Nghiên Cứu Đặc Điểm Tiến Triển Và Các Yếu Tố Liên Quan Ở Bệnh Nhân Mắc Rối Loạn Cảm Xúc Lưỡng Cực (Full Text).

ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) là một rối loạn cảm xúc có những giai đoạn lặp đi lặp lại (ít nhất 2 lần) , trong đó các mức độ khí sắc và hoạt động của bệnh nhân bị rối loạn đáng kể, trong một số trường hợp rối loạn biểu hiện bằng tăng khí sắc, tăng năng lượng và tăng hoạt động (hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ) và trong một số trường hợp khác là sự giảm khí sắc, giảm năng lượng và giảm hoạt động (trầm cảm) [18]. Tỷ lệ mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực theo nghiên cứu đa quốc gia của Wiessman khoảng 0,3 - 1,5% dân số[80]. Tỷ lệ lưu hành suốt đời của rối loạn lưỡng cực từ 0,1 - 7,5% [33]. Giữa các giai đoạn rối loạn cảm xúc bệnh nhân thường có những giai đoạn thuyên giảm. Sự thuyên giảm giữa các giai đoạn rối loạn rất thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, có thể hồi phục hoàn toàn hoặc chỉ hồi phục một phần[18]. Rối loạn lưỡng cực gây các hậu quả tâm lý xã hội đáng kể cho người bệnh và có thể gây ảnh hưởng tàn phá trên đời sống cá nhân, nghề nghiệp và gia đình.Ngay cả khi được trị liệu tối ưu, người mắc rối loạn lưỡng cực vẫn trải qua gần một nửa cuộc đời có các triệu chứng.Sau khi thuyên giảm từ một giai đoạn cấp, nhiều bệnh nhân không phục hồi hoàn toàn các khả năng hoạt động trong công việc và các hoạt động xã hội[21]. Trong một số nghiên cứu mới đây, các bệnh nhân rối loạn lưỡng cực trong giai đoạn thuyên giảm vẫn giảm sút nghiêm trọng các hoạt động nghề nghiệp, quan hệ cá nhân, khả năng nhận thức, tính tự lập và quản lý tài chính[60],[69]. Diễn tiến tự nhiên của rối loạn cảm xúc lưỡng cực thường bao gồm các thời kỳ thuyên giảm nhưng nếu không được điền trị rối loạn lưỡng cực luôn luôn tái phát.Hơn nữa, các giai đoạn bệnh thường là không riêng rẽ, hoặc các thời kỳ hồi phục cũng không hoàn toàn như được mô tả trong hướng dẫn chẩn đoán [22]. Latalova K (2014) nhận thấy những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực có tỷ lệ tử vong cao do tự sát. Theo tác giả này có 25 - 50% bệnh nhân rối loạn lưỡng cực có hành vi toan tự sát trong cuộc đời và có khoảng 8 - 19% tự sát thành công. Các yếu tố nguy cơ của tự sát ở những bệnh nhân này là tuổi khởi phát bệnh sớm, tiền sử có hành vi toan tự sát, rối loạn sử dụng chất, các sang chấn tâm lý[52]. Các nghiên cứu về tiến triển của rối loạn cảm xúc lưỡng cực đã chỉ ra một số yếu tố liên quan đến tiên lượng xấu của rối loạn lưỡng cực như tuổi khởi phát sớm, điều kiện kinh tế xã hội kém, môi trường tâm lý xã hội trong gia đình không thuận lợi, vẫn còn các triệu chứng trong giai đoạn thuyên giảm, thời gian bị bệnh kéo dài, có triệu chứng loạn thần và các bệnh lý đi kèm [29]. Việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tiến triển và các yếu tố liên quan đến tiến triển của rối loạn lưỡng cực sẽ giúp hạn chế phần nào số lần tái phát của rối loạn, giảm tỷ lệ tử vong do tự sát, giúp bệnh nhân hồi phục tốt hơn, tăng chất lượng sống của người bệnh và làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tiến triển và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực ” Với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm tiến triển của rối loạn cảm xúc lưỡng cực. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến tiến triển, điều trị của rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

HUỲNH NGỌC VINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TIẾN TRIỂN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN

MẮC RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

ICD-10 : International Classification of Diseases 10thEdition (Phân loại bệnh Quốc tế, xuất bản lần thứ 10)

DSM-IV : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth

RLCXLC : Rối loạn cảm xúc lưỡng cực YRMS : Young Mania Rating Scale

(Thang đánh giá hưng cảm của Young)

BDI : Beck Depression Inventory (Thang khảo sát trầm cảm Beck)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử, dịch tễ học, bệnh nguyên bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực 7

1.3 Tiến triển của rối loạn cảm xúc lưỡng cực 27

1.4 Các nghiên cứu về tiến triển của rối loạn cảm xúc lưỡng cực trên thế giới và Việt Nam 28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3 Xử lý số liệu 39

2.4 Đạo đức nghiên cứu 40

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm diễn tiến của rối loạn cảm xúc lưỡng cực 44

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tiến triển của rối loạn 50

Chương 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 60

4.2 Đặc điểm tiến triển của rối loạn cảm xúc lưỡng cực 64

4.3 Một số yếu tố liên quan đến tiến triển của rối loạn 74

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố các đối tượng theo tuổi 41

Bảng 3.2 Đặc điểm trình độ học vấn nghề nghiệp 42

Bảng 3.3 Phân bố các thể bệnh theo giới 43

Bảng 3.4 Phân bố tuổi khởi phát theo giới 44

Bảng 3.5 Phân bố độ tuổi khởi phát theo các thể bệnh ở lần đầu 44

Bảng 3.6 Tính chất khởi phát 45

Bảng 3.7 Thời gian mắc bệnh 45

Bảng 3.8 Số giai đoạn đã mắc tính đến thời điểm nghiên cứu 46

Bảng 3.9 Đặc điểm của giai đoạn khởi phát 46

Bảng 3.10.Thời gian trung bình của một giai đoạn rối loạn cảm xúc 47

Bảng 3.11 Số giai đoạn hưng cảm và trầm cảm trung bình 47

Bảng 3.12 Các kiểu tiến triển của rối loạn ở các đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.13.Tiến triển của các triệu chứng hưng cảm và trầm cảm trong quá trình điều trị qua thang điểm YMRS và Beck 48

Bảng 3.14 Tiến triển của các triệu chứng loạn thần qua quá trình điều trị 49

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tuổi khởi phát trung bình và kiểu tiến triển 50

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa kiểu khởi phát và kiểu tiến triển 51

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa đặc điểm của giai đoạn khởi phát đầu tiên với kiểu tiến triển 52

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kiểu tiến triển 53

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa số giai đoạn bệnh và kiểu tiến triển 54

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa các triệu chứng loạn thần ở lần bị bệnh đầu tiên và kiểu tiến triển 55

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và kiểu tiến triển 56

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa sử dụng chất kèm theo và các kiểu tiến triển 57 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa các sang chấn tâm lý gần đây 58

và kiểu tiến triển 58

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa loại thuốc điều trị duy trì và kiểu tiến triển 59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố các đối tượng theo giới 41 Biểu đồ 3.2 Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo tình trạng hôn nhân 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) là một rối loạn cảm xúc có những giai đoạn lặp đi lặp lại (ít nhất 2 lần) , trong đó các mức độ khí sắc và hoạt động của bệnh nhân bị rối loạn đáng kể, trong một số trường hợp rối loạn biểu hiện bằng tăng khí sắc, tăng năng lượng và tăng hoạt động (hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ) và trong một số trường hợp khác là sự giảm khí sắc, giảm năng lượng và giảm hoạt động (trầm cảm) [18] Tỷ lệ mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực theo nghiên cứu đa quốc gia của Wiessman khoảng 0,3 - 1,5% dân số[80] Tỷ lệ lưu hành suốt đời của rối loạn lưỡng cực từ 0,1 - 7,5% [33]

Giữa các giai đoạn rối loạn cảm xúc bệnh nhân thường có những giai đoạn thuyên giảm Sự thuyên giảm giữa các giai đoạn rối loạn rất thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, có thể hồi phục hoàn toàn hoặc chỉ hồi phục một phần[18]

Rối loạn lưỡng cực gây các hậu quả tâm lý xã hội đáng kể cho người bệnh và có thể gây ảnh hưởng tàn phá trên đời sống cá nhân, nghề nghiệp và gia đình.Ngay cả khi được trị liệu tối ưu, người mắc rối loạn lưỡng cực vẫn trải qua gần một nửa cuộc đời có các triệu chứng.Sau khi thuyên giảm từ một giai đoạn cấp, nhiều bệnh nhân không phục hồi hoàn toàn các khả năng hoạt động trong công việc và các hoạt động xã hội[21]

Trong một số nghiên cứu mới đây, các bệnh nhân rối loạn lưỡng cực trong giai đoạn thuyên giảm vẫn giảm sút nghiêm trọng các hoạt động nghề nghiệp, quan hệ cá nhân, khả năng nhận thức, tính tự lập và quản lý tài chính[60],[69]

Diễn tiến tự nhiên của rối loạn cảm xúc lưỡng cực thường bao gồm các thời kỳ thuyên giảm nhưng nếu không được điền trị rối loạn lưỡng cực luôn luôn tái phát.Hơn nữa, các giai đoạn bệnh thường là không riêng rẽ, hoặc các thời kỳ hồi phục cũng không hoàn toàn như được mô tả trong hướng dẫn chẩn đoán [22]

Latalova K (2014) nhận thấy những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực có tỷ lệ tử vong cao do tự sát Theo tác giả này có 25 - 50% bệnh nhân rối loạn lưỡng cực có hành vi toan tự sát trong cuộc đời và có khoảng 8 - 19% tự sát thành công Các yếu tố nguy cơ của tự sát ở những bệnh nhân này là tuổi khởi phát bệnh sớm, tiền sử có hành vi toan tự sát, rối loạn sử dụng chất, các sang chấn tâm lý[52]

Các nghiên cứu về tiến triển của rối loạn cảm xúc lưỡng cực đã chỉ ra một số yếu tố liên quan đến tiên lượng xấu của rối loạn lưỡng cực như tuổi khởi phát sớm, điều kiện kinh tế xã hội kém, môi trường tâm lý xã hội trong gia đình không thuận lợi, vẫn còn các triệu chứng trong giai đoạn thuyên giảm, thời gian bị bệnh kéo dài, có triệu chứng loạn thần và các bệnh lý đi kèm [29]

Việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tiến triển và các yếu tố liên quan đến tiến triển của rối loạn lưỡng cực sẽ giúp hạn chế phần nào số lần tái phát của rối loạn, giảm tỷ lệ tử vong do tự sát, giúp bệnh nhân hồi phục tốt hơn, tăng chất lượng sống của người bệnh và làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã

hội chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tiến triển và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực ” Với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm tiến triển của rối loạn cảm xúc lưỡng cực

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến tiến triển, điều trị của rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ, DỊCH TỄ HỌC, BỆNH NGUYÊN BỆNH SINH CỦA RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC

1.1.1 Lịch sử

Rối loạn khí sắc đã được mô tả trong nhiều tài liệu từ thời cổ đại.khoảng 400 năm trước Công Nguyên, Hippocrates đã sử dụng từ hưng cảm (mania)

và u sầu (melancholia) để mô tả những rối loạn tâm thần[45]

Năm 1854 Jules Falret dùng từ “điên chu kỳ” mô tả bệnh nhân có những cơn hưng cảm xen kẻ cơn trầm cảm[19],[45]

Năm 1882 nhà tâm thần học Đức Karl Kahlbaum đã dùng thuật ngữ khí sắc chu kỳ mô tả hưng cảm và trầm cảm như là những giai đoạn của cùng một bệnh[19],[45]

Năm 1899 Emil Kraepelin mô tả loạn thần hưng trầm cảm, sử dụng những tiêu chuẩn mà hiện nay còn được sử dụng để chẩn đoán rối loạn lưỡng cực I [3],[19],[45]

Năm 1950 Kleist phân hai thể loạn thần hưng trầm cảm lưỡng cực[19] Năm 1962, Leonhard và Cộng sự phân biệt thành hai thể lâm sàng: đơn cực và lưỡng cực Thể đơn cực chỉ bao gồm một loại rối loạn cảm xúc Thể lưỡng cực thì các rối loạn cảm xúc trái ngược nhau xuất hiện luân phiên [3]

Năm 1984 Coryell và Cộng sự đã phát triển thêm về định nghĩa của thể lưỡng cực Tác giả cho rằng thể lưỡng cực bao gồm những cơn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ mà trong bệnh sử có thể có hoặc không có những giai đoạn trầm cảm Sở dĩ có quan điểm này vì người ta cho rằng trong giai đoạn hưng cảm cũng có những triệu chứng trầm cảm vào một thời điểm nào đó nhưng bị các triệu chứng hưng cảm che khuất Khái niệm này ngày nay được

chấp nhận rộng rãi[3]

Năm 1992, Tổ chức Y tế Thế giới trong bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 đã xếp rối loạn cảm xúc lưỡng cực ở mục F31 và tách một giai đoạn hưng cảm độc lập ra khỏi rối loạn cảm xúc lưỡng cực, quan điểm này khác với quan điểm của các nhà Tâm thần học Hoa Kỳ

Năm 1994, trong sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ xuất bản lần thứ IV, rối loạn lưỡng cực bao gồm rối loạn lưỡng cực I, rối loạn lưỡng cực II, rối loạn lưỡng cực chu kỳ

nhanh và rối loạn khí sắc chu kỳ[25]

Năm 2013, Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ cập nhật các tiêu chuẩn chẩn đoán, sửa chữa và bổ sung về phân loại một số rối loạn tâm thần cho sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần xuất bản lần thứ 4 thành phiên bản xuất bản lần thứ 5[26]

1.1.2 Dịch tễ học rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Thường thì các con số thống kê của RLCXLC ở các nước khác nhau do sự không thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-IIIR, người ta điều tra ở New Heaven bang Connecticut tại Hoa Kỳ thì tỷ lệ hiện mắc trầm cảm là khoảng 4,3% dân số, ở Iceland là 3,8%, Đan Mạch 3,4% Nếu tính trong cả đời thì 8-10% dân số bị trầm cảm Nữ bị trầm cảm nhiều hơn nam giới với tỷ lệ 2:1, tuổi khởi bệnh ngày càng trẻ dần trung bình từ 20-30 tuổi, đơn cực ít hơn lưỡng cực Tỷ lệ bị RLCXLC là 0,5-1% dân số, tỷ lệ nam nữ bằng nhau[3]

Merikangas KR (2007) nghiên cứu dựa trên cuộc khảo sát quốc gia về bệnh lý đi kèm cho thấy tỷ lệ mắc bệnh suốt đời của rối loạn lưỡng cực tại Hoa Kỳ là 1% lưỡng cực I, 1,1% lưỡng cực II, 2,4% đối với lưỡng cực dưới ngưỡng [59]

Dell’ Aglio J.C, Basso L.A (2013), khi tổng hợp từ 434 công trình nghiên cứu từ năm 1999 đến năm 2012 trên cộng đồng những người từ 18 tuổi trở lên nhận thấy tỷ lệ cả đời của rối loạn lưỡng cực điển hình dao động

từ 0,1- 7,5%, trong khi đó tỷ lệ hiện mắc cả đời của các rối loạn phổ lưỡng cực là từ 2,4% - 15,1%[33]

Theo Kaplan and Sadock (2015), tỷ lệ hiện mắc cả đời của rối loạn lưỡng cực I dao động từ 0 - 2,4%, rối loạn lưỡng cực II từ 0,3 - 4,8%, rối loạn

khí sắc chu kỳ là 0,5 - 6,3% và hưng cảm nhẹ là 2,6 - 7,8%[45]

Theo DSM IV tỷ lệ hiện mắc cả đời cho rối loạn lưỡng cực I là 0,4-1,6% và cho rối loạn lưỡng cực II là 0,5% Cũng theo DSM IV, tỷ lệ rối loạn lưỡng cực chu kỳ nhanh là 5-15% trong số những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực [25]

Theo DSM 5, tỷ lệ hiện mắc 12 tháng của rối loạn lưỡng cực I là 0,6% ở Hoa Kỳ và một nghiên cứu quốc tế ở 11 quốc gia cho thấy tỷ lệ này dao động từ 0%-0,6%, tỷ lệ hiện mắc 12 tháng của rối loạn lưỡng cực II ở Hoa Kỳ là 0,8% và của Quốc tế là 0,3% Tỷ lệ mắc rối loạn lưỡng cực I giữa nam và nữ gần như tương đương nhau 1:1[26]

1.1.3 Bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực

1.1.3.1 Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong rối loạn lưỡng cực I hơn rối loạn trầm cảm nặng.50% bệnh nhân bị rối loạn lưỡng cực I có ít nhất một cha hoặc mẹ bị rối loạn khí sắc, thường là trầm cảm nặng Nếu một trong cha, mẹ bị rối loạn lưỡng cực I, sẽ có 25% con bị rối loạn khí sắc, nếu cả hai cha mẹ đều bị, con của họ sẽ có khả năng bị rối loạn khí sắc 50-75% Nghiên cứu ở các cặp sinh đôi cùng trứng nguy cơ mắc rối loạn lưỡng cực I là 33-90%, trong khi đó tỷ lệ này ở các cặp sinh đôi khác trứng chỉ từ 5-25%[19]

1.1.3.2 Sự thay đổi cấu trúc và chức năng não

Khảo sát hình ảnh não bộ với kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CTScan), cộng hưởng từ (MRI) ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực ghi nhận ở đa số bệnh nhân với giai đoạn trầm cảm có hiện tượng tăng hoạt động của các cấu trúc dưới vỏ như phía trước não thất bên, hạch nền và vùng đồi thị Ở các bệnh nhân cao tuổi bị rối loạn cảm xúc lưỡng cực, sự tăng hoạt động này phản ánh

khá chính xác tình trạng rối loạn cảm xúc hiện tại của bệnh nhân.Sự giãn rộng não thất, teo vỏ não được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu.Các bệnh nhân trầm cảm có hiện tượng giảm kích thước hồi hải mã và nhân đuôi Các vùng não bị teo được cho là có liên quan chặt chẽ với mức độ nặng của bệnh và tăng nồng độ cortisol.[10],[12],[45]

Vita A, De Peri L (2010) khi tổng hợp các công trình nghiên cứu về bất thường của não bộ ở bệnh nhân mắc rối loạn lưỡng cực giai đoạn đầu tiên nhận thấy không có sự suy giảm thể tích toàn não bộ như trong nghiên cứu của Arnone D và Cs Điều này có thể lý giải do diễn tiến mạn tính của rối loạn có thể làm thể tích não bộ suy giảm Nghiên cứu này cũng chỉ ra được có hiện tượng mất chất xám ở thùy trán trước, giảm đáng kể thể tích toàn bộ

chất trắng ở những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực[79]

1.1.3.3 Sự thay đổi các chất dẫn truyền thần kinh

Rối loạn chuyển hóa mono-amine: Norepinephrine và Serotonin là hai chất dẫn truyền thần kinh có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của rối loạn khí sắc Sự gia tăng nồng độ cũng như sự giảm nồng độ của hai chất nói trên tại khe tiếp hợp thần kinh (synapse) đã một thời được sử dụng để giải thích cơ chế bệnh sinh của trầm cảm và hưng cảm cũng như cơ chế tác động

của thuốc chống trầm cảm[19],[45]

Dopamine: mặc dù norepinephrine và serotonin là các amin sinh học thường xuyên liên quan nhất đến sinh lý bệnh của trầm cảm, dopamine cũng đã được xem là có vai trò Dữ liệu cho thấy hoạt động của dopamine có thể giảm trong trầm cảm và tăng trong hưng cảm Việc phát hiện ra các phân nhóm mới của các thụ thể dopamine đã làm phong phú thêm nghiên cứu về mối quan hệ giữa dopamine và tâm trạng rối loạn Các loại thuốc làm giảm nồng độ dopamine, ví dụ: các thuốc làm tăng nồng độ dopamine như amphetamine, tyrosine và bupropion làm giảm triệu chứng trầm cảm[45]

Các yếu tố hóa học thần kinh khác như : Acetylcholine (Ach), chất dẫn

truyền thần kinh Gamma Aminobutyric Acid (GABA) và Neuroactive peptide (Vasopressin và Endomorphine) có vai trò trong sinh lý bệnh của khí sắc Ngoài ra hệ thống tín hiệu thứ 2 như Adenylate Cyclase, Phosphatidylinositol và Calcium, Glutamate và Glycine cũng được nghiên cứu trong rối loạn khí

sắc [19], [45]

Rối loạn thần kinh nội tiết cũng liên quan đến rối loạn khí sắc bao gồm tuyến thượng thận, tuyến giáp, hormone tăng trưởng [19], [45]

1.1.3.4 Các yếu tố tâm lý xã hội

Simhandl C (2015) cho rằng các sự kiện bất lợi trong cuộc sống làm xấu đi quá trình bệnh của bệnh nhân lưỡng cực I làm cho mức độ trầm cảm nặng hơn [74]

Theo Vieta E, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng các biến cố gần đây trong đời sống có tác động tiêu cực hoặc nhiều căng thẳng sẽ dự báo khả năng khởi phát và tái phát của các giai đoạn rối loạn khí sắc Hơn nữa, hầu hết các nghiên cứu đã tìm thấy rằng các biến cố tiêu cực trong đời sống thường xảy ra trước giai đoạn hưng cảm, hưng cảm nhẹ cũng như các giai đoạn trầm cảm Mất ngủ và rối loạn nhịp sống hàng ngày (ví dụ như thời gian của các bữa ăn, thời gian thức - ngủ ) cũng liên quan đến một con đường chung cuối cùng

trong mối quan hệ này[22]

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực là một rối loạn cảm xúc đặc trưng bởi sự lặp lại của ít nhất hai giai đoạn trong đó có sự bất thường rõ rệt của khí sắc và hoạt động Bệnh nhân có thể tăng năng lượng, tăng khí sắc trong hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ nhưng cũng có thể biểu hiện bằng khí sắc trầm, mất sinh lực và giảm hoạt động trong trầm cảm [18]

1.2.1.1 Giai đoạn hưng cảm

Cảm xúc hưng phấn: Người bệnh cảm thấy vui vẻ, tràn đầy sinh lực, rất thoải mái, sức khỏe hoàn hảo vô cùng, không cảm thấy mệt mỏi, dường như mọi sự đều tốt đẹp, vui vẻ, họ đánh giá quá khứ và tương lai cũng với màu sắc tốt đẹp

Tư duy nhịp nhanh: Người bệnh thường đánh giá cao, cho mình có tài năng, có thể vượt mọi khó khăn, đưa ra nhiều chương trình kế hoạch và tin tưởng vào thành công của mình Đôi lúc sự đánh giá cao của người bệnh có mức độ hoang tưởng khuếch đại.Chủ yếu là sự khuếch đại bệnh lý về dòng dõi, địa vị tài năng, không có tính chất vô lý và kỳ lạ như trong tâm thần phân liệt Nhịp độ tư duy tăng thể hiện qua sự xuất hiện liên tục và nhanh chóng các ý tưởng, các biểu tượng trong đầu óc người bệnh

Gia tăng hoạt động tâm thần: người bệnh luôn vận động, không chịu ngồi yên một chổ Trong gia đình và tại nơi làm việc, học tập, họ can thiệp vào mọi công việc nhưng không việc gì làm đến nơi đến chốn

Chiều hướng gia tăng hoạt động, kết hợp với tự đánh giá cao và khả năng phê phán giảm khiến người bệnh tham dự vào những việc làm với nhiều nguy cơ, gây hậu quả nghiêm trọng như đầu tư vào những lĩnh vực mình không biết, tiêu xài tiền bạc vào những dịch vụ không cần thiết, mua sắm phung phí [19]

1.2.1.2 Giai đoạn trầm cảm

Theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10:

Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) của tổ chức Y tế Thế giới, trầm cảm là trạng thái rối loạn cảm xúc biểu hiện bằng ba triệu chứng đặc trưng và bảy triệu chứng phổ biến Các triệu chứng này phải kéo dài trong thời gian ít nhất hai tuần [18]

* 3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm: - Khí sắc trầm

- Mất mọi quan tâm và thích thú

- Giảm năng lượng dẫn đến tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động * Những triệu chứng phổ biến của trầm cảm:

- Giảm sút sự tập trung và sự chú ý - Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin - Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng - Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan - Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát - Rối loạn giấc ngủ

- Ăn ít ngon miệng

Ngoài ra bệnh nhân còn có biểu hiện của mất hoặc giảm khả năng tình

dục, các triệu chứng lo âu, rối loạn thần kinh thực vật

Trầm cảm được chẩn đoán theo ba mức độ: nhẹ, vừa và nặng tùy thuộc vào số lượng của các triệu chứng đặc trưng và phổ biến, các triệu chứng này phải kéo dài trong thời gian ít nhất hai tuần [18]

• Trầm cảm mức độ nhẹ:

Chẩn đoán mức độ này khi bệnh nhân có ít nhất hai trong số các triệu chứng đặc trưng và ít nhất hai trong số các triệu chứng phổ biến và không có triệu chứng nào trong số các triệu chứng này ở mức độ nặng.Các triệu chứng này làm bệnh nhân gặp khó khăn trong các hoạt động xã hội, công việc thường ngày nhưng vẫn tiếp tục được.Trong trầm cảm mức độ nhẹ bệnh nhân có thể có hoặc không có những triệu chứng cơ thể [18]

• Trầm cảm mức độ vừa:

Khi bệnh nhân có ít nhất hai trong số ba triệu chứng đặc trưng và ít nhất ba trong số các triệu chứng phổ biến.Các triệu chứng này gây khó khăn đáng kể trong việc tiếp tục các chức năng nghề nghiệp, xã hội hoặc các sinh hoạt trong gia đình.Bệnh nhân có thể có hoặc không có các triệu chứng cơ thể

• Trầm cảm mức độ nặng:

Khi bệnh nhân có cả ba triệu chứng đặc trưng và ít nhất bốn trong số các triệu chứng phổ biến, vài triệu chứng trong số này phải ở mức độ nặng.Tuy nhiên, nếu như bệnh nhân có kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động rõ rệt thì khó có thể mô tả các triệu chứng khác một cách chi tiết Do đó, trầm cảm nặng vẫn được chẩn đoán trong trường hợp này Nếu các triệu chứng trầm cảm xuất hiện nặng nề và khởi phát nhanh thì thời gian dùng để chẩn đoán có thể < 2 tuần.Trong giai đoạn trầm cảm nặng bệnh nhân không thể tiếp tục sinh hoạt và làm việc được [18]

Trong trầm cảm mức độ nặng được phân thành hai loại là trầm cảm mức độ nặng không có các triệu chứng loạn thần và trầm cảm mức độ nặng có các triệu chứng loạn thần Các triệu chứng loạn thần có thể là hoang tưởng liên quan đến những ý nghĩ về sự nghèo đói, tội lỗi hoặc những thảm họa sắp xảy ra mà bệnh nhân là người gây ra nó.Ảo giác có thể là ảo thanh với lời lẽ kết tội, phỉ báng bệnh nhân hoặc ảo giác khứu giác với mùi thịt thối rữa [18]

1.2.2 Chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực

1.2.2.1 Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới (ICD-10) [18]

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) là một rối loạn cảm xúc có những giai đoạn lặp đi lặp lại (ít nhất 2 lần), trong đó các mức độ khí sắc và hoạt động của bệnh nhân bị rối loạn đáng kể, trong một số trường hợp rối loạn biểu hiện bằng tăng khí sắc, tăng năng lượng và tăng hoạt động (hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ) và trong một số trường hợp khác là sự hạ thấp khí sắc, giảm năng lượng và giảm hoạt động (trầm cảm) [18]

* Tiêu chuẩn chung:

- Lặp đi lặp lại những giai đoạn rối loạn khí sắc ít nhất hai lần

- Trong đó khí sắc và hoạt động bị rối loạn đáng kể (hưng cảm hoặc trầm cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp)

- Thường hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn

- Phải có ít nhất trong tiền sử một giai đoạn hưng cảm nhẹ, hưng cảm hoặc hỗn hợp (nếu giai đoạn hiện tại là hưng cảm thì trong tiền sử có thể là trầm cảm)

Theo ICD-10 RLCXLC xếp ở mục F31 và được chia thành các thể chẩn đoán sau:

F31.0 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ

Để chẩn đoán thể này thì hiện tại bệnh nhân phải đáp ứng tiêu chuẩn chần đoán của một giai đoạn hưng cảm nhẹ (F30.0) và trong tiền sử bệnh nhân phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm, hưng cảm nhẹ, trầm cảm hoặc hỗn hợp)

Tiêu chuẩn chẩn đoán một giai đoạn hưng cảm nhẹ theo ICD 10 (F30.0)

Bệnh nhân có biểu hiện tăng khí sắc nhẹ (kéo dài ít nhất vài ngày liên tục), tăng năng lượng và tăng hoạt động Bệnh nhân thấy thoải mái về cả cơ thể và tâm thần Bệnh nhân trở nên dễ hòa đồng, nói nhiều, thân mật quá mức, tăng hoạt động tình dục và thường giảm nhu cầu ngủ nhưng những biểu hiện này không đến mức gây ảnh hưởng nặng nề đến công việc cũng như bị xã hội chối bỏ Bệnh nhân có thể tự cao, dễ kích thích, có hành vi thô lỗ thay vì dễ hòa đồng và khoái cảm thường gặp Sự tập trung chú ý có thể giảm do đó giảm khả năng ngồi lâu để làm việc hoặc tham gia các hoạt động vui chơi giải trí Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn có thể có những hoạt động mạo hiểm, tiêu xài phung phí ở mức độ nhẹ

F31.1 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần

Để chẩn đoán thể này hiện tại bệnh nhân phải đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của một giai đoạn hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần (F30.1) và ít nhất trong tiền sử bệnh nhân phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm, hưng cảm nhẹ, trầm cảm hoặc hỗn hợp)

Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần (F30.1)

Khí sắc tăng không phù hợp với hoàn cảnh, thay đổi từ vui vẻ, vô tư đến phấn khích quá mức không kiểm soát được Tăng khí sắc thường đi kèm với tăng năng lượng dẫn đến tăng hoạt động, nói nhanh và giảm nhu cầu ngủ Mất sự kiềm chế xã hội, không thể duy trì sự tập trung nên thường bị đãng trí đáng kể.Bệnh nhân thường tự cao, tăng tính tự tôn và thường thể hiện sự lạc quan quá mức.Bệnh nhân có thể có rối loạn tri giác với màu sắc như sinh động hơn (thường là đẹp), thường bận tâm đến những chi tiết đẹp của vẻ bên ngoài hoặc quần áo và nhạy cảm chủ quan với âm thanh

Bệnh nhân có thể lao vào những kế hoạch không thực tế, phô trương Chi tiêu không tính toán, hoặc trở nên hung dữ, say mê hoặc bông đùa không thích hợp với hoàn cảnh Trong một số trường hợp, khí sắc bệnh nhân dễ bị kích thích và đa nghi hơn là tăng khí sắc Giai đoạn hưng cảm đầu tiên thường xảy ra ở lứa tuổi từ 15-30 nhưng cững có thể xảy ra ở bất kể lứa tuổi nào từ cuối thời kỳ thiếu niên cho đến lứa tuổi 70-80

Muốn chẩn đoán giai đoạn hưng cảm thì thời gian của các biểu hiện trên phải kéo dài ít nhất một tuần và phải đủ nặng để cản trở đến công việc hàng ngày, các hoạt động xã hội Tăng khí sắc phải đi kèm với tăng năng lượng, giảm nhu cầu ngủ, nói nhiều, tự cao và lạc quan quá mức

F31.2 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần

Để chẩn đoán thể này hiện tại bệnh nhân phải đáp ứng tiêu chuẩn chẩn

đoán của một giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần (F30.2) và ít nhất trong tiền sử bệnh nhân phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm, hưng cảm nhẹ, trầm cảm hoặc hỗn hợp)

Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần (F31.2)

Bệnh cảnh lâm sàng biểu hiện nặng hơn một giai đoạn hưng cảm được mô tả ở trên Tăng tính tự tôn và sự tự cao có thể phát triển thành hoang

tưởng Dễ bị kích thích và tính đa nghi có thể phát triển thành hoang tưởng bị hại.Trong một vài trường hợp, hoang tưởng tự cao về vai trò nhận dạng của bản thân có thể nổi trội, tư duy phi tán và nói nhanh làm cho lời nói trở nên khó hiểu

Bệnh nhân có thể có những hoạt động thể chất nặng và kéo dài, phấn khích dẫn đến kích động, bạo lực, lơ là ăn uống và vệ sinh cá nhân dẫn đến tình trạng nguy hiểm là cơ thể bị mất nước và không tự chăm sóc được Nếu cần thiết có thể xác định là hoang tưởng có hoặc không phù hợp với khí sắc.Không phù hợp với khí sắc nghĩa là các hoang tưởng, ảo giác có nội dung trung lập về mặc cảm xúc ví dụ như hoang tưởng liên hệ không có nội dung buộc tội hoặc tội lỗi hoặc những giọng nói nói với bệnh nhân về những sự kiện không mang màu sắc cảm xúc đáng kể

Giai đoạn này cần chẩn đoán phân biệt với tâm thần phân liệt đặc biệt khi bệnh nhân không có giai đoạn hưng cảm nhẹ trước đó mà chỉ biểu hiện giai đoạn với các triệu chứng hoang tưởng rõ rệt, lời nói khó hiểu và hành vi bạo lực có thể che lấp những biểu hiện cơ bản của rối loạn cảm xúc Những bệnh nhân hưng cảm nhưng được điều trị đáp ứng với các thuốc chống loạn thần giai đoạn hiện tại có thể các triệu chứng về hoạt động thể chất và tâm thần đã trở nên bình thường nhưng chỉ còn hoang tưởng, ảo giác cũng dễ nhầm lẫn với tâm thần phân liệt Các triệu chứng hoang tưởng ảo giác của tâm thần phân liệt đôi khi cũng được xếp vào nhóm hoang tưởng, ảo giác không phù hợp với khí sắc tuy nhiên nếu những triệu chứng này nổi bật và kéo dài trên bệnh nhân thì phải chẩn đoán là rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm

F31.3 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa

Để chẩn đoán thể này hiện tại bệnh nhân phải đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoàn của một giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0) hoặc vừa (F32.1) và ít nhất

trong tiền sử bệnh nhân phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp)

F31.4 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần

Để chẩn đoán thể này hiện tại bệnh nhân phải đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của một giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần (F32.2) và trong tiền sử bệnh nhân phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp)

F31.5 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần

Để chẩn đoán thể này hiện tại bệnh nhân phải đáp ứng tiêu chuẩn chẩn

đoán của một giai đoạn trầm cảm nặng có các các triệu chứng loạn thần (F32.3) và trong tiền sử bệnh nhân phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp)

F31.6 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hỗn hợp

Để chẩn đoán thể này hiện tại bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng hỗn

hợp của cả hưng cảm và trầm cảm hoặc sự thay đổi nhanh chóng giữa các triệu chứng của hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm và trong tiền sử bệnh nhân có ít nhất một giai đoạn biểu hiện bằng hưng cảm, hưng cảm nhẹ, trầm cảm hoặc hỗn hợp

F31.7 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn thuyên giảm Trong tiền sử bệnh nhân có ít nhất hai giai đoạn rối loạn cảm xúc, trong

đó có ít nhất một giai đoạn hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp nhưng hiện tại bệnh nhân không có một rối loạn cảm xúc nào đáng kể và tình trạng ổn định này đã kéo dài được nhiều tháng

F31.8 Các rối loạn cảm xúc lưỡng cực khác

F31.9 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực không biệt định

1.2.2.2 Theo DSM 5:[26]

Rối loạn lưỡng cực I

Để chẩn đoán rối loạn lưỡng cực I, bệnh nhân phải đáp ứng tiêu chuẩn của một giai đoạn hưng cảm, giai đoạn hưng cảm có thể xuất hiện trước hoặc theo sau những giai đoạn trầm cảm chủ yếu hoặc hưng cảm nhẹ

Tiêu chuẩn chẩn đoán của giai đoạn hưng cảm

A Một giai đoạn rõ rệt với khí sắc tăng, cởi mở hoặc dễ bị kích thích kéo dài và bất thường, tăng hoạt động có mục đích hoặc tăng năng lượng một cách bất thường và dai dẳng kéo dài ít nhất một tuần, hiện diện suốt cả ngày và xuất hiện gần như hàng ngày (hoặc bất kể thời gian nào nếu như phải nhập viện)

B Trong giai đoạn rối loạn khí sắc hoặc tăng hoạt động, tăng năng lượng có ít nhất 3 trong số những triệu chứng sau (4 nếu như là triệu chứng của khí sắc dễ bị kích thích) có mặt ở một mức độ đáng kể làm thay đổi những hành vi thường ngày

1 Tăng lòng tự tôn hoặc tính tự cao

2 Giảm nhu cầu ngủ (cảm thấy đã được nghỉ ngơi chỉ sau khi ngủ khoảng 3 giờ)

3 Nói nhiều hơn thường lệ và cảm giác bị thôi thúc phải nói 4 Tư duy phi tán hoặc trải nghiệm chủ quan là tư duy phi tán

5 Dễ bị đãng trí (ví dụ sự chú ý dễ bị tác động bởi những kích thích không liên quan hoặc không quan trọng) qua kể lại hoặc quan sát được

6 Tăng các hoạt động có mục đích (các hoạt động công việc, học tập, xã hội hoặc tình dục) hoặc kích động tâm thần vận động (những hoạt động không mục đích)

7 Tham gia quá mức vào những hoạt động có tiềm ẩn nguy cơ cao hoặc có hậu quả xấu (ví dụ mua sắm tiêu xài hoang phí, đầu tư tài chính không khôn ngoan, quan hệ tình dục không thận trọng, bừa bãi)

C Những rối loạn khí sắc này đủ nặng để gây suy giảm đáng kể các chức năng nghề nghiệp, xã hội hoặc cần thiết phải nhập viện để ngăn ngừa những hành vi có hại cho bản thân hoặc người khác hoặc có triệu chứng loạn thần

D Giai đoạn này không thể giải thích được là do tác động sinh lý của một chất (ví dụ lạm dụng ma túy, một loại thuốc hoặc là một chất điều trị khác) hoặc do một lý cơ thể gây ra

Chú ý: một giai đoạn hưng cảm đầy đủ xuất hiện trong khi điều trị chống trầm cảm (bằng thuốc hoặc sốc điện) nhưng tồn tại dai dẳng và vượt quá mức độ tác động sinh lý của quá trình điều trị và đủ bằng chứng của một giai đoạn hưng cảm thì chẩn đoán lưỡng cực I được thiết lập trong trường hợp này

Các tiêu chuẩn từ A - D là để chẩn đoán một giai đoạn hưng cảm và rối loạn lưỡng cực I đòi hỏi phải có ít nhất một giai đoạn hưng cảm trong cuộc đời

Tiêu chuẩn chẩn đoán của giai đoạn hưng cảm nhẹ

A Một giai đoạn rõ rệt với khí sắc tăng, cởi mở hoặc dễ bị kích thích kéo dài và bất thường, tăng hoạt động có mục đích hoặc tăng năng lượng một cách bất thường và dai dẳng kéo dài ít nhất 4 ngày liên tục, hiện diện suốt cả ngày và xuất hiện gần như hàng ngày

B Trong giai đoạn rối loạn khí sắc hoặc tăng hoạt động, tăng năng lượng có ít nhất 3 trong số những triệu chứng sau (4 nếu như là triệu chứng của khí sắc dễ bị kích thích) có mặt ở một mức độ đáng kể làm thay đổi những hành vi thường ngày

1 Tăng lòng tự tôn hoặc tính tự cao

2 Giảm nhu cầu ngủ (cảm thấy đã được nghỉ ngơi chỉ sau khi ngủ khoảng 3 giờ)

3 Nói nhiều hơn thường lệ và cảm giác bị thôi thúc phải nói 4 Tư duy phi tán hoặc trải nghiệm chủ quan là tư duy phi tán

5 Dễ bị đãng trí (ví dụ sự chú ý dễ bị tác động bởi những kích thích không liên quan hoặc không quan trọng) qua kể lại hoặc quan sát được

6 Tăng các hoạt động có mục đích (các hoạt động công việc, học tập, xã hội hoặc tình dục) hoặc kích động tâm thần vận động (những hoạt động không mục đích)

7 Tham gia quá mức vào những hoạt động có tiềm ẩn nguy cơ cao hoặc có hậu quả xấu (ví dụ mua sắm tiêu xài hoang phí, đầu tư tài chính không khôn ngoan, quan hệ tình dục không thận trọng, bừa bãi)

C Giai đoạn này thường phối hợp với sự thay đổi rõ rệt các chức năng của bệnh nhân mà không phải là tính cách của bệnh nhân khi không có triệu chứng

D Rối loạn khí sắc và chức năng có thể quan sát được bởi những người khác

E Giai đoạn này không đủ nặng để làm suy giảm đáng kể các chức năng nghề nghiệp, xã hội hoặc không đủ nặng để cần phải nhập viện Nếu có các đặc điểm loạn thần thì giai đoạn này phải được gọi là giai đoạn hưng cảm

F Giai đoạn này không thể giải thích là do tác động sinh lý của một chất (ma túy, thuốc, điều trị khác)

Lưu ý: Một giai đoạn hưng cảm nhẹ đầy đủ xuất hiện trong khi điều trị chống trầm cảm (ví dụ bằng thuốc, liệu pháp sốc điện) nhưng kéo dài và vượt quá tác động sinh lý của quá trình điều trị thì đủ bằng chứng để chẩn đoán là giai đoạn hưng cảm nhẹ Tuy nhiên, cũng cần thận trọng khi có 1 hoặc 2 triệu chứng (đặc biệt tăng kích thích, dễ cáu giận hoặc kích động sau khi sử dụng chống trầm cảm) thì sẽ không đủ để chẩn đoán giai đoạn hưng cảm nhẹ và cũng không nhất thiết phải chẩn đoán là rối loạn lưỡng cực

Các tiêu chuẩn từ A - F tạo thành giai đoạn hưng cảm nhẹ Giai đoạn hưng cảm nhẹ thường gặp trong rối loạn lưỡng cực I nhưng không nhất thiết phải có mặt để có thể chẩn đoán lưỡng cực I

Tiêu chuẩn chẩn đoán của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu

A Ít nhất 5 trong số những triệu chứng sau có mặt trong thời gian 2 tuần và làm thay đổi các chức năng trước đó, phải có ít nhất một triệu chứng là khí sắc trầm hoặc mất quan tâm thích thú

Lưu ý: không tính những triệu chứng mà rõ ràng là do các bệnh lý cơ thể gây ra

1 Khí sắc trầm gần suốt cả ngày, gần như hàng ngày do bệnh nhân tự nói (cảm thấy buồn chán, trống rỗng, vô vọng) hoặc được quan sát bởi người khác (ví dụ:chảy nước mắt, khóc) (ở trẻ em hoặc trẻ vi thành niên có thể biểu hiện bằng khí sắc dễ bị kích thích)

2.Suy giảm đáng kể những quan tâm, thích thú ở tất cả hoặc hầu như tất cả các hoạt động xuất hiện cả ngày hoặc gần như hàng ngày (do bệnh nhân báo cáo hoặc quan sát thấy được)

3 Giảm cân đáng kể mà không do ăn kiêng hoặc tăng cân (thay đổi trên 5% trọng lượng cơ thể trong 1 tháng), giảm hoặc tăng sự ngon miệng xuất hiện gần như hàng ngày (ở trẻ em thất bại với việc muốn tăng cân)

4 Mất ngủ hoặc ngủ nhiều gần như hàng ngày

5 Kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động gần như hàng ngày (được quan sát bởi người khác chứ không chỉ là cảm giác chủ quan của bệnh nhân về việc bồn chồn hoặc chậm chạp)

6 Mệt mỏi hoặc mất sinh lực gần như hàng ngày

7 Cảm thấy không có giá trị hoặc tội lỗi không thích hợp hoặc quá mức (có thể là hoang tưởng) gần như hàng ngày (không chỉ là sự tự phê phán hay cảm thấy có lỗi vì bị bệnh)

8 Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung, thường do dự gần như hàng ngày ( do bệnh nhân nói hoặc người khác quan sát được)

9 Những suy nghĩ lặp lại về cái chết (không chỉ là nỗi sợ chết), những ý tưởng tự sát tái diễn mà không có kế hoạch tự sát rõ ràng, hoặc toan tự sát hoặc có kế hoạch tự sát cụ thể

B Những triệu chứng gây ra những rối loạn đáng kể về mặt lâm sàng hoặc suy giảm các chức năng nghề nghiệp, xã hội hoặc các chức năng khác

C Giai đoạn này không thể giải thích là do tác động sinh lý của việc sử dụng chất hoặc do bệnh lý cơ thể gây ra

Lưu ý: Tiêu chuẩn từ A - C để chẩn đoán một giai đoạn trầm cảm chủ yếu Giai đoạn trầm cảm chủ yếu thường gặp trong rối loạn lưỡng cực I nhưng không đòi hỏi phải có mới có thể chẩn đoán rối loạn lưỡng cực I

- Những phản ứng với sự mất mát nặng nề (ví dụ tang tóc, vỡ nợ về tài chính, mất mát từ các thảm họa thiên nhiên hoặc các bệnh lý cơ thể nặng nề, tàn tật) có thể bao gồm cảm giác buồn bã nặng nề, nghiền ngẫm về những mất mát, mất ngủ, ăn không ngon miệng và sụt cân được đề cập đến trong tiêu chuẩn A và có thể giống như giai đoạn trầm cảm Mặc dù những triệu chứng này có thể hiểu được và thích hợp với sự mất mát, nhưng sự có mặt của một giai đoạn trầm cảm đi kèm với những mất mát nặng nề cũng cần được xem xét cẩn thận Khi quyết định không rõ ràng thì cần phải có phán đoán lâm sàng dựa vào bệnh sử của bệnh nhân và những chuẩn mực văn hóa trong việc thể hiện nỗi buồn đối với những mất mát

Tiêu chuẩn cho chẩn đoán rối loạn lưỡng cực I

A Đủ tiêu chẩn chẩn đoán cho ít nhất một giai đoạn hưng cảm

B Sự xuất hiện của giai đoạn hưng cảm hoặc trầm cảm chủ yếu không thể giải thích là do tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt cảm xúc, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởng hoặc những rối loạn phổ phân liệt không đặc hiệu khác và các rối loạn loạn thần khác

Rối loạn lưỡng cực II

Tiêu chuẩn chẩn đoán cho rối loạn lưỡng cực II

A Đáp ứng tiêu chuẩn của ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ và ít nhất một giai đoạn trầm cảm chủ yếu

B Không bao giờ có giai đoạn hưng cảm

C Những giai đoạn hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm chủ yếu không thể giải thích được là do rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởng hoặc những rối loạn phổ phân liệt không đặc hiệu khác và các rối loạn loạn thần khác

D Những triệu chứng trầm cảm hoặc không thể dự đoán được gây ra do sự thay đổi tần suất giữa các giai đoạn trầm cảm và hưng cảm nhẹ dẫn đến những rối loạn đáng kể về mặt lâm sàng hoặc gây suy giảm đáng kể các chức năng nghề nghiệp xã hội hoặc các lĩnh vực quan trọng khác

Trong chẩn đoán rối loạn lưỡng cực I và II, DSM 5 còn biệt định bởi các đặc điểm sau:

- Mức độ nhẹ, vừa hoặc nặng: dựa vào số lượng triệu chứng, mức độ nặng của các triệu chứng cũng như mức độ ảnh hưởng đến các chức năng hoạt động

+ Nhẹ: Khi chỉ có một vài triệu chứng, nếu như các triệu chứng vượt quá số triệu chứng đủ để chẩn đoán giai đoạn hiện tại thì cường độ của triệu chứng gây rối loạn nhưng có thể quản lý được và những triệu chứng chỉ gây suy giảm ở mức độ nhẹ các chức năng nghề nghiệp, xã hội ở bệnh nhân

+ Vừa: Số lượng các triệu chứng, cường độ của các triệu chứng và sự suy giảm các chức năng nằm giữa mức độ nhẹ và vừa

+ Nặng: Về cơ bản số lượng các triệu chứng vượt quá số triệu chứng cần để chẩn đoán cho giai đoạn hiện tại, cường độ của các triệu chứng gây ảnh hưởng nghiêm trọng, không thể quản lý được và các triệu chứng ảnh hưởng đáng kể đến các chức năng nghề nghiệp xã hội ở bệnh nhân

-Với lo âu: có ít nhất 2 trong số những triệu chứng sau có mặt trong đa số các ngày của giai đoạn hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm hiện tại hoặc giai đoạn gần nhất

+ Cảm thấy căng thẳng hoặc bối rối + Cảm thấy bồn chồn khác thường

+ Khó tập trung chú ý do lo âu

+ Cảm thấy có những điều tệ hại sắp xảy ra + Cám thấy mất kiểm soát

+ Lo âu mức độ nhẹ: khi có 2 triệu chứng + Lo âu mức độ vừa khi có 3 triệu chứng

+ Lo âu mức độ từ vừa đến nặng khi có 4 đến 5 triệu chứng

+ Lo âu mức độ nặng khi có 4 đến 5 triệu chứng kèm kích động vận động - Với đặc điểm hỗn hợp: có thể áp dụng cho giai đoạn hiện tại là hưng cảm, trầm cảm, hưng cảm nhẹ trong rối loạn lưỡng cực I hoặc lưỡng cực II

+ Giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ với những đặc điểm hỗn hợp: A Đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn của giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ và có ít nhất 3 trong số những triệu chứng sau xuất hiện trong đa số các ngày của giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ hiện tại hoặc gần nhất:

1 Loạn khí sắc hoặc khí sắc trầm nổi bật có thể là do bệnh nhân nói ra (cảm thấy buồn, trống rỗng) hoặc có thể do quan sát được (mau nước mắt, hay khóc)

2 Giảm quan tâm thích thú trong tất cả hoặc gần như tất cả các hoạt động (do bệnh nhân nhận thấy hoặc quan sát được bởi người khác)

3 Chậm chạp tâm thần vận động xuất hiện gần như hàng ngày( được quan sát bởi người khác chứ không chỉ là do bệnh nhân cảm nhận chủ quan)

4 Mệt mỏi hoặc mất năng lượng

5 Cảm thấy không có giá trị hoặc cảm thấy có tội quá mức hoặc không thích hợp (không chỉ là sự trách hoặc buộc tội mình về việc bị bệnh)

6 Suy nghĩ về cái chết tái diễn (không chỉ là sợ chết), những ý tưởng tự sát tái diễn mà không có kế hoạch tự sát rõ ràng, hoặc toan tự sát hoặc có kế hoạch tự sát cụ thể

B Những triệu chứng hỗn hợp này được quan sát bởi những người khác và làm thay đổi những hành vi thường ngày của bệnh nhân

C Với những bệnh nhân mà các triệu chứng đáp ứng đầy đủ cả tiêu chuẩn của giai đoạn hưng cảm và trầm cảm đồng thời thì nên chẩn đoán là giai đoạn hưng cảm với những triệu chứng hỗn hợp do suy giảm đáng kể các chức năng và mức độ nặng lâm sàng là của một giai đoạn hưng cảm đầy đủ

D Những triệu chứng hỗn hợp này không thể giải thích được là do tác động sinh lý của các chất sử dụng (ma túy, thuốc hoặc phương pháp điều trị khác)

+ Giai đoạn trầm cảm với những nét hỗn hợp

A Đáp ứng đầy đủ với một giai đoạn trầm cảm chủ yếu và có ít nhất 3 trong số những triệu chứng của hưng cảm/ hưng cảm nhẹ xuất hiện trong đa số các ngày của giai đoạn trầm cảm hiện tại hoặc gần nhất

1 Khí sắc tăng hoặc cởi mở 2 Tăng tính tự tôn và tự cao

3 Nói nhiều hơn thường ngày hoặc thôi thúc phải nói

4 Tư duy phi tán hoặc trải nghiệm chủ quan là tư duy phi tán

5 Tăng năng lượng hoặc các hoạt động có mục đích (trong các hoạt động xã hội, học tập, công việc và tình dục)

6 Tăng hoặc tham gia quá mức vào những hoạt động nguy cơ cao hoặc có hậu quả xấu (mua sắm tiêu xài hoang phí, đầu tư tài chính không khôn ngoan, quan hệ tình dục bừa bãi)

7 Giảm nhu cầu ngủ

B Những đặc điểm hỗn hợp này người khác cũng có thể quan sát được và làm thay đổi những hành vi thường ngày của bệnh nhân

C Với những bệnh nhân mà đáp ứng đầy đủ cả những tiêu chuẩn chẩn đoán của cả giai đoạn hưng cảm và trầm cảm đồng thời thì nên chẩn đoán là giai đoạn hưng cảm có các đặc điểm hỗn hợp

D Những triệu chứng hỗn hợp này không thể giải thích là do tác động sinh lý của một chất (ma túy, thuốc hoặc điều trị khác)

Chú ý: Những đặc điểm hỗn hợp này trong giai đoạn trầm cảm chủ yếu

thường có nguy cơ phát triển thành rối loạn lưỡng cực I hoặc II, do đó cần phải biệt định rõ để có kế hoạch điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị

- Với chu kỳ nhanh: áp dụng cho cả rối loạn lưỡng cực I và rối loạn lưỡng cực II, khi bệnh nhân có ít nhất 4 giai đoạn đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán của hưng cảm/ hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm chủ yếu trong vòng 12 tháng qua

Chú ý: các giai đoạn được phân biệt dựa vào có ít nhất 2 tháng hồi phục

hoàn toàn hoặc từng phần hoặc chuyển từ cực này sang cực khác (ví dụ từ hưng cảm sang trầm cảm) Hưng cảm/ hưng cảm nhẹ được xem là cùng một cực Ngoại trừ việc tần suất diễn ra dày hơn thì các giai đoạn của chu kỳ nhanh và chu kỳ không nhanh không khác nhau về số lượng triệu chứng, mức độ của các triệu chứng trong việc xác định các giai đoạn hưng cảm/ hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm Và các giai đoạn được tính cho kỳ nhanh này phải không do sử dụng các chất hoặc bệnh lý cơ thể gây ra

- Với đặc điểm của sầu uất:

A Một trong số những biểu hiện sau phải xuất hiện trong phần lớn thời gian nặng của giai đoạn hiện tại

+ Mất thích thú trong tất cả hoặc hầu như tất cả các hoạt động

+ Không đáp ứng với những kích thích vui vẻ thường gặp (không cảm thấy tốt hơn dù chỉ tạm thời với những điều tốt đẹp xảy ra)

B Ít nhất 3 trong số những biểu hiện sau:

+ Khí sắc trầm rõ rệt biểu hiện bằng sự chán nản/ thất vọng sâu sắc và/ hoặc cảm giác trống rỗng, rầu rĩ

+ Trầm cảm thường xấu hơn vào buổi sáng

+ Thức giấc sớm vào buổi sáng ( thức giấc sớm hơn ít nhất 2 giờ so với giờ thức dậy bình thường trước đó)

+ Kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động

+ Chán ăn đáng kể và sụt cân

+ Cảm thấy có lỗi quá mức hoặc không thích hợp

Lưu ý: chúng ta dùng thuật ngữ “với những đặc điểm của sầu uất” khi các biểu hiện trên xuất hiện trong phần lớn thời gian nặng của giai đoạn Bệnh nhân gần như hoàn toàn không có khả năng vui vẻ chứ không chỉ là suy giảm, để đánh giá việc mất phản ứng cảm xúc thì bệnh nhân không hề thay đổi khí sắc tốt hơn ngay cả với những sự việc được kỳ vọng cao là sẽ mang lại sự vui thú

- Với các biểu hiện không điển hình: cần phải sử dụng mục này khi những biểu hiện sau nổi trội trong đa số các ngày của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu hiện tại hoặc gần nhất

A Khả năng phản ứng cảm xúc (Vui lên khi đáp ứng với những sự kiện tích cực thực tế hoặc có khả năng tích cực)

B Có ít nhất 2 trong số những biểu hiện sau: 1 Tăng cân hoặc ăn ngon miệng

2 Ngủ nhiều

3 Cảm giác mất khả năng vận động nặng nề (cảm thấy tay/ chân nặng như chì)

4 Nhạy cảm với sự chối từ trong các mối quan hệ cá nhân kéo dài dẫn đến suy giảm các chức năng nghề nghiệp xã hội

C Không đáp ứng tiêu chuẩn của sầu uất hoặc căng trương lực trong cùng giai đoạn

Lưu ý: “trầm cảm không điển hình” có một ý nghĩa lịch sử (ví dụ “trầm cảm không điển hình” tương phản với bệnh cảnh của trầm cảm “nội sinh” hoặc trầm cảm kích động cổ điển, là thuật ngữ hiếm khi sử dụng ở những bệnh nhân ngoại trú và gần như không bao giờ sử dụng ở trẻ vị thành niên hoặc người trẻ tuổi) và ngày nay nó không có nghĩa là bệnh cảnh lâm sàng không phổ biến hoặc khác lạ như ý nghĩa của thuật ngữ này

- Với những biểu hiện loạn thần phù hợp với khí sắc:

- Với những biểu hiện loạn thần không phù hợp với khí sắc:

- Với căng trương lực: mục này áp dụng cho cả giai đoạn hưng cảm và trầm cảm nếu như những biểu hiện của căng trương lực xuất hiện trong hầu hết giai đoạn cảm xúc Tiêu chuẩn của căng trương lực là:

Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật bởi ít nhất 3 trong số những biểu hiện sau:

- Với khởi phát trong thời kỳ chu sinh: áp dụng mã này khi các triệu chứng đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán của giai đoạn hưng cảm/ hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm khởi phát trong quá trình mang thai và 4 tuần sau khi sinh

- Với kiểu theo mùa: Kiểu này được áp dụng cho những bệnh nhân có ít nhất một loại rối loạn cảm xúc như giai đoạn hưng cảm/ hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm xuất hiện vào một mùa, thời điểm đều đặn trong năm Những giai đoạn rối loạn cảm xúc khác có thể không nhất thiết phải theo kiểu này Ví dụ một bệnh nhân có thể có các giai đoạn hưng cảm theo mùa nhưng những giai đoạn trầm cảm có thể không cần phải xảy ra vào một thời điểm đều đặn, lặp lại trong năm vẫn được xếp vào nhóm theo mùa này Tiêu chuẩn để có thể xếp vào kiểu theo mùa là:

A Có một mối quan hệ thời gian đều đặn giữa khởi phát những giai đoạn hưng cảm/ hưng cảm nhẹ/ trầm cảm với một thời gian đặc biệt của năm (ví dụ mùa thu hoặc mùa đông) trong rối loạn lưỡng cực I hoặc II

Lưu ý: không kể những trường hợp khởi phát các giai đoạn mà thấy rõ có bằng chứng về sự tác động của các yếu tố sang chấn tâm lý theo mùa (ví dụ thất nghiệp vào mùa đông)

B Thuyên giảm hoàn toàn (hoặc chuyển giai đoạn từ giai đoạn trầm cảm chủ yếu sang giai đoạn hưng cảm/ hưng cảm nhẹ và ngược lại) cũng xảy ra vào một thời gian đặc trưng nào đó của năm (ví dụ: trầm cảm thường biến mất vào mùa xuân)

C Trong vòng 2 năm qua các giai đoạn hưng cảm/ hưng cảm nhẹ/ trầm cảm cho thấy có mối quan hệ theo mùa về thời gian như được định nghĩa ở trên và không có một giai đoạn nào của các kiểu giai đoạn trên theo kiểu không theo mùa xảy ra trong vòng 2 năm

D Những giai đoạn hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm theo mùa xảy ra với số lượng nhiều hơn so với những giai đoạn hưng cảm/ hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm không theo mùa trong suốt cuộc đời của bệnh nhân

Kiểu theo mùa này sẽ không áp dụng cho những trường hợp mà việc các rối loạn khí sắc theo mùa này chẳng qua là do các tác động tâm lý theo mùa (ví dụ thất nghiệp, hoặc nghỉ học theo mùa) Những giai đoạn trầm cảm theo mùa thường biểu hiện bằng ăn nhiều, ngủ nhiều, tăng cân, thèm các thức ăn chứa đường, tinh bột Các tác giả không rõ là có phải chăng yếu tố theo mùa thường xảy ra trong trầm cảm tái diễn hơn là rối loạn lưỡng cực hay không, tuy nhiên các tác giả nhận thấy yếu tố theo mùa thường xảy ra trong rối loạn lưỡng cực II hơn là lưỡng cực I Ở một số bệnh nhân, khởi phát của giai đoạn hưng cảm/ hưng cảm nhẹ cũng có thể xảy ra theo mùa Tỷ lệ rối loạn cảm xúc theo mùa đông tùy thuộc vào vùng khí hâu, tuổi và giới Tỷ lệ này thường tăng ở những vùng khí hậu ấm áp, người trẻ tuổi

1.3 TIẾN TRIỂN CỦA RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC

RLCXLC nhìn chung tiến triển thành từng giai đoạn, kéo dài suốt đời và tiến triển dao động Nếu không được điều trị, bệnh nhân sẽ có hơn 10 cơn hưng cảm và trầm cảm trong cuộc đời Độ dài của các cơn và khoảng cách giữa các cơn dần ổn định sau cơn thứ 4 hoặc thứ 5 Thông thường khoảng cách giữa cơn thứ nhất và thứ 2 là 4 năm, nhưng sau đó khoảng cách giữa các cơn sẽ ngắn dần.Tuy nhiên, khoảng cách giữa các cơn có thể khác nhau ở các bệnh nhân Phần lớn các bệnh nhân hưng cảm phục hồi hoàn toàn giữa các giai đoạn,bệnh nhân trở lại cuộc sống, lao động học tập bình thường, nhưng 20-30% số bệnh nhân vẫn tiếp tục có cảm xúc không ổn định, gây khó khăn trong quan hệ với mọi người và trong nghề nghiệp

RLCXLC I là bệnh rất hay tái phát, hơn 90% tổng số bệnh nhân có một giai đoạn hưng cảm duy nhất sẽ có các giai đoạn tái phát trong tương lai Gần 60%-70% các giai đoạn hưng cảm xuất hiện xen kẽ với một giai đoạn trầm cảm chủ yếu Thông thường, các giai đoạn hưng cảm xuất hiện trước hoặc sau giai đoạn trầm cảm chủ yếu theo một cách đặc trưng cho từng bệnh nhân nghĩa là các cơn hưng cảm và trầm cảm đan xen nhau Tuy nhiên có 10-20% số bệnh nhân RLCXLC I chỉ có cơn hưng cảm mà thôi

Cũng như RLCXLC I, RLCXLC II rất hay tái phát.So với trầm cảm chủ yếu thì RLCXLC II có tiên lượng xấu hơn.Tuổi khởi phát của RLCXLC II thường cao hơn RLCXLC I khoảng 5 năm [12]

Diễn biến tự phát của giai đoạn trầm cảm là 6-12 tháng, hiếm khi kéo dài trên 1 năm trừ trường hợp những người cao tuổi, giai đoạn hưng cảm là 1-3

tháng nếu không điều trị [3]

Rối loạn lưỡng cực I thường bắt đầu với giai đoạn trầm cảm (75% ở phụ nữ, 67% ở nam giới) và là rối loạn tái diễn định kỳ Hầu hết bệnh nhân trải qua cả giai đoạn trầm cảm và hưng cảm, mặc dù 10% - 20% bệnh nhân chỉ trải qua giai đoạn hưng cảm Giai đoạn hưng cảm đặc thù thường khởi phát

nhanh (nhiều giờ hoặc nhiều ngày) nhưng có thể tiến triển trong vài tuần Giai đoạn hưng cảm nếu không được điều trị sẽ kéo dài khoảng 3 tháng do đó, các nhà lâm sàng không nên ngừng cho thuốc trước thời gian đó Trong số những người chỉ có 1 giai đoạn hưng cảm, 90% có thể có giai đoạn khác Khi rối loạn bệnh tiến triển khoảng thời gian ổn định giữa các giai đoạn thường giảm dần.Tuy nhiên, sau khoảng 5 giai đoạn, khoảng thời gian giữa các giai đoạn với nhau thường ổn định từ 6 đến 9 tháng Trong số những người có rối loạn lưỡng cực, 5% đến 15% có từ bốn giai đoạn trở lên trong vòng một năm và có

thể được phân loại là chu kỳ nhanh [45]

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TIẾN TRIỂN CỦA RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.4.1 Trên thế giới

Issler CK (2010) cùng cộng sự nghiên cứu trên 30 bệnh nhân RLCXLC và chia ra thành hai nhóm có rối loạn ám ảnh cưởng bức và không có rối loạn ám ảnh cưởng bức nhận thấy rằng bệnh nhân nhóm có rối loạn ám ảnh cưởng bức có nhiều giai đoạn mạn tính, phục hồi giữa các giai đoạn không hoàn toàn và có nhiều giai đoạn trầm cảm hơn [40]

Winokur G., Coryell W (1994), nghiên cứu trên 131 bệnh nhân rối loạn lưỡng cực cho thấy những người có tiền sử gia đình mắc rối loạn cảm xúc hoặc có sử dụng rượu kèm theo có số giai đoạn tái phát nhiều hơn so với những

người không có tiền sử gia đình hoặc không có sử dụng rượu đi kèm [81]

Levy B (2013) cùng cộng sự qua theo dõi ở 55 bệnh nhân được chẩn đoán RLCXLC I liên tục 3 tháng từ sau khi xuất viện cho thấy những bệnh nhân nhập viện trong tình trạng loạn thần sẽ biểu hiện phục hồi không hoàn toàn, thiếu hụt nhận thức lớn hơn và chức năng tâm lý xã hội thấp hơn đáng kể so

với những bệnh nhân được chăm sóc mà không có triệu chứng loạn thần [54]

Gigante AD, Barenboim I.Y (2016) cùng cộng sự khi nghiên cứu trên 577 bệnh nhân RLCXLC đã tiến hành so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân có

chu kỳ nhanh và không có chu kỳ nhanh, kết quả cho thấy tuổi khởi phát bệnh sớm, thời gian mắc bệnh lâu và nhiều giai đoạn bệnh liên quan đến tiến triển

của chu kỳ nhanh [36]

Perlis RH, Miyahara S (2004) nghiên cứu trên 983 bệnh nhân RLCXLC cho thấy tuổi khởi phát sớm có liên quan đến tỷ lệ rối loạn lo âu và lạm dụng chất nhiều hơn, thời gian ổn định ngắn hơn, khả năng tự sát và

bạo lực cao hơn [65]

Kessing LV,(2016) nhận định số lượng của các giai đoạn bệnh ngày càng tăng có liên quan đến tăng nguy cơ tái phát, tăng thời gian bệnh, tăng mức độ nghiêm trọng về triệu chứng của các giai đoạn bệnh và tăng nguy cơ mất trí [49]

Perlis RH, (2006)nghiên cứu trên1469 bệnh nhân RLCXLC nhận thấy, ở những người bệnh có sự hiện diện của các triệu chứng lâm sàng giữa các giai

đoạn hồi phục thì khả năng tái phát bệnh nhiều hơn [66]

Các nghiên cứu về tiến triển của rối loạn cảm xúc lưỡng cực đã chỉ ra một số yếu tố liên quan đến tiên lượng xấu của rối loạn lưỡng cực như tuổi khởi phát sớm, điều kiện kinh tế xã hội kém, môi trường tâm lý xã hội trong gia đình không thuận lợi, vẫn còn có các triệu chứng trong giai đoạn thuyên giảm, có triệu chứng loạn thần và các bệnh lý khác đi kèm…

1.4.2 Trong nước

Ở trong nước các nghiên cứu về rối loạn cảm xúc lưỡng cực chủ yếu là nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng chung của RLCXLC như của Ngô Hùng Lâm nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của rối loạn cảm xúc lưỡng cực, Nguyễn Thị Kim Mai nghiên cứu đặc điểm lâm sàng giai đoạn trầm cảm có loạn thần trong rối loạn cảm xúc lưỡng cựcchứ chúng tôi chưa tìm thấy những nghiên cứu nào về đặc điểm và các yếu tố liên quan đến tiến triển của rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực theo tiêu chuẩn chẩn đoán của bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) với mã chẩn đoán F31 điều trị nội trú tại Bệnh Viện Tâm Thần Trung ương 2 từ tháng 04/2018 đến tháng 4/2019 Do đây là nghiên cứu ở bệnh nhân nội trú nên thường chỉ có các bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng tương đối rầm rộ mới nhập viện do đó chúng tôi chỉ nghiên cứu 4 thể bệnh của RLCXLC là giai đoạn hưng cảm không có triệu chứng loạn thần, giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần, giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần và giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực của Tổ chức Y tế thế giới theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10), mã chẩn đoán là F31với 4 thể là rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần, giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần, giai đoạn trầm cản nặng không có triệu chứng loạn thần và giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần

Tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể của rối loạn cảm xúc lưỡng cực đã được trình bày rõ ở phần tổng quan tài liệu ở mục 1.2.2

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ hoặc hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa

Những bệnh nhân có chẩn đoán rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn lợp

Những bệnh nhân có chẩn đoán trầm cảm sau phân liệt

Những bệnh nhân rối loạn cảm xúc do bệnh lý ở não, của cơ thể, hoặc nghiện chất

Những bệnh nhân mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực nhưng đang mang thai hoặc cho con bú

Những bệnh nhân mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực nhưng kèm theo các bệnh lý cơ thể nặng ảnh hưởng đến quá trình điều trị như viêm gan cấp, suy thận…

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ 04/2018 đến 04/2019

Địa điểm nghiên cứu: tại Bệnh Viện Tâm Thần Trung ương 2

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mô tả cắt ngang: mô tả các kiểu tiến triển của rối loạn cảm xúc lưỡng cực

- Nghiên cứu tiến cứu có theo dõi dọc trong thời gian 4 tuần để đánh giá tiến triển của các triệu chứng qua quá trình điều trị

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu: 72 bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện chọn những bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần Trung Ương 2 từ tháng 4/2018 đến tháng 4/2019

2.2.3 Công cụ nghiên cứu

- Sử dụng bệnh án nghiên cứu theo mẫu thiết kế chi tiết phù hợp với mục tiêu nghiên cứu, nhằm khai thác đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân đều được nghiên cứu theo một mẫu bệnh án

thống nhất gồm các thông tin thu được theo chiều dọc quá trình bệnh lý từ tiền sử đến hiện tại, các dữ liệu tập trung vào đặc điểm chung, đặc điểm sinh học-xã hội, các thể lâm sàng, các kiểu tiến triển, tính chất khởi phát, các loại thuốc điều trị, quá trình tuân thủ điều trị, sự thay đổi điểm số của thang Beck (BDI -II), thang YMRS và các triệu chứng loạn thần trong quá trình điều trị, cáng sang chấn tâm lý và sử dụng chất kèm theo

- Thang khảo sát trầm cảm Beck phiên bản 2 (BDI - II: Beck Depression Inventory) Thang BDI được Aaron Beck phát triển lần đầu vào năm 1961 gồm có 21 mục, mỗi mục gồm có 4 câu trả lời được cho điểm từ 0 - 3 theo mức độ nặng dần của các triệu chứng sau đó thang được chỉnh sửa và bổ sung thành thang BDI - IA được cấp bản quyền năm 1978

Đến năm 1996, thang BDI -II ra đời có chỉnh sửa ở một số mục để phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm của DSM IV BDI là một thang tự đánh giá nên có những thuận lợi riêng như ít tốn thời gian, không cần được đào tạo về mặt chuyên môn và chỉ cần bệnh nhân biết đọc là có thể tự mình thực hiện bảng tự đánh giá này Đến năm 1996, sau khi đã xuất bản thang BDI - II, Beck và Cs đã so sánh độ tin cậy của 2 thang đo BDI - IA và BDI - II trên một mẫu gồm 140 bệnh nhân ngoại trú với các rối loạn tâm thần khác nhau đã nhận thấy hệ số alpha cho thang BDI - II và BDI - IA lần lượt là 0.91 và 0.89 Trên một nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn (500 bệnh nhân) nhận thấy thang BDI - II có độ tin cậy cao hơn so với thang BDI - I (0.92 so với 0.86) [8]

Người hướng dẫn thực hiện test hướng dẫn bệnh nhân đọc kỹ từng mục của thang BDI -II chọn lựa mục nào thích hợp nhất cho tình trạng của họ trong đa số các ngày trong vòng 1 tuần qua Tuy nhiên nếu bệnh nhân chọn nhiều câu trả lời thì lấy điểm cao nhất ở mỗi mục

Theo A T Beck và Cs, tổng điểm của thang BDI là tổng số điểm của cả 21 mục, trong đó mỗi mục có 4 thang điểm từ 0 - 3, đối với hai mục 16 và

18 mặc dù có 7 sự lựa chọn để đánh giá về mức độ tăng hoặc giảm về giấc ngủ hoặc sự ngon miệng, nhưng vẫn theo thang điểm từ 0 -3 Ngưỡng điểm đối với trầm cảm của BDI - II theo Beck và Cs như sau:

- < 14 điểm: Không có trầm cảm - 14 - 19 điểm: Trầm cảm nhẹ - 20 - 28 điểm: Trầm cảm vừa - > 28 điểm: Trầm cảm nặng

- Thang đánh giá hưng cảm của YOUNG (YMRS: Young Mania Rating Scale) Thang YMRS là thang để đánh giá trạng thái hưng cảm của tác giả Young: thang này do R C Young phát triển năm 1978 đế đánh giá sự đáp ứng điều trị ở bệnh nhân có biểu hiện hưng cảm cũng như đánh giá sự tái phát của hưng cảm sau điều trị

Thang YMRS là một bảng kiểm bao gồm 11 câu, mỗi câu gồm có 5 mục nhỏ

Các câu 1,2, 3, 4, 7, 10 và 11 được tính điểm từ 0 - 4, các câu 5, 6, 8 và 9 được tính điểm 0, 2, 4, 6, 8 Tổng số điểm của thang đánh giá này nằm trong phạm vi từ 0 đến 60

Điểm số của thang càng cao chứng tỏ hưng cảm càng nặng Việc cho điểm này bao gồm cả những quan sát về lâm sàng cho nên người đánh giá tốt nhất là thầy thuốc chuyên khoa tâm thần

Theo tác giả Young ngưỡng điểm hưng cảm qua thang YMRS được đánh giá như sau:

+ Tổng điểm của thang YMRS ≥ 12 điểm:có hưng cảm

+ Tổng điểm của thang YMRS < 12 là bệnh nhân trong giai đoạn ổn định hoặc không có hưng cảm [85]

2.2.4 Các biến số và nội dung nghiên cứu

- Các biến số về đặc điểm chung : Tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, Tình trạng hôn nhân, điều kiện kinh tế

+ Giới: nam, nữ

+ Tuổi: được phân thành các lớp như sau: ≤20, 21 - 30, 31 -40, 41 -50 và >50

+ Nghề nghiệp: bao gồm công nhân, nông dân, học sinh - sinh viên, hưu trí, nội trợ, nghề nghiệp khác, không có nghề nghiệp

+ Tình trạng hôn nhân: sống chung vợ chồng, ly hôn/ly thân, góa + Trình độ học vấn: tiểu học trở xuống, THCS, THPT, CĐ - ĐH - Các biến số về tiến triển của rối loạn:

+ Các thể bệnh ở các đối tượng nghiên cứu: bao gồm những thể sau:  RLCXLC hiện tại giai đoạn hưng cảm không có các triệu chứng loạn

thần

 RLCXLC hiện tại giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần,  RLCXLC hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng

loạn thần

 RLCXLC hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần

+ Tuổi khởi phát: Tuổi bắt đầu xuất hiện những triệu chứng rối loạn tâm thần đầu tiên trên bệnh nhân

+ Tính chất khởi phát:

 Khởi phát cấp (đột ngột): Thời gian từ lúc không có triệu chứng đến lúc có triệu chứng bất thường rõ rệt trong vòng 2 tuần

 Khởi phát bán cấp: thời gian từ lúc không có triệu chứng đến lúc có triệu chứng bất thường rõ rệt từ 2 tuần - 1 tháng

 Khởi phát từ từ: thời gian từ lúc không có triệu chứng đến lúc có triệu chứng bất thường rõ rệt kéo dài trên 1 tháng

+ Thời gian bị bệnh: Thời gian từ lúc xuất hiện những biểu hiện đầu tiên cho đến giai đoạn hiện tại Đơn vị tính là năm và được chia thành các

khoảng: < 1 năm, 1-5 năm, 6 - 10 năm, > 10 năm Cũng như tính giá trị trung bình

+ Số giai đoạn đã mắc tính tới thời điểm hiện tại: được chia thành các khoảng: 1- 3 giai đoạn, >3 - 5 giai đoạn, > 5 giai đoạn

+ Đặc điểm của giai đoạn khởi phát: khởi phát bởi giai đoạn hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp

+ Thời gian trung bình của một giai đoạn hưng cảm, thời gian trung bình của một giai đoạn trầm cảm, số giai đoạn hưng cảm trước giai đoạn bệnh này, số giai đoạn trầm cảm trước giai đoạn bệnh này

+ Các kiểu tiến triển

 Tiến triển theo kiểu từng giai đoạn hồi phục hoàn toàn: Giữa các giai đoạn bệnh nhân có ít nhất 2 tháng không có triệu chứng hoặc dấu hiệu nào của rối loạn

 Từng giai đoạn với hồi phục từng phần: Bệnh nhân không có các triệu chứng của hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm trong một thời gian ít hơn 2 tháng sau một giai đoạn bệnh trước đó hoặc bệnh nhân vẫn còn một số triệu chứng của hưng cảm, trầm cảm, hưng cảm nhẹ nhưng không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán của một giai đoạn hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm

 Tiến triển theo kiểu chu kỳ nhanh: bệnh nhân có ít nhất 4 giai đoạn trong vòng 12 tháng

- Để đánh giá các kiểu tiến triển này chúng tôi tiến hành khảo sát cả quá trình bệnh lý của bệnh nhân nhưng tập trung chính vào giai đoạn bệnh gần nhất trước giai đoạn bệnh này

+ Tiến triển của các triệu chứng trầm cảm qua thang điểm Beck dưới tác dụng của điều trị

+ Tiến triển của các triệu chứng hưng cảm qua thang điểm YMRS dưới tác dụng của điều trị