá mát thuÁt ngữ khác là "tán th°¢ng thÁn bán cÃp" (s-AKI)

Dựa vào biÇu đß đánh nghĩa cąa KDIGO vÅ bËnh thÁn cÃp, bËnh thÁn cÃp sÁ bao gßm 4 nhóm nhß là (1) BTC đ¢n đác, (2) BTC kèm tán th°¢ng thÁn cÃp, và (3) BTC kèm bËnh thÁn m¿n, và (4) BTC kèm tán th°¢ng thÁn cÃp trên nÅn bËnh thÁn m¿n Do vÁy, chúng tôi chãn thuÁt ngữ <suy thÁn tiÃn triÇn nhanh= tuy là thuÁt ngữ cũ, nh°ng sÁ chą yÃu tÁp trung mô tÁ 1 trong 4 d¿ng cąa bËnh thÁn cÃp, là nhóm bËnh thÁn cÃp đ¢n đác Do vÁy, suy thÁn tiÃn triÇn nhanh đ°āc chẩn đoán dựa vào tác đá mÃt nhanh đá lãc cÅu thÁn và trên c¢ sá lo¿i trừ tán th°¢ng thÁn cÃp và bËnh thÁn m¿n 5, 1

Khó tìm đ°āc tÅn xuÃt mÃc toàn bá do các nghiên cću vÅ STTTN chą yÃu là các báo cáo từng ca lâm sàng hoÁc hàng lo¿t ca Fujii T và Bellomo R 7 qua tra cću hßi cću hß s¢ 56.567 bËnh nhân nhÁp viËn t¿i 1 BV t¿i Tokyo từ 2008 đÃn 2011 cho thÃy tÅn suÃt cąa tán th°¢ng thÁn bán cÃp (TTTBC) chß bằng 1/10 tÅn suÃt cąa TTTC (1,1% so vãi 11%) Tỷ lË tử vong cąa bËnh nhân (BN) TTTBC tăng dÅn theo mćc đá nÁng cąa phân lo¿i; tuy nhiên, tử vong (8%) v¿n thÃp h¢n nhóm TTTC (17,5%) Tỷ lË điÅu trá thay thà thÁn cąa TTTBC (0,17%) thÃp h¢n so vãi TTTC (2,16%) Ng°āc l¿i, nghiên cću đoàn hË hßi cću tÃt cÁ c° dân tr°áng thành trong hË tháng chăm sóc sćc khße toàn dân á Alberta, Canada, từ năm 2008 đÃn năm 2016 cąa James M 8 cho thÃy tỷ lË mÃc BTC không có TTTC khá phá biÃn tãi 3,8 trên 100 ng°ßi lãn đ°āc kiÇm tra, BTC ít phá biÃn h¢n so vãi BTM (10,6 trên 100 ng°ßi lãn đ°āc xét nghiËm)

nh°ng phá biÃn h¢n TTTC (1,4 trên 100 ng°ßi lãn đ°āc xét nghiËm) So vãi những bËnh nhân mÃc bËnh thÁn m¿n, bËnh nhân có BTC không TTTC lãn tuái h¢n, có đá lãc cÅu thÁn thÃp h¢n và có nhiÅu bËnh đi kèm h¢n những bËnh nhân không có bËnh thÁn.Đa sá (67,9% TH) bËnh nhân TTTC đ°āc phát hiËn á BN nái trú hoÁc t¿i khoa cÃp cću, trong khi đa sá bËnh nhân BTC (77,0%) đ°āc phát hiËn á BN ngo¿i trú T°¢ng tự nh° BTM và TTTC, BTC liên quan đÃn tăng nguy c¢ tử vong, th°ßng xuyên tiÃn triÇn đÃn bËnh thÁn m¿n và tăng nguy c¢ tiÃn triÇn thành bËnh thÁn giai đo¿n cuái so vãi bËnh nhân không có bËnh thÁn sau 6 năm 8

Theo Bhowmik D 4, có rÃt nhiÅu nguyên nhân gây ra STTTN và có thÇ đ°āc chia làm hai nhóm chính: (1) Các bËnh lý t¿i thÁn gßm: (a) BËnh á cÅu thÁn nh° các bËnh viêm cÅu thÁn (VCT) tăng sinh, bËnh thÁn IgA, VCT nghèo miÉn dách mà tán th°¢ng mô bËnh hãc hay gÁp là VCT liÅm (b) BËnh á áng thÁn và mô kÁ vãi tán th°¢ng mô bËnh hãc th°ßng thÃy là tán th°¢ng hoÁc ho¿i tử áng thÁn cÃp, viêm mô kÁ thÁn cÃp (c) BËnh á m¿ch máu thÁn vãi tán th°¢ng mô bËnh hãc hay gÁp là thuyên tÃc m¿ch máu thÁn do huyÃt khái, do mÁng x¢ vữa hay cholesterol (2) Các bËnh toàn thân Ánh h°áng lên thÁn và cũng có thÇ gây ra những tán th°¢ng mô bËnh hãc t°¢ng tự gßm (a) BËnh viêm m¿ch máu hË tháng (U h¿t Wegener, HC Churg-Strauss, HC Goodpasture, ban xuÃt huyÃt Henoch Scholein, bËnh kháng thÇ l¿nh), (b) BËnh đa u tąy, (c) BËnh lupus đß hË tháng (Viêm thÁn lupus nhóm 4, hái chćng kháng phospholipid) (d) Thuyên tÃc vi m¿ch huyÃt khái (e) Các bËnh lý nhiÉm trùng (viêm nái tâm m¿c, viêm gan C)

1.2 VIÊM CÄU THÂN TIÀN TRIÄN NHANH – VIÊM CÄU THÂN LIÂM 1.2.1 Đánh ngh*a

Viêm cÅu thÁn liÅm là tán th°¢ng thÁn đÁc tr°ng bái sự hiËn diËn liÅm trong cÅu thÁn, là mát tán th°¢ng tăng sinh (TS) tà bào ngoài mao m¿ch cÅu thÁn làm lÃp mát phÅn hoÁc hoàn toàn khoÁng lãc cąa cÅu thÁn (khoÁng Bowman) 22 Tán th°¢ng liÅm đ°āc đánh nghĩa là tÁp hāp cąa ít nhÃt 2 lãp tà bào biÇu mô thành cąa bao Bowman tăng sinh chiÃm ít nhÃt 10% chu vi bên trong cąa bao Bowman Đánh nghĩa này giúp phân biËt tán th°¢ng liÅm vãi tán th°¢ng gây ra do tăng sinh tà bào biÇu mô t¿ng

th°ßng gÁp á những cÅu thÁn có tán th°¢ng x¢ hóa từng phÅn 22,23 LiÅm có thÇ gÁp trong nhiÅu lo¿i bËnh lý cÅu thÁn khác nhau Từ VCT liÅm đ°āc sử dăng khi sá tán th°¢ng liÅm nhiÅu h¢n 50% sá cÅu thÁn trên m¿u sinh thiÃt NÃu sá cÅu thÁn có tán th°¢ng liÅm <50%, tán th°¢ng chính đ°āc gãi tên kèm theo tỷ lË phÅn trăm cÅu thÁn có liÅm 10,22 Ví dă tr°ßng hāp viêm cÅu thÁn do kháng thÇ (KT) kháng màng đáy có 70% cÅu thÁn có liÅm sÁ chẩn đoán là VCT liÅm do KT kháng màng đáy, nÃu m¿u sinh thiÃt có 35% sá cÅu thÁn có tán th°¢ng liÅm sÁ đ°āc chẩn đoán là VCT do KT kháng màng đáy vãi 35% liÅm Tuy nhiên, do viËc đãc kÃt quÁ sinh thiÃt thÁn còn tùy thuác vào sá l°āng cÅu thÁn ng¿u nhiên sinh thiÃt đ°āc nên sự hiËn diËn bÃt kÿ tán th°¢ng liÅm nào trong m¿u sinh thiÃt thÁn phÁi đ°āc l°u ý vì đÅu có tiÅm năng gây suy thÁn tiÃn triÇn nhanh.

VCT liÅm là mát thực thÇ đa d¿ng vÅ hình thái và bËnh nguyên Bằng viËc kÃt hāp mô hãc, miÉn dách huÿnh quang và huyÃt thanh hãc ng°ßi ta phân chia VCT liÅm thành ba lo¿i gßm: (1) VCT do kháng thÇ kháng màng đáy hay còn đ°āc gãi là VCT liÅm type 1, (2) VCT liÅm do phćc hāp miÉn dách (PHMD) hay là VCT liÅm type 2, và (3) VCT liÅm nghèo miÉn dách (MD), hay VCT liÅm type 3 24,25 TÅn suÃt mßi lo¿i tùy thuác theo tuái KÃt quÁ sinh thiÃt thÁn t¿i phòng xét nghiËm giÁi ph¿u bËnh thÁn cąa Đ¿i Hãc BÃc California (BÁng 1.2) cho thÃy VCT liÅm nghèo miÉn dách hay gÁp

nhÃt (60%) và là tán th°¢ng chą yÃu á BN lãn tuái Tỷ lË mÃc bËnh viêm cÅu thÁn nghèo miÉn dách, có hoÁc không có viêm m¿ch máu nhß, á Hoa Kÿ là 3,1 tr°ßng hāp mßi triËu dân mát năm, vãi tỷ lË cao h¢n đáng kÇ á ng°ßi da trÃng, nam giãi và BN trên 65 tuái, trong khi 95% tr°ßng hāp d°¢ng tính vãi kháng thÇ kháng bào t°¢ng b¿ch cÅu đa nhân trung tính t¿i thßi điÇm sinh thiÃt à dân sá Châu Âu, tỷ lË mÃc bËnh đ°āc báo cáo là 132 tr°ßng hāp trong 100.000, vãi xu h°ãng gia tăng trong những năm gÅn đây 26 VCT do KT kháng màng đáy không th°ßng gÁp á mãi lća tuái, chiÃm khoÁng 15% VCT liÅm à bËnh nhân d°ãi 20 tuái, VCT liÅm do PHMD th°ßng gÁp h¢n 10 KhoÁng 80%-90% BN VCT liÅm nghèo miÉn dách có kháng thÇ kháng bào t°¢ng cąa b¿ch cÅu đa nhân trung tính trong huyÃt thanh 9,10

1.2.3 GiÁ thuyÁt và c¢ chÁ thành lÃp liÃm

VÅ c¢ bÁn, cÃu t¿o mô hãc cąa cÅu thÁn gßm các thành phÅn chính sau (1) Thành phÅn nái mô mao m¿ch và (2) Gian m¿ch ngăn cách vãi (3) Thành phÅn ngoài mao m¿ch gßm chą yÃu tà bào chân giÁ bái (4) Màng đáy cÅu thÁn (GBM), (5) KhoÁng Bowman là vùng giữa lãp tà bào biÇu mô thành cąa nang Bowman và tà bào chân giÁ bên ngoài màng đáy cÅu thÁn Thành phÅn nái mô thuác hË tháng mao m¿ch nên cũng chia s¿ những hình Ánh bËnh hãc vãi những gi°ßng mao m¿ch n¢i khác (quá trình viêm, quá trình lành vÃt th°¢ng) Ng°āc l¿i thành phÅn ngoài mao m¿ch là đác nhÃt chß có á cÅu thÁn và điÅu này xuyên suát trong các quá trình bËnh hãc xÁy ra t¿i thành phÅn này Khi bËnh cÅu thÁn còn giãi h¿n trong thành phÅn nái mô mao m¿ch, tán th°¢ng có thÇ tái sửa chữa và phăc hßi ngay cÁ vãi những tán th°¢ng nÁng Khi tán th°¢ng ra đÃn phÅn ngoài mao m¿ch sÁ Ánh h°áng đÃn hàng rào lãc và sự tách biËt giữa cuán mao m¿ch và vách Bowman d¿n đÃn hình thành những tán th°¢ng dính t¿i chß cąa cuán mao m¿ch vào vách Bowman hoÁc bít tÃc toàn bá khoÁng Bowman 27

Quá trình t¿o liÅm bÃt đÅu bằng sự h° hąy lãp nái mô mao m¿ch cÅu thÁn và màng đáy qua trung gian kháng thÇ kháng màng đáy, phćc hāp miÉn dách và / hoÁc kháng thÇ kháng bào t°¢ng cąa b¿ch cÅu đa nhân trung tính trong huyÃt thanh - ANCA HÁu quÁ là fibrin, các mÁnh vÿ ho¿i tử, các yÃu tá tăng tr°áng và các thành phÅn protein cąa huyÃt t°¢ng khác đi vào khoÁng Bowman và kích thích sự tăng sinh

cąa tà bào biÇu mô t¿ng cũng nh° tà bào biÇu mô thành cũng nh° huy đáng các tà bào viêm, đÁc biËt là lympho T và đ¿i thực bào Các tà bào viêm phóng thích các cytokines gây viêm và các yÃu tá đông máu trong huyÃt t°¢ng, các yÃu tá mô, tiÃp xúc vãi các ho¿t chÃt gây đông d¿n đÃn sự ho¿t hóa cąa dòng thác đông máu t¿o thành huyÃt khái các mao m¿ch và fibrin á ngoài m¿ch máu vùng ho¿i tử t¿o thành ho¿i tử fibrin LiÅm t¿o ra có thÇ rÃt nhiÅu tà bào và bao quanh toàn bá cuán mao m¿ch cÅu thÁn Theo thßi gian, tán th°¢ng liÅm có thÇ biÃn mÃt hoàn toàn hoÁc bá thay thà dÅn bái mô sāi Những vùng tán th°¢ng ho¿i tử có thÇ hình thành sẹo (vùng x¢ hóa) có d¿ng mát vùng đông đÁc vãi nhiÅu chÃt nÅn collagen và ít tà bào Các vùng x¢ hóa này có thÇ dính vào vách Bowman hoÁc liÅm sāi kà cÁn 22 Ngoài ra, các tà bào viêm bên ngoài cÅu thÁn cũng sÁ di chuyÇn từ mô kÁ quanh cÅu thÁn vào khoÁng niËu qua vách Bowman bá phá hąy và cùng vãi vai trò cąa tà bào chân giÁ nh° là tà bào trình diËn kháng nguyên, cũng góp phÅn làm gia tăng sự thành lÁp tán th°¢ng liÅm (Hình 1.2).

1.2.4 Phân lo¿i mô hãc căa tån th°¢ng liÃm: LiÅm có thÇ phân lo¿i theo kích

th°ãc hoÁc theo thành phÅn cÃu t¿o cąa liÅm.

1.2.4.1. Về kích thước, liềm được chia thành (1) LiÅm nhß - LiÅm chiÃm 10-50%

chu vi cÅu thÁn (2) LiÅm trung bình - LiÅm chiÃm 50-80% chu vi cÅu thÁn (3) LiÅm lãn: LiÅm chiÃm trên 80% chu vi cÅu thÁn 28 Có tác giÁ l¿i chia liÅm thành hai lo¿i theo ph¿m vi: liÅm từng phÅn và liÅm toàn bá LiÅm từng phÅn là tán th°¢ng liÅm chiÃm < 50% chu vi cÅu thÁn và liÅm toàn bá là tán th°¢ng liÅm chiÃm > 50% chu vi vách Bownan 29.

1.2.4.2. Theo thành phần cấu tạo liềm 28,30:

a LiÅm tà bào: Là tán th°¢ng tăng sinh tà bào ngoài mao m¿ch ít nhÃt 02

lãp tà bào chiÃm mát phÅn hoÁc lÃp toàn bá khoÁng Bowman LiÅm th°ßng hay kèm vãi ho¿i tử d¿ng fibrin - bÃt màu đß khi nhuám vãi Trichrome - vãi thành phÅn tà bào và fibrin chiÃm > 75% và chÃt nÅn d¿ng sāi < 25% LiÅm th°ßng thÃm nhÁp tà bào viêm kèm đćt gãy màng đáy (Hình 1.4 A).

Hình 1.2 C¢ chÁ t¿o liÃm å cÅu thÃn

A Cấu trúc cơ bản của cầu thÁn bình thưßng B Tổn thương nội mô mao mạch do viêm cầu thÁn và sự tạo liềm giai đoạn sớm C Cơ chế bên ngoài kết hợp làm nặng thêm tổn thương liềm <Nguồn: Kitching AR, 2018= 31

b. LiÅm sāi tà bào: tán th°¢ng gÅn giáng nh° liÅm tà bào nh°ng thành phÅn tà bào và fibrin chiÃm 25% - 75% và còn l¿i là chÃt nÅn và chÃt d¿ng sāi (Hình 1.4 B) ChÃt nÅn và chÃt d¿ng sāi này có thÇ giáng nh° màng đáy hoÁc sāi collagen, nái bÁt khi nhuám đÁc biËt Trichrome hoÁc nhuám b¿c.

c. LiÅm sāi: là tán th°¢ng cÃu t¿o chą yÃu bái mô sāi collagen (>75%) nằm trong khoang Bowman và chiÃm > 10% chu vi cÅu thÁn (Hình 1.4 C) Tán th°¢ng này đ°āc xem là vÃt tích hoÁc sẹo cąa tán th°¢ng liÅm tà bào hoÁc liÅm sāi tà bào và cũng đ°āc đánh giá mćc đá bằng cách sử dăng ph°¢ng pháp nhuám Trichrome hoÁc PAS.

d. Ngoài ra còn có d¿ng trên cùng mát cÅu thÁn có hai hay nhiÅu lo¿i liÅm khác nhau ví dă nh° mát cÅu thÁn vừa có liÅm tà bào, vừa có liÅm sāi tà bào hoÁc liÅm sāi hoÁc hßn hāp vừa liÅm tà bào vừa liÅm chća protein

1.2.5 Sự tiÁn triÅn căa tån th°¢ng liÃm:

Tán th°¢ng liÅm sãm chća chą yÃu tà bào biÇu mô Mát tỷ lË đáng kÇ tà bào biÇu mô cąa liÅm bÃt ngußn từ tà bào chân giÁ mà trong suát quá trình dách chuyÇn và tăng sinh đã mÃt tÃt cÁ các dÃu Ãn đÁc hiËu cąa tà bào chân giÁ Thành phÅn tà bào biÇu mô còn l¿i bÃt ngußn từ sự tăng sinh tà bào biÇu mô thành Các tà bào biÇu mô thành tăng tr°áng có thÇ đi kèm vãi mát thay đái giáng nh° chuyÇn tiÃp từ biÇu mô sang trung mô, tà bào mÃt phân cực và phóng thích các chÃt căn bÁn ngo¿i bào ra mãi h°ãng, d¿n đÃn sự mÃt dÅn các tà bào cąa liÅm và thay bằng chÃt căn bÁn ngo¿i bào trong khoÁng Bowman t¿o ra liÅm sāi tà bào rßi đÃn liÅm sāi CÃu trúc này không thÇ đÁo ng°āc đÇ phăc hßi đá lãc cąa cÅu thÁn, cÅu thÁn cuái cùng teo đi và đ°āc thực bào dãn dẹp theo sau là x¢ hóa mô kÁ và teo áng thÁn Đ¿i thực bào là thành phÅn kà tiÃp trong tán th°¢ng liÅm Lúc đÅu, đ¿i thực bào xuÃt hiËn trong mô kÁ bao quanh bên ngoài cÅu thÁn n¢i có tán th°¢ng liÅm và ngăn cách vãi liÅm bái vách Bowman Sau đó chúng xuyên qua màng đáy Bowman và hòa vào tà bào biÇu mô cąa liÅm 27

HÁu quÁ cąa liÅm là làm giÁm đá lãc cÅu thÁn do sự gia tăng khái l°āng tà bào trong cÅu thÁn, làm xẹp các quai mao m¿ch cÅu thÁn và bít cực áng thÁn, cÅu thÁn không còn khÁ năng lãc 30

Tán th°¢ng cÅu thÁn sÁ d¿n đÃn tán th°¢ng áng thÁn và mô kÁ C¢ chà gây ra tán th°¢ng này là do tán th°¢ng cÅu thÁn làm thoát protein vào dách lãc d¿n đÃn sự tăng ho¿t đáng quá mćc cąa tà bào biÇu mô áng thÁn đÇ tái hÃp thu protein gây tán th°¢ng áng thÁn mô kÁ Sự tán th°¢ng áng thÁn còn do tác đáng trực tiÃp cąa tán th°¢ng liÅm lên vùng tiÃp nái cÅu thÁn và áng thÁn Ngoài ra, sự thoát protein và thoát dách lãc trong tán th°¢ng liÅm chća protein vào mô kÁ bên ngoài màng đáy vách Bowman hoÁc giữa màng đáy vách Bowman và tà bào biÇu mô thành và lan ráng đÃn giữa màng đáy áng thÁn và tà bào biÇu mô áng thÁn cũng làm thoái hóa và teo áng thÁn 30 HiËn t°āng viêm quanh cÅu thÁn đ°āc khái phát bái các yÃu tá trung gian tiÅn viêm phóng thích từ tà bào biÇu mô t¿ng ho¿t hóa đi xuyên qua vách Bowman Tán th°¢ng viêm nÁng sÁ phá vÿ vách Bowman, ván đ°āc xem là tÃm khiên che chÃn cho cÅu thÁn, làm cho tà bào miÉn dách quanh cÅu thÁn đi vào cÅu thÁn góp phÅn vào

thành phÅn các tà bào cąa liÅm và quá trình x¢ hóa cąa liÅm t¿o thành tán th°¢ng không hßi phăc 32

1.2.6 TiÁp cÃn ch¿n đoán viêm cÅu thÃn liÃm:Tr°ãc mßi bËnh nhân có biÇu

hiËn lâm sàng cąa viêm cÅu thÁn tiÃn triÇn nhanh, viËc tiÃp cÁn chẩn đoán VCT liÅm thực hiËn bằng cách phái hāp kÃt quÁ sinh thiÃt thÁn d°ãi kính hiÇn vi quang hãc vãi miÉn dách huÿnh quang (MDHQ) cùng các dữ kiËn lâm sàng, sinh hóa và miÉn dách hãc 9 ViËc chẩn đoán VCT liÅm tÁp trung xác đánh 3 hình thái tán th°¢ng chính, đó là VCT liÅm do kháng thÇ kháng màng đáy, VCT liÅm do phćc hāp miÉn dách và VCT liÅm nghèo miÉn dách hay VCT liÅm do ANCA (S¢ đß 1.1)

S¢ đã 1.1 S¢ đã tiÁp cÃn ch¿n đoán phân biÉt các lo¿i viêm cÅu thÃn liÃm

<Ngußn: Jennet JC, 2001= 9

1.2.7 Viêm cÅu thÃn liÃm nghèo miÇn dách:

Theo Jennet JC và cáng sự, VCT liÅm nghèo miÉn dách là nguyên nhân hay gÁp nhÃt cąa viêm cÅu thÁn liÅm, chiÃm 50-60% các TH BËnh đÁc biËt phá biÃn á bËnh nhân lãn tuái, chiÃm 79% các TH VCT liÅm á bËnh nhân trên 60 tuái, chiÃm 42 - 48% các TH viêm cÅu thÁn liÅm á bËnh nhân < 60 tuái KhoÁng 75% bËnh nhân đßng thßi có viêm m¿ch máu nhß hË tháng vãi các triËu chćng cąa hô hÃp trên và d°ãi nh° nát hoÁc hang á phái, xuÃt huyÃt phái ho ra máu; tán th°¢ng thÅn kinh thá giác; bËnh thÅn kinh ngo¿i biên 10,33.

Sinh bËnh hãc liên quan đÃn sự hiËn diËn kháng thÇ kháng bào t°¢ng b¿ch cÅu đa nhân trung tính - ANCA - trong máu cąa bËnh nhân và sự t¿o viêm h¿t (Hình 1.3)

Hình 1.3 Sinh bÉnh hãc căa viêm m¿ch máu ho¿i tÿ do ANCA

IgG làm cho bạch cầu đa nhân trung tính gây viêm mạch máu và hoại tử <Nguồn: Jennette JC, 2015= 34

ANCA là kháng thÇ t¿o ra từ t°¢ng bào d°ãi tác đáng cąa các tác nhân nh° nhiÉm trùng hoÁc thuác (propothiouracil, hyadralazine, penicillamine, minocycline)

35,36 Có hai lo¿i ANCA, ANCA thuác bào t°¢ng hay c-ANCA nhÃm vào protease 3 (PR3) và ANCA quanh nhân hay p-ANCA chą yÃu nhÃm vào myeloperoxidase (MPO), là các protein trong các h¿t bào t°¢ng cąa b¿ch cÅu đa nhân trung tính và mô bào khi các h¿t này di chuyÇn ra màng tà bào trong quá trình viêm d°ãi tác đáng cąa, interleukin 1 (IL-1) và yÃu tá ho¿i tử b°ãu (TNFα) HË quÁ là b¿ch cÅu đa nhân trung tính gÃn vào nái mô m¿ch máu, xâm nhÁp vào thành m¿ch máu, vÿ các h¿t và phóng thích các chÃt oxy ho¿t hóa làm tán th°¢ng thêm môi tr°ßng xung quanh và phóng thích thêm các yÃu tá tiÅn viêm thúc đẩy thêm quá trình viêm Interleukin 12 và interferon ɣ thúc đẩy ho¿t hóa T Helper thành T helper 1 thúc đẩy đáp ćng miÉn dách qua trung gian tà bào, ho¿t hóa và huy đáng tà bào đ¢n nhân và đ¿i thực bào đÃn vùng m¿ch máu n¢i đang xÁy ra quá trình viêm và hình thành mô viêm h¿t Trong viêm đa đáng m¿ch vãi u h¿t giàu b¿ch cÅu ái toan, b¿ch cÅu ái toan đóng vai trò lãn Sự ho¿t hóa cąa tà bào nái mô m¿ch máu cũng đóng mát vai trò then chát trong c¢ chà sinh bËnh hãc cąa viêm m¿ch máu ANCA Các tà bào nái mô ho¿t hóa sÁ bác lá các thă thÇ đÇ các tà bào miÉn dách (b¿ch cÅu đa nhân và tà bào đ¢n nhân) gÃn vào Ngoài ra chúng còn tiÃt ra IL8, kích thích các tà bào này xâm nhÁp qua thành m¿ch máu làm viêm m¿ch máu Chu kÿ này cć tiÃp tăc và c¢n bËnh cÃp tính làm các tà bào đ¢n nhân và đ¿i thực bào tiÃt ra IL-1 và TNF-α tiÃp tăc kích thích bác lá PR-3 và MPO á b¿ch cÅu đa nhân

Nh° vÁy sinh bËnh hãc cąa viêm m¿ch máu ANCA bao gßm các yÃu tá liên quan sau: yÃu tá khái phát th°ßng là nhiÉm trùng, ho¿t hóa tà bào (TB) B và sự sÁn xuÃt kháng thÇ ANCA, đáp ćng miÉn dách qua trung gian tà bào T t¿o viêm h¿t, cũng nh° qua các b¿ch cÅu đa nhân ái toan trong viêm h¿t ái toan; và sự ho¿t hóa tà bào nái mô m¿ch máu thúc đẩy thêm sự viêm m¿ch máu 37

Viêm m¿ch máu do ANCA th°ßng có khuynh h°ãng Ánh h°áng các m¿ch máu kích th°ãc nhß và m¿ch máu kích th°ãc trung bình 33 Có 3 lo¿i viêm m¿ch máu do ANCA (BÁng 1.3) là (1) Viêm đa đáng m¿ch vi thÇ, (2) Viêm h¿t Wegener vãi viêm đa đáng m¿ch t¿o u h¿t và (3) Viêm đa đáng m¿ch vãi u h¿t giàu b¿ch cÅu ái toan hay hái chćng Strugstrawss 33,36

BÁng 1.3 ThuÃt ngā và đánh ngh*a căa viêm m¿ch hÉ tháng theo Chapel Hill

<Nguồn: Jennette JC, 2013= [66]

Viêm m¿ch máu lán

Viêm đáng m¿ch (ĐM) TB kháng lß

Viêm h¿t á ĐM chą và các nhánh ĐM chính, °u thà á các nhánh ngoài sã cąa ĐM cÁnh, th°ßng liên quan ĐM thái d°¢ng BËnh nhân th°ßng

Viêm ho¿i tử đáng m¿ch kích th°ãc trung bình và nhß và không viêm cÅu thÁn hay viêm tiÇu đáng m¿ch, mao m¿ch và tiÇu tĩnh m¿ch BËnh Kawasaki Viêm ĐM lãn, trung bình và nhß và đi kèm hái chúng h¿ch b¿ch huyÃt

da niêm Th°ßng bá á ĐM vành Có thÇ bá á ĐM chą và tĩnh m¿ch Th°ßng xÁy ra á tr¿ em

Viêm m¿ch máu kích th°ác nhß

Viêm h¿t Wegener Viêm h¿t á đ°ßng hô hÃp, viêm ho¿i tử m¿ch máu nhß và trung bình nh° mao m¿ch, tiÇu ĐM, tiÇu TM, và ĐM Th°ßng có viêm ho¿i tử cÅu thÁn

Hái chćng Churg-Strauss Viêm h¿t giàu BC ái toan á đ°ßng hô hÃp và viêm ho¿i tử m¿ch máu nhß và trung bình và đi kèm vãi suyÇn và tăng BC ái toan máu Viêm đa đáng m¿ch vi thÇ Viêm ho¿i tử m¿ch máu nhß nh° mao m¿ch, tiÇu TM, tiÇu ĐM vãi ít

hoÁc không có miÉn dách Có thÇ viêm ĐM nhß hoÁc trung bình Viêm ho¿i tử cÅu thÁn rÃt phá biÃn Th°ßng có viêm mao m¿ch phái

Ban xuÃt huyÃt Henoch-Schonlein

Viêm m¿ch máu nhß nh° mao m¿ch, tiÇu TM, tiÇu ĐM vãi lÃng đãng nái bÁt IgA Th°ßng xÁy ra á da, ruát, cÅu thÁn, kèm đau khãp/viêm khãp

Viêm m¿ch máu do Kháng thÇ l¿nh

Viêm m¿ch máu nhß nh° mao m¿ch, tiÇu TM, tiÇu ĐM; th°ßng xÁy ra á da và cÅu thÁn; vãi lÃng đãng KT l¿nh kèm KT l¿nh trong huyÃt

1.2.7.1.Đ¿c điÅm mô bÉnh hãc:

a. Cầu thÁn: Viêm cÅu thÁn là sang th°¢ng thÁn hay gÁp nhÃt trong viêm

m¿ch máu nghèo miÉn dách Tán th°¢ng mô hãc đÅu tiên á cÅu thÁn là ho¿i tử d¿ng fibrin từng phÅn vãi ly giÁi khu trú màng đáy và chÃt nÅn gian m¿ch Mćc đá tán th°¢ng liÅm á cÅu thÁn rÃt thay đái, dÉ thÃy nhÃt trên nhuám PAS và nhuám b¿c Th°ßng gÁp b¿ch cÅu đa nhân trung tính còn nguyên vẹn hoÁc mÁnh vÿ nhân và thuyên tÃc do fibrin trong mao m¿ch cąa cÅu thÁn bá tán th°¢ng Khi tán th°¢ng tiÃn triÇn, b¿ch cÅu đ¢n nhân thÃm nhÁp chą yÃu bao gßm đ¿i thực bào ThÃm nhÁp b¿ch cÅu và thuyên tÃc lòng mao m¿ch cÅu thÁn có thÇ hiËn diËn á phÅn quai mao m¿ch còn nguyên vẹn kà cÁn vùng mao m¿ch cÅu thÁn ho¿i tử Những tán th°¢ng ho¿i tử nÁng làm phá vÿ vách Bowman (thÃy rõ trên nhuám b¿c) d¿n đÃn phÁn ćng viêm mô kÁ (VMK) quanh cÅu thÁn nÁng và có thÇ có hình Ánh viêm h¿t vãi tà bào d¿ng biÇu mô và đ¿i bào đa nhân Hình Ánh này không đÁc hiËu và có thÇ gÁp trong bÃt kÿ d¿ng nào cąa viêm m¿ch máu nhß nghèo miÉn dách, VCT do KT kháng màng đáy (Hình 1.5B) Ngoài vùng tán th°¢ng, không thÃy sự tăng sinh tà bào nái mô điÇn hình cũng nh° dày màng đáy á các quai mao m¿ch 35 Khác vãi VCT qua trung gian PHMD điÇn hình có sự tăng sinh tà bào nái mô và dày thành mao m¿ch á những vùng kà cÁn vùng ho¿i tử từng phÅn và á những cÅu thÁn không có ho¿i tử (Hình 1.4 D) Tán th°¢ng ho¿i tử á VCT do PHMD th°ßng có vÿ nhân b¿ch cÅu, trong khi ho¿i tử á VCT do nghèo miÉn dách th°ßng có nhiÅu chÃt d¿ng fibrin h¢n 38 Đôi khi có b¿ch cÅu bám vách m¿ch nh°ng các thành phÅn khác cąa cÅu thÁn bình th°ßng Quanh cÅu thÁn thÃm nhÁp tà bào viêm do vách Bowman bi h° hąy Tán th°¢ng liÅm gÁp á 90% bËnh nhân VCT nghèo miÉn dách TÃt cÁ các giai đo¿n cąa liÅm có thÇ hiËn diËn trên cùng mát m¿u sinh thiÃt: liÅm tà bào, liÅm sāi tà bào và liÅm sāi, phÁn ánh bÁn chÃt tính hằng đánh hoÁc tái phát cąa bËnh Kích th°ãc liÅm thay đái từ liÅm nhß đÃn lãn có thÇ chiÃm toàn bá bao Bowman và có thÇ làm xẹp các quai mao m¿ch á nhiÅu mćc đá Tán th°¢ng ho¿i tử và liÅm tiÃn triÇn thành các tán th°¢ng liÅm sāi vãi x¢ hóa cÅu thÁn và x¢ hóa quanh vách Bowman, x¢ hóa cÅu thÁn từng phÅn hoÁc toàn bá vãi những chß dính vào vách Bowman Nhuám đÁc biËt có thÇ giúp thÃy đ°āc sự đćt gãy

cąa màng đáy cÅu thÁn á trong sẹo collagen cąa cÅu thÁn khác vãi màng đáy nhăn nheo nh°ng liên tăc á cÅu thÁn x¢ hóa toàn bá không do nguyên nhân ho¿i tử 22,36.

b. àng thÁn và mô kẽ: Mô kÁ thÃm nhÁp tà bào viêm vãi mćc đá thay đái từ

nhẹ đÃn nÁng, chą yÃu gßm tà bào lympho, mô bào, t°¢ng bào, và đôi khi nhiÅu b¿ch cÅu đa nhân ái toan Mćc đá viêm áng thÁn mô kÁ, đÁc biËt là viêm áng thÁn trong VCT liÅm nghèo miÉn dách th°ßng nÁng h¢n trong VCT liÅm do PHMD có lÁ do vÿ nhiÅu mao m¿ch cÅu thÁn và vách Bowman làm thoát các chÃt trung gian gây viêm vào trong lòng áng thÁn và trong mô kÁ 22 Đôi khi có viêm h¿t vãi ho¿i tử kèm thÃm nhÁp b¿ch cÅu đa nhân và tÁp trung mô bào xÃp d¿ng hàng rào á ngo¿i biên Hình Ánh viêm h¿t ho¿i tử kèm thêm á phái gāi ý viêm h¿t Wegener, trong khi tiÅn sử hen suyÇn và tình tr¿ng tăng cao eosinophil máu gÁp á bËnh nhân hái chćng Churg-Strauss 9 Tán th°¢ng áng thÁn th°ßng có hình Ánh giáng ho¿i tử áng thÁn cÃp vãi lòng áng giãn ráng, tà bào biÇu mô áng thÁnthÃp và mßng đi Ngoài ra có thÇ thÃy tră hßng cÅu trong áng thÁn, viêm áng thÁn, viêm mao m¿ch quanh áng thÁn Các hình Ánh khác gßm á xuÃt huyÃt nhß khu trú trong mô kÁ, teo áng thÁn và x¢ hóa mô kÁ t°¢ng ćng vãi vùng cÅu thÁn x¢ hóa 22,36.

c. Mạch máu: 10-20% tr°ßng hāp có kèm theo viêm m¿ch máu hË tháng

Viêm m¿ch máu có thÇ á các tiÇu đáng m¿ch, đáng m¿ch hay tĩnh m¿ch trong vùng tąy và th°ßng thÃy nhÃt á các đáng m¿ch vùng gian tiÇu thùy và đÁc tr°ng vãi ho¿i tử d¿ng fibrin từng phÅn hoÁc toàn bá chu vi m¿ch máu (Hình 1.4 E) kèm thÃm nhÁp tà bào viêm gßm b¿ch cÅu đa nhân, đôi khi kèm vãi b¿ch cÅu đa nhân ái toan hoÁc b¿ch cÅu đ¢n nhân Trong giai đo¿n cÃp th°ßng thÃy tiêu b¿ch cÅu Trong vài ngày, các tà bào viêm thÃm nhÁp chą yÃu là b¿ch cÅu đ¢n nhân, th°ßng kèm vãi đ¿i thực bào à quanh các m¿ch máu trong mô kÁ có sự thÃm nhÁp nái bÁt b¿ch cÅu đ¢n nhân, b¿ch cÅu đa nhân trung tính, và cÅu đa nhân ái toan Chẩn đoán hái chćng Churg-Strauss không thÇ dựa trên viêm m¿ch máu hiËn diËn nhiÅu b¿ch cÅu đa nhân ái toan ái toan mà dựa vào lách sử hen suyÇn và tăng b¿ch cÅu ái toan ái toan trong máu 35,39 Mát sá tr°ßng hāp bÃt gÁp viêm h¿t á các m¿ch máu Viêm m¿ch máu cuái cùng sÁ d¿n đÃn x¢ hóa nhu mô và x¢ hóa quanh m¿ch không đÅu Viêm m¿ch máu ho¿i tử

tiêu b¿ch cÅu cąa hË m¿ch thẳng trong vùng tąy thÁn cũng là đÁc tr°ng cąa VCT nghèo miÉn dách vãi hình Ánh tiêu b¿ch cÅu và xuÃt huyÃt trong Viêm m¿ch máu vùng tąy có thÇ kèm vãi viêm áng thÁn và b¿ch cÅu nằm trong lòng áng thÁn và cÅn tránh lÅm vãi viêm đài bÇ thÁn Viêm m¿ch máu vùng tąy nÁng có thÇ làm ho¿i tử nhú thÁn BÁng 1.3 cũng tóm tÃt mát sá điÇm chính giúp phân biËt giữa 3 lo¿i viêm m¿ch máu nhß th°ßng gÁp: viêm đa đáng m¿ch vi thÇ và viêm đa đáng m¿ch t¿o u h¿t cũng nh° trong viêm đa đáng m¿ch vãi u h¿t giàu b¿ch cÅu ái toan hay hái chćng Churg-Strauss KhoÁng 70% bËnh nhân mÃc hái chćng Churg-Strauss có ANCA d°¢ng tính, phá biÃn nhÃt là MPO-ANCA, và 10% có tăng b¿ch cÅu ái toan trong máu ngo¿i vi BËnh á thÁn th°ßng ít xÁy ra h¢n và ít nghiêm trãng h¢n bËnh thÅn kinh và bËnh tim (viêm đáng m¿ch vành và viêm c¢ tim chiÃm 50% sá ca tử vong) PhÅn lãn bËnh nhân có ANCA d°¢ng có nhiÅu khÁ năng bá viêm cÅu thÁn, trong khi những bËnh nhân thiÃu ANCA có nhiÅu khÁ năng bá bËnh tim 26,35.

1.2.7.2.MiÇn dách huÿnh quang: Có ít hoÁc không bÃt kháng thÇ và bá thÇ

á cÅu thÁn khi nhuám MDHQ Nghèo miÉn dách ám chß vÅ c°ßng đá và không có nghĩa là tán th°¢ng không qua c¢ chà miÉn dách HÅu hÃt các tr°ßng hāp VCT do ANCA có kÃt quÁ nhuám KT vãi c°ßng đá <2+ BËnh nhân VCT có lÃng đãng PHMD cũng có thÇ có ANCA d°¢ng tính, đÁc biËt nÃu có tán th°¢ng liÅm hay ho¿i tử trong khi kiÇu hình miÉn dách t¿i chß không gây ra tán th°¢ng ho¿i tử hay tán th°¢ng liÅm đáng kÇ Ví dă nh° bËnh nhân có lÃng đãng nhiÅu á gian m¿ch hoÁc lÃng đãng nhiÅu d°ãi biÇu mô phù hāp vãi bËnh thÁn IgA hoÁc bËnh cÅu thÁn màng và có tán th°¢ng ho¿i tử hoÁc liÅm đáng kÇ thì có nhiÅu khÁ năng ANCA d°¢ng tính h¢n á bËnh nhân không có tán th°¢ng ho¿i tử hoÁc liÅm Sự có mÁt cąa ANCA có thÇ tác đáng cùng vãi PHMD làm tán th°¢ng nghiêm trãng h¢n so vãi bËnh nhân chß có tán th°¢ng do PHMD 39 Fibrin th°ßng nhuám á vùng tán th°¢ng ho¿i tử hoÁc tán th°¢ng liÅm ho¿t đáng á cÅu thÁn hoÁc tán th°¢ng viêm m¿ch máu và ho¿i tử d¿ng fibrin á ngoài cÅu thÁn (Hình 1.4F) Nhuám fibrin th°ßng âm tính á liÅm sāi.

Hình 1.4 Viêm cÅu thÃn liÃm nghèo miÇn dách

A (Bạcx400) Cầu thÁn với tổn thương hoại tử dạng fibrin từng phần với vùng bị phá vỡ màng đáy (mũi tên) và tích tụ chất hoại tử dạng fibrin bao quanh bái tổn thương

liềm tế bào B (PASx600) Tổn thương liềm sợi tế bào á bánh nhân VCT liềm do

ANCA với vùng hư hủy vách Bowman (mũi tên cong) và tế bào biểu mô tái tạo lòng áng trong liềm C (PASx400) Tổn thương liềm sợi á bánh nhân viêm đa động mạch vi thể với MPO ANCA +, tiểu máu và tiểu đạm vi thể Cầu thÁn có vùng xơ hóa từng phần kèm tổn thương liềm sợi nhß và chỗ dính cuộn mao mạch vào vách Bowmnan D (HEx400) Cầu thÁn bị phá hủy một phần kèm hoại tử dạng fibrin (mũi tên thẳng) trong VCT do ANCA với một phần cầu thÁn không tổn thương bên trái Vùng quanh

cầu thÁn (mũi tên cong) thấm nhÁp nhiều tế bào viêm E (Trichromex200) Động

mạch gian tiểu thùy hoại tử dạng fibrin toàn bộ chu vi (bắt màu đß) và bao quanh bái tế bào viêm thấm nhÁp xuyên thành mạch á bánh nhân viêm mạch máu với hiáu giá MPO-ANCA cao kèm một cầu thÁn kế cÁn có tổn thương liềm tế bào lớn làm ép xẹp các quai mao mạch F (Fibrinogenx400) Cầu thÁn á bánh nhân viêm cầu thÁn liềm nghèo mißn dịch Nhuộm MDHQ dương tính mạnh với fibrin á vùng hoại tử trong liềm <Nguồn: Sheehan SV, 2016=36

Giáng nh° bÃt kÿ d¿ng viêm cÅu thÁn, có sự lÃng đãng không đÅu và không đÁc hiËu cąa các kháng thÇ (IgM), bá thÇ và các protein huyÃt thanh á những vùng ho¿i tử và x¢ hóa, vì vÁy đÇ khẳng đánh VCT nghèo miÉn dách, cÅn đánh giá c°ßng đá bÃt kháng thÇ á những vùng mao m¿ch cÅu thÁn còn nguyên vẹn, n¢i mà th°ßng không nhuám vãi các kháng thÇ trong VCT liÅm nghèo miÉn dách

1.2.7.3.Ch¿n đoán phân biÉt: VCT do KT kháng màng đáy: Dựa vào

MDHQ VCT do KT kháng màng đáy nhuám KT d¿ng đ°ßng m¿nh (Hình 1.8B), còn vãi VCT liÅm nghèo miÉn dách nhuám rÃt ít hoÁc không nhuám vãi KT VCT liÅm qua trung gian PHMD: Dựa vào có tăng sinh tà bào trong mao m¿ch, dày quai mao m¿ch á vùng không ho¿i tử và vùng không x¢ hóa Tuy nhiên cÅn phÁi chćng tß có PHMD bằng MDHQ hoÁc siêu cÃu trúc 22 NÃu VCT do PHMD có tán th°¢ng liÅm hoÁc ho¿i tử fibrin nhiÅu, hoÁc có kèm viêm m¿ch máu; cÅn phÁi nghĩ đÃn khÁ năng đßng thßi có bËnh do ANCA Ví dă bËnh cÅu thÁn màng hoÁc bËnh thÁn IgA nh°ng l¿i có nhiÅu tán th°¢ng liÅm và ho¿i tử nÁng, cÅn làm xét nghiËm ANCA 39 Viêm đa đáng m¿ch d¿ng nát và bËnh Kawasaki: Không Ánh h°áng tiÇu đáng m¿ch, mao m¿ch hay và tiÇu tĩnh m¿ch nh° mao m¿ch cÅu thÁn, mao m¿ch phái, tiÇu tĩnh m¿ch á lãp bì Mát sá đÁc điÇm chính giúp tiÃp cÁn giÁi quyÃt các tr°ßng hāp chẩn đoán khó này đ°āc trình bày trong bÁng 1.3 36,39 Thuyên tÃc m¿ch do mÁng x¢ vữa: mÁng x¢ vữa, tinh thÇ cholesterol Thuyên tÃc vi m¿ch huyÃt khái: HuyÃt khái kèm fibrin và viêm không đáng kÇ 22,36

1.2.7.4.DiÇn tiÁn và tiên l°ÿng: VCT liÅm nghèo miÉn dách và viêm m¿ch

máu do ANCA là bËnh nÁng vãi 80% tử vong trong năm đÅu Vãi điÅu trá, 75% bËnh nhân sáng và thÁn sáng sót 5 năm BËnh nhân đáp ćng vãi điÅu trá hoÁc thuyên giÁm bËnh th°ßng tái phát BËnh nhân có KT kháng PR3 tỷ lË tái phát cao gÃp 3 lÅn (>50%) so vãi bËnh nhân có KT kháng MPO 39

1.2.8 Viêm cÅu thÃn liÃm do kháng thÅ kháng màng đáy cÅu thÃn:

VCT liÅm do kháng thÇ (KT) kháng màng đáy đ°āc đánh nghĩa là viêm cÅu thÁn vãi liÅm > 50% sá cÅu thÁn và MDHQ bÃt d¿ng đ°ßng mćc đá vừa trá lên vãi IgG BËnh đÁc tr°ng bằng sự hiËn hữu kháng thÇ kháng màng đáy cÅu thÁn và kèm theo

lÃng đãng IgG hoÁc hiÃm h¢n là IgA dãc theo màng đáy cÅu thÁn Kháng thÇ này có thÇ đ°āc phân lÁp từ mô cũng nh° tßn t¿i á d¿ng l°u thông trong máu sÁ gÃn vào kháng nguyên cąa sāi collagen type IV BËnh kháng thÇ kháng màng đáy có thÇ chß giãi h¿n tán th°¢ng t¿i thÁn, gãi là viêm cÅu thÁn do kháng thÇ kháng màng đáy cÅu thÁn, nh°ng cũng có thÇ biÇu hiËn bằng hái chćng phái-thÁn (hái chćng Goodpasture)

22 Tên gãi này xuÃt phát từ sự kiËn sau khi Ernest Goodpasture báo cáo (năm 1919) mát ca bËnh nhân nam 18 tuái phát bËnh ho ra máu và suy thÁn cÃp sau mát đāt bËnh giáng cúm BËnh nhân tử vong và tử thiÃt thÃy xuÃt huyÃt phái nÁng và viêm cÅu thÁn vãi xuÃt tiÃt nhiÅu t¢ huyÃt trong khoang Bowman, viêm m¿ch máu ho¿i tử á lách và ruát Sau đó 40 năm, Stanton và Tange dùng tên Hái chćng Goodpasture cho tr°ßng hāp phái hāp xuÃt huyÃt phái và viêm cÅu thÁn Tên gãi này lúc đÅu dùng cho bÃt kÿ d¿ng nào cąa viêm cÅu thÁn kÃt hāp vãi xuÃt huyÃt phái HiËn nay tên gãi này chß nên giãi h¿n cho những tr°ßng hāp hái chćng phái thÁn gây ra bái kháng thÇ kháng màng đáy cÅu thÁn Martinez và Kohler đã đÅ nghá tên gãi hái chćng Goodpasture nên chß sử dăng cho bËnh nhân có hái chćng viêm m¿ch máu phái thÁn qua trung gian KT kháng màng đáy Viêm cÅu thÁn do KT kháng màng đáy xÁy ra mà không có biÇu hiËn á phái thì nên đ°āc chẩn đoán là hái chćng viêm cÅu thÁn do kháng thÇ

kháng màng đáy Bệnh kháng thể kháng màng đáy là từ dùng cho bÃt kÿ bËnh biÇu

hiËn lâm sàng gây ra bái kháng thÇ kháng màng đáy và bao gßm hái chćng Goodpasture, viêm cÅu thÁn do kháng thÇ kháng màng đáy đ¢n đác, xuÃt huyÃt phái do KT kháng màng đáy đ¢n đác 19

BËnh KT kháng màng đáy cÅu thÁn hiÃm gÁp vãi tÅn suÃt vào khoÁng 1/1,000,000 (ít h¢n so vãi bËnh do ANCA 1/100,000), tỷ lË nh° nhau á nam và nữ BËnh chiÃm khoÁng 10-20% bËnh viêm cÅu thÁn tiÃn triÇn nhanh hoÁc viêm cÅu thÁn liÅm

BËnh hay gÁp á hai đßnh tuái, mát á tr¿ lãn và ng°ßi lãn tr¿ và nhóm còn l¿i trên 60 tuái Trong nhóm bËnh nhân tr¿, nam mÃc bËnh nhiÅu h¢n nữ còn á nhóm lãn tuái, nữ mÃc nhiÅu h¢n nam BËnh Ánh h°áng ng°ßi da trÃng nhiÅu h¢n 9 lÅn so vãi ng°ßi Mỹ gác Phi GÅn 50% bËnh nhân bËnh KT kháng màng đáy biÇu hiËn chß viêm

cÅu thÁn, trong khi <5% biÇu hiËn viêm mao m¿ch và xuÃt huyÃt chß á phái và 45% có biÇu hiËn HC Goodpasture Nam giãi tr¿ nhiÅu khÁ năng bËnh có liên quan đÃn phái h¢n phă nữ lãn tuái Đây là mát d¿ng VCT tÃn công nhÃt vãi tÅn suÃt suy thÁn cao nhÃt và tÅn suÃt hình thành tán th°¢ng liÅm cao nhÃt t¿i thßi điÇm chẩn đoán HÅu hÃt bËnh nhân có triËu chćng thÁn nÁng hoÁc triËu chćng phái nÁng hoÁc cÁ hai HiÃm khi bËnh nhân có triËu chćng tiÇu máu hay tiÇu đ¿m mà không có suy thÁn hoÁc xuÃt huyÃt phái BËnh nhân có bËnh thÁn th°ßng biÇu hiËn viêm cÅu thÁn tiÃn triÇn nhanh, tiÇu máu và tiÇu protein không phÁi ng°ÿng thÁn h° 1922

QuyÃt đánh kháng nguyên chính cąa KT kháng màng đáy nằm á thành phÅn không collagen (vùng NC1) cąa chußi α3 cąa collagen type IV cÃu t¿o nên màng đáy Bình th°ßng các quyÃt đánh kháng nguyên đ°āc che lÃp Các tác nhân trong khói thuác lá, các hydrocarbon khác hay nhiÉm trùng hô hÃp có thÇ làm ph¢i bày các quyÃt đánh kháng nguyên vãi các KT s¿n có và từ đó làm tán th°¢ng màng đáy cÅu thÁn và màng đáy phà nang trung gian miÉn dách Tán th°¢ng m¿ch máu có thÇ do qua trung gian TB lympho T và đ¿i thực bào Mái liên hË chÁt chÁ giữa KN hË HLA DR và DQ và bËnh KT kháng màng đáy gāi ý rằng sự phát triÇn và hình thành bËnh KT kháng màng đáy có khÁ năng bá Ánh h°áng bái yÃu tá di truyÅn 19

1.2.8.1.Đ¿c điÅm mô bÉnh hãc:

a. Cầu thÁn: T¿i thßi điÇm chẩn đoán, gÅn nh° tÃt cÁ các tr°ßng hāp viêm

cÅu thÁn do KT kháng màng đáy có tán th°¢ng liÅm chiÃm trên 50% sá cÅu thÁn cąa m¿u sinh thiÃt (> 80% bËnh nhân) Tán th°¢ng liÅm có thÇ nhß chß mát phÅn khoan Bowman hoÁc chiÃm toàn bá chu vi khoÁng Bowman và chèn ép các mao m¿ch cÅu thÁn (Hình 1.5 A) Tán th°¢ng liÅm cũng có thÇ làm h° hąy vách Bowman làm liÅm chui vào mô kÁ quanh cÅu thÁn, kích thích tÁp trung các tà bào viêm quanh cÅu thÁn và t¿o phÁn ćng viêm h¿t Có thÇ thÃy đ¿i bào kèm theo liÅm (Hình 1.5 B) hoÁc dãc màng đáy áng thÁn Theo thßi gian, liÅm sÁ tiÃn triÇn thành liÅm sāi tà bào hoÁc liÅm sāi Có thÇ thÃy hiËn t°āng biÇu mô hóa áng thÁn á khoang Bowman Vùng ho¿i tử từng phÅn trong cÅu thÁn sÁ thành những vùng x¢ hóa từng phÅn thÃy rõ trên tiêu bÁn nhuám Trichrome và nhuám b¿c 19

b. àng thÁn và mô kẽ: Trong giai đo¿n sãm ho¿t đáng, sÁ thÃy hßng cÅu, tră

hßng cÅu và tră sÃc tá do phá hąy hßng cÅu trong lòng áng thÁn Thay đái á áng thÁn kèm phù nÅ mô kÁ và viêm mô kÁ á nhiÅu mćc đá Mô kÁ chą yÃu thÃm nhÁp tà bào viêm đ¢n nhân, có thÇ rÁi rác BC đa nhân trung tính hoÁc BC đa nhân ái toan Suy thÁn nÁng có thÇ đi kèm vãi mßng dẹt tà bào biÇu mô áng thÁn Khi bËnh tiÃn triÇn

thêm, các thay đái này sÁ tiÃn triÇn thành x¢ hóa mô kÁ và teo áng thÁn

c. Mạch máu: Viêm m¿ch máu hiÃm gÁp trong VCT do KT kháng màng

đáy, th°ßng gÁp á bËnh nhân đßng thßi có ANCA Do đó tÃt cÁ các bËnh nhân VCT liÅm hoÁc bËnh nhân STTTN nên làm xét nghiËm cÁ ANCA và KT kháng màng đáy trong huyÃt thanh BËnh nhân có cÁ hai lo¿i bËnh th°ßng lãn tuái h¢n và đáp ćng

điÅu trá tát h¢n so vãi bËnh nhân VCT liÅm do KT kháng màng đáy

1.2.8.2.MiÇn dách huÿnh quang:

Hình Ánh đÁc tr°ng đÇ chẩn đoán VCT do KT kháng màng đáy là hình Ánh nhuám d¿ng đ°ßng lan tßa vãi kháng thÇ toàn bá màng đáy cÅu thÁn Ngoài ra có thÇ thÃy nhuám d¿ng đ°ßng á màng đáy áng thÁn màng đáy áng thÁn xa từ 10% 3 20% Kháng thÇ th°ßng là IgG (Hình 1.5 C), đôi khi có thÇ nhuám vãi IgM và IgA vãi mćc đá yÃu h¢n Có thÇ thÃy nhuám d¿ng h¿t hoÁc d¿ng đ°ßng không liên tăc vãi C3 và các bá thÇ khác Mát ít tr°ßng hāp báo cáo VCT do KT kháng màng đáy vãi IgA nái bÁt KiÇu hình nhuám có thÇ bá gián đo¿n á những vùng h° hąy màng đáy do viêm cÅu thÁn ho¿i tử Hình Ánh nhuám có thÇ khó phân biËt vãi nhuám d¿ng đ°ßng không đÁc hiËu cąa màng đáy cÅu thÁn trong bËnh thÁn do ĐTĐ, ng°ßi lãn tuái, và các m¿u tử thiÃt NÃu nghi ngß, chẩn đoán VCT do KT kháng màng đáy cÅn phÁi liên hË vãi các đÁc điÇm lâm sàng và kÃt quÁ xét nghiËm có KT kháng màng đáy l°u hành trong huyÃt thanh Fibrin nhuám á những vùng ho¿i tử á cÅu thÁn, tán th°¢ng liÅm, và vùng mô kÁ quanh cÅu thÁn bá phá vÿ vách Bowman Có thÇ thÃy nhuám màng đáy phà nang vãi IgG và C3 nÃu bËnh nhân có biÇu hiËn bËnh á phái, tuy nhiên viËc diÉn giÁi kÃt quÁ nhuám MDHQ á phái có thÇ khó khăn và cÅn có kinh nghiËm 40

Hình 1.5 Viêm cÅu thÃn liÃm do KT kháng màng đáy cÅu thÃn

A (PASx200) Liềm tế bào lớn chiếm hầu hết các cầu thÁn á một trưßng hợp sinh thiết thÁn của bánh nhân bánh KT kháng màng đáy Những vùng hoại tử dạng fibrin khu trú (mũi tên trắng) và vùng phá vỡ vách Bowman (mũi tên) với thấm nhÁp tế bào viêm trong mô kẽ 40 B (Trichromex600) Cầu thÁn á bánh nhân VCT do KT kháng màng đáy có tổn thương liềm tế bào lớn với đại bào đa nhân (mũi tên ngang) liên tục với tế bào viêm bên ngoài cầu thÁn qua chỗ hư hủy vách Bowman bắt đầu từ chỗ mũi tên đứng nơi vách sợi nhuộm màu xanh với Trichrome bị gián đoạn 19 C (IgGx400) Màng đáy nhuộm mạnh dạng đưßng với IgG đặc trưng cho VCT liềm do KT kháng màng đáy Các quai mao mạch bị đè ép bái tổn thương liềm (không hiển thị) và chỗ gián đoạn của màng đáy (đầu mũi tên) Kháng nguyên là thành phần chuỗi α 3 của collagen typ 4 á màng đáy nhưng thưßng không thể hián á vách Bowman <Nguồn: Chang A, 2015= 40

1.2.8.3.Ch¿n đoán phân biÉt: Hình Ánh quang hãc cąa VCT liÅm do KT kháng màng đáy cÅn chẩn đoán phân biËt vãi VCT liÅm nghèo miÉn dách hay VCT kèm ANCA và VCT liÅm do PHMD Đa sá (55%) bËnh nhân có biÇu hiËn kÃt hāp hái chćng m¿ch máu phái và thÁn, 8% có cùng lúc bËnh KT kháng màng đáy và viêm m¿ch máu do ANCA BËnh viêm m¿ch máu phái và thÁn qua trung gian PHMD hiÃm gÁp Viêm m¿ch máu nhß th°ßng xuyên xÁy ra h¢n vãi VCT liÅm nghèo miÉn dách, đÁc biËt là khi bËnh nhân có ANCAs Vì vÁy, sự hiËn diËn viêm m¿ch máu ho¿i tử á các đáng m¿ch vùng vß thÁn, tiÇu đáng m¿ch hoÁc hË m¿ch thẳng á vùng tąy trong

m¿u sinh thiÃt thÁn làm tăng khÁ năng cąa VCT liÅm kèm ANCA d°¢ng tính 41 MiÉn dách huÿnh quang và nÃu có thÇ kÃt hāp thêm kính hiÇn vi điËn tử mãi có thÇ phân lo¿i VCT liÅm thành các bËnh kháng màng đáy, VCT do phćc hāp miÉn dách hoÁc VCT nghèo miÉn dách mát cách tái °u 41

VCT do KT kháng màng đáy, t°¢ng tự nh° VCT nghèo miÉn dách th°ßng ho¿i tử nhiÅu h¢n và tăng sinh tà bào nái mô ít h¢n VCT qua trung gian PHMD BËnh nhân VCT do KT kháng màng đáy có thÇ đßng thßi có bËnh do ANCA hoÁc qua trung gian PHMD Vì vÁy, cÅn thiÃt làm xét nghiËm huyÃt thanh KT kháng màng đáy á bËnh nhân viêm cÅu thÁn do ANCA hoÁc VCT qua trung gian PHMD Hình Ánh nhuám KT d¿ng đ°ßng vãi KT cąa màng đáy có thÇ gÁp á bËnh nhân bËnh thÁn do ĐTĐ hoÁc bËnh lÃng đãng KT đ¢n dòng (monoclonal immunoglobulin deposition disease) Hai bËnh lý này có hình Ánh vi thÇ và biÇu hiËn lâm sàng riêng

1.2.8.4.DiÇn tiÁn và tiên l°ÿng:

VCT liÅm do KT kháng màng đáy có kèm hoÁc không kèm bËnh á phái á bËnh nhân Hái chćng Goodpasture là bËnh nÁng nguy hiÇm ĐiÅu trá chą yÃu là phÁi nhanh chóng dùng ćc chà miÉn dách th°ßng là corticoid liÅu cao và thuác đác tà bào nh° cyclophosphamide Lãc huyÃt t°¢ng đóng vai trò lãn trong điÅu trá à bËnh nhân có creatinine d°ãi 5.7mg%, lãc huyÃt t°¢ng và sử dăng ćc chà miÉn dách cho kÃt quÁ 100% bËnh nhân và 95% thÁn sáng sau 1 năm BËnh nhân đã ch¿y thÁn, 68% bËnh nhân sáng sót và chß có 8% thÁn sáng sau 1 năm Vì vÁy, chẩn đoán nhanh và điÅu trá káp thßi có thÇ có hiËu quÁ ngo¿n măc cho tỷ lË bËnh nhân sáng và bÁo tßn chćc năng thÁn Tiên l°āng cąa VCT liÅm do KT kháng màng đáy kém h¢n so vãi VCT liÅm do ANCA và VCT liÅm do PHMD BËnh nhân đã đáp ćng điÅu trá có thÇ tái phát sau nhiÅu năm BËnh nhân đ°āc ghép thÁn, bËnh có thÇ tái phát á thÁn ghép, tuy nhiên nÃu tr°ãc ghép bËnh nhân không có KT kháng màng đáy trong huyÃt t°¢ng t¿i thßi

điÇm ghép, bËnh rÃt hiÃm khi xÁy ra

1.2.9 Viêm cÅu thÃn liÃm qua trung gian phąc hÿp miÇn dách:

Tán th°¢ng liÅm có thÇ gÁp trong tÃt cÁ các lo¿i VCT qua trung gian PHMD nh° VCT do lupus, bËnh thÁn IgA, viêm cÅu thÁn hÁu nhiÉm, viêm cÅu thÁn tăng sinh

màng có lÃng đãng miÉn dách& Ngoài ra, có những tr°ßng hāp đ°āc xÃp vào nhóm VCT qua trung gian PHMD vô căn Đây là những tr°ßng hāp không có kiÇu hình chẩn đoán nhÃt đánh Tỷ lË % t°¢ng đái cąa liÅm thay đái đáng kÇ và nhìn chung khi có tán th°¢ng liÅm, sá l°āng cÅu thÁn bá liÅm ít h¢n trong VCT do KT kháng màng đáy và VCT do nghèo miÉn dách VCT liÅm do PHMD cũng cho thÃy mćc đá ho¿i tử cÅu thÁn và đćt gãy vách Bowman cũng ít h¢n d¿n đÃn viêm quanh cÅu thÁn mćc đá nhẹ h¢n so vãi VCT do KT kháng màng đáy và VCT do nghèo miÉn dách hoÁc VCT kèm vãi ANCA 22 ĐiÅu này gāi ý rằng các c¢ chà gây bËnh khái đÅu do KT kháng màng đáy và ANCAs t¿o ra nhiÅu tán th°¢ng ly giÁi h¢n so vãi tán th°¢ng bÃt đÅu qua c¢ chà phćc hāp miÉn dách

ViËc đánh giá bằng kính hiÇn vi quang hãc đ¢n thuÅn không thÇ xác đánh mát cách chính xác lo¿i VCT liÅm, tuy nhiên có mát sá đÁc điÇm mô hãc giúp gāi ý chẩn đoán Nói chung, VCT liÅm do phćc hāp miÉn dách th°ßng có tăng sinh tà bào nái mô mao m¿ch và dày thành mao m¿ch h¢n so vãi VCT liÅm do KT kháng màng đáy hoÁc VCT nghèo miÉn dách Những thay đái vÅ cÃu trúc này không chß do sự hiËn diËn cąa các phćc hāp miÉn dách tích tă trong thành mao m¿ch và gian m¿ch, mà còn do những thay đái tăng sinh tà bào á gian m¿ch và nái mô và thÃm nhÁp b¿ch cÅu gây ra bái các phćc hāp miÉn dách 22

1.2.9.1. Đặc điểm mô bệnh học: Mßi lo¿i bËnh qua trung gian PHMD có

những hình Ánh quang hãc cąa cÅu thÁn đÁc tr°ng KhÁo sát những cÅu thÁn không bá tán th°¢ng liÅm hoÁc ho¿i tử nÁng (nghĩa là cÅu thÁn còn đ°āc bÁo tßn nhiÅu nhÃt) có thÇ cho phép nhÁn diËn kiÇu hình tán th°¢ng mô bËnh hãc cho bËnh lý chuyên biËt ví dă nh° hình Ánh đ°ßng ray cąa màng đáy trong viêm cÅu thÁn tăng sinh màng, hình Ánh gai cąa màng đáy trong bËnh cÅu thÁn màng, hình Ánh tăng sinh nái mô mao m¿ch lan tßa vãi dày thành mao m¿ch trong viêm cÅu thÁn tăng sinh lan tßa do lupus và hình Ánh nhuám d¿ng h¿t đÅu khÃp các quai mao m¿ch vãi IgG gÁp trong bËnh cÅu thÁn màng

1.2.9.2. Miễn dịch huỳnh quang: ĐÁc tr°ng theo bËnh do PHMD nÅn Ví dă

IgA nái bÁt á gian m¿ch hoÁc cùng nái bÁt vãi các KT khác trong bËnh thÁn IgA,

hình Ánh nhuám toàn bá vãi các KT (full - house) trong viêm cÅu thÁn do lupus và nhuám d¿ng h¿t đßng đÅu á các quai mao m¿ch vãi IgG trong bËnh cÅu thÁn màng

1.2.9.3. Diễn tiến và tiên lượng: ĐiÅu trá VCT liÅm qua trung gian PHMD

tùy vào bËnh nÅn Tán th°¢ng liÅm là dÃu hiËu cąa bËnh nÁng và cÅn phÁi điÅu trá m¿nh tay Tán th°¢ng liÅm có thÇ phÁn ánh mát bËnh do ANCA đi kèm Vì vÁy những bËnh nhân VCT liÅm do PHMD cÅn phÁi làm xét nghiËm tìm ANCA trong huyÃt thanh

1.2.9.4. Chẩn đoán viêm thận lupus:

Lupus đß hË tháng là mát bËnh tự miÉn phćc t¿p vãi biÇu hiËn lâm sàng đa d¿ng Viêm thÁn lupus hay gÁp trong lupus đß hË tháng và th°ßng có bËnh suÃt và tỷ lË tử vong cao Chẩn đoán viêm thÁn lupus chą yÃu dựa vào lâm sàng vãi ít nhÃt 4/11 tiêu chuẩn cąa HiËp Hái ThÃp Hoa Kÿ năm 1982, cÁp nhÁt 1997 kèm tán th°¢ng thÁn xác đánh bằng xét nghiËm có protein niËu > 0,5g/24h kèm hoÁc không kèm tră niËu bÃt th°ßng 42 hoÁc 4/17 tiêu chuẩn cąa Liên HiËp các phòng khám quác tà vÅ Lupus đß hË tháng 3 SLICC năm 2012 43

Viêm thÁn lupus có tán th°¢ng mô bËnh hãc phćc t¿p vãi c¢ chà sinh bËnh hãc là do lÃng đãng PHMD ĐÁc điÇm mô hãc đÁc hiËu cho viêm thÁn lupus là lÃng đãng hiËn diËn nhiÅu n¢i trong các thành phÅn cąa thÁn, lÃng đãng á gian m¿ch, d°ãi nái mô, d°ãi biÇu mô, lÃng đãng á cÅu thÁn, màng đáy áng thÁn, mô kÁ và m¿ch máu ĐÁc điÇm này có thÇ thÃy đ°āc trên quang hãc và kỹ thuÁt MDHQ Hình Ánh nhuám toàn bá vãi các kháng thÇ trên MDHQ rÃt đÁc hiËu cho viêm thÁn lupus Phân lo¿i viêm thÁn lupus cũng đ°āc xây dựng trên các kiÇu tán th°¢ng mô bËnh hãc trên HË tháng phân lo¿i viêm thÁn do lupus hiËn đang đ°āc sử dăng phá biÃn nhÃt là phân lo¿i cąa Hái thÁn hãc Thà giãi và Hái GiÁi Ph¿u BËnh ThÁn (ISN/RPS) năm 2004 44

sửa đái năm 2018 45,46

➢ Đánh giá tổn thương hoạt động và mạn tính:

- Các tán th°¢ng ho¿t đáng trong viêm thÁn lupus đ°āc đánh giá dựa trên mćc đá tăng sá l°āng tà bào nái mô, sự hiËn diËn cąa tán th°¢ng liÅm ho¿t đáng gßm liÅm tà bào hoÁc liÅm sāi tà bào, ho¿i tử d¿ng fibrin, thÃm nhÁp b¿ch cÅu và vÿ nhân tÃ

bào á mao m¿ch cÅu thÁn, lÃng đãng PHMD trong cÅu thÁn hay m¿ch máu hay áng thÁn, cũng nh° thÃm nhÁp tà bào viêm trong mô kÁ

- Tán th°¢ng m¿n tính gßm x¢ hóa cÅu thÁn toàn bá và hoÁc x¢ hóa cÅu thÁn từng phÅn, tán th°¢ng liÅm sāi và x¢ hóa mô kÁ hoÁc teo áng thÁn

- Các tr°ßng hāp viêm thÁn lupus nhóm III và nhóm IV cąa phân lo¿i ISN / RPS (phă lăc 2) đÅu đ°āc tính điÇm sá ho¿t đáng (AI) và điÇm sá m¿n tính (CI) ĐiÇm sá ho¿t đáng AI là táng cáng điÇm sá cąa tÃt cÁ các tán th°¢ng đã nêu á trên, trong đó mßi đÁc điÇm tán th°¢ng ho¿t đáng đ°āc cho điÇm bằng cách bán đánh l°āng theo mćc đá từ 0 điÇm 3 mćc đá nhẹ đÃn 3 điÇm 3 mćc đá nÁng ĐiÇm sá cąa tán th°¢ng ho¿i tử d¿ng fibrin và tán th°¢ng liÅm ho¿t đáng sÁ đ°āc nhân đôi ĐiÇm sá m¿n tính CI cũng bằng táng điÇm cąa x¢ hóa cÅu thÁn toàn bá và hoÁc x¢ hóa cÅu thÁn từng phÅn, tán th°¢ng liÅm sāi và x¢ hóa mô kÁ hoÁc teo áng thÁn T°¢ng tự mßi đÁc điÇm cũng đ°āc đánh giá bán đánh l°āng từ 0 điÇm đÃn 3 điÇm t°¢ng ćng vãi mćc đá từ không đÃn nÁng 44,46

➢ Một số điểm lưu ý:

-Tăng sá l°āng tà bào nái mô là sự tăng sá l°āng tà bào trong lòng các mao m¿ch cÅu thÁn, có thÇ là tà bào viêm hoÁc tà bào nái mô làm hẹp lòng m¿ch, xÁy ra á mát phÅn mao m¿ch cÅu thÁn hay toàn bá cÅu thÁn 47,48-50 Theo phân lo¿i viêm thÁn lupus ISN/RPS 2004 sửa đái năm 2018, s°ng phßng tà bào nái mô không phÁi là tăng sá l°āng tà bào nái mô 46

-Vÿ nhân tà bào là sự hiËn diËn cąa nhân tà bào chÃt theo ch°¢ng trình, nhân đông và h¿t nhân phân mÁnh

-Ho¿i tử d¿ng fibrin là tán th°¢ng đ°āc đÁc tr°ng bái sự phân mÁnh cąa các h¿t nhân hoÁc phá vÿ màng đáy cÅu thÁn kèm vãi sự hiËn diËn nhiÅu fibrin

-Tỷ lË cÅu thÁn bá Ánh h°áng tính trên sá cÅu thÁn gßm các cÅu thÁn bá x¢ hóa toàn bá do viêm thÁn lupus và lo¿i trừ cÅu thÁn x¢ hóa do thiÃu t°ãi máu căc bá 44

-Vá trí cÅu thÁn x¢ hóa toàn bá có thÇ khu trú á bÃt cć đâu L°u ý các cÅu thÁn x¢ hóa toàn bá á vùng d°ãi vß bao có thÇ hay gÁp và sá l°āng có thÇ không đ¿i diËn

cho tỷ lË cÅu thÁn x¢ hóa toàn bá cąa thÁn và th°ßng liên quan đÃn bËnh lão hóa, tăng huyÃt áp và x¢ hóa không đÁc hiËu 51

-X¢ hóa cÅu thÁn từng phÅn đ°āc sử dăng nh° trong phân lo¿i Oxford bao gßm tÃt cÁ các tán th°¢ng sẹo từng phÅn và cÁ những tán th°¢ng dính cuán m¿ch vào vách Bowman 47,49

1.2.9.5.Ch¿n đoán bÉnh thÃn IgA:

Chẩn đoán xác đánh bËnh thÁn IgA dựa vào mô bËnh hãc vãi bằng chćng lÃng đãng IgA á khoÁng gian m¿ch cÅu thÁn trên MDHQ

Phân lo¿i BËnh thÁn IgA (MEST) dựa theo tiêu chuẩn Oxford năm 2009 50 và

bá sung (MEST-C) năm 2016 49 M0 hoÁc M1 nÃu cÅu thÁn không hoÁc có tăng sinh tà bào khoÁng gian m¿ch E0 hoÁc E1 tùy theo không hoÁc có tăng sá l°āng tà bào nái mô mao m¿ch S0 hoÁc S1 nÃu không hoÁc có cÅu thÁn x¢ hóa từng phÅn X¢ hóa mô kÁ hoÁc teo áng thÁn < 25% m¿u thÁn, từ 25% - 50% m¿u thÁn và g 50% m¿u thÁn t°¢ng ćng vãi T0, T1 và T2 ĐiÇm C0, C1 và C2 t°¢ng ćng vãi tán th°¢ng liÅm

ho¿t đáng = 0, < 25% sá cÅu thÁn và g 25% sá cÅu thÁn

Đánh giá tăng sinh tà bào và chÃt nÅn khoÁng gian m¿ch bằng tiêu bÁn nhuám PAS và cÅn l°u ý tránh vùng quanh cực m¿ch máu cąa cÅu thÁn 46,50 KhoÁng gian m¿ch gãi là có tăng sinh tà bào nÃu có g 4 tà bào mßi khoÁng gian m¿ch trên lát cÃt dày 3 microns, th°ßng kèm theo tăng sinh chÃt nÅn khoÁng gian m¿ch Mćc đá tăng sinh khoÁng gian m¿ch đ°āc cho điÇm từ 0 (< 4 tà bào gian m¿ch), 1 (4-5 tà bào gian m¿ch), 2 (6-7 tà bào gian m¿ch) đÃn 3 (g8 tà bào gian m¿ch) ĐiÇm tăng sinh gian m¿ch ký hiËu là M đ°āc tính bằng điÇm trung bình cáng cąa điÇm tăng sinh gian m¿ch cąa tÃt cÁ các cÅu thÁn NÃu điÇm sá này f 0,5 ta có M0 (không có tăng sinh tà bào gian m¿ch) và nÃu điÇm sá > 0,5 ta có M1 (có tăng sinh gian m¿ch) Thực tà theo nhóm Oxford, không cÅn thiÃt đÃm tÃt cÁ các khoÁng gian m¿ch cąa tÃt cÁ các cÅu thÁn mà chß cÅn đÃm trong mát cÅu thÁn nÃu có > 50% khoÁng gian m¿ch g 4 tà bào thì ta có M1 50,52,53

-CÅu thÁn x¢ hóa toàn bá và cÅu thÁn x¢ hóa từng phÅn đ°āc xác đánh t°¢ng tự trong viêm thÁn lupus ĐÁc điÇm cÅu thÁn x¢ hóa toàn bá không đ°āc đÅ cÁp trong