Khảo Sát Đặc Điểm Lâm Sàng Và Nhận Xét Kết Quả Điều Trị Trầm Cảm Trong Rối Loạn Lưỡng Cực (Full Text)

ĐẶT VẤN ĐỀ Trầm cảm hiện nay có khuynh hướng ngày một gia tăng và chiếm một tỷ lệ khá cao trong các bệnh lý tâm thần tại cộng đồng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tới năm 2020, trầm cảm là bệnh thường gặp đứng thứ hai sau bệnh lý tim mạch và sẽ trở thành gánh nặng bệnh tật, là nguyên nhân làm mất sức lao động, thiệt hại về kinh tế và thậm chí gây tử vong [51]. Trên lâm sàng, trầm cảm biểu hiện rất đa dạng và phong phú bằng nhiều triệu chứng kết hợp, trầm cảm thường gặp trong rối loạn cảm xúc và trong các rối loạn tâm thần khác. Trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực chiếm một tỷ lệ rất đáng kể [92]. Rối loạn lưỡng cực là một rối loạn khí sắc mạn tính, đặc trưng bởi các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ xen kẽ hoặc đi kèm với các giai đoạn trầm cảm. Năm 1996, Weissman và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu cắt ngang ở cộng đồng (38000 người) cho thấy tỷ lệ mắc trong đời của trầm cảm thay đổi theo từng nước từ 1,5% (Đài Loan) đến 19% (Beirut), còn tỷ lệ mắc trong đời của rối loạn khí sắc lưỡng cực từ 0,3% (Đài Loan) đến 1,5% (New Zealand) [93]. Năm 2005, Kessler và cộng sự thấy tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực tại 48 bang ở Hoa Kỳ là 1,6% dân số [67]. Theo cuộc khảo sát quốc gia về bệnh lý đi kèm của rối loạn lưỡng cực tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh rối loạn lưỡng cực là 4,4% (1% lưỡng cực I, 1,1% lưỡng cực II, 2,4% lưỡng cực dưới ngưỡng) [23]. Tại Việt Nam hiện chưa có điều tra thống kê chính thức tỷ lệ này trong nhân dân, tuy nhiên tại Viện Sức khỏe tâm thần Bạch Mai năm 2001, bệnh nhân rối loạn lưỡng chiếm 8,7% trên tổng số bệnh nhân điều trị nội trú [4]. Bệnh cảnh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực rất phong phú, đa dạng. Cơn đầu tiên của rối loạn cảm xúc lưỡng cực thường là trầm cảm (khoảng 60%) [82]. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực có khuynh hướng tái phát, thời kỳ thuyên giảm rất thay đổi, người bệnh gặp nhiều khó khăn trong học tập, lao động và chất lượng cuộc sống bị giảm sút sau mỗi giai đoạn tái phát, đặc biệt là sau pha trầm cảm. Bệnh nhân trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực có nguy cơ tự sát cao (khoảng 11% ở Mỹ) và thúc đẩy tình trạng lạm dụng rượu và ma túy. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm là khá cao (hơn 60% là trầm cảm tái diễn) và thời gian trung bình từ khi khám bệnh lần đầu tiên đến khi được chẩn đoán xác định rối loạn cảm xúc lưỡng cực thường là trên 10 năm [57]. Trong thực hành, ngày nay ở nước ta rất nhiều bệnh nhân trầm cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực chưa được chẩn đoán đúng, điều này dẫn đến việc điều trị không được đúng mức làm cho bệnh cảnh ngày càng nặng thêm hoặc bệnh nhân gặp nhiều biến chứng do sử dụng thuốc không đúng cách. Hiện nay ở nước ta đã có những nghiên cứu về rối loạn trầm cảm nhưng còn ít công trình nghiên cứu sâu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị cho bệnh nhân trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát đặc điểm lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị trầm cảm trong rối loạn lƣỡng cực” nhằm các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng trầm cảm trong rối loạn lưỡng cực. 2. Nhận xét kết quả điều trị trầm cảm trong rối loạn lưỡng cực.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRONG RỐI LOẠN LƢỠNG CỰC

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BD : Bipolar Depression (Trầm cảm lưỡng cực) BDI : Beck Depression Inventory

(Thang đánh giá trầm cảm Beck) BZD : Benzodiazepine

CLT : Chống loạn thần CTC : Chống trầm cảm CKS : Chỉnh khí sắc

DSM-5 : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần, xuất bản lần thứ 5) ICD -10 : International Classification of Diseases 10th Edition

(Phân loại bệnh Quốc tế, xuất bản lần thứ 10) MD : Monopolar Depression

(Trầm cảm đơn cực) RLCX : Rối loạn cảm xúc

RLCXLC : Rối loạn cảm xúc lưỡng cực RLLC : Rối loạn lưỡng cực

RLTC : Rối loạn trầm cảm

SSRI : Selective Serotonin Reuptake Inhibitors

(Thuốc ức chế tái thu nhận chọn lọc serotonin) WHO : World Health Organization

(Tổ chức Y tế Thế Giới)

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm, lịch sử nghiên cứu, phân loại rối loạn cảm xúc lưỡng cực 3

1.2 Dịch tễ học rối loạn cảm xúc lưỡng cực 6

1.3 Bệnh nguyên, bệnh sinh 9

1.4 Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán của trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực 15

1.5 Điều trị trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực 24

1.6 Tình hình nghiên cứu về trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực trên thế giới và Việt Nam 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 41

2.4 Đạo đức nghiên cứu 42

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 43

3.2 Đặc điểm lâm sàng trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực 48

3.3 Nhận xét kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu 58

Chương 4 BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 64

4.2 Đặc điểm lâm sàng trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực 68

4.3 Nhận xét kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu 83

KẾT LUẬN 88

KIẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi khởi phát của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.3 Tuổi khởi phát trung bình theo giới của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.4 Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu 44

Bảng 3.5 Tuổi trung bình theo giới tại thời điểm nghiên cứu 45

Bảng 3.6 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.7 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.8 Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.9 Đặc điểm về tiền sử gia đình có người bị bệnh tâm thần 47

Bảng 3.10 Đặc điểm giai đoạn đầu tiên khi mắc bệnh 48

Bảng 3.11 Số cơn của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.12 Chẩn đoán trước khi vào viện của đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3.13 Thời gian từ khi phát bệnh đến khi được chẩn đoán xác định 49

Bảng 3.14 Các triệu chứng xuất hiện đầu tiên trong bệnh cảnh lâm sàng 51

Bảng 3.15 Tính chất xuất hiện của các triệu chứng khởi phát 51

Bảng 3.16 Các triệu chứng đặc trưng của giai đoạn trầm cảm 52

Bảng 3.17 Các triệu chứng cơ thể của giai đoạn trầm cảm 53

Bảng 3.18 Đặc điểm rối loạn giấc ngủ của đối tượng nghiên cứu 54

Bảng 3.19 Rối loạn hình thức tư duy của đối tượng nghiên cứu 54

Bảng 3.20 Rối loạn hành vi của đối tượng nghiên cứu 55

Bảng 3.21 Ý tưởng tự sát và toan tự sát của đối tượng nghiên cứu 56

Bảng 3.22 Sự chi phối của hoang tưởng và ảo giác đến ý tưởng và toan tự sát 56 Bảng 3.23 Kết quả của trắc nghiệm Beck lúc vào viện 57

Bảng 3.24 Phân loại mức độ trầm cảm của đối tượng nghiên cứu theo trắc nghiệm Beck 58

Bảng 3.25 Thời gian điều trị trung bình của đối tượng nghiên cứu 58

Bảng 3.26 Các loại thuốc điều trị của đối tượng nghiên cứu 59

Bảng 3.27 Sử dụng thuốc chống trầm cảm kết hợp chỉnh khí sắc 60

Bảng 3.28 Thời gian điều trị hết rối loạn cảm xúc 61

Bảng 3.29 Thời gian điều trị hết ảo giác của đối tượng nghiên cứu 61

Bảng 3.30 Thời gian điều trị hết hoang tưởng của đối tượng nghiên cứu 61

Bảng 3.31 Thời gian điều trị hết rối loạn hành vi của đối tượng nghiên cứu 62

Bảng 3.32 Tác dụng không mong muốn của thuốc 63

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 45

Biểu đồ 3.2 Phân bố các thể bệnh phân loại theo ICD - 10 50

Biểu đồ 3.3 Các triệu chứng phổ biến của giai đoạn trầm cảm 52

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm triệu chứng loạn thần của giai đoạn trầm cảm 55

Biểu đồ 3.5 Các triệu chứng khác của đối tượng nghiên cứu 57

Biểu đồ 3.6 Điểm trung bình trắc nghiệm Beck sau mỗi tuần điều trị 60

Biểu đồ 3.7 Thời gian điều trị hết các rối loạn của đối tượng nghiên cứu 62

Biểu đồ 3.8 Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu 63

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trầm cảm hiện nay có khuynh hướng ngày một gia tăng và chiếm một tỷ lệ khá cao trong các bệnh lý tâm thần tại cộng đồng Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tới năm 2020, trầm cảm là bệnh thường gặp đứng thứ hai sau bệnh lý tim mạch và sẽ trở thành gánh nặng bệnh tật, là nguyên nhân làm mất sức lao động, thiệt hại về kinh tế và thậm chí gây tử vong [51] Trên lâm sàng, trầm cảm biểu hiện rất đa dạng và phong phú bằng nhiều triệu chứng kết hợp, trầm cảm thường gặp trong rối loạn cảm xúc và trong các rối loạn tâm thần khác Trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực chiếm một tỷ lệ rất đáng kể [92]

Rối loạn lưỡng cực là một rối loạn khí sắc mạn tính, đặc trưng bởi các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ xen kẽ hoặc đi kèm với các giai đoạn trầm cảm Năm 1996, Weissman và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu cắt ngang ở cộng đồng (38000 người) cho thấy tỷ lệ mắc trong đời của trầm cảm thay đổi theo từng nước từ 1,5% (Đài Loan) đến 19% (Beirut), còn tỷ lệ mắc trong đời của rối loạn khí sắc lưỡng cực từ 0,3% (Đài Loan) đến 1,5% (New Zealand) [93] Năm 2005, Kessler và cộng sự thấy tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực tại 48 bang ở Hoa Kỳ là 1,6% dân số [67] Theo cuộc khảo sát quốc gia về bệnh lý đi kèm của rối loạn lưỡng cực tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh rối loạn lưỡng cực là 4,4% (1% lưỡng cực I, 1,1% lưỡng cực II, 2,4% lưỡng cực dưới ngưỡng) [23] Tại Việt Nam hiện chưa có điều tra thống kê chính thức tỷ lệ này trong nhân dân, tuy nhiên tại Viện Sức khỏe tâm thần Bạch Mai năm 2001, bệnh nhân rối loạn lưỡng chiếm 8,7% trên tổng số bệnh nhân điều trị nội trú [4]

Bệnh cảnh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực rất phong phú, đa dạng Cơn đầu tiên của rối loạn cảm xúc lưỡng cực thường là trầm cảm (khoảng 60%)

[82] Rối loạn cảm xúc lưỡng cực có khuynh hướng tái phát, thời kỳ thuyên giảm rất thay đổi, người bệnh gặp nhiều khó khăn trong học tập, lao động và chất lượng cuộc sống bị giảm sút sau mỗi giai đoạn tái phát, đặc biệt là sau pha trầm cảm Bệnh nhân trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực có nguy cơ tự sát cao (khoảng 11% ở Mỹ) và thúc đẩy tình trạng lạm dụng rượu và ma túy Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm là khá cao (hơn 60% là trầm cảm tái diễn) và thời gian trung bình từ khi khám bệnh lần đầu tiên đến khi được chẩn đoán xác định rối loạn cảm xúc lưỡng cực thường là trên 10 năm [57] Trong thực hành, ngày nay ở nước ta rất nhiều bệnh nhân trầm cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực chưa được chẩn đoán đúng, điều này dẫn đến việc điều trị không được đúng mức làm cho bệnh cảnh ngày càng nặng thêm hoặc bệnh nhân gặp nhiều biến chứng do sử dụng thuốc không đúng cách Hiện nay ở nước ta đã có những nghiên cứu về rối loạn trầm cảm nhưng còn ít công trình nghiên cứu sâu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị cho bệnh nhân trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát đặc điểm lâm sàng và

nhận xét kết quả điều trị trầm cảm trong rối loạn lƣỡng cực” nhằm các

mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng trầm cảm trong rối loạn lưỡng cực 2 Nhận xét kết quả điều trị trầm cảm trong rối loạn lưỡng cực

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁI NIỆM, LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU, PHÂN LOẠI RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC

1.1.1 Khái niệm

RLCXLC là rối loạn cảm xúc được đặc trưng bằng sự lặp đi lặp lại các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ xen kẽ với các giai đoạn trầm cảm điển hình trong quá trình phát triển của bệnh, người bệnh có thể hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn bệnh [7]

Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc được đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng dẫn đến dễ mệt mỏi và giảm hoạt động Phổ biến là bệnh nhân mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một sự cố gắng nhỏ và biểu hiện này tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất 2 tuần Những biểu hiện này được coi là những triệu chứng đặc trưng có ý nghĩa lâm sàng đặc biệt, và thường gặp ở bất kỳ mức độ nào của một giai đoạn trầm cảm Những triệu chứng phổ biến khác là: Giảm sút sự tập trung và sự chú ý, giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin, ý tưởng bị tội và không xứng đáng, nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan, ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ, ăn ít ngon miệng Ngoài ra còn có các triệu chứng cơ thể [14]

Giai đoạn hưng cảm

Hình 1.1 Các giai đoạn rối loạn khí sắc trong RLLC

1.1.2 Lịch sử bệnh và phân loại rối loạn cảm xúc lƣỡng cực

1.1.2.1 Lịch sử bệnh

Bệnh loạn thần hưng trầm cảm được thừa nhận từ thời Hyppocrates, những bệnh nhân được mô tả là “hưng cảm” và “sầu muộn” Năm 1899, Emil Kraepelin đã định nghĩa rối loạn hưng - trầm cảm và nhận thấy ở những bệnh nhân này có khuynh hướng tái phát, tiên lượng tốt và không có chứng mất trí như ở bệnh tâm thần phân liệt [89] Đến năm 1962, Leonhard và cộng sự đề xuất phân loại rối loạn khí sắc thành 2 thể: Rối loạn cảm xúc đơn cực (monopolar) và rối loạn cảm xúc lưỡng cực (bipolar) [63] Các nghiên cứu độc lập của Angst, Perris, Winokur (1966) đã phân biệt 2 thể đơn cực và lưỡng cực có sự khác biệt về: Yếu tố nguy cơ, bệnh căn, các đặc trưng sinh lý bệnh, các đặc trưng về lâm sàng, sự khác biệt về điều trị và phòng tái phát [35]

Hiện nay có hai hệ thống chẩn đoán chủ yếu định rõ RLCXLC đó là: Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD - 10) của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1992 và Sổ tay Chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần của Hiệp hội Tâm thần học Mỹ năm 2013 (DSM - 5) Hai hệ thống này dùng hầu hết các tiêu chuẩn chẩn đoán tương tự như nhau [14], [33]

1.1.2.2 Theo phân loại của ICD - 10 (1992)

Giai đoạn hưng cảm thường bắt đầu đột ngột, kéo dài từ 2 tuần đến 5 tháng Giai đoạn trầm cảm có khuynh hướng kéo dài hơn, thời gian trung bình khoảng 6 tháng, hiếm khi kéo dài đến 1 năm [14], [15] Tần số các giai đoạn bệnh với sự thuyên giảm rất đa dạng, nhưng thời gian thuyên giảm có khuynh hướng ngày càng ngắn hơn

Thể bệnh:

- F31.0 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ - F31.1 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm không có triệu chứng loạn thần

- F31.2 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần

- F31.3 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (không có triệu chứng cơ thể và có triệu chứng cơ thể)

- F31.4 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần

- F31.5 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần

- F31.6 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hỗn hợp - F31.7 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn thuyên giảm - F31.8 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực khác

- F31.9 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực không biệt định - F34.0 Khí sắc chu kỳ

1.1.2.3 Theo phân loại của DSM - 5 (Mỹ, năm 2013)

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực bao gồm: RLLC I, RLLC II, Rối loạn khí sắc chu kỳ, RLLC do chất/thuốc gây ra, RLLC do bệnh lý khác gây ra và RLLC không biệt định khác [33]

- RLLC I: là rối loạn có đặc trưng với sự xuất hiện một hoặc nhiều giai đoạn hưng cảm hoặc các giai đoạn pha trộn (hỗn hợp) và một hoặc nhiều giai đoạn trầm cảm điển hình rõ rệt tương phản sâu sắc với các giai đoạn hưng cảm, dẫn đến suy giảm trầm trọng các chức năng

- RLLC II: là rối loạn có đặc trưng bằng một hoặc nhiều giai đoạn trầm cảm điển hình với ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ dẫn đến suy giảm chủ yếu chức năng xã hội hay chức năng nghề nghiệp RLLC II thường bị chẩn đoán nhầm là giai đoạn trầm cảm hoặc trầm cảm tái diễn vì đa số bệnh nhân không nhớ đến các giai đoạn hưng cảm nhẹ nếu như không có sự gợi ý từ bạn bè hoặc người thân Vì vậy, trong khi thăm khám bệnh các thông tin thu thập được từ người cung cấp thông tin đóng vai trò quan trọng trong việc xác định chẩn đoán RLLC II

- Khí sắc chu kỳ: là một trạng thái khí sắc không ổn định kéo dài, bao gồm nhiều thời kỳ rối loạn trầm cảm nhẹ và rối loạn hưng cảm nhẹ Các trạng thái khí sắc có thể thay đổi nhanh từ ngày này sang ngày khác Khí sắc chu kỳ hình thành bởi một rối loạn khí sắc dao động, mạn tính và áp dụng cho một số giai đoạn của các triệu chứng hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm nhưng không đủ về số lượng, độ nặng, độ dài để thỏa mãn các tiêu chuẩn cho một giai đoạn hưng cảm hoặc một giai đoạn trầm cảm điển hình Sự bất ổn này thường phát triển sớm ở lứa tuổi thành niên và tiếp tục tiến trình mạn tính, mặc dù đôi lúc khí sắc có thể bình thường và ổn định trong nhiều tháng liên tục Bệnh nhân thường cho rằng, các dao động khí sắc này không liên quan gì đến các sự kiện đời sống Chẩn đoán sẽ khó khăn nếu không có thời kỳ quan sát dài hoặc không có những thông tin tốt về tác phong trước kia của bệnh nhân

1.2 DỊCH TỄ HỌC RỐI LOẠN CẢM XÚC LƢỠNG CỰC 1.2.1 Tỷ lệ mắc chung

Tỷ lệ RLCXLC chiếm khoảng 1% dân số [95] Theo nghiên cứu của Weissman và cộng sự (1996) [93], cho thấy tỷ lệ mắc RLCXLC ngày càng gia

tăng Ở Mỹ, tỷ lệ rối loạn lưỡng cực là 1 - 1,6% trong suốt cuộc đời bao gồm tất cả các kiểu rối loạn khác nhau gặp ở những người trưởng thành (khoảng 2,5 triệu người mắc) Trong đó, 0,8% RLCXLC I và 0,5% RLCXLC II Trên thế giới, tỷ lệ mắc trong đời của RLCXLC khoảng 0,3 - 1,5%, tỷ lệ mắc mới hàng năm là 0,009 - 0,015% đối với nam và 0,007 - 0,03% đối với nữ RLCXLC I hoặc RLCXLC II với chu kỳ nhanh có tới 5 - 15% trong số những người bị RLCXLC Một số nghiên cứu lại cho thấy tỷ lệ mắc trong đời của tất cả các loại RLCXLC là 3 - 12% Nghiên cứu của Akiskal (2000) cho thấy tỷ lệ của toàn bộ RLCXLC là 5 - 7% [29]

Tại Thụy Sỹ: Angst J (2010), tỷ lệ RLLC 4,5% dân số [34] Mathews D.C và cộng sự (2012), tỷ lệ RLLC mãn tính chiếm tỷ lệ là 0,4 - 4% dân số [76] Merikangas K.R và cộng sự (2011), tỷ lệ RLLC từ 0,1% ở Nigeria đến 3,3% dân số ở Hoa Kỳ [77] Tại Canada: Kjernisted K (2012) tỷ lệ RLLC chiếm 4,5% dân số [69] Các bằng chứng dịch tễ học ở người phương Tây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh suốt đời của RLLC I theo đúng chẩn đoán tiêu chuẩn chặt chẽ là vào khoảng 1% (thay đổi từ 0,5 - 1,6%) Tỷ lệ này không thay đổi ở các nền văn hóa và các nhóm dân tộc khác nhau Các số liệu dịch tễ học RLLC II ít được xác định rõ, nhưng người ta cho rằng tỷ lệ mắc bệnh suốt đời vào khoảng 1,5 - 2,5% [23]

Trong dân số nói chung, ước tính tỷ lệ của BD là khoảng 0,2 - 5% và tăng lên 6% đối với một loạt các rối loạn lưỡng cực [87]

1.2.2 Tuổi của bệnh nhân rối loạn cảm xúc lƣỡng cực

Nhìn chung, tuổi khởi phát của bệnh nhân RLCXLC thường sớm hơn RLTC điển hình mặc dù các giai đoạn trầm cảm có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào Hiện nay nhiều tác giả thấy khoảng 20% các bệnh nhân RLCXLC có các triệu chứng khởi đầu ở thời kỳ giữa tuổi niên thiếu và tuổi trưởng thành Tuy nhiên tuổi khởi phát của bệnh nhân RLCXLC biến thiên rất lớn, phạm vi

tuổi khởi phát đối với RLCXLC I và RLCXLC II từ tuổi vị thành niên (có thể sớm ở 5 - 6 tuổi) đến 50 tuổi (thậm chí còn già hơn ở một vài trường hợp), trung bình khoảng 21 tuổi Phần lớn các trường hợp khởi phát ở lứa tuổi từ 15 - 19 tuổi, tiếp đến là lứa tuổi từ 20 - 24 Một số bệnh nhân được chẩn đoán là trầm cảm tái diễn mà thực chất là RLCXLC và có cơn hưng cảm đầu tiên sau 50 tuổi [54], [63], [93] Theo Vieta Eduard (2009) thì tuổi khởi phát giai đoạn lưỡng cực đầu tiên điển hình xảy ra ở lứa tuổi 20 - 30, với đỉnh điểm của tuổi khởi phát vào khoảng 15 - 25 tuổi [23] Một số nghiên cứu dịch tễ học gần đây nhận thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh giai đoạn trầm cảm của RLCXLC khởi phát trước 20 tuổi có tỷ lệ ngày càng tăng, có thể liên quan tới tình trạng lạm dụng/nghiện rượu, ma túy [63], [95]

1.2.3 Giới tính của bệnh nhân rối loạn cảm xúc lƣỡng cực

Tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm điển hình ở nữ nhiều hơn so với nam (2/1) Ngược lại, không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc RLCXLC giữa nam và nữ (1/1) Theo Weissmann và cộng sự, RLCXLC I ở nam giới có tỷ lệ 0,7%, ở nữ là 0,9%; RLCXLC II gặp ở nam giới 0,4%, ở nữ 0,5% [93] Ở nam giới, giai đoạn đầu tiên thường là hưng cảm, còn giai đoạn đầu tiên ở nữ giới thường là trầm cảm điển hình Ở nữ với RLCXLC I có nguy cơ cao kết hợp với loạn thần trong giai đoạn sau đẻ Giai đoạn hỗn hợp với bệnh cảnh của cả các triệu chứng hưng cảm và trầm cảm kết hợp thường gặp nữ hơn nam giới Ở nữ cũng có một tỷ lệ cao hơn với dạng chu kỳ nhanh, tới 4 cơn hoặc hơn nữa trong một năm [62]

1.2.4 Tình trạng hôn nhân của bệnh nhân rối loạn cảm xúc lƣỡng cực

Nhìn chung, trầm cảm điển hình thường gặp ở những người ít có mối quan hệ cá nhân hoặc ở những người ly thân, ly hôn RLCXLC I phổ biến hơn ở những người ly hôn so với người có gia đình Sự khác biệt này có thể phản ánh sự khởi phát sớm của bệnh trước khi lập gia đình hoặc mối quan hệ bất hòa của hôn nhân có thể là đặc trưng của RLCXLC [29], [63]

1.2.5 Tình trạng kinh tế - xã hội của bệnh nhân rối loạn cảm xúc lƣỡng cực

Không có sự liên quan giữa tình trạng kinh tế - xã hội và rối loạn trầm cảm điển hình Một số nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ mắc RLCXLC I cao hơn ở nhóm kinh tế xã hội cao nhưng có thể là do chẩn đoán chưa đúng trong thực hành lâm sàng RLTC phổ biến ở nông thôn hơn so với thành thị RLCXLC phổ biến hơn ở những người chưa tốt nghiệp các trường lớp so với những người đã tốt nghiệp, một thực tế phản ánh sự liên quan với giai đoạn khởi phát sớm của bệnh Không có sự khác biệt giữa các chủng tộc, dân tộc về tỷ lệ rối loạn khí sắc Nghiên cứu của Weissmann và cộng sự (1996) cho thấy RLCXLC I ở người da trắng có tỷ lệ mắc là 0,8%, người da đen là 1,0%, dân tộc Bồ Đào Nha là 0,7% RLCXLC II ở người da trắng có tỷ lệ mắc là 0,4%, người da đen là 0,6% và dân tộc Bồ Đào Nha là 0,5% [93]

1.3 BỆNH NGUYÊN, BỆNH SINH

Nói chung hiện nay bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực vẫn chưa được sáng tỏ hoàn toàn Có một số giả thuyết góp phần vào giải thích căn nguyên của bệnh

1.3.1 Giả thuyết về yếu tố di truyền

1.3.1.1 Nghiên cứu về gia đình

Cho thấy nguy cơ cao ở những người cùng huyết thống ở mức độ 1 (bố mẹ, con, anh chị em) và giảm đi ở những người có quan hệ họ hàng với người bệnh (mức độ 2) Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong RLCXLC I hơn rối loạn trầm cảm Khoảng 50% bệnh nhân RLCXLC I có ít nhất một cha hoặc mẹ bị rối loạn khí sắc, thường là trầm cảm nặng Nếu một người cha hoặc mẹ mắc RLCXLC I sẽ có 25% con bị rối loạn khí sắc Nếu cả cha và mẹ đều mắc RLCXLC I thì con của họ có nguy cơ bị rối loạn khí sắc là 50 - 75% [63] Nếu bố hoặc mẹ có rối loạn cảm xúc lưỡng cực thì nguy cơ có con bị bệnh là 15 - 25% Những người họ hàng mức độ 1 của các bệnh nhân RLLC I có tỷ lệ cao (4 - 24%), còn tỷ lệ RLLC II thì thấp hơn (1 - 5%) [8]

1.3.1.2 Nghiên cứu về các cặp sinh đôi

Nhận thấy ở những trẻ sinh đôi cùng trứng và những trẻ có bố, mẹ trong tiền sử đã bị RLCXLC có nguy cơ bị bệnh cao Trẻ sinh đôi cùng trứng mắc RLCXLC nhiều hơn trẻ sinh đôi khác trứng [29] Price (1968) đã kết luận rằng tỷ lệ cùng mắc loạn thần hưng trầm cảm là 68% đối với trẻ sinh đôi cùng trứng và 23% đối với trẻ sinh đôi khác trứng Một số nghiên cứu gần đây đưa ra một tỷ lệ khoảng 40% đối với trẻ sinh đôi cùng trứng và dưới 10% đối với trẻ sinh đôi khác trứng [63] Ở trẻ sinh đôi cùng trứng tỷ lệ bị RLCXLC I là 33 - 90%, còn tỷ lệ bị RLTC là 50% Ngược lại, trẻ sinh đôi khác trứng chỉ có 5 - 25% mắc RLCXLC I và 10 - 25% mắc RLTC [56]

1.3.1.3 Nghiên cứu về con nuôi

Các tác giả nghiên cứu về con nuôi đã chứng minh vai trò của di truyền trong RLCX Những người con nuôi (bố mẹ nuôi hoàn toàn bình thường) chịu ảnh hưởng rõ rệt từ bố mẹ sinh học (bố mẹ đẻ) của chúng Nếu bố mẹ đẻ bị RLCXLC thì nguy cơ bị RLCX ở những đứa con này là 2 - 3 lần, trong khi nguy cơ bị RLCX ở bố mẹ nuôi chỉ giống tỷ lệ bệnh của quần thể chung [63]

1.3.2 Giả thuyết về rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh

Nhiều nghiên cứu gần đây về cơ chế bệnh sinh của RLCX cho thấy có liên quan với hệ thống chất dẫn truyền thần kinh trong hệ thần kinh trung ương Các amine sinh học như norepinephrin và serotonin là hai chất dẫn truyền thần kinh liên quan nhất trong sinh lý bệnh của các RLCX Việc tăng hoặc giảm các amine sinh học này có thể gây ra sự thay đổi về hành vi, cảm xúc [17], [62] Theo giả thuyết amine sinh học người ta nhận thấy reserpine là chất gây trầm cảm, làm giảm các cathecholamin và indoleamines trong khi các thuốc chống trầm cảm (CTC) làm tăng các amine sinh học Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ ra sự thay đổi không giống nhau trong rối loạn điều hòa chất dẫn truyền thần kinh Người ta đã tìm thấy những bất thường trong chuyển hóa cathecholamin

và indoleamine (5-hydroxyindoleacetic acid) [5HIAA], homovanillic acid [HVA], 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol [MHPG] trong máu, nước tiểu, dịch não tủy ở những bệnh nhân rối loạn cảm xúc [15], [62], [74]

1.3.2.1 Norepinephrin

Sự tương quan được chỉ ra bởi các nghiên cứu sự điều chỉnh của thụ cảm β - adrenergic và những đáp ứng lâm sàng của thuốc CTC cho thấy vai trò trực tiếp của hệ thống noradrenergic trong trầm cảm Trong trầm cảm, mật độ thụ thể β - adrenergic giảm sút đáng kể so với người bình thường Bằng chứng khác cũng thấy có sự liên quan đến receptor trước synape β2 - adrenergic trong trầm cảm, khi hoạt hoá thụ thể này sẽ làm giảm bớt lượng norepinephrine được giải phóng Receptor trước synape β2 - adrenergic được xác định nằm trên các neuron thần kinh serotonergic và điều hoà lượng serotonin Hiệu quả lâm sàng các thuốc CTC tác dụng lên noradrenergic như sertraline làm tăng cường vai trò của norepinephrine trong sinh lý bệnh các triệu chứng của trầm cảm [17], [63]

1.3.2.2 Serotonin

Người ta nhận thấy trong rối loạn trầm cảm, nồng độ serotonin tại khe synap thần kinh ở vỏ não giảm sút so với người bình thường (có trường hợp chỉ còn bằng 30% so với người bình thường) Bên cạnh đó, nồng độ các sản phẩm chuyển hóa của serotonin trong máu, trong dịch não tủy cũng giảm thấp Giảm serotonin có thể làm suy nhược cơ thể nặng thêm và một số bệnh nhân có ý tưởng thôi thúc tự sát, có sự giảm tập trung các chất chuyển hóa serotonin ở dịch não tủy và giảm tập trung ở vị trí hấp thụ serotonin trên tiểu cầu Tác dụng ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin (SSRIs) như fluoxetine sẽ làm tăng nồng độ serotonin ở khe synap và có tác dụng trong điều trị trầm cảm Hơn nữa SSRIs và các thuốc CTC khác giải phóng serotonin cũng có hiệu quả trong điều trị chống trầm cảm Như vậy serotonin trở thành chất dẫn truyền thần kinh sinh học phổ biến nhất liên quan đến sinh lý bệnh của trầm

cảm [17], [63] Khi sử dụng các thuốc chống trầm cảm loại ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin người ta nhận thấy nồng độ serotonin ở khe synap tăng lên, cùng với hiệu quả chống trầm cảm cũng xuất hiện rõ rệt [8]

1.3.2.3 Dopamine

Chất dẫn truyền thần kinh dopamine không đóng vai trò lớn trong trầm cảm như norepinephrine và serotonin Nhiều bằng chứng cho thấy hoạt tính của dopamine giảm trong trầm cảm và tăng trong hưng cảm Khám phá các kiểu thụ thể dopamine mới và tăng hiểu biết về sự điều tiết trước synap và sau synap được phong phú hơn khi tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữa dopamine và các rối loạn khí sắc Các thuốc làm giảm độ tập trung dopamine như reserpine (Serpasil) và các bệnh giảm dopamine như bệnh Parkinson có sự liên quan với các triệu chứng trầm cảm Ngược lại, các thuốc làm tăng độ tập trung dopamine như tyrosine, amphetamine và bupropion (Wellbutrin), làm giảm các triệu chứng của trầm cảm Hai học thuyết gần đây về dopamine và trầm cảm là thuyết dẫn truyền trung gian hệ viền có thể hoạt động khác thường trong trầm cảm và thuyết thụ thể D1 dopamine có thể giảm hoạt động trong trầm cảm [17], [63]

1.3.2.4 Các yếu tố hóa học thần kinh khác

Mặc dù các số liệu cho đến nay vẫn chưa thuyết phục, acid amine dẫn truyền thần kinh (đặc biệt là γ- aminobutyric acid) và hoạt động các peptid thần kinh (vasopressin và các opiate nội sinh) liên quan đến bệnh sinh của các rối loạn cảm xúc Các nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng hệ thống điều chỉnh thông tin thứ hai như adenylate cyclase, phosphatidylinositol và calcium cũng có thể vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả Các acide amine như glutamate và glycine là chất kích thích dẫn truyền thần kinh chủ yếu trong hệ thống thần kinh trung ương Glutamate và glycine tập trung ở vị trí liên kết với thụ thể N-methyl-D aspartate (NMDA) và khi thừa quá có thể gây hậu quả nhiễm độc thần kinh Hồi hải mã có sự tập trung cao thụ thể NMDA, thêm vào đó là

glutamate có sự liên quan đến tăng cortisol máu làm ảnh hưởng khả năng nhận thức do stress mạn tính [62], [63]

Các tác giả nghiên cứu bệnh sinh của rối loạn lưỡng cực trên các gien ở tế bào máu ngoại vi Kết quả nghiên cứu cho thấy vai trò của các tế bào nguyên bào sợi và máu ngoại vi như các công cụ hữu ích trong việc mô tả các gien có nguy cơ gây ra rối loạn lưỡng cực Sự kết hợp của kiểu gien và phân tích biểu hiện gien ở các tế bào máu ngoại vi có thể rất hữu ích trong việc tìm kiếm các dấu hiệu sinh học tiềm năng gây ra bệnh Hơn nữa chúng ta có thể khẳng định vai trò của inositol -1,4,5 - triphosphate - con đường truyền tin thứ hai, vai trò của protein kinase C là rất quan trọng trong bệnh sinh của rối loạn lưỡng cực [68]

1.3.3 Giả thuyết về những bất thường thần kinh nội tiết

Hoạt động của hệ limbic có vai trò trung gian liên quan đến các trạng thái khí sắc điều khiển giải phóng các hormone tuyến yên - một tuyến quan trọng trong hệ thống nội tiết các hệ trục: “Dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp” (HPT), “dưới đồi - tuyến yên - thượng thận” (HPA) và “dưới đồi - tuyến yên - tuyến sinh dục” (HPGH) Hormone tăng trưởng (GH) khi bị rối loạn sẽ dẫn đến thay đổi về nội tiết và có liên quan đến RLCX Sự bài tiết GH tăng về đêm và giảm trong ngày, GH giảm đáp ứng với clonidine và apomorphine xảy ra ở các bệnh nhân trầm cảm Sự tăng hoạt động của hệ trục HPA được nhận thấy ở ít nhất 50% bệnh nhân trầm cảm: khi mất điều hòa hệ thống HPA làm tăng cortisol trong máu dẫn tới làm giảm serotonin Test giảm dexamethasone không đặc hiệu cho bệnh trầm cảm Rối loạn hoạt động của trục HPT cũng được nhận thấy ở bệnh nhân trầm cảm: TRH của vùng dưới đồi kích thích tuyến yên giải phóng TSH có vai trò điều hòa sản xuất hormone tuyến giáp T3, T4 Khi TSH tăng cao dẫn tới rối loạn cảm xúc lưỡng cực Khoảng 4% bệnh nhân rối loạn cảm xúc có tăng nồng độ TSH, hơn nữa có khoảng 25 - 70% bệnh nhân giảm đáp ứng TSH đối với TRH [15], [63]

Một số nghiên cứu nhận thấy rối loạn trầm cảm hay gặp ở phụ nữ, các giai đoạn trầm cảm thường xuất hiện liên quan với các thời kỳ dậy thì, có thai, sau sinh đẻ, chu kỳ kinh nguyệt [15]

1.3.4 Hình ảnh não của bệnh nhân rối loạn cảm xúc lƣỡng cực

Hiện nay nghiên cứu não trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) cho thấy ở bệnh nhân RLCXLC I (chủ yếu ở nam giới) có sự giãn rộng các não thất, đặc biệt là các bệnh nhân trầm cảm có loạn thần thì hình ảnh giãn não thất càng rõ ràng hơn Nghiên cứu bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) cho thấy có hình ảnh teo nhân đuôi, thùy trán và có sự bất thường ở thể chai so với nhóm chứng Bằng phương pháp chụp cắt lớp phát điện tử dương, người ta phát hiện ra có sự giảm tưới máu đến nuôi vỏ não nói chung và thùy trán nói riêng trong giai đoạn trầm cảm [8], [63]

1.3.5 Vai trò các sang chấn tâm lý trong giai đoạn trầm cảm của rối loạn cảm xúc lƣỡng cực

Một số nghiên cứu nhận thấy người có nhân cách lo âu, phụ thuộc, khí sắc không ổn định, ám ảnh, phô trương hay bị trầm cảm Ngược lại trầm cảm cũng có thể phát sinh và ảnh hưởng tới bất kỳ loại nhân cách nào [63]

Các sang chấn tâm lý thường là nguyên nhân hoặc yếu tố khởi phát trạng thái trầm cảm nhẹ như trầm cảm phản ứng, cũng có thể stress là nguyên nhân và là yếu tố làm nặng thêm các trường hợp trầm cảm nặng

Một số nhà lâm sàng cho rằng các stress đóng vai trò chủ đạo trong bệnh sinh của giai đoạn trầm cảm Nhưng hầu hết các nhà nghiên cứu khác lại cho rằng các stress chỉ có vai trò trong khởi phát của giai đoạn trầm cảm đầu tiên Yếu tố chấn thương tâm lý quan trọng nhất gây ra giai đoạn trầm cảm được các tác giả thừa nhận là mất bố (mẹ) trước năm 11 tuổi Yếu tố chấn thương tâm lý thường gặp nhất cho giai đoạn trầm cảm là mất vợ (chồng) Yếu tố khác là thất nghiệp cũng hay gặp cho giai đoạn này [8]

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CỦA TRẦM CẢM TRONG RỐI LOẠN CẢM XÚC LƢỠNG CỰC

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng

1.4.1.1 Biểu hiện sớm một giai đoạn trầm cảm

Những dấu hiệu sớm của giai đoạn trầm cảm hoặc tái phát trầm cảm [26], [53]

- Giảm khí sắc, giảm chú ý

- Thay đổi giấc ngủ (thức giấc sớm hoặc ngủ nhiều) - Giảm những sở thích vốn có của bản thân

- Giảm quan hệ trong gia đình, xã hội - Giảm năng lượng

- Dễ cáu giận, dễ bị kích thích

- Khó khăn trong việc tập trung, ghi nhớ hoặc đưa ra quyết định

Các nhà nghiên cứu cho rằng việc phát hiện những dấu hiệu sớm của bệnh kết hợp với can thiệp kịp thời trong 1 - 2 tuần đầu, khi mức độ trầm trọng của triệu chứng và mức độ giảm sút chức năng còn nhẹ sẽ làm tăng hiệu quả điều trị với thời gian thuyên giảm nhanh hơn

1.4.1.2 Biểu hiện lâm sàng thời kỳ toàn phát

* Theo mô tả của ICD - 10

Giai đoạn trầm cảm được biểu hiện bởi các triệu chứng đặc trưng và phổ biến sau [14]:

- 3 triệu chứng đặc trƣng của trầm cảm:

+ Khí sắc trầm: bệnh nhân cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm đạm, thất vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy không có lối thoát Đôi khi nét mặt bất động, thờ ơ, vô cảm

+ Mất mọi quan tâm và thích thú: là triệu chứng hầu như luôn xuất hiện Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt

động sở thích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không hài lòng với mọi thứ Thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi người xung quanh

+ Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động

- 7 triệu chứng phổ biến của trầm cảm:

+ Giảm sút sự tập trung và chú ý + Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin + Những ý tưởng bị tội, không xứng đáng + Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan + Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát

+ Rối loạn giấc ngủ: ngủ nhiều hoặc ngủ ít, thức giấc lúc nửa đêm hoặc dậy sớm

+ Ăn ít ngon miệng

- Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm:

+ Mất quan tâm ham thích những hoạt động thường ngày

+ Thiếu các phản ứng khí sắc với những sự kiện và môi trường xung quanh mà khi bình thường vẫn có những phản ứng khí sắc

+ Thức giấc sớm hơn ít nhất 2 giờ so với bình thường + Trầm cảm nặng lên về buổi sáng

+ Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, có thể sững sờ + Giảm cảm giác ngon miệng

+ Sút cân (thường ≥ 5% trọng lượng cơ thể so với tháng trước) + Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ

- Các triệu chứng loạn thần:

Trầm cảm nặng thường có hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ Hoang tưởng, ảo giác có thể phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị tội, bị thiệt hại, bị trừng phạt, nghi bệnh, nhìn thấy cảnh trừng phạt, ảo thanh kết tội hoặc nói xấu, lăng nhục, chê bai bệnh nhân) hoặc không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị theo dõi, bị hại)

Ngoài ra, bệnh nhân có thể có lo âu, lạm dụng rượu, ma tuý và có triệu chứng cơ thể như đau đầu, đau bụng, táo bón sẽ làm phức tạp quá trình điều trị bệnh

* Theo mô tả của DSM - 5 (2013)

Rối loạn trầm cảm điển hình, đặc trưng là sự có mặt của một hay nhiều giai đoạn trầm cảm điển hình Hội chứng trầm cảm là một hội chứng phức tạp

về khí sắc, tư duy, vận động và cơ thể [33]

- Khí sắc trầm: bệnh nhân cảm thấy buồn rầu, đau khổ, mất hy vọng, giảm khí sắc Bệnh nhân không tự xác định được bệnh và có nhiều rối loạn cơ thể như: đau, bỏng rát ở các vùng khác nhau trong cơ thể

- Mất quan tâm hứng thú: mất hứng thú với mọi hoạt động hoặc vô cảm với mọi sở thích trước khi bị bệnh Bệnh nhân mất hứng thú với mọi khía cạnh của cuộc sống, xa lánh xã hội, giảm ham muốn tình dục hoặc mong muốn

- Rối loạn về ăn uống: bệnh nhân thường kém ăn nhưng một số lại ăn nhiều Có thể giảm đáng kể trọng lượng hoặc tăng trọng lượng

- Rối loạn giấc ngủ: mất ngủ hoặc ngủ nhiều Bệnh nhân khó ngủ lúc đầu nhưng thường là thức giấc sớm, khó ngủ trở lại và cảm thấy không thoải mái khi thức dậy Một số trường hợp lại ngủ nhiều, có thể gặp cơn ngủ dài vào ban đêm hoặc tăng giấc ngủ ban ngày

- Rối loạn tâm thần vận động: kích động như đứng ngồi không yên; vận động chậm chạp như trả lời chậm, nói chậm, nhịp tư duy chậm, có thể có trạng thái sững sờ

- Mất sinh lực, mệt mỏi Bệnh nhân có thể phàn nàn mệt mỏi bền vững mà không gắng sức Ngay cả những công việc nhỏ nhất dường như đòi hỏi nỗ lực đáng kể

- Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi, bệnh nhân đánh giá tiêu cực không thực tế về giá trị của bản thân mình, cho rằng mình có tội lỗi hay suy ngẫm về những thất bại trong quá khứ, bệnh nhân cảm thấy mất khả năng sống thoải mái

- Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung, hoặc không đưa ra được quyết định của mình và không tự tin vào bản thân Khả năng tập trung chú ý kém và bệnh nhân thường hay phàn nàn về khả năng nhớ

- Có ý tưởng và hành vi tự sát, có ý nghĩ về cái chết, đi đến tự sát và tự sát nhiều lần

1.4.1.3 Một số nét khác biệt về lâm sàng giữa trầm cảm tái diễn và trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực

- Tỷ lệ trầm cảm trong RLCXLC ít hơn so với trầm cảm tái diễn (1% so với 5 - 10%) [40]

- Tuổi khởi phát và giới: Tuổi khởi phát của RLCXLC thường là 30, tỷ lệ giữa hai giới nam và nữ là như nhau Trong khi đó tuổi khởi phát của trầm cảm tái diễn là 40, gặp ở nữ giới nhiều hơn 2 lần so với nam giới [26], [63]

- Các yếu tố nguy cơ: BD: 75 - 80% có yếu tố gia đình (rối loạn tâm thần) MD: 40 - 41% có yếu tố gia đình

- Thời gian của giai đoạn bệnh: Giai đoạn trầm cảm trong RLCXLC thường ngắn hơn trầm cảm tái diễn [63]

- Khác biệt về triệu chứng học:

Các biểu hiện như mức độ nặng của trầm cảm, tính ổn định của trầm cảm, mất ngủ đầu giấc, sút cân, các triệu chứng cơ thể, chậm chạp tâm thần vận động, hoạt động ức chế có ở trầm cảm tái diễn nhiều hơn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực Trong khi đó các biểu hiện như khí sắc dao động, trầm cảm nặng về buổi sáng, có nét hưng cảm, tri giác sai thực tại, kích động, hằn học xâm phạm, các triệu chứng loạn thần lại có nhiều hơn ở trầm cảm trong RLCXLC [26]

Theo Philip Michell, Gordn Parker, Ian Hickie, Kerry Jamieson (1992) trong trầm cảm tái diễn thì thời gian cơn dài hơn, chậm chạp tâm thần vận động nhiều hơn, ít kích động hơn RLCXLC [26]

Không có tính chất đặc trưng riêng của trầm cảm trong RLCXLC so với trầm cảm tái diễn Tuy nhiên có những triệu chứng phổ biến của trầm cảm trong RLCXLC giống tiêu chuẩn trầm cảm không điển hình như: ngủ nhiều, ăn nhiều, dị cảm, chậm chạp tâm thần vận động, triệu chứng loạn thần, khí sắc dao động Hơn nữa, bệnh nhân trầm cảm trong RLCXLC thường có giai đoạn khởi phát sớm với giai đoạn trầm cảm, có nhiều giai đoạn trầm cảm hơn, giai đoạn trầm cảm ngắn hơn và tỷ lệ tiền sử gia đình cao hơn Trong khi đó trầm cảm tái diễn với các triệu chứng phổ biến là mất ngủ đầu giấc hoặc giảm nhu cầu ngủ, ăn không ngon miệng, sút cân, vận động bình thường hoặc tăng, nhiều triệu chứng cơ thể, khởi phát muộn, các giai đoạn kéo dài, ít có tiền sử gia đình Sự phân biệt này giúp cho chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp [78]

Tỷ lệ tự sát ở RLCXLC cao hơn so với trầm cảm tái diễn (15 - 20% so với 6%)

1.4.2 Chẩn đoán rối loạn cảm xúc lƣỡng cực

Chẩn đoán RLCXLC thường gặp khó khăn bởi triệu chứng của nó có thể gặp ở các rối loạn tâm thần khác như: tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt cảm xúc, nghiện chất và chưa có được xét nghiệm sinh học hay chẩn đoán hình ảnh não để đưa ra chẩn đoán xác định Mặt khác, các bệnh đồng thời cũng gây khó khăn cho việc chẩn đoán chính xác như: lạm dụng rượu, thuốc, rối loạn lo âu, rối loạn hoạt động và chú ý ở trẻ em, Do vậy phải dựa vào đánh giá lâm sàng về các triệu chứng học, diễn biến bệnh và cả tiền sử cá nhân, gia đình để có được chẩn đoán đúng

Có khoảng 69% bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm trong đó: 60% chẩn đoán là trầm cảm điển hình, 26% là rối loạn lo âu, và khoảng 14 - 18% là tâm thần phân liệt hoặc rối loạn nhân cách Thời gian trung bình từ lúc đi khám bệnh lần đầu đến khi được chẩn đoán xác định là RLCXLC là 10 năm hoặc hơn nữa gặp ở 1/3 số bệnh nhân Trung bình mỗi bệnh nhân đã khám qua 4 bác sĩ

và có 3,5 chẩn đoán sai trước khi được chẩn đoán xác định và điều trị đúng [19], [27], [57] Sự chậm trễ trong chẩn đoán xác định có thể kéo dài trong nhiều năm cho đến khi xuất hiện giai đoạn hưng cảm hay hưng cảm nhẹ ở bệnh cảnh rối loạn trầm cảm tái diễn hay các bệnh khởi phát muộn [29] Hậu quả là làm trì hoãn điều trị và làm gia tăng các vấn đề như khó khăn trong giao tiếp, học tập, công việc, hôn nhân, nghiện rượu/ma túy, khó khăn về tài chính và các vấn đề sức khỏe chung [30]

RLCXLC có thể nhầm lẫn với bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn loại phân liệt hay trầm cảm có loạn thần Hậu quả của chẩn đoán nhầm dẫn đến điều trị trầm cảm trong RLCXLC bằng thuốc chống trầm cảm đơn thuần dẫn đến hưng cảm ở 30 - 40% bệnh nhân và nguy cơ chuyển “pha” nhanh, dẫn đến kháng thuốc, tự sát và lạm dụng chất [19], [27] Do vậy cần phải chẩn đoán đúng và điều trị sớm giúp bệnh nhân vượt qua những triệu chứng và các suy giảm chức năng liên quan Hiện nay, chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn của ICD -10 [14] hoặc theo tiêu chuẩn của DSM - 5 [33] kết hợp với thang đánh giá trầm cảm của Beck

1.4.2.1 Chẩn đoán trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD - 10

- F31.3 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (không có triệu chứng cơ thể và có triệu chứng cơ thể)

+ Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm hoặc nhẹ (F32.0) hoặc vừa (F32.1)

+ Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm, hoặc hỗn hợp trong quá khứ

- F31.4 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần

+ Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn của của một giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần (F32.2)

+ Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm, hoặc hỗn hợp trong thời gian trước đây

- F31.5 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần

+ Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần (F32.3)

+ Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn khí sắc hưng cảm nhẹ, hưng cảm hoặc hỗn hợp trong quá khứ

Nếu cần thiết, hoang tưởng hoặc ảo giác có thể được biệt định là phù hợp

với khí sắc

1.4.2.2 Chẩn đoán trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của DMS - 5

Giai đoạn hƣng cảm nhẹ

A Giai đoạn riêng biệt về khí sắc tăng, lan tỏa hoặc kích thích dai dẳng

và bất thường và hoạt động hoặc năng lượng định hướng mục tiêu gia tăng dai dẳng và bất thường, kéo dài ít nhất 4 ngày liên tục và hiện diện hầu như cả ngày, gần như mọi ngày

B Trong suốt giai đoạn rối loạn cảm xúc và hoạt động hoặc năng lượng gia tăng, 3 (hoặc hơn) các triệu chứng sau đây (4 nếu cảm xúc là kích thích) dai dẳng, và thể hiện sự thay đổi đáng kể với hành vi thông thường và hiện diện ở mức độ đáng kể:

1 Tính tự tôn được thổi phồng lên hoặc tự cao

2 Giảm nhu cầu ngủ (ví dụ như cảm thấy được nghỉ ngơi chỉ sau 3 giờ ngủ) 3 Nói chuyện nhiều hơn thông thường hoặc áp lực tiếp tục nói

4 Liên tục xuất hiện các ý tưởng hoặc trải nghiệm chủ quan rằng suy nghĩ đang đến dồn dập

5 Xao nhãng (có nghĩa là chú ý quá dễ bị lôi cuốn bởi các kích thích bên ngoài không quan trọng hoặc không có ý nghĩa)

6 Gia tăng hoạt động định hướng mục đích (công việc xã hội, việc làm, trường học hoặc tình dục) hoặc kích động tâm thần vận động (các hoạt động không có mục đích)

7 Tham gia quá nhiều các hoạt động mà có khả năng gây hậu quả đau khổ C Giai đoạn này được phối hợp với thay đổi rõ rệt trong chức năng mà nó không đặc trưng cho cá nhân khi không có triệu chứng

D Người khác có thể quan sát được rối loạn về cảm xúc và thay đổi về chức năng

E Giai đoạn không đủ nặng để làm suy giảm đáng kể chức năng xã hội hoặc nghề nghiệp hoặc cần thiết nhập viện Nếu có biểu hiện loạn thần, theo định nghĩa đây là giai đoạn hưng cảm

F Giai đoạn này không có thể quy cho các ảnh hưởng sinh lý của các chất

Giai đoạn trầm cảm chủ yếu

A Năm (hoặc hơn) các triệu chứng sau hiện diện trong cùng thời gian 2

tuần và hiện diện sự thay đổi so với chức năng trước đây; tối thiểu phải có một trong hai triệu chứng sau: (1) Khí sắc trầm, (2) Mất hứng thú:

Chú ý: Không bao gồm các triệu chứng mà có thể quy cho do các bệnh

nội khoa khác

1 Khí sắc trầm cảm hầu như cả ngày, gần như mọi ngày, được thể hiện bởi báo cáo chủ quan (ví dụ cảm thấy buồn, trống rỗng, vô vọng) hoặc quan

sát bởi người khác (ví dụ thấy khóc) (Chú ý: đối với trẻ em và vị thành niên

có thể chỉ là khí sắc kích thích)

2 Giảm hoặc mất quan tâm hứng thú với tất cả hoặc hầu như tất cả mọi hoạt động, hầu như cả ngày, gần như mọi ngày (được thể hiện bằng giải thích chủ quan hoặc quan sát)

3 Giảm trọng lượng cơ thể đáng kể khi không ăn kiêng hoặc tăng cân (có nghĩa là thay đổi trong lượng cơ thể trên 5%/1 tháng hoặc giảm hoặc tăng

sự ngon miệng hầu như mọi ngày) (Chú ý: ở trẻ em, không đạt được cân nặng như mong đợi)

4 Mất ngủ hoặc ngủ nhiều gần như mọi ngày

5 Kích động hoặc ức chế tâm thần vận động hầu như mọi ngày (có thể quan sát bởi người khác, không đơn thuần là các cảm nhận chủ quan về sự đứng ngồi không yên hoặc bị chậm lại)

6 Mệt mỏi hoặc cảm giác mất sinh lực hầu như mọi ngày

7 Có cảm giác vô dụng hoặc có cảm giác tội lỗi quá mức hoặc không thích hợp (nó có thể là hoang tưởng) hầu như mọi ngày (không đơn thuần tự trách mắng hoặc tội lỗi vì bị bệnh)

8 Giảm sinh lực suy nghĩ hoặc giảm tập trung chú ý hoặc không đưa ra các quyết định gần như mọi ngày (được thể hiện bằng giải thích chủ quan hoặc quan sát của người khác)

9 Những suy nghĩ tái diễn về chết chóc (không phải chỉ sợ chết), ý tưởng tự sát tái diễn mà không có kế hoạch cụ thể hoặc toan tự sát hoặc kế hoạch cụ thể để thực hiện tự sát

B Các triệu chứng gây ra khó chịu hoặc suy giảm đáng kể các lĩnh vực chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọng khác

C Giai đoạn này không có thể quy cho các ảnh hưởng sinh lý của các chất hoặc tình trạng bệnh tật cơ thể khác

Chẩn đoán xác định

A Các tiêu chuẩn phải được đáp ứng cho tối thiểu một cơn hưng cảm nhẹ (tiêu chuẩn A - F của “giai đoạn hưng cảm nhẹ” ở trên) và tối thiểu một cơn trầm cảm (tiêu chuẩn A - C của “giai đoạn trầm cảm” ở trên)

B Không bao giờ có giai đoạn hưng cảm

C Sự xuất hiện của các giai đoạn hưng cảm nhẹ và giai đoạn trầm cảm không giải thích tốt hơn bởi rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởng, hoặc tâm thần phân liệt không biệt định khác hoặc các rối loạn loạn thần khác

D Các triệu chứng trầm cảm hoặc không có khả năng tiên đoán được gây ra bởi sự thay đổi thường xuyên giữa các cơn trầm cảm và hưng cảm nhẹ gây ra khó chịu hoặc suy giảm đáng kể trong các chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọng khác

1.5 ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM TRONG RỐI LOẠN CẢM XÚC LƢỠNG CỰC

1.5.1 Liệu pháp hoá dƣợc

1.5.1.1 Thuốc chỉnh khí sắc

- Lithium là thuốc có thể kiểm soát hưng cảm và ngăn ngừa sự tái phát của cả giai đoạn hưng cảm và trầm cảm Nhiều nghiên cứu cho thấy Lithium có thể làm giảm nguy cơ tự sát ở bệnh nhân RLCXLC tới 77% Lithium có hiệu quả ở 79% các trường hợp trầm cảm của RLCXLC, tuy nhiên thời gian đáp ứng điều trị dài hơn (6 - 8 tuần) Lithium có thể dùng thuần túy để điều trị trầm cảm nhẹ trong RLCXLC [16], [54] Lithium là một loại thuốc điều trị vô cùng quan trọng trong lâm sàng cho bệnh nhân bị RLLC Tuy nhiên, một tỷ lệ đáng kể của bệnh nhân 30 - 40% không đáp ứng với thuốc lithium và hiện nay chưa có phương pháp để xác định các phản ứng lithium tốt trước khi bắt đầu điều trị [80]

- Các thuốc chống co giật như valproate hoặc carbamazepine có hiệu quả trong điều trị RLCXLC dai dẳng, chu kỳ nhanh và trạng thái hỗn hợp Carbamazepine có tác dụng vừa phải trên trạng thái trầm cảm trong RLCXLC Có một số bằng chứng ủng hộ việc sử dụng valproate trong trầm cảm lưỡng cực cấp tính Hai cuộc thử nghiệm nhỏ đối chứng với giả dược cho thấy đơn trị liệu với valproate cũng được dung nạp tốt và ưu việt hơn giả dược ở các bệnh

nhân trầm cảm lưỡng cực Hơn nữa valproate có các đặc tính chống hưng cảm và do đó có thể bảo vệ chống lại hưng cảm khi điều trị trầm cảm [20]

Những thuốc chống co giật mới, bao gồm lamotringine (Lamictal), gabapentin (Neurontin) và topiramate (Topamax) hiệu quả tốt với trầm cảm trong RLCXLC và giai đoạn trầm cảm của khí sắc chu kỳ nhanh Các thuốc chống co giật có thể được sử dụng kết hợp với liệu pháp lithium làm tăng hiệu quả điều trị [16]

1.5.1.2 Thuốc chống trầm cảm

Có hiệu quả khoảng 2/3 số bệnh nhân Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu điều trị trầm cảm trong RLCXLC bằng thuốc CTC đơn thuần sẽ dẫn đến hưng cảm ở 30 - 40% bệnh nhân Một số thuốc CTC như: bupropion, paroxetine, venlafexine, sertraline, [24], [25], [26], [54] Tuy nhiên, nguy cơ chuyển cực cao là đáng kể ở các thuốc chống trầm cảm ba vòng hơn so với các thuốc ức chế tái thu nhận serotonin chọn lọc (SSRI) hay các thuốc ức chế men monoamine oxidase (MAOI) (10% so với 3,2%), dẫn đến việc các tác giả đề nghị tránh dùng các thuốc chống trầm cảm ba vòng như là các thuốc hàng thứ

nhất trong trầm cảm lưỡng cực [20]

1.5.1.3 Thuốc chống loạn thần

Các thuốc chống loạn thần mới như risperidone (Risperdal), olanzapine, quetiapine (Siroquel), ziprasidone, aripiprazole, clozapine được dùng để ổn định khí sắc và điều trị các hoang tưởng, ảo giác trong hưng cảm nặng hoặc trầm cảm có loạn thần Sử dụng các thuốc chỉnh khí sắc (valproate, lithium ) kết hợp với các thuốc chống loạn thần mới (olanzapine, risperidone) có hiệu quả vượt trội hơn điều trị từng loại thuốc [25], [26], [72], [83]

1.5.1.4 Các thuốc nhóm Benzodiazepine

Clonazepam, diazepam giúp điều chỉnh giấc ngủ và có thể làm giảm tăng động, tuy nhiên chỉ dùng trong giai đoạn ngắn

1.5.1.5 Các thuốc khác điều trị RLCXLC

Thuốc ức chế kênh canxi, chủ vận receptor β - adrenergic (Clonidin)

1.5.1.6 Các phác đồ sử dụng trong điều trị giai đoạn trầm cảm lưỡng cực cấp

Theo mạng lưới điều trị lo âu và khí sắc của Canada và Hiệp hội Quốc tế về rối loạn lưỡng cực, phác đồ mới nhất điều trị giai đoạn trầm cảm cấp của rối loạn cảm xúc lưỡng cực được cặp nhật vào năm 2013 như sau [94]:

- Lựa chọn hàng đầu Quetiapine, quetiapine XRa - Lựa chọn hàng thứ hai

Lithium, lamotrigine, divalproex, lithium hoặc divalproex + thuốc chống trầm cảm, lithium + divalproex, thuốc chống loạn thần không điển hình + thuốc chống trầm cảm

- Lựa chọn hàng thứ ba

Chống trầm cảm đơn trị liệu (chủ yếu là đối với những người không thường xuyên có cơn hưng hưng cảm nhẹ), chuyển đổi luân phiên thuốc chống trầm cảm, quetiapine + lamotriginea, bổ trợ ECTa, bổ trợ NACa

, T3a bổ trợ Không khuyến khích sử dụng đơn trị liệu thuốc chống trầm cảm ECT: Liệu pháp sốc điện; NAC: N-acetylcysteine

T3: triiodothyronine; XR: thuốc phóng thích chậm (extended realease) a: Thuốc mới hoặc thuốc khuyến cáo nên thay đổi

1.5.2 Sốc điện

Chỉ định trong trường hợp trầm cảm nặng hoặc đe doạ đến tính mạng người bệnh, trầm cảm có hoang tưởng, ảo giác, sững sờ hoặc kích động, có hành vi tự sát hoặc người bệnh không dùng thuốc hướng thần được

1.5.3 Điều trị dự phòng

Với mục tiêu làm giảm tỷ lệ tái phát, tái diễn, giảm tỷ lệ tử vong do tự sát của RLCXLC, làm ngắn lại, nhẹ bớt các giai đoạn bệnh và bệnh nhân được phục hồi tốt hơn giữa các giai đoạn bệnh Tuy nhiên thuốc ổn định khí

sắc có hiệu quả trong ngăn ngừa tái phát khoảng 80% các bệnh nhân [20], [26], [54]

Thuốc điều trị: thuốc chỉnh khí sắc, thuốc chống trầm cảm và các thuốc chống loạn thần mới, kết hợp với liệu pháp gia đình, liệu pháp nhận thức và các can thiệp tâm lý xã hội

RLCXLC thường hay tái phát nên sau khi cắt cơn vẫn ưu tiên dùng thuốc điều chỉnh khí sắc để dự phòng tái phát, một liệu pháp thầy thuốc hướng dẫn cho bệnh nhân tự giúp đỡ có hiệu quả đối với sức khỏe tâm thần như trong rối loạn lo âu và stress [91]

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ TRẦM CẢM TRONG RỐI LOẠN CẢM XÚC LƢỠNG CỰC TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.6.1 Trên thế giới

Theo nghiên cứu 600 bệnh nhân RLCXLC của Hirschfeld RM, có khoảng 2/3 bệnh nhân là không được chẩn đoán ngay từ ban đầu Các chẩn đoán nhầm bao gồm: trầm cảm điển hình, rối loạn lo âu, tâm thần phân liệt hoặc là rối loạn nhân cách Trong nghiên cứu này, 1/3 số bệnh nhân trải qua hơn mười năm kể từ lần tham vấn đầu tiên cho đến khi có chẩn đoán chính xác Những bệnh nhân được chẩn đoán nhầm tư vấn bởi 4 bác sỹ và nhận được trung bình 3,5 các chẩn đoán không đúng khác nhau [57]

Theo Vieta E (2013), một phân tích tổng hợp về các thuốc chống trầm cảm dùng cho trầm cảm lưỡng cực cho thấy rằng điều trị tích cực là ưu việt hơn giả dược về mặt đáp ứng lâm sàng và thuyên giảm bệnh Phân tích này bao gồm 12 thử nghiệm với 1.088 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên điều trị ngắn hạn với một loạt các thuốc chống trầm cảm Nguy cơ gây chuyển cực là cao đáng kể ở các thuốc chống trầm cảm ba vòng hơn so với thuốc ức chế tái thu nhận serotonin chọn lọc (SSRI), dẫn đến việc tác giả đề nghị tránh dùng thuốc chống trầm cảm ba vòng như là thuốc hàng thứ nhất trong trầm cảm lưỡng cực [92]

Gorwood P và cộng sự (2016), đã tập hợp nghiên cứu từ 400 trung tâm của Pháp với 1242 bệnh nhân RLCXLC, giai đoạn trầm cảm Tác giả kết luận rằng các bệnh nhân có càng nhiều cơn hưng cảm trong tiền sử thì càng có nguy cơ đảo pha từ trầm cảm sang hưng cảm khi được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm [55]

Qua tổng hợp tình hình nghiên cứu của các tác giả trên Thế giới nhận thấy, RLCXLC trầm cảm là một rối loạn dễ bị chẩn đoán nhầm và bỏ sót, đồng thời việc điều trị cũng có một số khó khăn nhất định do sự đảo ngược pha và cũng chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của việc kết hợp điều trị giữa sertraline - valproate - olanzapine - risperidone như trong nghiên cứu của chúng tôi

1.6.2 Tại Việt Nam

Theo Ngô Hùng Lâm (2007) nghiên cứu 74 bệnh nhân RLCXLC điều trị nội trú tại Viện sức khỏe Tâm thần và Bệnh viện Tâm thần Hà Nội, chỉ có 7/74 bệnh nhân được chẩn đoán là RLCXLC hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ và vừa [11]

Nghiên cứu của Vũ Văn Dân (2012) về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm, ở 40 bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần trung ương 2, thuốc chống trầm cảm được sử dụng cho bệnh nhân là: mirtazepine, venlafaxin, amitriptylin; thuốc chỉnh khí sắc: valproate Na, carbamazepine; thuốc chống loạn thần là: olanzapine, haloperidol, levomepromazin [3]

Nghiên cứu của Phạm Văn Khởi (2013) trên 85 bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa khám bệnh Bệnh viện Tâm thần Thành phố Hồ Chí Minh về đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị của quetiapine so với fluoxetine [10]

Tại Thanh Hóa chưa có đề tài nào nghiên cứu sâu về RLCXLC, giai đoạn trầm cảm, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này trên 43 bệnh

nhân được điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Thanh Hóa Thuốc chống trầm cảm được dùng cho bệnh nhân là sertraline (Zosert), thuốc chỉnh khí sắc là valproate (Encorate chrono), thuốc chống loạn thần chủ yếu là olanzapine

Ở Việt Nam, có một số công trình nghiên cứu về hiệu quả điều trị của RLCXLC trầm cảm, sử dụng thuốc chống trầm cảm khác nhau cũng như kết hợp với thuốc chỉnh khí sắc, chống loạn thần Có một đề tài sử dụng một loại thuốc chống trầm cảm là fluoxetine chứ không sử dụng một loại sertraline như trong nghiên cứu của chúng tôi

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm 43 bệnh nhân đến điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Thanh Hóa trong khoảng thời gian từ tháng 6 năm 2015 đến tháng 6 năm 2016 được chẩn đoán xác định là RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD - 10 (1992)

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm của tổ chức Y tế Thế Giới theo bảng phân loại quốc tế lần thứ 10 (ICD - 10) mã chẩn đoán là:

- F31.3 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (không có triệu chứng cơ thể và có triệu chứng cơ thể)

- F31.4 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần

- F31.5 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Giai đoạn trầm cảm hoặc trầm cảm tái diễn

- Những bệnh nhân có chẩn đoán là trầm cảm sau phân liệt

- Những bệnh nhân trầm cảm có liên quan đến stress tâm lý rõ rệt hoặc căn nguyên thực tổn, nghiện chất

- Những bệnh nhân được chẩn đoán là rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp

- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hỗn hợp - Bệnh nhân chậm phát triển tâm thần

- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian lấy mẫu nghiên cứu bắt đầu từ tháng 6 năm 2015 đến tháng 6 năm 2016

- Địa điểm nghiên cứu: Tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Thanh Hóa

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu để quan sát, mô tả đặc điểm lâm sàng

Nghiên cứu ngẫu nhiên có theo dõi dọc trong quá trình điều trị cho mục tiêu nhận xét kết quả điều trị

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Trong nghiên cứu chúng tôi chọn cỡ mẫu ngẫu nhiên thuận tiện là 43 bệnh nhân RLCXLC hiện tại giai đoạn trầm cảm, đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu lâm sàng được điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Thanh Hóa từ tháng 6/2015 cho đến tháng 6/2016

2.2.3 Công cụ thu thập thông tin để chẩn đoán và đánh giá

- Dựa vào mục tiêu nghiên cứu để thiết kế bệnh án mẫu chuyên biệt (phụ lục 1) Các dữ liệu trong bệnh án tập trung vào ba nội dung là đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố liên quan, nhận xét sự thuyên giảm triệu chứng sau điều trị Bệnh án được thiết kế chi tiết, phục vụ cho việc thu thập dữ liệu từ đặc điểm sinh học xã hội đến các triệu chứng của RLCXLC hiện tại giai đoạn trầm cảm, các yếu tố liên quan cũng như sự thay đổi và diễn tiến của triệu

chứng trong quá trình điều trị thuốc

- Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD - 10F) mục chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm

- Dùng trắc nghiệm Beck để đánh giá mức độ trầm cảm:

Đây là thang đánh giá để khảo sát các RLTC (BDI: Beck Depression Inventory) Thang đánh giá này do A T Beck và cộng sự giới thiệu năm

1974 từ những quan sát lâm sàng bệnh nhân trầm cảm, được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thừa nhận để đánh giá trạng thái trầm cảm và hiệu quả của các phương pháp điều trị (phụ lục 2)

Trắc nghiệm có 21 mục, bao gồm các mục nhỏ thể hiện trạng thái khí

sắc của đối tượng với 4 mức độ được ghi điểm từ 0 đến 3 Tổng số điểm: Test được thực hiện bởi cử nhân tâm lý

- Phác đồ điều trị cho đối tượng nghiên cứu:

Các thuốc sử dụng trong quá trình điều trị các bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Thanh Hóa:

+ Sertraline có tên biệt dược là Zosert do hãng dược phẩm SUN sản xuất, hàm lượng 50mg, dưới dạng viên nén Liều khởi đầu là 50mg/ngày, tăng liều để đạt hiệu quả lâm sàng Liều điều trị trung bình của Zorsert là 50 - 200mg/ngày

+ Valproate (Encorate chrono) do hãng dược phẩm SUN sản xuất, hàm lượng 500mg, dưới dạng viên nén bao phim Liều khởi đầu là 30mg/kg/ngày, tăng liều để đạt được hiệu quả lâm sàng mong muốn với liều thấp nhất Liều duy trì được đề nghị trong điều trị RLCXLC là 1000mg  2000mg/ngày, nhưng không quá 3000mg/ngày, liều được điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng của từng bệnh nhân

- Risperidone do hãng dược phẩm SUN sản xuất, hàm lượng 2mg, dưới dạng viên nén Liều khởi đầu là 1mg/ngày và tăng dần lên ở những ngày tiếp theo mỗi ngày 1mg để đạt đến liều có hiệu quả Các nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân đáp ứng điều trị ở liều từ 2 - 4mg, đôi khi có thể tăng lên đến 6mg

+ Olanzapine được sử dụng trong nghiên cứu này có tên biệt dược là Olanxol do Công ty Dược Đà Nẵng sản xuất (Danaphar) dưới dạng viên nén, hàm lượng 10mg Liều khởi đầu của olanzapine được khuyến cáo là 10mg, dùng 1 lần trong 24 giờ mà không cần chú ý đến bữa ăn Có thể điều chỉnh liều hằng ngày tùy theo tình trạng lâm sàng, thay đổi từ 5mg đến 20mg trong 24 giờ Người bệnh cao tuổi: khởi đầu thấp là 5mg, nhưng nên cân nhắc đối với người bệnh trên 65 tuổi khi có kèm các yếu tố lâm sàng không thuận lợi Không có khác nhau về liều khởi đầu và phạm vi liều thông thường ở nam và nữ Liều điều trị trung bình của olanzapine là từ 10 - 30mg/ngày

+ Diazepam (Seduxen) do hãng dược phẩm Gedeon Richter sản xuất, hàm lượng 5mg, liều trung bình thường dùng 5 - 20mg/ ngày

2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Phỏng vấn trực tiếp người bệnh, người nhà hoặc người thân về tình hình bệnh tật của người bệnh để thu thập thông tin về quá trình bệnh lý cũng như tiền sử của người bệnh

- Khám lâm sàng chi tiết và toàn diện về tâm thần, thần kinh và nội khoa - Tham khảo ý kiến bác sỹ tại phòng bệnh, hội chẩn để làm chẩn đoán xác định khi cần thiết

- Theo dõi diễn biến bệnh hàng ngày

- Ghi chép một cách chi tiết vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện

- Cận lâm sàng:

+ Làm các xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, xét nghiệm chức năng gan thận, nước tiểu

+ Xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán loại trừ bệnh thực tổn não, nội khoa, nội tiết và nghiện chất

+ Trắc nghiệm tâm lý: Beck - Nhận xét kết quả điều trị

2.2.5 Các bước tiến hành

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được tiến hành theo các bước sau: Tất cả các bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Tâm thần Thanh Hóa với chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm sẽ được người nghiên cứu là bác sỹ chuyên khoa tâm thần khám lại và áp dụng tiêu chuẩn của ICD - 10 để chẩn đoán xác định là rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm Bệnh nhân nào thỏa mãn điều kiện nghiên cứu, được giải thích và nếu chấp nhận sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu Kết hợp phỏng vấn bệnh nhân và người nhà để làm bệnh án theo mẫu hồ sơ bệnh án nghiên cứu

Bệnh nhân được sử dụng các thuốc trong quá trình điều trị: valproate, sertraline, olanzapine, risperidone, diazepam

Theo dõi diễn tiến của các triệu chứng lâm sàng dưới tác dụng của thuốc trong quá trình điều trị Bệnh nhân được đánh giá trước khi điều trị (lúc vào viện) và sau các tuần điều trị bằng trắc nghiệm Beck

Tất cả các trường hợp có tác dụng phụ do thuốc đều được ghi nhận theo dõi và xử trí theo đúng từng trường hợp Nếu có những trường hợp bệnh nhân xuất hiện các tác dụng phụ nặng phải ngưng thuốc và chuyển đổi thuốc điều trị cũng sẽ được ghi nhận và báo cáo đầy đủ

Hoàn thành thu thập số liệu

Tiến hành phân tích số liệu theo mục tiêu nghiên cứu

2.2.6 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

- Các biến số độc lập: Giới, tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, tiền sử,

- Các biến số phụ thuộc: Các đặc điểm lâm sàng trầm cảm trong RLCXLC và điều trị