Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia

Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia

BỘ GIÁO DỤC VÀĐÀO TẠOBỘYTẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀNỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀĐÀO TẠOBỘYTẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀNỘI

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các Thầy Cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình.

Trước hết, với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Đinh Ngọc Sỹ và TS Hoàng Thanh Vân, những người đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn và tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận án tiến sĩ này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Bộ môn Lao và bệnh phổi và các thầy cô phòng Quản lý đào tạo sau đại học đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án tiến sĩ.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Phổi Trung ương và các anh chị em đồng nghiệp đã tạo điều kiện giúp đỡ và hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập số liệu phục vụ cho nghiên cứu, cho tôi cơ hội được gặp gỡ, khảo sát và đóng góp những thông tin vô cùng quý báu, xác đáng để tôi hoàn thành luận án này.

Tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn đến bạn bè, đồng nghiệp nơi tôi công tác đã luôn ở bên khích lệ, giúp đỡ, chia sẻ những khó khăn trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu, hoàn thiện luậnán.

Cuối cùng, tôi xin gửi tình cảm biết ơn tới gia đình của tôi đã luôn là nguồn động viên truyền nhiệt huyết, hỗ trợ cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y HàNôi

- Phòng Quản lý đào tạo sau đại học, Trường Đại học Y HàNội - Hội đồng chấm luận án Tiếnsĩ

Tên tôi là: Nguyễn Thị Hằng, nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Lao, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS TS Đinh Ngọc Sỹ và TS Hoàng ThanhVân.

2 Công trình này không trùng lặp với bấtkỳnghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại ViệtNam.

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthựcvà khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiêncứu.

Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

HàNội,ngày tháng năm2024

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Thị Hằng

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh laotrẻem 9

1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh laotrẻ em 11

1.3.5 Tác dụng không mong muốn củathuốc lao 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU 36

2.1 ĐỐI TƯỢNGNGHIÊNCỨU 36

2.1.1 Đối tượngnghiêncứu 36

2.3.2 Thông tin vềlâmsàng 39

2.3.3 Thông tin cậnlâmsàng 39

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNGNGHIÊNCỨU 52

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬNLÂMSÀNG 56

3.3 CHẨNĐOÁN 73

3.4 KẾT QUẢĐIỀU TRỊ 81

CHƯƠNG 4:BÀNLUẬN 91

4.1 ĐẶCĐIỂMCHUNG 91

4.1.1 Độ tuổi, giới tính và tiền sử tiếp xúcnguồnlây 91

4.1.2 Lý do vào viện, thời gian phát hiện bệnh và điều trị củatuyếntrước 92

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬNLÂMSÀNG 94

4.2.1 Đặc điểmlâmsàng 97

4.2.2 Đặc điểm cậnlâmsàng 104

4.3 CHẨN ĐOÁN LAOTRẺEM 114

4.4 ĐIỀU TRỊ LAOTRẺEM 123

4.4.1 Kết quả điều trịnộitrú 123

4.4.2 Kết quả điều trịngoạitrú 126

CÁC HẠN CHẾ CỦALUẬNÁN 138

KHUYẾNNGHỊ 141 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG

BỐTÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA Adenosine Deaminase

ADR Adverse Drug Reaction – Phản ứng có hại của thuốc AFB Acid – Fast Bacilli - Trực khuẩn kháng cồn kháng toan ARN Acid Ribonucleic

BCG Bacilli Calmette – Guerin BVPTW Bệnh viện Phổi Trung ương CĐHA Chẩn đoán hình ảnh

CTCLQG Chương trình chống lao quốc gia

CT scan Computed Tomography – Chụp cắt lớp vi tính EMB(E) Ethambutol

HIV Human Immunodeficiency Virus IGRA Interferon- Gamma Release Assay INH(H) Isoniazid

LDH Lactate Dehydrogenase LPA Line Probe Assay

MDR Tuberculosis Multidrug Resistant Tuberculosis–Laokhángđathuốc MGIT Mycobacterium Growth Indicator Tube

MTB Mycobacterium tuberculosis – Vi khuẩn lao MRI Magnetic Resonance Imaging - Cộng hưởng từ NCS Nghiên cứu sinh

NTM Non Tuberculosis Mycobacterium PHCN Phục hồi chức năng

PZA(Z) Pyrazinamide

DANH MỤC BẢNG

Bảng2.1 Quy định ghi kết quả xét nghiệm AFB nhuộm Ziehl–Neelsen 43

Bảng2.2 Quy định ghi kết quả xét nghiệm AFB nhuộmhuỳnhquang 43

Bảng3.6 Kết quả XN tìm bằng chứng VK các loại bệnh phẩm theothểlao 57

Bảng3.7 Phân loại theo số cơ quanbịlao 59

Bảng3.8 Triệu chứngtoànthân 60

Bảng3.9 Triệu chứnglao phổi 61

Bảng3.10 Triệu chứnglao hạch 62

Bảng3.11 Triệu chứng laomàng phổi 63

Bảng3.12 Triệu chứng laomàng não 64

Bảng3.13 Triệu chứng lao xương khớp,cộtsống 65

Bảng3.14 Hình ảnh tổn thương phim Xquang ngực củalaophổi 66

Bảng3.15 Hình ảnh tổn thương trên CT scan ngực củalaophổi 67

Bảng3.21 Kết quả xét nghiệm mô bệnh trong nhóm bệnhnhilao 72

Bảng3.22 Chẩn đoán lao phổi ở trẻ em theo hướng dẫncủaCTCLQG 73

Bảng3.23 Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao phổi trẻ em trong nhómnghi lao (so sánh nhóm 1 vànhóm3) 74

Bảng3.24 Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao phổi trẻ em so

sánhnhóm 1 + 2 vànhóm4 75

Bảng3.25 Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao phổi trẻ em so sánhnhóm 1 + 2 và nhóm 3+4 76

Bảng3.26 Chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em theo hướng dẫncủaCTCLQG 77

Bảng3.27 Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em trongnhóm nghi lao (so sánh nhóm 1 vànhóm3) 78

Bảng3.28 Giá trị của các cặp yếu tố chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em so sánhnhóm 1 + 2 vànhóm4 79

Bảng3.29 Giá trị của các cặp yếu tố chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em so sánhnhóm 1 + 2 và nhóm 3+4 80

Bảng3.30 Phác đồđiềutrị 81

Bảng3.31 Thời gian điều trị lao của nhóm theo dõingoại trú 82

Bảng3.32 Tác dụng không mong muốn củathuốclao 83

Bảng3.33 Thực trạng tăng cân trong quá trìnhđiềutrị 83

Bảng3.34 Thay đổi Xquang ngực trong quá trình điều trị củalaophổi 84

Bảng3.35 Số lần nhập viện lại của bệnh nhi theo dõi điều trịngoại trú 85

Bảng3.36 Kết quả điều trị bệnh lao theo bằng chứngvikhuẩn 86

Bảng3.37 Kết quả điều trị bệnh lao theothểlao 87

Bảng3.38 Kết quả điều trị bệnh lao theonhómtuổi 87

Bảng3.39 Kết quả điều trị bệnh lao theo số cơ quanbịlao 88

Bảng3.40 Kết quả điều trị bệnh lao theo thời gian pháthiệnbệnh 89

DANH MỤC HÌNH

Hình1.1 Vùng xác định tính kháng Rif 81bp trêngienrpoB 19

Hình1.2 Tóm tắt nguyên lýkỹthuậtTRCReadyMT 21

Hình1.3 Sơ đồ chẩn đoán lao phổi trẻ emcủaCTCLGQ 30

Hình1.4 Sơ đồ chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ emcủaCTCLQG 31

Hình2.1 Các băng tín hiệu trênthanhSTRIP 44

Hình2.2 Sơ đồnghiêncứu 51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểuđồ3.1 Phân bố theogiớitính 52

Biểuđồ3.2 Tiền sử tiếp xúcnguồnlây 53

Biểuđồ3.3: Chẩn đoán bệnh lao theo có và không có BCvikhuẩn 58

Biểuđồ3.4 Kết quả điều trị nội trú củabệnhnhân 82

Biểuđồ3.5: Lý do nhập viện lại của 113bệnhnhi 85

Biểuđồ3.6: Kết quả điều trị laokhángthuốc 90

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao hiện nay vẫn là một trong số những bệnh truyền nhiễm nguy hiểm trên thế giới với một phần tư dân số thế giới nhiễm lao và 1,2 triệu người chết hằng năm do lao Bệnh lao ở trẻ em là một chỉ số phản ánh sự lây truyền bệnh lao liên tục trong cộng đồng và thường xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 5 tuổi.

Trên thế giới ước tính có khoảng 7,5 triệu trẻ em dưới 15 tuổi bị nhiễm lao hàng năm1và tổng có khoảng 67 triệu trẻ em bị nhiễm lao trên toàn thế giới2 Nếu một trẻ dưới 2 tuổi bị nhiễm lao mà không được điều trị dự phòng thì có 18% nguy cơ tiến triển thành bệnh lao trong vòng 2 năm sau phơi nhiễm và tỉ lệ này là 19% ở nhóm trẻ từ 2 – 5 tuổi3 Sau khi nhiễm lao, ở những trẻ dưới 2 tuổi có nguy cơ tiến triển thành bệnh lao cao nhất vàhaygặp các thể lao nặng, lao lan tràn như lao kê, lao màng não và tỉ lệ tử vong cao4 Khoảng 80% trẻ tử vong do lao xảy ra ở nhóm trẻ em dưới 5 tuổi5 Hiệu quả của điều trị dự phòng trong việc ngăn chặn sự phát triển thành bệnh lao được ước tính là 91% đối với nhóm trẻ em và trẻ vị thành niên nhiễm lao3 Bệnh lao là bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được nên bệnh cầnđược chẩn đoán và điều trị sớm để không có trẻ em nào phải chết vì bệnhlao.

Theo báo báo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2017, trong năm 2016 có 10,4 triệu ca lao mới được phát hiện trên toàn thế giới, trong đó 90% là người lớn, 10% là trẻ em6 Thực tế hiện nay, hàng năm có khoảng 1 triệu trẻ em mắc bệnh lao mới Tuy nhiên năm 2014 có 359.000 trẻ được thông báo mắc bệnh lao, như vậy khoảng 2/3 số trẻ mắc bệnh lao trên toàn thế giới không được thông báo và cũng không được điều trị7 Nếu không phát hiện và điều trị nhiễm lao ở cả người lớn và trẻ em, chiến lược thanh toán bệnh lao trong tương lai có thể gặp nhiều khó khăn8 Chẩn đoán lao trẻ em còn nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, khả năng tìm được bằng chứng vi khuẩn hạn chế, việc chẩn đoán thường là chẩn đoán lâm sàng Một trong những lý do cho tỉ lệ thành công điều trị thấp ở các nước có thu nhập thấp là sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao, chẩn đoán không chính xác9.

Việt Nam hiện nay vẫn đang là một nước có dịch tễ bệnh lao cao, xếp thứ 11 trong 30 nước có gánh nặng bệnh nhân lao và lao đa kháng thuốc cao nhất trên toàn cầu Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) đã triển khai rất nhiều các hoạt động nhằm tăng cường khả năng phát hiện, chẩn đoán và điều trị bệnh lao với mục tiêu thanh toán bệnh lao vào năm 2035 Các hoạt động nhằm tăng cường phát hiện lao trẻ em đã và đang được triển khai rộng khắp trên cả nước với mục tiêu tăng thu dung số ca bệnh lao trẻ em được chẩn đoán và điều trị.

Từ khi triển khai chẩn đoán lao trẻ em theo hướng dẫn của Hiệp hội bài lao và bệnh phổi Quốc tế (2014) và CTCLQG (2015) tại Việt Nam, chưa có đề tài nào đượctiếnhànhđểđánhgiáhiệuquảcủahướngdẫnnày.Chúngtôitiếnhànhnghiên cứu:

“Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫncủa

Chương trình chống lao quốc gia” với các mụctiêu:

1 Mô tả kết quả chẩn đoán bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn củaChươngtrình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từnăm 2017 đến2020.

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn củaChươngtrình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từnăm 2017 đến2020.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 BỆNH LAO TRẺEM

1.1.1 Dịch tễ học bệnh lao trẻem

1.1.1.1 Bệnh lao trẻ em trên thếgiới

Theo số liệu báo cáo của WHO năm 2022, ước tính tỉ lệ mắc lao trẻ em chiếm 11% tổng số ca bệnh lao và tỉ lệ tử vong chiếm khoảng 14% tổng số ca tử vong do lao10.Tuynhiên,sốliệulaotrẻemđượcbáocáothựctếthấphơnnhiềuconsốđược

ướctínhvàhầuhếtcáccalaotrẻemlàởcácnướccógánhnặngbệnhlaocao.Chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em thường bị trì hoãn do các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu, cần phải loại trừ các nguyên nhân khác Bên cạnh đó, việc khó khăn trong thu thập các mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm tìm vi khuẩn lao Vì thế, việc chẩn đoán bệnh lao trẻ em hiện nay chủ yếu dựa vào chẩn đoán lâm sàng đã ảnh hưởng đến việc ra quyết định điều trị sớm, bệnh thường bị trì hoãn và trẻ thường được điều trị khi bệnh đã tiến triển sang trạng thái nặnghơn.

Trong nghiên cứu toàn cầu về tỉ lệ mắc lao trẻ em trong giai đoạn 2013 - 2019, consốước tínhtrongnăm2019có997.500cabệnhlaotrẻem.Trongđónhómtrẻ0

- 4 tuổi chiếm 481.000 ca và nhóm 5 – 14 tuổi chiếm 516.500 ca11 Theo ước tính, tỉ lệ phát hiện trường hợp ở nhóm trẻ 0 – 4 tuổi thấp hơn nhóm 5 -14 tuổi Tỉ lệ này cũng khác nhau giữa các quốcgia11.

Các hướng dẫn về chẩn đoán lao trẻ em của WHO thường xuyên được cập nhật từ 2014 đến nay Năm 2022, WHO đã đưa ra những cập nhật khuyến cáo mới về chẩn đoán và điều trị lao trẻ em trong đó tập trung vào chẩn đoán phổi lao trẻ em không có bằng chứng vi khuẩn (chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, tiền sử tiếp xúc nguồn lây và hình ảnh tổn thương trên phim Xquang ngực) Hướng dẫn đã đưa ra hai quy trình chẩn đoán lao phổi trẻ em dưới 10 tuổi ở cơ sở y tế có máy Xquang (Quy trình A) và cơ sở y tế không có máy Xquang (Quy trình B)12.Tuynhiên, chẩn đoán bệnh lao trẻ em vẫn chủ yếu dựa trên sự kết hợp các triệu chứng lâmsàng,cận lâmsàngvàtiềnsử tiếpxúcnguồnlâylaodokhảnăngtìmđượcbằng chứng vi khuẩn lao ở trẻ em còn hạnchế12,13.

Mặc dù khả năng tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong các loại bệnh phẩm cònthấpnhưngxétnghiệmtìmvikhuẩnlaocầnđượclàmbằngnhiềuphươngpháp với các loại bệnh phẩm có thể thu nhận được để tăng khả năng phát hiện vi khuẩn lao Hầu hết các trường hợp bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn (89%) là có bất thườngXquangngựcphùhợpvớibệnhlao Trongđasốcáctrườnghợp,điềutrịlao không phải là cấp cứu đối với trẻ em, vì vậy việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng, xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lao ở trẻem.

Theo báo cáo của WHO, khoảng 20% bệnh nhân lao phổi có kết quả cấy đờm dương tính với vi khuẩn lao nhưng kết quả nhuộm soi trực tiếp âm tính6 Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán bệnh lao nhưng vẫn còn một tỉ lệ đáng kể ca bệnh đượcbáocáochoWHOvẫnđượcchẩnđoánlâmsànghơnlàđượcxácđịnhbằngvi khuẩn6,14 Nghiên cứu dựa trên cộng đồng, sự hiện diện của 3 triệu chứng: thời gian ho kéo dài > 2 tuần, gầy sút cân hoặc không tăng cân trong 3 tháng gần đây và mệt mỏi cung cấp độ chính xác chẩn đoán tốt (độ nhạy 82,3%; độ đặc hiệu 90,2%; giá trị dự đoán dương 82,3%) ở trẻ em⩾3tuổi15.

Xquang ngực là một công cụ quan trọng để đánh giá các trường hợp nghi ngờ bệnh lao phổi, màng phổi, hạch trung thất, rốn phổi và nó cũng hữu ích để hỗ trợ chẩn đoán khi lao phổi không thể có bằng chứng vi khuẩn.

Nghiên cứu so sánh giá trị của sàng lọc dựa trên triệu chứng lâm sàng với xét nghiệm dựa trên Mantoux và Xquang ngực ở trẻ tiếp xúc với nguồn lây lao cho thấy việc kiểm tra triệu chứng đơn giản và có giá trị đáng kể trong sàng lọc bệnh lao16 Một báo cáo từ Peru cũng cho thấy những người tiếp xúc trong gia đình với người mắc lao phổi khi có triệu chứng là những người có nguy cơ bị bệnh lao hoạt động17.

Trong nghiên cứu cuả tác giả Kebede1 ZT và cs (2017) về chẩn đoán điều trị lao trẻ em thấy phương pháp chẩn đoán phổ biến nhất là chụp Xquang ngực kết hợp với đánh giá các triệu chứng lâm sàng (48,5%)18 Nghiên cứu tại Nigenia của tác giả Adejumo OA và cs (2016) chỉ có 20,6% số trường hợp lao trẻ em được chẩn đoán bằng soi đờm trực tiếp dương tính; 69,9% được chẩn đoán bằng hình ảnh tổn thương trên phim Xquang ngực và 3,7% được chẩn đoán bằng các triệu chứng lâm

sàng19 Chẩn đoán bệnh lao ở người lớn thường là chẩn đoán vi sinh còn chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em thường là chẩn đoán lâm sàng, dịch tễ học20.

Trong một số nghiên bệnh lao trẻ em tại Nam Phi, Nigenia thấy rằng lao phổi ở trẻ em chiếm đa số (trên 90%)19,21 Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu khác, tỉ lệ lao ngoài phổi ở trẻ em chiếm khoảng một nửa tổng số trẻ bị bệnhlao4,22,23.

Nghiên cứu hồi cứu năm năm về lao trẻ em tại Ấn Độ của Tilahun G và cs (2016) thấy trong số trẻ mắc lao phổi thì đa số là lao phổi AFB (-) chiếm 83,1%; 92,5% là các trường hợp lao mới22 Điều này là một thách thức cho các bác sĩ trong việc chẩn đoán sớm bệnh lao ở trẻ em để tránh sự chậm trễ trong điều trị và bỏ sót cabệnh.

Trong nghiêncứucủa tác giả Herries AD và cs (2005) về bệnh laotrẻem ở Malawi thì laotrẻem chiếm 11,9% sốtrườnghợp mắc lao.Trẻemchiếm11,3% số ca lao phổi AFB (+); 21,3%sốca lao phổi âm tính và 15,9%sốca lao ngoài phổi Chẩn đoánchủyếu dựa vào lâm sàng và hình ảnh tổn thương trên phim Xquangngực24.

Nghiên cứu phân tích tỉ lệ mắc bệnh lao phát hiện qua sàng lọc bằng Xquang ngực hoặc bằng cách sàng lọc triệu chứng ho kéo dài ở những trẻ tiếp xúc với người được chẩn đoán lao phổi có bằng chứng vi khuẩn thấy rằng có 36,8% trường hợpcó triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquang; 8,6% trường hợp chỉ có triệu chứng lâm sàng, không có triệu chứng Xquang; 46,6% trường hợp chỉ có triệu chứng Xquang, không có triệu chứng lâm sàng Việc chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em dựa vào sự kết hợp của triệu chứng lâm sàng và Xquang là chủyếu25.

Nghiên cứu về lao trẻ em trong độ tuổi thanh thiếu niên của Cruz AT và cs (2013) cho thấy việc chẩn đoán bệnh lao ở lứa tuổi này sau khi có triệu chứng lâm sàng chiếm 79%, trong khi điều tra tiếp xúc chiếm 14% và phần còn lại sau khi tiến hành xét nghiệm Mantoux26.

Đánh giá kết quả điều trị lao trẻ em, nghiên cứu của tác giả Hamid M và cs (2019) trong 1665 trẻ được chẩn đoán lao nhạy cảm và sử dụng thuốc lao hàng 1 thời gian từ 2016-2017, kết quả điều trị thành công là 1.421 trẻ (85,4%) và không

thành công là 197 trẻ (11,8%); trong đó 27 trẻ (1,6%) tử vong; 16 trẻ (1%) thất bại điều trị và 154 trẻ (9,3%) không được đánh giá Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị không thành công bao gồm: nhóm trẻ nhỏ 0 - 4 tuổi, giới nam, có bằng chứng vi khuẩn học Tỉ lệ điều trị không thành công ở nhóm có bằng chứng vi khuẩn cao hơn gấp 2,5 lần so với nhóm được chẩn đoán bằng lâm sàng27 Tác giả Moon TD và cs (2019) thì có 83,6% có kết quả điều trị thành công Trong số 149 (16,3%) trẻ có kết quả điều trị không thuận lợi thì có 97 (65,1%) tử vong; chiếm 10,6%trêntổngsố trẻđượcchẩnđoánvàđiềutrịlaotrongnghiêncứu,Tỉlệđiềutrị không thành công trong nghiên cứu ở nhóm tuổi 0 - 4 tuổi cao hơn đáng kể so với nhóm 5 - 14 tuổi (65,8% so với 43,2% với p < 0,001)28 Trong nghiên cứu của Bonnet M và cs (2023) tỉ lệ tử vong của lao trẻ em là 32,9% (72/219), trong đó có 59 trẻ (81,9%) được xác định nguyên nhân tử vong bao gồm: viêm phổi nặng (23,7%); sốc giảm thể tích do tiêu chảy (20,3%); suy tim (13,6%); nhiễm khuẩn huyết nặng (13,6%) và 10,2% là do lao29.

Hướng dẫn mới về chẩn đoán, điều trị bệnh lao trẻ em của WHO năm 2022 có sự thay đổi về lựa chọn phác đồ điều trị cho trẻ em trong đó có đề cập đến việc sử dụng phác đồ 4 tháng (2RHZE/2RH) cho các thể lao nhẹ, phác đồ 06 tháng (6RHZPto) trong điều trị lao màng não và việc thay đổi phác đồ điều trị lao hạch từ 12 tháng (2RHZE/10RH) còn 06 tháng (2RHZE/4RH)12.

1.1.1.2 Bệnh lao trẻ em ở ViệtNam.

Theo số liệu báo cáo hàng năm của CTCLQG, mỗi năm cả nước đã phát hiện và đưa vào điều trị hơn 100.000 người mắc lao30 Số liệu của Tổng cục Dân số năm 2022 cho thấy dân số nước ta là trên 99,3 triệu người, trẻ em dưới 15 tuổi xấp xỉ 25 triệu Như vậy theo cách ước tính của WHO mỗi năm nước ta có gần 11.000 ca lao trẻ em.

Kết quả cuộc điều tra tình hình bệnh laotrẻem ở miền Bắcnăm1991 do Nguyễn ĐìnhHườngvà cộng sự tại các cơ sở y tế ở 6 quận huyện thuộc các tỉnh đồng bằng sôngHồngchothấytỉ lệ laotrẻem là 61/100.000trẻ.Nguyễn Việt Cồ vàcộngsựtiếnhànhcuộcđiềutratiếptheotạicộngđồngđượccôngbốkếtquả

năm 1996, cho thấy tỉ lệ lao trẻ em dao động từ 23,6 – 64,4/100.000 trẻ tùy theo nhóm tuổi31.

Theo ước tính của Nelson LJ và cs (2004) tỉ lệ mắc lao ở trẻ em Việt Nam là 5,3% trong tổng số bệnh nhân lao, tỉ lệ lao trẻ em là 29/100.000 trẻ32.

SốliệuthốngkêcủaCTCLQGchothấy:tỉlệlaotrẻempháthiệnđượcđăngkýđiềutrị năm 2011 và 2012 tương ứng là 1,2% và 1,37% Trong số bệnh nhân lao trẻ em,tỉlệcácthểbệnhlaotươngứngnăm2010và2011:LaophổiAFB(+):11,6%và

Tỉ lệ phát hiện bệnh lao trẻ em đã tăng trong những năm gần đây, tuy nhiên mới đạt cao nhất 2,6% (2015) so với tỉ lệ ước tính từ 10-11%34(năm 2016 là 1,2%35; năm 2017 là 1,67%36và năm 2018 là 1,66%37) Năm 2020 - 2022 số liệu phát hiện lao trẻ em giảm cùng với số liệu lao chung do ảnh hưởng của đại dịch Covid -19.

Số liệu của khoa Nhi Bệnh viện Phổi Trung ương cho thấy, lao sơ nhiễm chiếm 8,8%; lao phổi chiếm 39,1%; lao ngoài phổi chiếm 52,1% trong đó lao màng phổi 17,9%; lao hạch 15,1%; lao màng não 7,1%38.

Năm 2007, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch chỉ có 14,9% (59/395) trường hợp mắc bệnh lao ở trẻ em được điều trị có bằng chứng vi khuẩn Phần lớn các trường hợp được xác nhận vi khuẩn có lao phổi39 Chẩn đoán bệnh lao ngoài phổi thậm chí còn khó khăn hơn ở trẻ em Điều này phù hợp với các báo cáo đã được công bố từ các nghiên cứu khác.

Các nghiên cứu về lao trẻ em ở Việt Nam đã công bố đều thấy rằng tỉ lệ bệnh nhi được chẩn đoán có bằng chứng vi khuẩn còn hạn chế, chủ yếu là chẩn đoán ca bệnh không có bằng chứng vi khuẩn dựa vào triệu chứng lâm sàng; tổn thương trên phim Xquang/ CT scan ngực (đối với lao phổi) và các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ khác (đối với lao ngoài phổi); tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao Tỉ lệ tìm đượcbằng chứng vi khuẩn trong chẩn đoán lao phổi trẻ em là 46,4%40; lao màng não là 32,4%41; lao cột sống là 41,5%42 Việc chẩn

laomãngnãotrongnghiêncứucủatácgiảNguyễnThịNgoạn(2017)được chẩn

đoán ở giai đoạn muộn41 Thời gian chẩn đoán bệnh của nhóm trẻ lao màng não điều trị tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Bằng (2013) trung bình là 14 ngày (từ 1 đến 74 ngày)43 Có 28,7% bệnh nhi lao phổi có thời gian bị bệnh kéo dài trên 2 tháng cho đến khi được chẩn đoán và điều trị40 Trong lao cột sống, thời gian bị bệnh kéo dài trên 6 tháng chiếm22,6%42.

Kết quả các nghiên cứu về tình trạng kháng thuốc ở lao trẻ em Việt Nam, tỉ lệ kháng thuốc lao bất kỳ của trẻ lao phổi là 25,8%; trong đó chủ yếu là kháng một loại thuốc lao chiếm 14% và hai loại thuốc lao chiếm 11,8%; không có trường hợp nào kháng trên hai loại thuốc lao40 Trong lao màng não, tỉ lệ kháng thuốc chung là 61,3%; trong đó kháng 1 thuốc là 29%; kháng 2 thuốc là 25,8%; kháng 3 thuốc là 6,5% và không có đa khángthuốc41.

Kết quả nghiên cứu của tác giả Blount RJ và cs (2014)vềlao trẻ em ở miền Bắc ViệtNamchothấykết quả điều trị nộitrú tốtlênchiếm93%; không thayđổi4% và nặng lênchiếm3%; thời gian điều trị nội trú trung bình là 36 ngày (21 - 60 ngày); có 1/103bệnhnhi cótổnthương gan thoáng qua khôngcầnthayđổiphác đồ điều trị, không ghinhậntác dụng không mong muốn trênthận,thần kinh trong quá trìnhđiềutrị nộitrúvàkhôngcó bệnhnhitử vong trong quá trìnhđiềutrị nội trú.Trẻ< 12 tháng cótỉlệ khôngcảithiện khi xuất viện caogấp11,3lầnso với trẻ > 1tuổi44.Đánh giákếtquả điều trị laocộtsống trẻ em của tácgiảNguyễn Thị Hằng (2013) chothấydi chứng gùcộtsống gặp

Bệnh lao được gây ra bởi vi khuẩn lao, trong đó có năm loại gây bệnh chủ yếu

(Mycobacteria tuberculosis complex):M tuberculosis Hominis, M bovis,M.africanum, M canetti, M microti Căn nguyên gặp nhiều nhất là vi khuẩn laongười (M tuberculosis) Vi khuẩn lao bò (M bovis) có thể gây bệnh lao trongnhững trường hợp uống sữa bò không được tiệt trùng.M africanumvàM.canettihiếm

gặp, là nguyên nhân gây bệnh tại một số vùng châu Phi.M microticó thể gây bệnh ởnhững người suy giảm miễn dịch Các vi khuẩn lao không điển hình (M.Atypiques) trước thập kỷ 80 ít gây bệnh ởngười.

- Nguồn lây

Bệnh lao được lây truyền từ người bệnh sang người lành chủ yếu qua đường hôhấp.Mộtchukỳhôhấplưulượngkhôngkhílưuthôngtrungbìnhlà500ml,các giọt bắn có kích thước 0,5-5m lơ lửng trong không khí chứa 1- 400 vi khuẩn Người bệnh mắc lao phổi do ho khạc đờm qua đường hô hấp nên là nguồn lây quan trọng ra ngoài cộng đồng Đối với các thể lao phổi thì mức độ lây cũng khác nhau Những bệnh nhân lao phổi trong đờm chứa nhiều vi khuẩn có thể phát hiện bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp thì khả năng lây cho người khác gấp 2 đến 10 lần các bệnh nhân lao phổi phát hiện được vi khuẩn lao bằng phương pháp nuôicấyhoặc không tìm thấy bằng chứng vi khuẩn ở trongđờm45.

1.1.2.2 Diễn biến bệnhlao

Sau khi vi khuẩn lao xâm nhập, tùy theo tình trạng đáp ứng miễn dịch của từng bệnh nhân, các giai đoạn bao gồm: lao tiềm ẩn (Lantent Tuberculosis), lao sơ nhiễm (Primary Disease), lao tiến triển sau sơ nhiễm (Primary Progessive Tuberculosis), lao ngoài phổi (ExtrapulmonaryTuberculosis).

1.1.3 Đặcđiểm lâm sàng bệnh lao trẻem

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng nghilao

1.1.3.1.1 Laophổi

- Ho kéo dài dai dẳng, khò khè kéo dài không thuyên giảm > 2 tuần, không đáp ứng với điều trị khángsinh.

- Sốt kéo dài, thường hay sốt về chiều, đêm có thể kèm theo hoặc không kèm theo ra mồ hôiđêm.

- Ăn uống kém hoặc biếngăn

- Gầy sút cân hoặc không tăng cân trong 3 tháng gầnđây - Mệt mỏi bất thường, giảm chơi đùa, hoạtđộng

- Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, ra nhiều mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân hoặc không tăngcân.

- Trẻ khó chịu, quấy khóc, kích thích hoặc hành vi bấtthường.

- Hội chứng màng não (+): đau đầu, nôn, táo bón hoặc tiêu chảy ở trẻ nhỏ, cổ cứng, thópphồng.

- Có thể co giật, hôn mê/giảm hoặc mất ý thức, liệt các dây thần kinhsọ.

1.1.3.1.5 Laokê

- Dấu hiệu lâm sàng có thể rầm rộ: sốt cao liên tục, khó thở, tím tái (không tương xứng với dấu hiệu thực thể thăm khám tạiphổi)

- Bệnh nhân nặng có thể hôn mê, suykiệt.

- Giai đoạn muộn cột sống bị biến dạng gù vẹo, có thể có dấu hiệu chèn ép tủy:yếu,liệtchi,rốiloạncảmgiácdavùngdướiphầncộtsốngtổnthươnghoặcmất kiểm soát ruột hoặc bàngquang.

Khi trẻ có một trong các yếu tố sau sẽ làm tăng khả năng mắc bệnh lao khi có các triệu chứng lâm sàng nghi lao46:

- Có tiền sử tiếp xúc gần gũi với nguồn lây lao phổi đặc biệt là nguồn lây có bằng chứng vi khuẩnhọc.

- Trẻ em < 5tuổi.

- Trẻ em nhiễm HIV đặc biệt là nhóm trẻ kiểm soátkém.

- Trẻ emsuydinhdưỡngcấp nặng đặc biệt là không đáp ứng vớiđiềutrị dinhdưỡng.

- Trẻ nhập viện vì viêm phổi và không đáp ứng với điều trị khángsinh - Trẻ mắcsuygiảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải hoặc đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài.

1.1.4 Đặcđiểm cận lâm sàng bệnh lao trẻem

1.1.4.1 Chẩn đoán hìnhảnh

1.1.4.1.1 Chụp Xquangngực:

Các loại tổn thương cơ bản trên phim Xquang ngực: nốt, thâm nhiễm, hang, xơ, vôi, phức hợp sơnhiễm:

* Nốt: Kích thước nốt có thể khác nhau, trung bình 5 – 10mm, các nốt có thể rải rác khắp hai phổi hoặc tập trung nhiều hơn ở một vùng củaphổi.

* Đông đặc: Là đám mờ thuần nhất hoặc không thuần nhất, có đường kính > 10 mm, kích thước khác nhau, giới hạn không rõ Đôi khi tổn thương tập trung thành đám mờ tròn (đường kính trung bình 1 –2 cm) được gọi là thâm nhiễm Assmann.

* Hang lao: Hình sáng tròn, trái xoan hoặc méo mó giới hạn bởi một bờ cản quang khép kín Kích thước hang có thể to, nhỏ khác nhau Khi hang có phế quản thông trên phim có thể thấy hình của phế quản là hai đường mờ song song Những hang mới có thành hang dầy, còn hang cũ thành hang mỏng và độ cản quangđậm.

* Xơ: Là những dải mờ trong phổi, đậm độ cản quang ngang trung thất hoặc xương, co kéo các tổ chức xungquanh.

* Vôi: Hình mờ đậm, độ cản quang hơn xương hoặc trungthất * Hình ảnh tràn dịch, tràn khí màngphổi.

* Tràndịchmàngphổiít:Đámmờđềuvùngđáyphổi,làmmấtgócsườnhoành

* Tràn dịch trung bình: Đám mờ đậm, đều chiếm một nửa hoặc 2/3 trường phổi,lượngdịchkhoảng1-2lít,trungthấtbị đẩysangbên đốidiện.Cóthểthấygiới hạntrêncủavùngmờlàmộtđườngcongmặtlõmhướnglêntrên(Damoisseau).

* Tràn dịch nhiều: Mờ đều, đậm toàn bộ trường phổi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, khe gian sườn giãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống thấp, số lượng dịch trên 2lít.

* Tràn dịch khu trú: Tùy theo vị trí tràn dịch có những vùng mờ tươngứng * Tràndịchrãnhliênthùy:Đámmờđềuhìnhthoinằmtươngứngởrãnhliênthùy.

* Tràn dịch màng phổi nách: Trên phim thẳng thấy đám mờ đều, giới hạn rõ nằm tiếp giáp ở lồng ngực phíangoài.

* Tràn dịch vùng trung thất: Bóng trung thất rộng không đốixứng.

* Tràn dịch kết hợp tràn khí màng phổi: Phía dưới là vùng tràn dịch mờ đậm đều, phía trên là vùng tràn khí quá sáng thuần nhất, ranh giới giữa hai vùng là một đường nằmngang.

Theo phân loại của Union 2022, hình ảnh tổn thương nghi lao trẻ em trên Xquang ngực của được chia thành 2nhóm47:

* Nhóm hình ảnh tổn thương có độ đặc hiệucao:

o Phức hợp nguyên thủy: gồm hạch to trung thất, rốn phổi đi cùng với tổn thương nguyên phát tại nhu mô phổi (săng sơnhiễm).

o Hạch to rốn phổi, hạch to trungthất o Tổn thươnghang.

o Tổn thươngkê o Tràn dịch màngphổi.

* Nhóm hình ảnh tổn thương có độ đặc hiệu khôngcao: o Tổn thương đông đặc nhumô.

o Hình mờ xung quanh rốnphổi o Hình mờ tổ chứckẽ.

Phân độ lan rộng của tổn thương phổi theo Hội lồng ngựcMỹ(2000)(ATS-American Thoracic Society)48gồm 3 mứcđộ:

* Độ I(diện hẹp):Tổnthương tối thiểukhông hang,độlan rộngcủa tổn thươngkhôngvượtquátổ chứcphổinằm trên khớpức sườn thứ2 vàgaisốnglưng thứ4.

* Độ II (diện vừa): Tổn thương vừa phải, tổn thương gián đoạn rải rác diện rộngkhôngvượtquámộtthùyphổihoặcdiệntíchkhôngvượtquá1/3diệntíchmột

* Độ III (diện rộng): Tổng diện tích tổn thương vượt quá một phân thùy phổi, nếu có tổn thương hang thì tổng các đường kính hang > 4cm.

Vị trí tổn thương: Phân chia các vùng Xquang ngực theo Segarra F và cs (1963)49:

* Vùng thấp: ưu thế tập trung 1/2 dưới của phếtrường * Vùng cao: ưu thế tập trung 1/2 trên của phếtrường * Lan tỏa: tổn thương cả trườngphổi

Chụp Xquang ngực rất có giá trị chẩn đoán lao trẻ em khi xét nghiệm tìm bằng chứng vi khuẩn không rõ ràng Xét nghiệm Mantoux và chụp Xquang ngực được nhiềutácgiảkhuyếncáolànhữngxétnghiệmđầutayđểsànglọccácđốitượngtiếp xúc lao trong hộ gia đình25,50,51 Trong hầu hết các trường hợp lao phổi đều có những tổn thương trên phim chụp13 Tác giả Goussard P và cs (2014) thấy rằng trong tổng số 93 bệnh nhân lao nhi nghiên cứu, có 59/93 trẻ được chụp phim Xquang ngực và có 84,7% phát hiện được có các bất thường trên phim; có 42 trẻ (68,8%) được chụp phim CT scan ngực cho thấy có các biểu hiện bất thường trên phim chụp chiếm 80,9% Các tổn thương thu nhận được trong nghiên cứu rất đa dạng gồm: nốt, đông đặc, một hay nhiều thùy, hạch trung thất, tổn thươngvôi52.

Tác giả Nachiapppan AC và cs (2017) nghiên cứu cho thấy chụp Xquang ngực được dùng để phát hiện bệnh lao hoạt động không triệu chứng53.

Nghiên cứulaotrẻemtại BrazilcủaCanoAPGvà cs(2017)trongsố145 trẻ đượcđiềutrịlao,có116trường hợp được chụpphimXquang ngựcvàghinhậncó

Dấu hiệu chung: Hẹp khe khớp, mất chất vôi đầu xương, tổn thương phá huỷ xương Hình ảnh khuyết, móc và hang ở đầu xương hoặc sụn khớp là những biểu hiện khá đặchiệu.

 Dấu hiệu riêng từngkhớp.

Khớp háng: Hẹp khe khớp và mất chất vôi từng vùng, có hình khuyết hoặc hốc nhỏ ở chỏm xương đùi phần trên ngoài Nhiều khi phải chụp cắt lớp mới thấy.

Khớp gối:Hẹp khe khớp và mất vôi từngvùnglànhữngdấuhiệu giántiếp,nhưngđặc biệtthấyhình ảnh cảnquangởphần trên xươngbánhchè(chụpnghiêng khớp gối)dophầntúi cùng dướicơtứ đầu đùi của baohoạt dịchbịviêm,dày phùnề.

1.1.4.1.3 Chụp Xquang hệ tiết niệu sinhdục

Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: Ở vùng thận có những đám mờ đậm hoặc nhạt tương ứng với những ổ lao trong nhu mô thận, đôi khi thấy thận vôi hoá.Ngoài ra trong nhiều trường hợp có thể phát hiện tổn thương lao ngoài thận phối hợp như: lao cột sống, lao khớp háng, các hạch vôi hoá cạnh cột sống, vôi hoá trên đường đi của cơ đái chậu do di chứng của áp xecũ.

 Chụp hệ tiết niệu có chuẩnbị:

Tổn thương ở thận: có thể thấy một trong các hình ảnh: đài thận bị nham nhở; một đài thận hay nhiều đài bị cắt cụt; một đài thận hay một chùm đài thận giãn rộng do phần cuống bị chít hẹp; hang lao ở đài thận; thận câm vì chướng mủ hoặc teo: mất một đài thận hay cả mộtthận.

Tổn thương ở niệu quản: Hay gặp nhất là chỗ tiếp giáp giữa thận với niệu quản, niệu quản với bàng quang; hình ảnh niệu quản bị chít hẹp tại mộthaynhiều chỗ; Hình ảnh niệu quản giãn rộng, uốn cong trên chỗ chít hẹp; hình ảnh niệu quản chít hẹp nhiều đoạn giống như một dâythừng.

Tổn thương ở bàng quang: Bàng quang bị biến dạng thành hình tam giác hoặc teo nhỏ thành hìnhtrứng.

1.1.4.1.4 Hình ảnh CT scanngực

Nốt: Là một bóng mờ có đường kính nhỏ, đậm độ nốt rất thay đổi: Tập hợp của các nốt gọi là đám thâmnhiễm.

Đông đặc: là đám mờ đồng đều có đặc điểm: Có hình phế quản hơi; không đẩy hoặc co kéo các tổ chức lân cận; có thể mờ theo định khu thùy/phân thùy hoặc mờ rảirác.

Hang: là hình sáng giới hạn bởi một bờ tròn khép kín liên tục, đường kính≥ 0,5cm Độ sáng của hang cao hơn của nhu mô phổi, kích thước của hang đa dạng, thành hang dày ≥ 2mm, trong lòng hang thường là hình sáng của khí, đôi khí có thể có mứcdịch.

Dải xơ mờ: là các đường mờ có đường kính rộng từ 0,5 – 1mm tạo thành hình lưới hay vânđá.

 Nốt vôi hóa: là những nốt có đậm độ cao, ranh giớirõ.

 Hình ảnh tràn dịch màng phổi: hình mờ đồng đều không theo địnhkhu  Hìnhảnhtrànkhímàngphổi:hìnhdảisángdọctheomàngphổibêntrànkhí.

Nghiên cứu của tác giả Mehrian P và cs (2016) về kết quả chụp CTscan ngực của trẻ bị lao cho thấy 94,7% trường hợp có hạch bạch huyết to, tổn thương ở cả 2 phổi chiếm 42,7%; nhu mô phổi phải chiếm 25,3% và nhu mô phổi trái là 8% Ngoài ra, gần 80% bệnh nhân có đồng thời tổn thương nhu mô phổi và hạch trung thất55 Các tổn thương ghi nhận được trên phim CT scan ngực rất đa dạng Tác giả Veedu PT và cs (2013) đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu bao gồm 152 bệnh nhân lao phổi bao gồm 48 trẻ em và 104 người trưởng thành được tiến hành chụp cắt lớp tính ngực trước khi điều trị thuốc lao; những tổn thương nhu mô quan sát được bao gồm tổn thương đông đặc, nốt, nốt kê, hang, giãn phế quản và xơ hóa56 Một nghiên cứu khác đánh giá vai trò của chụp CT scan ngực trong chẩn đoán lao hạch trung thất ở trẻ em của tác giả Lucas S và cs (2012) thấy rằng 97% bệnh nhân có hạch trung thất Biến chứng nhu mô đã có mặt ở 94% bệnh nhân, bao gồm đông đặc (88%); bẫy khí (38%); xẹp phổi (17%); giãn phế quản (9%) và gặp chủ yếu ở phía bên phải(63%)57.

1.1.4.1.5 Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao,MRI.

Rất có giá trị trong việc chẩn đoán lao trẻ em đặc biệt là trong trường hợp tổn thương không rõ ràng trên phim chụp Xquang hoặc một số thể lao ngoài phổi khó phát hiện tổn thương bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác: Lao não, lao gan, lao hệ sinh dục, tiết niệu, lao xương khớp, lao cột sống MRI sọ não thấy hình ảnh ổ giảm tỉ trọng nhu mô não, giãn não thất.

1.1.4.1.6 Siêuâm

Siêu âm màng phổi: tràn dịch màng phổi tự do hay khu trú, vị trí, mức độ tràndịch.

Siêu âm ổ bụng: tràn dịch ổ bụng tự do hay khu trú, mức độ tràn dịch, hạch phổi, dịch phế quản, dịch não tủy, tổ chức hạch, mủ ổ áp xe, phân, nước tiểu, máu,…

1.1.4.2.1 Kỹ thuật xét nghiệm AFB trực tiếp nhuộm Ziehl – Neelsen hoặcnhuộmhuỳnhquang

Nguyên lý: Mycobacteria (trong đó có vi khuẩn lao) có lớp vách sáp dày nên khó bắt màu với thuốc nhuộm thông thường và có tính kháng cồn - acid Phương pháp nhuộm Ziehl do thuốc nhuộm có chứa phenol và hơ nóng khi nhuộm nên fuchsin ngấm qua lớp vách của vi khuẩn, khi tẩy màu bằng dung dịch cồn-acid 3%, AFB vẫn giữ được màu đỏ Fuchsin trong khi các tế bào và vi khuẩn khác bị tẩy mất màu đỏ, bước nhuộm nền tạo sự tương phản giữa AFB màu đỏ trên màu nền xanh sáng Sau khi mẫu bệnh phẩm được xử lý sẽ tiến hành: nhuộm, soi và đọc kết quả.

Trong một nghiên cứu về chẩn đoán lao trẻ em ở Sudan của tác giả Elhassan MM và cs (2016), tỉ lệ dương tính bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp từ bệnh phẩm đờm hoặc dịch dạ dày thu được của 197 trẻ được chẩn đoán lao là 8,1% với độ nhạy 43,8% và độ đặc hiệu 98,8%58 Kết quả một nghiên cứu khác ở Uganda, tỉ lệ trẻ lao phổi có nhuộm soi trực tiếp dương tính là15%59.

1.1.4.2.2 Nuôi cấy trên môi trườngđặc.

Nguyên lý: Môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao phổ biến là môi trường Loeweinstein – Jensen bao gồm khoai tây, lòng đỏ trứng gà, Glycerin, Asparagin, …Bệnh phẩm được xử lý để loại bỏ các vi khuẩn không phải Mycobacteria và nuôi cấy vào môi trường, ủ ấm, theo dõi ở nhiệt độ và thời gian thích hợp Vi khuẩn lao phát triển thành những khuẩn lạc màu trắng ngà hình như súp lơ quan sát được trên bề mặt môi trường sau một đến hai tháng.

1.1.4.2.3 Kỹ thuật nuôi cấy MTB môi trườnglỏng

Nguyên lý: Môi trường MGIT cung cấp dinh dưỡng cho sự phát triển của Mycobacteria Hợp chất huỳnh quang gắn dưới đáy tuýp nhạy cảm với oxy hòa tan trong môi trường Số lượng lớn oxy hòa tan trong môi trường ức chế sự phát quang của hợp chất huỳnh quang Khi vi khuẩn sinh trưởng sẽ tiêu thụ oxy, hợp chất huỳnh quang thoát ức chế sẽ phát quang, mức độ phát quang tương ứng với mật độ vi khuẩn có trong môi trường, máy báo dương khi mật độ vi khuẩn trong ốngcấykhoảng 105 đến 106/1ml Thời gian cho kết quả dương tính tùy thuộc số lượng vi khuẩn có trong mẫu bệnh phẩm, sớm nhất khoảng 3 ngày, thời gian cho kết quả âm tính sau 42 ngày Máy BACTEC báo kết quả tự động 60 phút /lần bằng tín hiệu đèn sáng và âmthanh.

Kếtquảnuôicấytìmđượcvikhuẩnlaođượccoilàtiêuchuẩnvàngchẩnđoán bệnh lao Tuy nhiên tỉ lệ dương tính thu được bằng phương pháp này khác nhau trong các nghiên cứu Trong nghiên cứu của Goussard P và cs (2014) là 17,6%52 Trong lao phổi trẻ em tỉ lệ nuôi cấy dương tính khoảng 30 –40%60.

Trong một phân tích tổng hợp của 15 nghiên cứu về lao phổi trẻ em với 3640 trường hợp của tác giả Detjen AK và cs (2015) thấy rằng độ nhạy của nuôi cấy cao hơn Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao Kết quả nuôi cấy dương tính chiếm 12% (420/3640 trường hợp)61.

1.1.4.2.4 Kỹ thuật xét nghiệm MTB kháng thuốc trên môi trườnglỏng

Nguyên lý: Môi trường MGIT cung cấp dinh dưỡng cho sự phát triển của Mycobacteria.Hợp ch ấ t h u ỳ n h q u a n g gắ n d ư ớ i đ á y tuýpn h ạ y cảmv ớ i ox y

hòa tan trong môi trường, khi có vi khuẩn mọc tiêu thụ oxy, hợp chất sẽ phátquang Cho thêm kháng sinh vào môi trường để phát hiện tính kháng thuốc của vi khuẩn Chủng vi khuẩn lao pha theo tỉ lệ qui định, cấy vào môi trường lỏng MGIT có và không có thuốc chống lao, nhập vào máy BACTEC MGIT.

Tínhtỉ lệvikhuẩn lao sống sóttrên môi trườngcó chứa cácloại thuốcchữa laoởnồngđộtốithiểusovớivikhuẩnlaotrênmôitrườngđốichứngkhôngcóthuốc.

1.1.4.2.5 KỹthuậtxétnghiệmMTBđịnhdanhvàkhángRMPXpert(XpertMTB/RIF)

Nguyên lý: Cácmồi (primer) trongkỹthuật được thiếtkếđểnhânđoạn trình tự 192bp củagenrpoB.Trong đó,5mẫudò(probe) được thiếtkểđểbao phủvùng điểm nóng vềđộtbiếnliênquanđếntính khángRif(81bp) giúpxácđịnhtính khángthuốc.

Hình 1.1 Vùng xác định tính kháng Rif 81bp trên gienrpoB

Tháng 10 năm 2012, WHO đã khuyến cáo sử dụng Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao trẻ em Các khuyến cáo được phân thành hai nhóm: (1) Xpert MTB/RIF để chẩn đoán lao phổi và kháng Rifampicin ở trẻ em (2) Xpert MTB/RIF để chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em Xét nghiệm này được khuyến khích cho chẩn đoánlaotrẻem,đặcbiệtlàcáctrườnghợpbệnhnặngcầnđượcchẩnđoánnhanh62.

Tác giả Detjen AK và cs (2015) khi tiến hành một phân tích tổng hợp của 15 nghiên cứu đã được công bố có 3640 trường hợp lao trẻ em được điều trị lao tỉ lệ Xpert MTB/RIF dương tính là 11% (406 trường hợp), tỉ lệ nuôi cấy dương tính là 12%61 Một số các nghiên cứu và phân tích về độ nhạy và độ đặc hiệu của Xpert

MTB/RIF cũng cho kết quả tương tự63-65.Trong chẩn đoán kháng Rifampicin ở lao phổi trẻ em, Xpert MTB/RIF có độ nhạy là 94%, độ đặc hiệu là 99%63.

Một nghiên cứu ở Cape Town, Nam Phi của tác giả Bunyasi EW (2015) và cs đối với nhóm trẻ dưới 4 tuổi em bị lao được tiến hành lấy 2 mẫu đờm tác động liên tục, được tiến hành đồng thời nuôi cấy MGIT và Xpert MTB/RIF Kết quả cho thấy độ nhạy của xét nghiệm Xpert MTB/RIF là 26,7% đối với 2 mẫu đờm tác động, độ đặc hiệu là 100%66.

Hiện nay, theo các khuyến cáo mới của WHO, Xpert MTB/RIF được sử dụng với các loại bệnh phẩm thân thiện, dễ tiếp cận hơn ở trẻ em như dịch tỵ hầu, phân, dịch chọc hút kim nhỏ từ hạch để tăng cường khả năng phát hiện ca bệnh lao trẻ em tại các tuyến y tế Giá trị của xét nghiệm Xpert MTB/RIF khác nhau tùy theo từng loại bệnh phẩm Tác giả Click ES và cs (2022) đánh giá hiệu quả của xét nghiệm Xpert MTB/RIF trên các mẫu bệnh phẩm khác nhau ở trẻ em thấy độ nhạy, độ đặc hiệu so với nuôi cấy ở các loại bệnh phẩm lần lượt là: bệnh phẩm đờm (66,7% và 99,6%); bệnh phẩm dịch dạ dày (61,9% và 99,6%); bệnh phẩm dịch tỵ hầu (61,9% và 99,6%); bệnh phẩm phân (85,7% và 97,5%); bệnh phẩm chọc hút hạch (66,7% và 100%)67.

1.1.4.2.6 Kỹ thuật xét nghiệm MTB định danhTRCReady

Nguyên lý:Kỹthuật MTB định danh TRCReady nhằm khuếch đại và phát hiện trình tự đích dựa trên sự kết hợp của phản ứng phiên mã ngược và phiên mã KỹthuậtTRCkhuếchđạivàpháthiệnARNđíchtrongcùng mộtbướcthôngquasự kết hợp phản ứng khuếch đại đẳng nhiệt ARN và đầu dò phát huỳnh quang hoạt động theo hình thức cài xen (Intercalation activating fluorescence- INAF) MTB định danh TRCReady khuếch đại và phát hiện ARN 16S Đồng thời, kit cũng chứa chứng nội để phát hiện chất ức chế phản ứng khuếch đại ARN Phản ứng khuếch đại được phát hiện trong thời gian thực bằng cách đo mật độ huỳnh quang phát ra do sự liên kết của trình tự ARN đích với probe INAF Các phản ứng được thực hiện ở điều kiện đẳng nhiệt46°C.

Hình 1.2 Tóm tắt nguyên lý kỹ thuật TRCReady MT

Trong nghiên cứu của Arianna Gatti và cs (2017) về kỹ thuật MTB định danh TRCReady trong chẩn đoán lao thấy rằng trong 56 mẫu bệnh phẩm hô hấp, nuôicấydương tính 9 trường hợp và khi sử dụngkỹthuật MTB định danh TRCReady phát hiện được 7/9 trường hợp (78%), trong khi phương pháp nhuộm soi trực tiếp phát hiện được 5/9 trường hợp (56%), có 02 mẫu nuôi cấy phát hiện NTM thì MTB định danh TRCReady cũng cho kết quả âm tính, 45 trường hợp cả nuôi cấy và MTB định danh TRCReady đều cho kết quả âm tính Tương tự như vậy, trong 24 mẫu bệnh phẩm ngoài đường hô hấp, nuôi cấy phát hiện vi khuẩn lao trong 2 trường hợp và MTBđịnhdanhTRCReadycũngpháthiệnđược2/2trườnghợp(100%);nhuộmsoi trực tiếp không phát hiện được trường hợpnào68.

1.1.4.2.7 Kỹ thuật xét nghiệm MTB đa khángLPA

Nguyên lý:Kỹthuật Mycobacterium tuberculosis đa kháng LPA dựa trêncông nghệ lai đầu dò bao gồm ba bước: Tách chiết ADN, nhân gen và lai đầu dò Tất cả các hóa chất sử dụng cho bước nhân gen: Enzym polymerase và mồi có trong MM (AM-A và AM-B), màng lai (STRIP) đã gắn

(oligonucleotideprobes)đượctốiưuhóa.Kếtquảthuđược,màuxuấthiệncácbăng trên thanh STRIP sẽ giải thích cho kết quả xétnghiệm.

Trong một phân tích gộp khi nghiên cứu về LPA đa kháng trong chẩn đoán lao đa kháng thuốc (MDR - TB) và chẩn đoán bệnh lao của Nathavitharana RR và cs (2017) cho thấy LPA để phát hiện tính kháng RIF độ nhạy 96,7% và độ đặc hiệu 98,8%; để phát hiện kháng INH độ nhạy 90,2% và độ đặc hiệu là 99,2% LPA thể hiện độ nhạy tốt (92,9%) và độ đặc hiệu cao (99,3%) để phát hiện MDR-TB69.

1.1.4.3 Các xét nghiệmkhác

1.1.4.3.1 Thử nghiệm giải phóng INF γ (Interferon – gamma releaseassays)

Nguyên lý của thử nghiệm giải phóng INF γ là kháng nguyên ESAT-6 và CFP-10 của M Tuberculosis sẽ kích tế bào lympho T sản xuất INF γ Hiện nay có 2loại IGRAs đangđược sử dụng là:QuantiFERON-TB Gold In-Tube (Cellestis/Qiagen,Carnegie, Australia) và T-SPOT.TB assays (Oxford Immunotec, Abingdon, United Kingdom)

1.1.4.3.2 Giải phẫubệnh

Bệnh phẩm để xét nghiệm mô bệnh học ở trẻ em thường là các bệnh phẩm sau phẫu thuật nạo viêm hạch, Hogdson cột sống, bóc vỏ màng phổi hay bệnh phẩm sinh thiết phổi, sinh thiết qua nội soi phế quản,…

Đại thể:Tổnthươnglaođa dạngtùytheotừnggiaiđoạn vàvịtrítổnthương Cáctổnthươnghaygặp:hanglao,củlao,nốtkê,đámhoạitửbãđậu,xơ,vôi

Vi thể: Trung tâm là chất hoạt tử bã đậu, tế bào khổng lồ rồi các tế bào bán liên, tiếp đến là vành đai các tế bào lympho và tổ chức xơ bao bọc ngoài cùng Trong nang lao tế bào khổng lồ (Langhans) có thể ít, nhưng bao giờ cũng có tế bào bánliên.

1.2 CHẨN ĐOÁN LAO TRẺEM

Bệnh nhi được chẩn đoán lao theo hướng dẫn chẩn đoán lao trẻ em của WHO (2014)13và CTCLQG (2015)70.

1.2.1 Chẩn đoán laophổi

 Lâm sàng: Trẻ nghi lao phổi khi có các triệu chứngsau:

* Ho, khò khè kéo dài trên 2 tuần, không thuyên giảm sau điều trị kháng sinh là triệu chứng nghi lao quan trọngnhất.

* Sốt kéo dài, thường sốt về chiều, đêm có thể kèm theo hoặc không kèm theo ra mồ hôiđêm.

* Ăn uống kém hoặc biếngăn.

* Gầy sút cân hoặc không tăng cân trong 3 tháng gầnđây * Mệt mỏi bất thường, giảm chơi đùa, hoạtđộng.

* Có thể đau ngực, khóthở  Cận lâmsàng

* Xquangngựccóhìnhảnhnghilao:nốt,đôngđặc,hang,tràndịchmàngphổi,

* Xét nghiệm tìm bằng chứng vi khuẩn lao bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp, SHPT, nuôi cấy bệnh phẩm đờm, dịch dạ dày, dịch phế quản,phân.

Chẩn đoán lao phổi trẻ em khi thỏa mãn một trong hai điều kiện sau:

(1) Trẻ có triệu chứng nghi lao phổi và tìm được bằng chứng vi khuẩn lao từ các loại bệnh phẩm đờm, dịch dạ dày, dịch phế quản, phân bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp, SHPT, nuôicấy.

(2) Trẻ có triệu chứng nghi lao phổi nhưng không tìm được bằng chứng vi khuẩn thì chẩn đoán dựa vào ba yếu tố:

* Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao trong vòng 1 năm trởlại.

* Triệu chứng lâm sàng nghi lao (không đáp ứng với điều trị thôngthường) * Hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi nghilao.

Chẩn đoán lao phổi khi trẻ cóít nhất 2 trong 3yếu tố trên.

1.2.2 Chẩn đoán lao ngoàiphổi

Chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em khi thỏa mãn một trong hai điều kiện sau:

(1) Trẻ có triệu chứng nghi lao ngoài phổi và tìm được bằng chứng vi khuẩn lao từ các loại bệnh phẩm thu nhận được tùy theo cơ quan bị bệnh bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp, SHPT, nuôicấy.

(2) Trẻ có triệu chứng nghi lao ngoài phổi nhưng không tìm được bằng chứng vi khuẩn thì chẩn đoán dựa vào ba yếutố:

* Có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây trong vòng 1năm.

* Triệu chứng lâm sàng nghi lao (tùy theo từng bộ phận bịlao).

* Dấu hiệu nghi lao trên phim chụp Xquang/ CT scan/ MRI/ siêu âm tùy theo bộ phận bị lao (cần chụp cả Xquang ngực, nếu thấy có tổn thương nghi lao trên phim chụp Xquang ngực rất có giá trị hỗ trợ cho chẩn đoán lao ngoàiphổi).

Quyết định chẩn đoán lao ngoài phổi khi trẻcó ít nhất 2 trong 3yếu tố trên.

1.2.2.1 Lao hạch ngoạivi

 Lâmsàng:

* Hạch thường gặp ở vùng cổ, tiến triển chậm, to dần, kích thước trên 2cm, không đối xứng, không đau, không đỏ Giai đoạn muộn nếu không được điều trị hạch tấy đỏ, nhuyễn hóa, dò chất bã đậu, lâu liềnsẹo.

* Triệu chứng toàn thân có thể gặp: sốt, ra mồ hôi đêm, sụtcân * Điều trị kháng sinh phổ rộng 1 - 2 tuần không đápứng  Tiền sử tiếp xúc nguồn lâylao:

 Cận lâmsàng:

* Xét nghiệm tế bào học: có thể tìm thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, tế bào khổng lồ trong các bệnh phẩm lâm sàng hạch (chọc hút, dịchmủ).

* Xét nghiệm mô bệnh học bệnh phẩm sinh thiết hạch có hình ảnh nang lao

Do vi khuẩn lao từ tổn thương phổi hoặc hạch trung thất, rốn phổi đến Lao màng phổi ít gặp hơn ở nhóm trẻ dưới 6 tuổi và hiếm gặp ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi.

 Lâm sàng: thường có các biểu hiện khá cấptính * Toàn thân: Sốt nóng, có thể sốt cao, mệt mỏi,… * Triệu chứng cơ năng, thựcthể:

Hokhan:cóthểhokhantừngcơn,cơnhoxuấthuyếtđộtngộtkhithayđổitưthếCó thể khó thở: khó thở liên tục, khó thở cả 2thì

Đau ngực, đau tăng khi hít sâu

Trẻ nằm nghiêng về bên lành khi tràn dịch mức độ trung bình, khi tràn dịch mức độ nhiều nằm nghiêng về bên bệnh hoặc ngồi dựa tường.

Thực thể: Hội chứng 3 giảm đáy phổi bên có tràn dịch

Nhìn:Lồng ngực bên tràn dịch vồng lên, di động lồng ngực giảm hơn so với bên

lành, khe gian sườn giãn rộng

Sờ:Rung thanh giảm.

Gõ:Đục vùng thấp bên tràn dịch

Nghe:Rì rào phế nang giảm hoặc mất bên tràn dịch

Dịch màng phổi thường màu vàng chanh, có thể màu hồng hoặc đục  Tiền sử tiếp xúc với nguồn lâylao:

Số lượng tế bào tăng, tỉ lệ bạch cầu lympho chiếm ưu thế: 90-100% Có thể thấy một số bạch cầu đa nhân, hồng cầu, tế nào nội mô màng phổi - Sinhhóa:

Albumin: Trên 30 g/ lít.

Phản ứng Rivalta: dương tính ADA > 40U/L

Men LDH dịch màng phổi tăng.

Tỉ lệ LDH trong dịch màng phổi/ LDH huyết thanh > 0.6

- Vi sinh: Xét nghiệm tìm bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằng các kỹ thuật sinh học phân tử, nuôicấy.

* Sinh thiết màng phổi (qua nội soi màng phổi hoặc sinh thiết mù): xét nghiệm giải phẫu bệnh tìm tổn thương lao đặchiệu.

1.2.2.3 Lao màngnão

 Lâmsàng:

Sốt: sốt cao dao động, kéo dài, tăng lên về chiều tối Đau đầu, khó chịu, quấy khóc.

Nôn: thường nôn vọt không liên quan đến bữa ăn, tăng khi thay đổi tư thế Rối loạn tiêu hóa: Trẻ nhỏ là tiêu chảy, trẻ lớn thường gặp táo bón.

Rối loạn ý thức từ nhẹ đến nặng: Hôn mê/giảm hoặc mất ý thức, co giật, cổ cứng, thóp phồng, liệt.

Khám lâm sàng: dấu hiệu cổ cứng (+) (dấu hiệu cổ mềm ở trẻ dưới 2 tuổi), vạch màng não (+), kernig (+), Brudzinski (+)

 Tiền sử tiếp xúc với nguồn lâylao:  Cận lâmsàng:

* Chọc dò tủy sống lấy dịch não tuỷ làm xétnghiệm:

- Tếbào:tăngthườngtừ20-300tếbào/ml,thànhphầnchủyếulàtếbàolympho - Sinh hóa: Protein tăng, phản ứng Pandy dương tính, Glucose, Natrigiảm - Vi sinh: áp dụng các kỹ thuật Xpert MTB/RIF, LPA, BACTEC để tìm bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch não tủy Vì xét nghiệm tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch não tủy là một chẩn đoán chắc chắn lao màngnão.

* Xquangphổi:Tìmtổnthươnglaophổiphốihợp.Nếucótổnthươnglaokê ở phổi là bằng chứng gián tiếp có giá trị chẩn đoán lao màngnão.

1.2.2.4 Laokê

 Lâmsàng:

* Dấu hiệu lâm sàng có thể rầm rộ: khó thở, sốt cao, tím tái (không tương xứng với dấu hiệu thực thể ởphổi)

* Hội chứng màng não: khi có kèm theo lao màng não: đau đầu, nôn, rối loạn tiêu hóa, co giật,…

* Giai đoạn muộn: suy hô hấp, rối loạn ý thức/hôn mê, suykiệt…  Tiền sử tiếp xúc với nguồn lâylao:

 Cận lâmsàng:

* Xquangphổi:Tổnthươngnốtnhỏ(nốtkê)lantỏakhắphaitrường phổi

* XN dịch não tủy có biến đổi khi có kèm theo tổn thương lao não, màngnão * XN tìm vi khuẩn lao: trong bệnh phẩm đờm, dịch dạ dày, dịch não tủy bằng các phương pháp: Xpert MTB/RIF, BACTEC,LPA.

1.2.2.5 Lao màngbụng

 Lâmsàng:

* Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi, ăn kém, gầy sútcân.

* Cơ năng: đau bụng âm ỉ kéo dài, vị trí đau không rõ ràng, có thể kèm chướng bụng, loạn tiêuhóa.

* Thực thể: Tùy theo mức độ tràndịch

Bụng to dần, cổ trướng, gõ đục vùng thấp hoặc có các đám cứng trong ổ bụng, không có tuần hoàn bàng hệ.

Thăm khám tìm tổn thương phối hợp: Tràn dịch màng phổi, …  Tiền sử tiếp xúc với nguồn lâylao:

 Cận lâmsàng.

* Siêu âm: Tràn dịch màng bụng thể tự do hay khu trú, hạch ổbụng * Chọc hút dịch màng bụng: màu vàng chanh, có thể màuhồng * Xét nghiệm dịch màngbụng:

Tếbào: Tế bào tăng, chủ yếu là tế bàolympho.

Sinh hóa: Protein trên 30 g/lít; Phản ứng Rivalta dương tính.

Vi sinh: làm xét nghiệm tìm bằng chứng vi khuẩn lao: nuôi cấy tỉ lệ dương tính 20% - 40%.

* Nội soi, sinh thiết màng bụng: làm xét nghiệm mô bệnh học chẩn đoán tổn thương lao Màng bụng xung huyết, có những hạt lao, nốt lao màu trắng nhạt hay vàng đục rải rác hoặc tụ lại thành đám trên 2 lá màng bụng, có những đám dính của màngbụng.