luận án tiến sĩ nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nặng không do máu tụ trong sọ bằng phẫu thuật mở sọ giảm áp

Đặc điám áp lực nái sá ç ng°åi bánh chấn th°¡ng sá não nặng không do máu tā và mát sá yếu tá liên quan .... Đißu trß tng áp lực nái sá ç ng°åi bánh chấn th°¡ng sá não nặng không do máu t

HâC VIÞN QUÂN Y

Vi TRÍ HI¾U

NGHIÊN CĄU CHÀN ĐOÁN VÀ ĐIÀU TRà

CHÂN TH£¡NG Sâ NÃO N¾NG KHÔNG DO MÁU TĀ TRONG Sâ BÈNG PHÂU THUÄT Mä Sâ GIÀM ÁP

LUÄN ÁN TI¾N S) Y HâC

HÀ NÞI - 2023

HâC VIÞN QUÂN Y

Vi TRÍ HI¾U

NGHIÊN CĄU CHÀN ĐOÁN VÀ ĐIÀU TRà

CHÂN TH£¡NG Sâ NÃO N¾NG KHÔNG DO MÁU TĀ TRONG Sâ BÈNG PHÂU THUÄT Mä Sâ GIÀM ÁP

N n đ o t¿o : Ngo¿i khoa

LâI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi vãi sự h°ãng dÁn khoa hác của tập thá cán bá h°ãng dÁn

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và đ°ÿc công bá mát phần trong các bài báo khoa hác Luận án ch°a từng đ°ÿc công bá Nếu có đißu gì sai tôi xin hoàn toàn chßu trách nhiám

Tác giả luận án

Vj Trí Hi¿u

LâI CÀM ¡N

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Bộ môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh và các thầy cô của Học viện Quân Y đã giành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu tại Học viện

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương đã hết lòng ủng hộ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án, cũng như trong cuộc sống và công tác

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đồng Văn Hệ Phó Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Giám Đốc trung tâm ghép tạng Quốc Gia, Giám đốc trung tâm Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tận tâm giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Bùi Quang Tuyển, nguyên Chủ nhiệm Bộ Môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh Học viện Quân Y về sự giúp đỡ quý báu trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận án và các thầy trong bộ môn Phẫu thuật thần kinh Học viện Quân Y đã đóng góp những ý kiến sâu sắc và tỉ mỉ cho luận án được hoàn thiện

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp đã đóng góp ý kiến, trao đổi, hợp tác cho việc hoàn thiện nghiên cứu này và trong công việc

Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh về lòng tin của họ đối với đội ngũ thầy thuốc Họ vừa là đối tượng mục tiêu, vừa là động lực cho mọi nghiên cứu của y học

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu này

Hà Nội, ngày tháng năm 2023

Vj Trí Hi¿u

1.1 Sinh lý tuần hoàn não 3

1.1.1 L°u l°ÿng máu não 3

1.1.2 Dßch não tủy và tuần hoàn dßch não tủy 3

1.2 Triáu chứng lâm sàng chấn th°¡ng sá não nặng 4

1.2.1 Tri giác 4

1.2.2 Kích th°ãc và phản x¿ ánh sáng của đãng tử 5

1.2.3 Dấu hiáu liát vận đáng 6

1.2.4 Dấu hiáu thần kinh thực vật 6

1.3 Hình ảnh c t lãp vi tính sá não trong chấn th°¡ng sá não nặng 7

1.4.1 Sinh lý bánh của tng áp lực nái sá 15

1.4.2 Nguyên nhân tng áp lực nái sá trong chấn th°¡ng sá não 15

1.4.3 Hậu quả của tng áp lực nái sá 17

1.4.4 Ph°¡ng pháp đo và theo dõi áp lực nái sá 19

1.4.5 Đánh giá và ứng dāng đo áp lực nái sá 21

1.5 Đißu trß chấn th°¡ng sá não nặng 21

1.5.1 Đißu trß t¿i đ¡n vß hãi sức 21

1.5.2 Các bián pháp đißu trß tng áp lực nái sá 24

1.6 Lßch sử trong n°ãc và thế giãi vß phÁu thuật giải mç sá giảm áp ç

C ¤¢n 2.ĐÞI T£þNG VÀ PH£¡NG PHÁP NGHIÊN CĄU 38

2.1 Đái t°ÿng nghiên cứu 38

2.2 Thåi gian và đßa điám nghiên cứu 38

2.3 Ph°¡ng pháp nghiên cứu 39

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.3.2 Cỡ mÁu và chán mÁu 39

2.4 Biến sá, chỉ sá và ph°¡ng pháp thu thập sá liáu trong nghiên cứu 40

2.5 Công cā thu thập sá liáu 43

2.5.1 Bánh án nghiên cứu chuyên biát 43

2.5.2 Thang điám Glasgow Coma Scale - GCS 43

2.5.3 Bảng điám Rotterdam 44

2.5.4 Bảng điám Glasgow Outcome Scale 45

2.5.5 Phân lo¿i Marshall 46

2.5.6 Đo áp lực nái sá 47

2.5.7 Chāp c t lãp vi tính sá não 51

2.5.8 Đo huyết áp đãng hã 53

2.6 Qui trình nghiên cứu 53

2.7 Quy trình đißu trß CTSN bằng ph°¡ng pháp mç sá giảm gáp: 54

2.8 Kết quả phÁu thuật 63

2.8.1 Kết quả gần: Trong thåi gian nằm vián và khi ra vián 63

2.8.2 Kết quả xa 63

2.9 Xử lý và phân tích sá liáu 64

2.10 Sai sá và bián pháp kh c phāc 65

2.11 Đ¿o đức trong nghiên cứu 65

C ¤¢n 3.K¾T QUÀ NGHIÊN CĄU 66

3.1 Đặc điám chung ng°åi bánh chấn th°¡ng sá não nặng không do máu tā 66

3.2 Đặc điám lâm sàng và hình ảnh c t lãp vi tính, áp lực nái sá ç ng°åi bánh chấn th°¡ng sá não nặng không do máu tā 68

3.2.1 Đặc điám lâm sàng ç ng°åi bánh chấn th°¡ng sá não nặng không do tā máu tā 68

3.2.2 Hình ảnh c t lãp vi tính ç ng°åi bánh chấn th°¡ng sá não nặng không do máu tā t¿i thåi điám tr°ãc må 69

3.3 Kết quả phÁu thuật và mát sá yếu tá liên quan đến ph°¡ng pháp mç sá giảm áp t¿i Bánh vián Viát Đức 77

3.3.1 Đặc điám phÁu thuật bằng ph°¡ng pháp mç sá giảm áp t¿i Bánh vián Viát Đức 77

3.3.2 Kết quả phÁu thuật mç sá giảm áp t¿i Bánh vián Viát Đức 79

3.3.3 Mát sá yếu tá liên quan đến kết quả phÁu thuật mç sá giảm áp t¿i Bánh vián Viát Đức 86

C ¤¢n 4.BÀN LUÄN 99

4.1 Đặc điám chung ng°åi bánh chấn th°¡ng sá não nặng không do máu tā 99

4.2 Đặc điám lâm sàng và hình ảnh c t lãp vi tính, áp lực nái sá ç ng°åi bánh chấn th°¡ng sá não nặng không do máu tā 100

4.2.1 Đặc điám lâm sàng ç ng°åi bánh chấn th°¡ng sá não nặng không do tā máu tā 100

4.2.2 Hình ảnh c t lãp vi tính ç ng°åi bánh chấn th°¡ng sá não nặng không do máu tā 103 4.2.3 Đặc điám áp lực nái sá ç ng°åi bánh chấn th°¡ng sá não nặng

không do máu tā và mát sá yếu tá liên quan 108 4.3 Kết quả phÁu thuật và mát sá yếu tá liên quan đến ph°¡ng pháp mç

sá giảm áp t¿i Bánh vián Viát Đức 111 4.3.1 Đặc điám phÁu thuật bằng ph°¡ng pháp mç sá giảm áp t¿i Bánh

vián Viát Đức 111 4.3.2 Kết quả phÁu thuật mç sá giảm áp t¿i Bánh vián Viát Đức 118 4.3.3 Mát sá yếu tá liên quan đến kết quả phÁu thuật mç sá giảm áp

t¿i Bánh vián Viát Đức 132

K¾T LUÄN 143 KI¾N NGHà 145 DANH MĀC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BÞK¾T QUÀ NGHIÊN CĄU CĂA ĐÀ TÀI LUÄN ÁN

TÀI LIÞU THAM KHÀO PHĀ LĀC

9 HAĐMTB Huyết áp đáng m¿ch trung bình 10 LLMN L°u l°ÿng máu não

TT P ¿n vi¿t tÇt P ¿n vi¿t đ¿y đă

1 95%CI 95% Confidence Interval (Khoảng tin cậy 95%) 2 GCS Glasgow Coma Scale

(Thang điám đánh giá mức đá hôn mê) 3 GOS Glasgow Oucomte Scale

(Thang điám phân lo¿i kết quả phāc hãi sau đißu trß) 4 OR Odds ratio (Tỷ suất chênh)

DANH MĀC BÀNG

3.1 Phân bá theo nhóm tuåi của ng°åi bánh nghiên cứu 66

3.2 Nguyên nhân chấn th°¡ng 67

3.3 Đặc điám phản x¿ giác m¿c của ng°åi bánh tr°ãc må 69

3.4 Di lách đ°ång gi a tr°ãc må trên phim CLVT sá não 70

3.5 Hình ảnh bá đáy trên phim CLVT sá não 70

3.6 Điám Rotterdam trên phim CLVT sá não 71

3.7 Phân đá Marshall trên phim c t lãp vi tính trên phim CLVT sá não 71

3.8 Liên quan gi a điám Glasgow tr°ãc må vãi hình ảnh CLVT 72

3.9 Liên quan gi a phản x¿ đãng tử vãi hình ảnh CLVT 73

3.10 Áp lực nái sá tr°ãc må của ng°åi bánh chấn th°¡ng sá não 74

3.11 Mát sá yếu tá liên quan đến áp lực nái sá 75

3.12 T°¡ng quan gi a áp lực nái sá vãi tuåi, điám Glasgow tr°ãc må, di lách đ°ång gi a và huyết áp trung bình đáng m¿ch 76

3.13 Mô hình hãi qui tuyến tính đa biến gi a áp lực nái sá vãi các yếu tá tuåi, điám Glasgow tr°ãc må, di lách đ°ång gi a và huyết áp trung

3.18 Tỷ lá tử vong t¿i các thåi điám đißu trß 79

3.19 Hãi quy logistic đ¡n biến các yếu tá liên quan đến tỷ lá tử vong 80

3.21 Tỷ lá hãi phāc t¿i các thåi điám đißu trß theo thang điám GOS 82

3.22 Thay đåi điám Glasgow tr°ãc må và khi ra vián 83

BÁng Tên bÁng Trang 3.23 Thay đåi sự đè đ¿y đ°ång gi a tr°ãc và sau må 84 3.24 Thay đåi áp lực t°ãi máu tr°ãc må và sau må 12h 84

DANH MĀC S¡ ĐÞ, BIÂU ĐÞ

1.1 C¡ chế phù não do chấn th°¡ng 16

3.1 Phân bá theo giãi của ng°åi bánh nghiên cứu 67

3.2 Điám Glasgow khi vào vián 68

3.3 Phân bá tỷ lá điám Glasgow tr°ãc phÁu thuật 68

3.4 Hình thái tån th°¡ng trên CLVT 69

3.5 Thay đåi áp lực nái sá t¿i các thåi điám đißu trß 83

DANH MĀC HÌNH

1.1 Hình ảnh máu tā d°ãi màng cứng bán cầu bên phải kèm theo có máu

tā trong não, chảy máu màng nhán 7

1.2 Hình ảnh giập não chảy máu vùng trán nßn 2 bên kèm theo chảy máu màng nhán ç rãnh Sylvian bên phải 8

1.3 Hình ảnh chảy máu màng nhán thái d°¡ng trái sau chấn th°¡ng 9

1.4 Hình ảnh bá đáy trên phim CLVT sá não 10

1.5 Phù não lan tßa, xóa bá đáy, chèn ép não thất 11

1.6 Đ°ång cong áp lực nái sá 14

1.7 Các vß trí đặt bá phận nhận cảm áp lực trong háp sá 20

1.8 Đo ALNS trong nhu mô não bằng kỹ thuật Spiegelberg 20

1.9 Đ°ång r¿ch da trán - đỉnh - ch¿m - thái d°¡ng mát bên (A)và đ°ång r¿ch da trán - đỉnh - thái d°¡ng hai bên (B) 27

1.10 Kỹ thuật mç và vá t¿o hình màng cứng của Valenca 29

1.11 Máu tā ngài màng cứng sau må mç sá giảm áp 30

1.12 ä giập não phát trián to lên sau må 30

1.13 Hình ảnh thoát vß não sau må mç sá giảm áp 31

1.14 Tā dßch DMC sau må mç sá giảm áp 32

1.15 Giãn não thất sau må mç sá giảm áp 32

2.1 Kỹ thuật đặt catheter vào nhu mô não 49

2.2 Máy monitor Camino của hãng Integra, Mỹ 50

2.3 Theo dõi ALNS liên tāc bằng monitor Camino của hãng Integra 50

2.4 Hình ảnh chảy máu não thất 52

2.5 Hình ảnh giập não trán 2 bên ç ng°åi bánh CTSN nặng 52

2.6 Hình ảnh chảy máu màng nhán vùng thái d°¡ng 2 bên 52

4.1 Mái liên quan kích th°ãc mç háp sá và thá tích tng thêm 114

4.2 Đặt màng Gelatin che phủ ç khuyết sá 117

4.3 Áp lực nái sá và áp lực t°ãi máu não sau må 123

Đ¾T VÂN ĐÀ

Chấn th°¡ng sá não nặng đ°ÿc xác đßnh là điám Glasgow Coma Scale f 8 ¯ãc tính trên toàn thế giãi có khoảng 53 - 69 triáu ng°åi bß chấn th°¡ng sá não hàng nm [1] Tỷ lá m c bánh và tử vong do chấn th°¡ng sá não cao Có tãi 60% ng°åi chết hoặc sáng sót trong tình tr¿ng khuyết tật nặng [2] Nhißu bằng chứng cho thấy tng áp lực nái sá là mát trong nh ng nguyên nhân hàng đầu dÁn đến tử vong do hián t°ÿng thoát vß não, giảm áp lực t°ãi máu não [3] Do đó theo dõi phát hián sãm tng áp lực nái sá là rất quan tráng đá có thá can thiáp sãm và xử trí kßp thåi Mặc dù tiêu chu¿n vàng là máy đo tng áp lực nái sá nh°ng không phải lúc nào cũng có sẵn máy ç tất cả các c¡ sç (đặc biát là ç các khoa cấp cứu, vùng nông thôn hoặc c¡ sç không đủ kinh phí đầu t°) Và đá sử dāng đ°ÿc máy cần có bác sĩ đ°ÿc đào t¿o sử dāng máy đo áp lực nái sá [4] Thêm vào đó, viác đặt máy theo dõi áp lực nái sá là mát thủ thuật xâm lấn do đó có thá dÁn đến mát sá biến chứng nh° xuất huyết hoặc nhißm trùng [5] Hián nay, các bác sĩ có thá dựa vào các dấu hiáu lâm sàng và ch¿n đoán hình ảnh trên phim c t lãp vi tính (CLVT) đá có thá gÿi ý bánh lý tng áp lực nái sá Nh ng dấu hiáu này bao gãm: tuåi, điám Glasgow Coma Scale (GCS), phản x¿ ánh sáng của đãng tử, sự dßch chuyán đ°ång gi a, bá đáy bß chèn hoặc xóa, điám chāp c t lãp vi tính Helsinki (CT), thåi gian chå phÁu thuật kéo dài có liên quan đến tng áp lực nái sá [6], [7], [8] Mặc dù vậy còn ch°a có nhißu sự đãng thuận vß các yếu tá này trong các nghiên cứu khác

Đißu trß tng áp lực nái sá ç ng°åi bánh chấn th°¡ng sá não nặng không do máu tā có thá đ°ÿc thực hián bằng đißu trß nái khoa và phÁu thuật ngo¿i khoa Đißu trß nái khoa bao gãm nâng cao đầu, tng l°u l°ÿng máu não, sử dāng thuác an thần nhằm giảm tiêu thā oxy não, dÁn l°u não thất và dÁn l°u dßch não tủy Các đißu trß ngo¿i khoa bao gãm phÁu thuật lấy bß các tån

th°¡ng xuất huyết và phÁu thuật mç sá giảm áp [2] Trong trong đó phÁu thuật mç sá giảm áp đã đ°ÿc chứng minh có hiáu quả trong giảm áp lực nái sá, giảm nguy c¡ tử vong và giảm tỷ lá sáng thực vật, di chứng và tng khả nng phāc hãi cho ng°åi bánh vß lâu dài [2] Mát nghiên cứu đái chứng và theo dõi dác trong 24 tháng gi a nhóm må bằng ph°¡ng pháp mç sá giảm áp (206 ng°åi bánh) vãi nhóm đißu trß bằng nái khoa (202 ng°åi bánh) của Kolias A.G và cs cho biết phÁu thuật bằng ph°¡ng pháp mç sá giảm áp hiáu quả h¡n ph°¡ng pháp đißu trß nái khoa T¿i thåi điám sau 24 tháng theo dõi tỷ lá ng°åi bánh hãi phāc ç nhóm phÁu thuật cao h¡n nhóm đißu trß nái khoa Nhóm nghiên cứu kết luận: cứ 100 ng°åi đ°ÿc đißu trß bằng phÁu thuật thì có thêm 21 ng°åi bánh sáng sót sau 24 tháng [9] Tuy vậy, kết quả của ph°¡ng pháp đißu trß mç sá giảm áp vÁn còn nhißu ý kiến trái chißu

æ Viát Nam, ch°a có nghiên cứu vß phÁu thuật mç sá giảm áp đißu trß chấn th°¡ng sá não nặng mà không do máu tā Phần lãn các nghiên cứu tiến hành trên cả nhóm chấn th°¡ng sá não có máu tā và không máu tā Vãi mong muán làm rõ đặc điám lâm sàng, hình ảnh CLVT, các yếu tá liên quan đến áp lực nái sá ç ng°åi bánh chấn th°¡ng sá não nặng không do máu tā Đãng thåi xem xét kết quả đißu trß và tìm hiáu yếu tá ảnh h°çng đến nh ng

kết quả này Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đß tài 5Nghiên cứu chẩn đoán

và điều trị chấn thương sọ não nặng không do máu tụ trong sọ bằng phẫu thuật mở sọ giảm áp6 vãi 2 māc tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính, áp lực nội sọ ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ

2 Đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan trong phẫu thuật mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức

C ¤¢n 1 TàNG QUAN 1.1 Sinh lý tu¿n hoàn não

Não là mát trong nh ng c¡ quan cần cung cấp nhißu máu nhất L°u l°ÿng t°ãi máu não t¿i các vùng khác nhau từ 20 - 80 ml/100g/phút (trung bình 50 ml/100g/phút), chiếm 15 - 20% l°u l°ÿng tim [10] L°u l°ÿng máu não (LLMN) của chất xám gấp bán lần chất tr ng Khi LLMN giảm xuáng còn 40 - 50%, đián não sẽ thay đåi và toan chuyán hóa ç não sẽ xuất hián, đây là giãi h¿n cuái cùng của dòng máu não

LLMN = ALTMN / Sức cản m¿ch não

Trong đó: ALTMN = HAĐM trung bình - ALNS

Nh° vậy LLMN phā thuác vào HAĐM trung bình, ALNS và sức cản m¿ch não

Bình th°ång LLMN đ°ÿc đảm bảo nhå sự tự đißu hòa của m¿ch não M¿ch máu não giãn ra khi HAĐM trung bình thấp và co l¿i khi HAĐM trung bình cao, giãi h¿n của sự tự đißu hòa trong khoảng HAĐM trung bình từ 50 - 150 mmHg Khi HAĐM trung bình nhß h¡n 50 mmHg có thá gây ra thiếu máu não và lãn h¡n 150 mmHg gây ra tån th°¡ng mao m¿ch não hoặc phù não Mát sá rái lo¿n chuyán hóa, tác dāng d°ÿc lý của mát sá thuác mê hoặc khi ALNS > 30 mmHg sẽ làm mất khả nng tự đißu hòa [11]

Ng°åi lãn có khoảng 140 ml dßch não tủy Nó đ°ÿc t¿o ra vãi tác đá 0,35 - 4 ml/phút và cân bằng trong khoang d°ãi nhán - tủy sáng Dßch não tủy hình thành phần lãn từ các đám rái m¿ch m¿c ç các thành não thất nhå c¡ chế vận chuyán tích cực của natri kéo theo n°ãc Mát l°ÿng nhß t¿o nên từ dßch thấm của tå chức qua đ°ång nhu mô tãi não thất hoặc dác theo các kênh quanh m¿ch đå vào khoang d°ãi nhán Tuần hoàn dßch não tủy xảy ra trong há tháng não thất và khoang d°ãi nhán, gãm: hai não thất bên nằm ç hai bán

cầu đ¿i não, não thất ba nằm vùng giao thông vãi não thất bên bçi lß monro, vãi não thất bán qua cáng sylvius

Từ não thất bán dßch não tủy vào khoang d°ãi nhán qua lß magendie và lß luschka Sau đó tuần hoàn dßch não tủy đ°ÿc tái hấp thu vào máu t¿i các búi mao m¿ch nhß của màng nhán nằm ç các xoang dác Sự khác biát của các thành phần gi a dßch não tủy và huyết t°¡ng là nhå hàng rào máu - dßch não tủy Áp lực và thá tích dßch não tuỷ phā thuác tác đá tái t¿o, sự l°u thông và tác đá hấp thu của nó Đá đảm bảo có hấp thu, áp lực dßch não tủy phải lãn h¡n áp lực xoang dác, khi áp lực trong xoang dác tng lên (nh° đ°ång tĩnh

m¿ch vß bß cản trç), hấp thu sẽ chậm l¿i [10]

1.2 Trißu chąng lâm sàng chÃn t ¤¢n sã não n¿ng

1.2.1 Tri giác

Theo dõi và đánh giá tri giác là b°ãc thm khám đầu tiên trong CTSN, dựa vào triáu chứng này đá phân lo¿i mức đá CTSN và từ đó đ°a ra chỉ đßnh đißu trß từ s¡ cứu, cấp cứu cũng nh° đißu trß thực thā Dấu hiáu tri giác cần phải theo dõi sát, liên tāc, nó đánh giá sự tiến trián của bánh tát lên hay xấu đi Dựa vào sự thay đåi tri giác đá chỉ đßnh chāp c t lãp vi tính (CLVT) kiám tra hay các chỉ đßnh đißu trß tích cực nh° hãi sức, phÁu thuật Nm 1973, Teasdale G và Jennet B ç Glasgow đã đ°a ra bảng điám đánh giá và theo dõi tri giác, gái là bảng điám Glasgow coma scale (GCS) Thang điám GCS đ°ÿc đánh giá dựa vào đáp ứng của m t, ngôn ng , vận đáng vãi các kích thích tự nhiên, gái hßi, hay kích thích đau T°¡ng ứng mßi đáp ứng của ng°åi bánh sẽ cho mát điám nhất đßnh, tång điám là từ 3 đến 15 điám [12] Thang điám GCS có rất nhißu °u điám nh° dß sử dāng, có đá chính xác cao, có giá trß tiên l°ÿng và h°ãng dÁn xử trí ban đầu cũng nh° đißu trß thực thā Tuy nhiên GCS khó đánh giá trong mát sá tr°ång hÿp nh° ng°åi bánh đ°ÿc đặt nái khí quản, chấn th°¡ng hàm mặt, phù nß quanh m t, chấn th°¡ng cát sáng cå có liát tủy, dùng thuác an thần hay sử dāng r°ÿu

Theo Sattman và cs (2008) dựa vào điám GCS đá phân lo¿i CTSN: CTSN nặng: Điám GCS từ 3 đến 8

CTSN vừa: Điám GCS từ 9 đến 12 CTSN nhẹ: Điám GCS từ 13 đến 15

Theo kinh nghiám của nhißu tác giả điám GCS có giá trß tiên l°ÿng bánh đặc biát là điám vận đáng Nếu ng°åi bánh có Glasgow từ 3- 4 điám thì tỉ lá tử vong là 85%, nếu Glasgow > 11 điám thì tỉ lá chết là 5% - 10% Mát sá tác giả cho rằng nếu ng°åi bánh có Glasgow > 8 điám thì tiên l°ÿng tát, Glasgow f 8 điám thì tiên l°ÿng xấu [13]

Đãng tử bình th°ång có hình tròn, đ°ång kính nhß nhất là 1,5 mm và lãn nhất là 8 mm, phā thuác vào tuåi và c°ång đá ánh sáng Ng°åi bình th°ång đãng tử hai m t đßu nhau vß kích th°ãc khoảng 2 - 3 mm, đãng tử giãn to gặp trong tån th°¡ng dây thần kinh sá sá III Ðãng tử co nhß do tån th°¡ng giao cảm cå (hái chứng Claude Bernard Horner), ngá đác Morphine, phát pho h u c¡, Pilocarpine [14]

Phản x¿ ánh sáng của đãng tử là khi chiếu ánh sáng vào m t, đãng tử co nhß l¿i và khi t t ánh sáng đãng tử giãn ra Dùng ánh sáng đèn pin soi từ phía thái d°¡ng vào tãi đãng tử ng°åi bánh rãi quan sát phản ứng co nhß của đãng tử, khi có tån th°¡ng dây III phản x¿ này giảm hoặc mất [14]

Trong CTSN tån th°¡ng dây thần kinh sá III có thá do tån th°¡ng nhân của dây thần kinh này ç thân não, th°ång gặp h¡n là do tån th°¡ng chèn ép dây thần kinh do tāt kẹt thùy thái d°¡ng qua lßu tiáu não do tng áp lực nái sá (ALNS) Tån th°¡ng dây thần kinh sá sá III có thá gặp trong chấn th°¡ng trực tiếp gây giãn đãng tử, mất phản x¿ vãi ánh sáng mà không liên quan tãi tng ALNS [14]

Đãng tử đ°ÿc đánh giá vß PXAS, kích th°ãc và phải so sánh hai bên Bình th°ång kích th°ãc hai đãng tử đßu và phản x¿ co đãng tử nhanh vãi ánh sáng Kích th°ãc đãng tử hai bên chênh lách nhau h¡n 1 mm là hai đãng tử

không đßu, khi kích th°ãc lãn h¡n 4 mm đ°ÿc coi là giãn đãng tử Biáu hián bánh lý hay gặp khi khám đãng tử là kích th°ãc hai bên không đßu và phản x¿ hai bên không giáng nhau Khi giãn đãng tử hai bên, mất PXAS cả hai bên là dấu hiáu rất nặng, th°ång do tāt kẹt trung tâm, tỷ lá tử vong rất cao [15]

æ chấn th°¡ng sá não nặng, liát vận đáng phā thuác vào th°¡ng tån giải phÁu mà có các hình thái liát khác nhau Khi có giập não ç vß não sẽ gây ra kiáu liát vß não, ng°åi bánh sẽ liát bên đái dián, không đãng đßu, liát chân nhißu hay tay nhißu phā thuác vß trí th°¡ng tån, nếu giập não vùng vận đáng gần đ°ång gi a sẽ liát chân nhißu h¡n tay Khi có giập não sâu vùng bao trong hay tā máu bao trong sẽ có kiáu liát do tån th°¡ng bao trong, liát hoàn toàn bên đái dián Khi tån th°¡ng sâu h¡n n a nh° ç phần thân não, nếu trên chß b t chéo bó tháp sẽ liát đái bên, còn th°¡ng tån d°ãi chß b t chéo bó tháp sẽ gây liát cùng bên Khi ng°åi bánh mê sâu đã có dấu hiáu co cứng mất vß hay dußi cứng mất não, hoặc không đáp ứng vãi mái kích thích, coi nh° tån th°¡ng vận đáng hoàn toàn cả hai chân và hai tay [14]

Biáu hián rái lo¿n thần kinh thực vật thông qua rái lo¿n hô hấp, tim m¿ch và thân nhiát Khi tån th°¡ng mức đá vừa phải, ALNS tng không nhißu, rái lo¿n thần kinh thực vật không nặng M¿ch nhanh vừa phải 90 - 100 lần/phút, huyết áp đáng m¿ch tng nhẹ do phù não, thç nhanh 25 - 30 lần/phút Khi tån th°¡ng não nặng, tng ALNS nhißu có thá gặp rái lo¿n thần kinh thực vật nặng, m¿ch chậm 60 - 50 lần/phút, thç chậm và xu h°ãng ngừng thç, nhiát đá c¡ thá 390C - 400C, vã mã hôi, rung c¡, có nh ng c¡n co cứng mất vß, dußi cứng mất não, huyết áp đáng m¿ch tng cao Khi tån th°¡ng não mất bù, m¿ch sẽ nhanh, nhß, yếu, huyết áp đáng m¿ch tāt thấp và không đo đ°ÿc, ng°åi bánh th°ång tử vong [14]

1.3 Hình Ánh cÇt láp vi tính sã não trong chÃn t ¤¢n sã não n¿ng

Ch¿n đoán hình ảnh CTSN nói chung và CTSN nặng nói riêng cho đến nay vÁn dựa chủ yếu vào CLVT sá não Đây là ph°¡ng pháp ch¿n đoán nhanh, cho kết quả chính xác các th°¡ng tån nái sá, quyết đßnh thái đá xử trí và tiên l°ÿng bánh Trên hình ảnh CLVT sá não có thá phát hián các th°¡ng tån chảy máu trong háp sá nh°: máu tā NMC, máu tā d°ãi màng cứng (DMC), máu tā trong não, chảy máu màng nhán, chảy máu não thất, å giập não, mức đá phù não, sự đè đ¿y đ°ång gi a, mức đá chèn ép bá đáy Ngoài ra trên hình ảnh CLVT sá nào còn có thá đánh giá mức đá di lách đ°ång gi a, chèn ép bá đáy và phù não, đây là nh ng yếu tá quan tráng trong tiên l°ÿng bánh [14]

Máu tā phái hÿp có thá phái hÿp 2 hoặc cả 3 hình thái tån nh° máu tā DMC, giập não, máu tā trong não hay chảy máu màng não [14]

Hình 1.1 Hình ảnh máu tā d°ãi màng cứng bán cầu bên phải kèm theo có máu tā trong não, chảy máu màng nhán

Giập não là các å tån th°¡ng trong nhu mô não có kích th°ãc to nhß không đßu, có vùng tng, giảm tỷ tráng do tån th°¡ng các m¿ch máu trong não và từ đó gây chảy máu Chāp CLVT có khi bß sót nh ng å giập não nhß vùng đỉnh do không c t tãi hoặc bß dày các lãp c t không đủ mßng nên không c t qua tån th°¡ng [14]

Hình 1.2 Hình ảnh giập não chảy máu vùng trán nßn 2 bên kèm theo chảy máu màng nhán ç rãnh Sylvian bên phải

Chảy máu não thất trên CLVT có hình ảnh là khái tng tỷ tráng trong não thất, có nguy c¡ gây giãn não thất [14]

Chảy máu màng nhán do chấn th°¡ng gặp khoảng 23 - 63% trong CTSN, trên CLVT có hình ảnh tng tỷ tráng ç các bá DNT hay rãnh vß não Chảy máu màng nhán là yếu tá có giá trß tiên l°ÿng, khi có chảy máu màng nhán, tỷ lá tử vong tng cao [18] Chảy máu màng nhán đ°ÿc phân làm 7 vß trí: hai bên bán cầu trái và phải, rãnh Sylvius trái và phải, nßn sá trái và phải và khe liên bán cầu Ví trí chảy máu màng nhán có liên quan tãi tiên l°ÿng, chảy máu màng nhán ç nßn sá tiên l°ÿng ng°åi bánh nặng h¡n ç bán cầu [18]

Hình 1.3 Hình ảnh chảy máu màng nhán thái d°¡ng trái sau chấn th°¡ng

Có mái t°¡ng quan tuyến tính chặt chẽ gi a chèn ép não qua đ°ång gi a (tính bằng mức đá di lách của vách trong suát so vãi đ°ång gi a: hình minh háa 1.9) và tiên l°ÿng kết quả ç ng°åi bánh chấn th°¡ng sá não nặng Chỉ sá này đ°ÿc đ°a vào nhißu nghiên cứu đá tiên l°ÿng mức đá nặng của tån th°¡ng Dự liáu ng°åi bánh sẽ càng xấu nếu nh° mức đá di lách qua đ°ång gi a càng lãn Theo phân lo¿i hình ảnh hác chấn th°¡ng sá não của ngân hàng d liáu hôn mê do chấn th°¡ng (Traumatic coma data bank), ng°ỡng nguy hiám là khi di lách qua đ°ång gi a trên 5 mm [19].

Mức đá di lách đ°ång gi a có giá tri tiên l°ÿng bánh, khi đè đ¿y đ°ång gi a nhißu, tỷ lá tử vong và di chứng nặng cao Đ°ång gi a đè đ¿y nhißu đãng thåi vãi đè đ¿y não thất, não thất cùng bên bß xẹp, não thất bên đái dián giãn ráng [20]

Mát trong nh ng đặc điám c t lãp vi tính quan tráng có vai trò tiên l°ÿng rất đáng tin cậy ç ng°åi bánh chấn th°¡ng sá não nặng là tình tr¿ng bá đáy (basal cisterns) Thuật ng bá quanh não gi a (perimesencephalic cisterns) th°ång đ°ÿc sử dāng đá chỉ bá đáy (basal cisterns) Tuy nhiên ch°a có đßnh nghĩa chính xác vß ranh giãi giải phÁu hác của bá đáy

Hình 1.4 Hình ảnh bá đáy trên phim CLVT sá não

não nhẹ 1 - Não thất IV, 2 khoang trước cầu não; b - phim CT bình thường: 3 - khoang

bình thường: ở lát cắt cao hơn, có thể quan sát được não thất bên và vách trong suốt; d - thoát vị não và phù não trên lều, chèn ép não thất IV và khoang trước cầu não; e - phù não lan tỏa và chép não, bể đáy không quan sát được f - máu tụ dưới màng cứng bán cầu trái, xuất huyết dưới nhện và di lệch sang phải của thân não do thoát vị hồi hải mã vào khe Bichard, hình ảnh chèn ép khoang quanh cuống bên đối diện và mở rộng khoang quanh cuống cùng bên (bên trái) với khối máu tụ

Bá đáy bß xóa må mát phần hoặc hoàn toàn là mát dấu hiáu chỉ điám của tng áp lực nái sá Nh ng tr°ång hÿp có chèn ép bá đáy có nguy c¡ tử vong cao h¡n gấp 2 - 4 lần so vãi nhóm ng°åi bánh có hình ảnh bá đáy bình th°ång Liên quan đến hình ảnh riêng biát của các khoang trong bá đáy, đã có nh ng đánh giá há tháng vß vai trò của từng khoang riêng rẽ, nghiên cứu cho thấy chèn ép 1 phần hoặc hoàn toàn khoang quanh cầu và não thất IV có tính tin cậy cao đãng thåi t°¡ng quan chặt chẽ vãi tỷ lá tử vong và kết quả xấu cao

Xóa bá đáy th°ång gặp trong CTSN nặng có phù não nhißu và tng ALNS là dấu hiáu có giá trß tiên l°ÿng nặng, tỷ lá tử vong cao [17]

1.3.3 Hình ảnh phù não

Trên hình ảnh CLVT, phù não là vùng giảm tỷ tráng, bå không rõ nh° nhãi máu não, các rãnh cuán não bß xóa må ç mát thùy não, mát bán cầu hay cả hai bán cầu Chāp có tiêm thuác cản quang tĩnh m¿ch thì vùng này có b t thuác cản quang do rái lo¿n hàng rào máu não Phù não lan tßa thá hián bằng giảm tỷ tráng ç hai bán cầu đ¿i não, chủ yếu ç chất xám vß não và chất tr ng ç trung tâm bầu dāc, các nhân xám trung tâm và tiáu não có vẻ nh° tng tỷ tráng t°¡ng đái, toàn bá há tháng não thất co nhß l¿i và th°ång kèm theo xóa bá đáy Phù não là tån th°¡ng thứ phát, khi phù não lan tßa, ALNS tng cao nếu không có bián pháp đißu trß kßp thåi ng°åi bánh dß r¡i vào vòng xo n bánh lý, phù não tiếp tāc tng gây tng ALNS, giảm áp lực t°ãi máu não (ALTMN) gây thiếu máu não, ho¿i tử tå chức não dÁn tãi tử vong hoặc di chứng nặng Phù não lan tßa là mát dấu hiáu tiên l°ÿng nặng [17]

Hình 1.5 Phù não lan tßa, xóa bá đáy, chèn ép não thất

Tån th°¡ng sÿi trāc lan tßa gặp trong CTSN do phá hủy các sÿi dÁn truyßn nằm trong chất tr ng trên mát dián ráng Tån th°¡ng sÿi trāc là mát trong nh ng d¿ng tån th°¡ng phå biến và nặng trong CTSN, là nguyên nhân

chủ yếu dÁn đến tình tr¿ng hôn mê, sáng thực vật sau CTSN, chiếm tỷ lá h¡n 50% trong sá các tr°ång hÿp CTSN nặng Nh ng ng°åi bánh CTSN nặng có tån th°¡ng sÿi trāc lan tßa thì có đến 90% không thá tỉnh táo trç l¿i nh° tr°ãc, hoặc dù có tỉnh trç l¿i nh°ng cũng vÁn còn di chứng nặng Tån th°¡ng sÿi trāc lan tßa trên CLVT có thá thấy hình ảnh giập não nhißu å kích th°ãc to nhß khác nhau, từ vài mm đến hàng chāc mm, th°ång khu trú ç thá trai và h¿ch d°ãi vß não, chảy máu xuất hián ç cầu não hoặc hành não Hình ảnh phù não toàn thá: mất khoang d°ãi nhán của não, não thất bên cũng nh° não thất ba thu nhß hoặc không nhìn thấy Nếu chāp phim CLVT muán sau 2 - 3 tuần sau chấn th°¡ng sẽ không còn thấy dấu hiáu phù não và nh ng å xuất huyết tng tỉ tráng đ°ÿc thay thế bằng hình ảnh đãng tỉ tráng hoặc å giảm tỉ tráng do tån th°¡ng chảy máu đã đ°ÿc hấp thu hoặc dßch hóa Tån th°¡ng sÿi trāc lan tßa th°ång gây ra tr¿ng thái thực vật kéo dài [14]

Tån th°¡ng sÿi trāc lan tßa xảy ra do c¡ chế va ch¿m đập trực tiếp, biến d¿ng tå chức não, tån th°¡ng sÿi trāc lan tßa do hậu quả của lực co kéo, giằng xé khi đầu n¿n nhân bß tng giảm tác đá đát ngát trong tai n¿n đáng nng lãn C¡ chế phát sinh tån th°¡ng sÿi trāc lan tßa là do các phần khác nhau của tå chức não có khái l°ÿng riêng khác nhau do đó gia tác khác nhau trong tån th°¡ng đầu di đáng, phần sÿi trāc đi trong chất xám và chất tr ng bß giằng xé gi a vùng tiếp giáp gi a 2 phần này 2/3 sá tr°ång hÿp tån th°¡ng sÿi trāc lan tßa xuất hián ç vùng tiếp giáp gi a chất xám và chất tr ng vãi đặc điám nh° sau: các điám tån th°¡ng kích th°ãc từ 1 - 15 mm rải rác ç các vùng nh° thân não, thá trai, bán cầu đ¿i não, thùy trán và thùy thái d°¡ng, vß não, cuáng đ¿i não trên, các nhân xám trung °¡ng và vùng đãi thß, h¿ch nßn Tån th°¡ng sÿi trāc lan tßa vãi đặc điám tån th°¡ng nhß, rải rác nên khó phát hián đ°ÿc trên thm dò hình ảnh nh° CLVT Chāp cáng h°çng từ có thá giúp phát hián đ°ÿc tån th°¡ng này vãi đá nhậy cao h¡n so vãi phim CLVT [14]

1.3.5 Bảng điểm Rotterdam

Bảng điám Rotterdam đ°ÿc Mass A và cs xây dựng nm 2005 dựa trên 4 yếu tá: mức đá chèn ép bá đáy (bá đáy bình th°ång, chèn ép, xóa), mức đá đè đ¿y đ°ång gi a ít h¡n hay nhißu h¡n 5 mm, có hay không tån th°¡ng khái choán chß NMC, có hay không chảy máu não thất hay chảy máu màng não [23] Điám Rotterdam thấp nhất là 1, cao nhất là 6, điám càng cao thì tỷ lá tử vong và di chứng càng cao Điám Rotterdam còn có ý nghĩa trong tiên l°ÿng biến chứng chảy máu sau må, nếu điám này là 5 hay 6 tỷ lá biến chứng xuất hián å giập não chảy máu mãi hay å giập não cũ tiến trián lãn lên là 80% sau phÁu thuật MSGA [23] Huang Y.H và cs (2012) nghiên cứu 127 tr°ång hÿp CTSN nặng phÁu thuật MSGA cho kết quả khi điám Rotterdam là 6, tỷ lá tử vong là 66,7% và điám sá này liên quan mật thiết vãi kết quả đißu trß khi so sánh đ¡n biến hay đa biến Điám Rotterdam cùng vãi các yếu tá nh° tuåi, điám GCS, PXAS của đãng tử là các yếu tá tiên l°ÿng của CTSN nặng [24]

1.4 Áp lực nßi sã

Não nằm trong háp sá kín và không giãn nç Chức nng của não phā thuác vào sự duy trì tuần hoàn trong khoang đó Máu đ°ÿc đ¿y vào háp sá nhå huyết áp đáng m¿ch Sự tác đáng t°¡ng hß gi a các thành phần trong sá và áp lực đáng m¿ch t¿o nên mát áp lực trong sá Vß c¡ bản, thá tích của khoang nái sá là không đåi trong đißu kián bình th°ång Viác duy trì của ALNS ån đßnh phā thuác bào khái l°ÿng bên trong của nó Các thành phần nái sá bao gãm: mô não, máu và dßch não tủy Áp lực nái sá (ALNS) bình th°ång ç ng°åi lãn khße m¿nh từ 7 ÷ 15 mmHg, thay đåi theo nhßp thç và m¿ch đập, đ°ÿc coi nh° áp lực của dßch não thất đo khi nằm ngửa, thç êm Vì háp sá không giãn nç, sự duy trì ALNS bình th°ång phải dựa trên sự hằng đßnh vß thá tích (V) các thành phần trong sá [25]

Đá có sự hằng đßnh đó, khi thá tích mát thành phần tng thì mát trong hai thành phần thá tích còn l¿i phải giảm Mặc dù não có thá bß biến d¿ng nh°ng không thá bß chèn ép Vì vậy dßch não tủy và máu não đ°ÿc coi là nh ng bá phận giảm áp của há tháng

Nhå có ALNS tng không đáng ká khi có tng mát thá tích thành phần khác trong mát thåi gian nhất đßnh (pha còn bù) Bản chất, tác đá, đá lãn và thåi gian của tng thá tích quyết đßnh khả nng ho¿t đáng có hiáu quả của bá phận giảm áp" Khi nó đã bão hòa hoặc không còn hiáu quả ALNS sẽ tng theo cấp sá nhân (pha mất bù)

Hình 1.6 Đ°ång cong áp lực nái sá

* Nguồn: theo Dunn (2002) [26]

Từ điám giãi h¿n (ALNS 15mmHg) Đ°ång cong trç nên dác đứng khi tng cùng mát đ¡n vß thá tích

Brian North và Perter Reilly (1990) có thá chia thành các mức tng ALNS liên quan tãi đißu trß và tiên l°ÿng nh° sau:

Tng ALNS trung bình 21- 40 mmHg Tng ALNS nguy hiám > 40 mmHg

* Nguồn: theo Brian North và Perter Reilly (1990) [27]

Xung áp lực

1.4.1 Sinh lý bệnh của tăng áp lực nội sọ

Theo Monroe - Kellie: Tính toàn vẹn của háp sá có nghĩa là thá tích toàn bá trong sá luôn hẳng đßnh, tng V trong sá phā thuác vào cân bằng đ¿t đ°ÿc sự tng thá tích trong sá và giảm sự bù trừ của các thành phần trong sá [28], [29]

Tån th°¡ng trong sá ban đầu ch°a làm tng ALNS vì dßch não tủy đ°ÿc đ¿y xuáng khoang d°ãi nhán tủy sáng nhißu h¡n (màng cứng ç đây có khả nng đàn hãi), máu tĩnh m¿ch trç vß nhißu h¡n đá đảm bảo đ°a khßi háp sá mát thá tích t°¡ng đ°¡ng thá tích tån th°¡ng Khi tån th°¡ng xuất hián từ từ, ALNS sẽ không tng hoặc tng ít Ng°ÿc l¿i ALNS sẽ tng nhanh rõ rát nếu tån th°¡ng xuất hián đát ngát hoặc có cản trç tuần hoàn dßch não tủy Lúc này yếu tá quyết đßnh mức đá tng của ALNS là thành của các khoang chứa dßch não tủy Khi thành của chúng không còn đàn hãi n a (compliance > 5mmHg), ALNS sẽ tng rất cao dù chỉ tng mát thá tích rất nhß trong sá Thá tích máu não dß thay đåi nhất đá bù trừ thá tích trong sá Nó phā thuác nhißu yếu tá: PaO2, PaCO2, to Giảm thá tích não có thá nhå các thuác th¿m thấu do rút dßch khßi vùng não không phù hoặc nhå khả nng tự dÁn l°u dßch phù tãi các khoang chứa dßch não tủy Theo Changa A.R và cs (2019) xác đßnh tng ALNS khi đo ALNS > 20mmHg trong ít nhất 15 phút trong khoảng thåi gian 1 giå [30]

1.4.2.1 Phù não

Phù não là mát hián t°ÿng đ°ÿc quan sát thấy th°ång xuyên xảy ra sau CTSN Hai lo¿i phù não đã đ°ÿc mô tả là phù do nguyên nhân m¿ch máu (vasogenic) và phù trong tế bào (gây đác tế bào) Cả hai lo¿i đßu xảy ra sau

CTSN và cả hai có thá góp phần đến tån th°¡ng não thứ phát Phù não th°ång nặng nhất từ 24 - 48 giå sau chấn th°¡ng Phù não vasogenic đ°ÿc gây ra bçi tån th°¡ng c¡ hác hoặc rái lo¿n chức nng của hàng rào máu não cho phép ion và protein vận chuyán mát cách không kiám soát từ các m¿ch máu đến khoang ngo¿i bào (khoảng kẽ) gây ra tích tā n°ãc Phù não do gây đác tế bào là do đá th¿m thấu của tế bào bß tån th°¡ng gây rái lo¿n khả nng đißu chỉnh gradient ion của tế bào, tế bào tái hấp thu các dung dßch có tính th¿m thấu cao gây tích tā n°ãc trong tế bào thần kinh Mặc dù phù do gây đác tế bào d°ång nh° hay gặp h¡n phù do vasogenic ç nh ng ng°åi bánh sau CTSN nh°ng cả hai tån th°¡ng này đßu liên quan đến tng ALNS và gây ra hậu quả là thiếu máu cāc bá [31], [32]

S¡ đã 1.1 C¡ chế phù não do chấn th°¡ng

1.4.2.2 Khối choán chỗ

Khái máu tā hình thành và lãn dần tãi mát mức đá nhất đßnh thì gây ra chèn ép não Quá trình chèn ép não của khái máu tā tiến trián qua 4 giai đo¿n:

- Giai đo¿n chèn ép não còn bù trừ

- Giai đo¿n ứ trá tĩnh m¿ch và nh ng triáu chứng lâm sàng sãm

- Giai đo¿n tng thá tích máu tā và chèn ép não tng lên

- Giai đo¿n thiếu máu thân não và xuất hián các triáu chứng của rái lo¿n chức nng thân não

1.4.2.3 Rối loạn vận mạch (liệt mạch)

Theo các nghiên cứu lâm sàng, liát m¿ch là yếu tá nåi bật nhất trong tng ALNS ngay sau chấn th°¡ng, làm giãn m¿ch và tng thá tích máu não hián t°ÿng này có thá là t¿i chß và xung quanh vùng th°¡ng tån, hoặc là toàn bá não gây phù não lan toả Phù não và giãn m¿ch não là nguyên nhân gây ra các tån th°¡ng thứ phát và làm lan ráng các å tån th°¡ng ban đầu

1.4.3.1 Chèn ép gây hiện tượng thoát vị não

Tùy vß trí thoát vß của não mà triáu chứng biáu hián khác nhau nh°: liát nửa ng°åi, giãn đãng tử, mất não do chèn ép thùy thái d°¡ng vào thân não hoặc tử vong sãm khi hành não bß chèn ép do thoát vß h¿nh nhân tiáu não qua lß ch¿m Theo Bùi Quang Tuyán, có 5 hình thái thoát vß não:

+ Thoát vß hãi hải mã: là d¿ng thoát vß trên lßu phå biến nhất, hãi hải mã bß chèn ép quá mức tāt qua lßu tiáu não chèn ép lên thân não nằm ç não gi a Hián t°ÿng giãn đãng tử sẽ xảy ra tr°ãc khi có nh ng rái lo¿n vận nhãn do chèn ép dây III nh°: m t lác ngoài [14]

+ Thoát vß d°ãi lißm: Thoát vß d°ãi lißm cũng là mát d¿ng thoát vß hay gặp, do phần trong của thùy trán bß đ¿y tāt qua phía d°ãi của lißm đ¿i não - phần màng cứng ngn cách gi a 2 bán cầu đ¿i não Triáu chứng của thoát vß d°ãi lißm không rõ rát vãi biáu hián t° thế bất th°ång, hôn mê và th°ång là biáu hián tißn thân của các d¿ng thoát vß khác [14]

+ Thoát vß trung tâm: Trong thoát vß trung tâm, não gi a và thùy thái d°¡ng của 2 bán cầu bß chèn ép tāt qua lß gi a lßu tiáu não Các biáu hián khác có thá có là đãng tử co nhß rãi giãn và mất phản x¿ ánh sáng, liát vận nhãn lên trên t¿o thành dấu hiáu mặt tråi mác, rái lo¿n hô hấp kiáu Cheyne -

Stocke Cũng ç nh ng ng°åi bánh này, mát biến chứng khác n a có thá gặp là đái tháo nh¿t do chèn ép cuáng tuyến yên [14]

+ Thoát vß thu nháng tiáu não qua lß ch¿m: hay gặp trong tr°ång hÿp CTSN có máu tā lãn ç bán cầu đ¿i não hoặc há sau Lâm sàng ít đ°ÿc mô tả h¡n thoát vß thu thái d°¡ng, triáu chứng có thá gặp: mất ý thức, đau đầu tng lên rõ rát, d dái, nôn nhißu, cứng gáy, co cứng mất não, Kernig (+), Brudzinski (+), dußi cứng từng hãi của cå và l°ng, xoay trong của chi, rái lo¿n hô hấp, rái lo¿n nhßp thç, nhßp tim, có khi ngừng thç đát ngát [14]

+ Thoát vß xuyên sá: nhu mô não bß đ¿y ra ngoài qua đ°ång vỡ x°¡ng hoặc vß trí mç háp sá trong quá trình phÁu thuật khiến cho phÁu thuật viên không thá đặt l¿i mảnh x°¡ng [14]

1.4.3.2 Giảm hoặc ngừng dòng máu tới não

L°u l°ÿng máu não (LLMN) phā thuác áp lực t°ãi máu não (ALTMN) huyết áp đáng m¿ch trung bình (HAĐMTB) và ALNS

ALTMN = HAĐMTB - ALNS

Theo Miller: t°ãi máu não đủ khi ALTMN g 60 mmHg đá duy trì l°u l°ÿng máu não th°ång là 50 ml/100 mg/phút, bằng 15% l°u l°ÿng tim lúc nghỉ Giãi h¿n của sự tự đißu hòa LLMN khi HAĐMTB từ 50 - 150 mmHg, khi HAĐMTB thấp h¡n 50 mmHg hoặc cao h¡n 150 mmHg thì c¡ chế tự đißu hòa mất đi, lúc này LLMN phā thuác vào HAĐMTB Tuy nhiên, sự tự đißu chỉnh có thá bß rái lo¿n trong các bánh lý, đặc biát là trong đát quỵ hoặc CTSN Trong nh ng tr°ång hÿp này, não trç nên rất dß tån th°¡ng đái vãi bất k mát sự thay đåi nhß nào của ALTMN Tng ALNS làm giảm hoặc ngừng dòng máu não do chèn ép các đáng m¿ch não, khi ALNS tng bằng HAĐMTB, tuần hoàn não bß ngừng nh° trong ngừng tim và tå chức não chết trong 5 phút [33]

1 4 4 Phương pháp đo và theo dõi áp lực nội sọ

1.4.4.1 Nguyên lý

Dựa trên mát há tháng đo áp lực bao gãm: mát bá phận nhận cảm áp lực đ°ÿc đặt trong sá, từ đây tín hiáu áp lực sẽ đ°ÿc dÁn truyßn ra ngoài và chuyán thành tín hiáu đián nhå bá phận cảm biến Máy theo dõi áp lực sẽ nhận các tín hiáu đián trên và hián thß chỉ sá ALNS trên màn hình

Dựa vào cách thức dÁn truyßn tín hiáu từ trong não ra mà ng°åi ta phân kỹ thuật đo ALNS thành hai lo¿i c¡ bản là: há tháng dÁn truyßn bằng cát chất lßng và há tháng dÁn truyßn bằng sÿi quang hác hoặc các vật liáu khác Lo¿i dÁn truyßn bằng cát chất lßng bao gãm mát catheter đ°ÿc đ°a vào há tháng não thất, đầu ngoài đ°ÿc nái vãi bá phận cảm biến Ph°¡ng pháp này có đá chính xác cao nhất, đãng thåi có thá vừa đo ALNS vừa dÁn l°u dßch não tủy ra ngoài, nhằm đißu trß giảm ALNS trong các tr°ång hÿp ALNS cao trên 20mmHg Tuy nhiên nguy c¡ nhißm khu¿n cao, xuất huyết trong tå chức não, tån th°¡ng các nhân xám trung °¡ng và khó đặt vào não thất trong các tr°ång hÿp phù não nặng là nh ng h¿n chế c¡ bản của ph°¡ng pháp này Lo¿i dÁn truyßn bằng sÿi quang hác hoặc các chất liáu khác có đầu nhận cảm áp lực đ°ÿc đặt trong nhu mô não và nái vãi bá phận cảm biến ç ngoài thông qua bá phận dÁn truyßn Há tháng này không có khả nng dÁn l°u đ°ÿc dßch não tủy nh°ng ít nguy c¡ nhißm khu¿n và đá chính xác cũng khá cao [34]

1.4.4.2 Các vị trí đặt bộ phận cảm nhận áp lực trong sọ

Có bán vß trí mà ng°åi ta hay đặt các đầu nhận cảm áp lực vào đá đo ALNS, đó là: A - trong não thất, B - ngoài màng cứng, C - d°ãi màng cứng và D - nhu mô não (Hình 4.1) Cũng có thá đo ALNS t¿i áng sáng th t l°ng qua kim chác áng sáng nh°ng chỉ thực hián trong thåi điám chác

Hình 1.7 Các vß trí đặt bá phận nhận cảm áp lực trong háp sá

Theo dõi ALNS trong nhu mô dß đặt h¡n trong não thất và cho phép theo dõi ICP liên tāc Nguy c¡ nhißm trùng của ph°¡ng pháp này cũng ít h¡n so vãi nguy c¡ gặp trong theo dõi ICP trong não thất, biến chứng chảy máu chỉ gặp 1% và tỉ lá nhißm khu¿n cũng ít h¡n Các lßi kĩ thuật nh° gãy catheter hoặc di lách có thá gặp 4% các tr°ång hÿp xảy ra trong quá trình vận chuyán, quá trình chm sóc hoặc do các cử đáng của ng°åi bánh vì vậy trong các tr°ång hÿp phù não nặng và nhìn chung ç ng°åi bánh bß CTSN, các não thất th°ång bß chèn ép và xẹp l¿i làm cho viác đặt catheter vào não thất là rất khó khn, nhißu khi không thực hián đ°ÿc Khi đó th°ång phải áp dāng ph°¡ng pháp đo ALNS qua đầu nhận cảm áp lực đ°ÿc đặt trong nhu mô não và nái vãi bá phận cảm biến ç ngoài thông qua bá phận dÁn truyßn bằng sÿi quang hác [35]

Hình 1.8 Đo ALNS trong nhu mô não bằng kỹ thuật Spiegelberg

* Nguồn: Theo Gelabert-González M., Ginesta-Galan V, Sernamito-García R và cs (2006) [36]

1.4.5 Đánh giá và ứng dụng đo áp lực nội sọ

Đo áp lực nái sá có vai trò quan tráng trong giám sát và ch¿n đoán ng°åi bánh bß chấn th°¡ng não do các nguyên nhân khác nhau ALNS bình th°ång từ 5 - 15mmHg Phần lãn các phÁu thuật viên thần kinh cho rằng nếu ALNS từ 16 - 20mmHg cần hãi sức, xử trí tích cực Khi ALNS trên 20mmHg thì tiên l°ÿng th°ång nặng và kèm theo kết quả xấu và nếu ALNS trên 40mmHg thì NB th°ång tử vong Theo Gelabert-González và cs (2006) nếu ALNS trên 45mmHg thì tử vong có thá tãi 100% Sau khi đ°ÿc phÁu thuật, viác theo dõi ALNS vÁn hết sức quan tráng và cần thiết, giúp cho viác đißu trß hãi sức NB, theo dõi chảy máu [36]

1.5 ĐiÁu trá chÃn t ¤¢n sã não n¿ng

1.5.1.1 Điều trị chung

Nên theo dõi ALNS cho tất cả ng°åi bánh có điám Glasgow d°ãi 8 điám vì có tãi trên 60% sá ng°åi bánh này có tng ALNS Có thá theo dõi ALNS bằng cách đặt đāng cā đo ngoài màng cứng, d°ãi màng cứng, trong nhu mô não hoặc đặt catheter trong não thất

Thông khí nhân t¿o, cài đặt chế đá thç máy duy trì PaCO2 từ 35 - 40 mmHg, PaO2 > 70 mmHg Sử dāng PEEP và các ph°¡ng thức thç máy làm tng áp lực lãng ngực cần rất thật tráng do nguy c¡ làm tng ALNS Theo dõi liên tāc SpO2 đảm bảo duy trì SpO2 trên 94% Cần chú ý khi hút đåm có thá làm tng ALNS

Bãi phā dßch đá duy trì HATB > 90 mmHg bằng dung dßch ringerlactate hoặc các dung dßch tinh thá thông th°ång Đặt catheter đáng m¿ch phåi nên chỉ đßnh cho nh ng ng°åi bánh đáp ứng kém vãi bù thá tích đá xác đßnh có rái lo¿n huyết đáng hoặc có bánh lý tim m¿ch Vai trò của các thuác tng huyết áp còn tranh luận do m¿ch máu não tißm tàng có khả nng co m¿ch, các thuác tng huyết áp có thá làm suy giảm cāc bá dòng máu não mặc dù vÁn duy trì ALTMN Do đó chỉ sử dāng thuác co m¿ch khi có kiám soát huyết

đáng xâm lấn Dopamine th°ång đ°ÿc sử dāng do làm tng dòng máu não t¿i n¡i tån th°¡ng mà không gây tng ALNS và phù não.

1.5.1.2 Tư thế người bệnh

Đặt ng°åi bánh nằm đầu thẳng, tránh cản trç tuần hoàn tĩnh m¿ch trç vß, tránh t đè vào tĩnh m¿nh cảnh Đá đầu cao 300 làm giảm đ°ÿc ALNS nh°ng không làm giảm ALTMN và l°u l°ÿng máu não, đãng thåi có tác dāng giảm nguy c¡ viêm phåi khi thç máy

1.5.1.3 Sử dụng thuốc an thần

Các ng°åi bánh CTSN có hôn mê vÁn cần đ°ÿc giảm đau, an thần do vÁn còn có nh ng đáp ứng vãi kích thích đau và các kích thích khác, tình tr¿ng kích thích đó có thá gây tng ALNS

Các thuác gây ngủ (morphine, fentanyl) đ°ÿc coi nh° mát liáu pháp đầu tay đá giảm phản x¿ đ°ång thç ç ng°åi bánh có đặt nái khí quản (NKQ), do có cả tác dāng giảm đau và an thần Fentanyl sử dāng thuận lÿi do ít ảnh h°çng đến huyết đáng Propofol là thuác gây ngủ đ°ÿc lựa chán do dß chu¿n đá, tác dāng xuất hián nhanh, dự đoán đ°ÿc mức an thần phù hÿp, làm giảm chuyán hóa não

1.5.1.4 Sử dụng thuốc giãn cơ

Rất cần dùng cho ng°åi bánh thç máy nh°ng không có ý nghĩa thực tißn cho ng°åi bánh CTSN Do thuác giãn c¡ làm tng nguy c¡ viêm phåi và khả nng gây bánh thần kinh c¡ Nếu duy trì đầy đủ propofol và fentanyl sẽ tránh đ°ÿc viác phải dùng các thuác giãn c¡ Thông th°ång thuác giãn c¡ chỉ dùng 30 phút đầu trong thç máy đá kiám soát phản x¿ đ°ång thç, tránh cháng máy làm tng ALNS, chå tác dāng đầy đủ của thuác an thần, giảm đau thì có thá c t thuác giãn c¡

1.5.1.5 Kiểm soát thân nhiệt

Gi thân nhiát tránh sát đá giảm chuyán hóa não, h¿n chế tån th°¡ng não Vấn đß h¿ thân nhiát trên ng°åi bánh CTSN có cải thián đ°ÿc tiên l°ÿng

hay không vÁn còn tranh luận Tuy vậy, kiám soát tát nhiát đá không đá sát mang l¿i hiáu quả tát

1.5.1.6 Kiểm soát đường máu

Đ°ång máu cao làm nặng thêm các tån th°¡ng não, do đó cần phát hián sãm tình tr¿ng tng đ°ång máu đá đißu trß bất ká nguyên nhân do đái tháo đ°ång hoặc tng đ°ång máu do stress Sử dāng insuline nhanh đá kiám soát đ°ång máu trong giãi h¿n an toàn H¿ đ°ång huyết và tng đ°ång huyết đßu dÁn đến tån th°¡ng não nặng thêm

1.5.1.7 Dự phòng co giật

Nên dự phòng co giật trong 7 ngày cho các ng°åi bánh CTSN nặng do có tãi trên 60% ng°åi bánh có co giật Có thá sử dāng phenytoin lißu 18 mg/kg, duy trì 5 mg/kg/ngày đá đ¿t nãng đá huyết thanh 10 - 20 mg/lít đảm bảo kiám soát c¡n giật

1.5.1.8 Dự phòng chảy máu tiêu hóa

Chảy máu tiêu hóa rất th°ång gặp do stress Có thá sử dāng các thuác ức chế b¡m proton hoặc các thuác kháng thā thá H2

1.5.1.9 Các điều trị khác

* Rối loạn điện giải

H¿ natri máu làm giảm ng°ỡng co giật của ng°åi bánh, nh°ng có thá làm phù não nặng thêm H¿ natri máu th°ång gặp sau CTSN, nguyên nhân và c¡ chế rất phức t¿p Có hai lo¿i nguyên nhân chính là mất muái và hái chứng tiết hormon cháng bài niáu không thßa đáng Xét nghiám đián giải niáu và đo áp lực th¿m thấu niáu giúp thầy thuác phân biát đ°ÿc hai nguyên nhân trên Đißu trß hai hái chứng này cần rất thận tráng vì mát lo¿i nguyên nhân cần đ°ÿc đißu trß có bù thá tích dßch, còn nguyên nhân kia l¿i cần đißu trß h¿n chế dßch truyßn vào c¡ thá

* Dinh dưỡng

CTSN làm c¡ thá tng chuyán hóa, cần phải sãm đảm bảo dinh d°ỡng, duy trì ho¿t đáng của há tiêu hóa, giảm đáp ứng chuyán hóa do stress Các

nghiên cứu cho thấy viác cho ng°åi bánh n sãm qua đ°ång tiêu hóa giảm đ°ÿc 55% các yếu tá nguy c¡ nhißm trùng so vãi nhóm trì hoãn Tránh nuôi d°ỡng ngoài đ°ång tiêu hóa vì d¿ dày trßng rßng sẽ làm suy yếu ng°åi bánh Nuôi d°ỡng bằng áng thông d¿ dày cho ng°åi bánh th°ång sẽ dung n¿p tát và đảm bảo đ°ÿc nhu cầu dinh d°ỡng cho c¡ thá

* Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu

Huyết khái tĩnh m¿ch sâu và nhãi máu phåi là các biến chứng th°ång gặ trên ng°åi bánh CTSN Sử dāng heparin và heparin tráng l°ÿng phân tử thấp đá dự phòng huyết khái cần cân nh c vãi cháng chỉ đßnh, đặc biát là trong tr°ång hÿp chấn th°¡ng có tình tr¿ng chảy máu não

Các khuyến cáo vß kiám soát ALNS cho rằng: cần duy trì ALNS ç mức d°ãi 20 mmHg, nếu tng trên 20 mmHg cần phải đ°ÿc đißu chỉnh ngay [37], [11], [38] Khi ALNS tng lên mặc dù đã sử dāng các bián pháp đißu trß c¡ bản, tr°ãc hết cần kiám tra l¿i các vấn đß nh°: ng°åi bánh cần đ°ÿc tái °u vß trí vãi đầu cao và không có chèn ép vào vùng cå, đảm bảo thông khí và sử dāng an thần, lo¿i trừ các tån th°¡ng có thá phÁu thuật bằng phim chāp c t lãp vi tính sá não Nếu ng°åi bánh đang đ°ÿc dÁn l°u não thất, khi đó dÁn l°u bãt 3 - 5 ml dßch não tủy có thá có hiáu quả làm giảm ALNS Có thá áp dāng các bián pháp sau

1.5.2.1 Sử dụng dung dịch thẩm thấu

Dung dßch mannitol 20% là dung dßch th¿m thấu truyßn tháng sử dāng trong CTSN và gần đây dung dßch muái °u tr°¡ng cũng đ°ÿc lựa chán

Lißu sử dāng mannitol từ 0,25 - 0,75 g/kg tráng l°ÿng c¡ thá, 2 - 6 giå/lần, truyßn bolus tĩnh m¿ch làm tng áp lực th¿m thấu huyết t°¡ng lên tãi khoảng 310 - 320 mOsmol/kgH2O [38] Mannitol có tác dāng nhanh do làm tng thá tích lòng m¿ch, giảm đá nhãt của máu, làm giảm phù não theo đó làm giảm ALNS và tng dòng máu não

Tuy vậy, nếu dùng mannitol kéo dài có thá gây mất n°ãc và tāt huyết áp vì nó ho¿t đáng nh° mát lÿi tiáu th¿m thấu và có thá nguy c¡ làm giảm thá tích tuần hoàn, làm suy giảm t°ãi máu não và có thá làm nặng thêm tình tr¿ng thiếu máu não Mặt khác mannitol có thá qua đuÿc hàng rào máu não khi bß tån th°¡ng do chấn th°¡ng, làm mannitol đi vào tå chức, tích lũy trong não gây tng nãng đá th¿m thấu tå chức não và gây phù trç l¿i dÁn đến ALNS tng thêm Hián t°ÿng tích lũy mannitol dß xảy ra h¡n khi truyßn tĩnh m¿ch liên tāc, do vậy nên dùng mannitol kiáu bolus đá h¿n chế hián t°ÿng chúng đi vào tå chức não [39]

Dung dßch muái °u tr°¡ng có tác dāng th¿m thấu t°¡ng tự mannitol trên các khoảng kẽ mô não nh°ng không gây ra mát khoảng tráng áp lực nh° mannitol Có bằng chứng là dung dßch muái °u tr°¡ng cũng có tác dāng nh° mát chất ứng xuất thần kinh, tác dāng đißu chỉnh m¿ch máu và có thá ho¿t đáng nh° mát yếu tá giãn m¿ch thần kinh khi có sự xuất hián của yếu tá co m¿ch

Dung dßch muái °u tr°¡ng sử dāng trong CTSN còn có tác dāng bảo đảm huyết áp, cháng phù não làm giảm ALNS, tng ALTMN và tránh đ°ÿc nh°ÿc điám gây tái phù não khi có tån th°¡ng hàng rào máu não của mannitol

Lißu l°ÿng và cách thức sử dāng còn rất khác nhau tùy thuác nãng đá dung dßch muái, sá l°ÿng thá tích, nãng đá th¿m thấu và quan điám của các tác giả

Cần thận tráng khi sử dāng xen kẽ vãi mannitol trong đißu trß và phải phái hÿp linh ho¿t vãi nhau đáu đ¿t đ°ÿc māc tiêu đißu trß [39]

1.5.2.2 Tăng thông khí

Tng thông khí đ°ÿc sử dāng phå biến trong nh ng nm 70 thế kỷ tr°ãc nh° mát bián pháp làm giảm ALNS trong CTSN Sau đó nhận ra là ng°åi bánh đ°ÿc tng thông khí dự phòng l¿i có kết cāc tãi h¡n do tng thông khí gây co m¿ch và dÁn đến thiếu máu não [40] Tng thông khí chỉ nên sử dāng nh° mát bián pháp t¿m thåi trong khi vận chuyán đến phòng phÁu thuật hoặc khi có tng ALNS kháng trß vãi tất cả các bián pháp đißu trß khác

1.5.2.3 Sử dụng barbiturate

Lißu gây mê đ°ÿc sử dāng cho māc đích đißu trß tng ALNS kéo dài và giảm nhu cầu tiêu thā ô xy của tế bào não Hôn mê do barbiturate có tác dāng làm giảm ALNS Tuy nhiên có nhißu biến chứng, đặc biát là suy giảm mißn dßch và nhißm trùng cũng nh° có thá gây h¿ huyết áp Không có bằng chứng cho thấy cải thián kết cāc ng°åi bánh trên lâm sàng sau khi sử dāng barbiturate mặc dù truyßn thiopental đá đ¿t đ°ÿc ức chế đát ngát trên đián não

đã vÁn th°ång đ°ÿc sử dāng khi cá g ng kiám soát tng ALNS dai dẳng [41]

1.5.2.4 Phẫu thuật mở sọ giảm áp trong chấn thương sọ não nặng

 Chỉ định phẫu thuật mở sọ giảm áp

PhÁu thuật MSGA vãi māc đích bß đi phần x°¡ng sá cứng, tng thêm thá tích chứa các thành phần trong sá, giảm ALNS, đặc biát trong các tr°ång hÿp CTSN nặng ç trẻ em Áp lực nái sá giảm nhißu hay ít còn phā thuác kích th°ãc mç háp sá, hay chính là thá tích tng thêm sau mç háp sá PhÁu thuật MSGA là bián pháp kiám soát nhanh và duy trì tát ALNS, ALTMN, cải thián viác cung cấp oxy cho tå chức não

Chỉ đßnh phÁu thuật MSGA trong CTSN nặng đ°ÿc thực hián: Ng°åi bánh CTSN nặng, trên hình ảnh CLVT không có khái choán chß hoặc khái choán chß không đáng ká, chủ yếu tng ALNS do phù não, đã đ°ÿc đißu trß hãi sức tích cực nh°ng không kiám soát đ°ÿc ALNS æ đây có thá tính cả nh ng tr°ång hÿp đã må lần mát lấy khái choán chß háp sá nh°ng tån th°¡ng phù não tiếp tāc phát trián ç mát hoặc hai bên bán cầu Māc đích phÁu thuật là kiám soát tng ALNS [42] Yếu tá tuåi luôn đ°ÿc cân nh c, đái vãi trẻ em bß CTSN nặng, phÁu thuật MSGA đ°ÿc chỉ đßnh sãm h¡n [43] æ ng°åi cao tuåi, hầu hết các tác giả cân nh c chỉ đßnh này khi ng°åi bánh trên 65 tuåi Nhißu nghiên cứu chỉ ra rằng tuåi là yếu tá tiên l°ÿng có ý nghĩa tháng kê [42] Biáu hián lâm sàng tr°ãc må cũng có giá trß tiên l°ÿng, hầu hết các tác giả cân nh c chỉ đßnh må khi GCS là 3 điám kèm theo giãn đãng tử hai bên, mất PXAS nh°ng còn phản x¿ thân não [42]