Đánh Giá Nguy Cơ Tim Mạch Bằng Thang Điểm Score2 Và Score2-Op Theo Hội Tim Mạch Châu Âu 2021 Trên Bệnh Nhân Tăng Huyết Áp (Full Text).Pdf

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo từ Liên đoàn Tim mạch thế giới (WHF), số ca tử vong do bệnh tim mạch trên toàn cầu đã tăng vọt từ 12,1 triệu ca vào năm 1990 lên 20,5 triệu ca vào năm 2021, chiếm khoảng một phần ba tổng số ca tử vong toàn cầu [96]. Trong đó, tăng huyết áp được biết đến là một yếu tố nguy cơ phổ biến dẫn tới các biến cố tim mạch, là gánh nặng bệnh tật lớn ở nhiều quốc gia. Số liệu của Tổ chức Y tế thế giới cho biết tính tới năm 2019 có khoảng 1,28 tỷ người trưởng thành trong độ tuổi từ 30 đến 79 tuổi mắc tăng huyết áp và ước tính tới năm 2025, số người mắc sẽ lên tới 1,56 tỷ người trên toàn thế giới [64], [82]. Tại Việt Nam, tăng huyết áp và các bệnh tim mạch do xơ vữa đang trở thành những vấn đề sức khỏe cộng đồng cần quan tâm hàng đầu. Các số liệu điều tra dịch tễ gần đây cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp chiếm đến 1/3 ở người trưởng thành và đang có xu hướng gia tăng, bên cạnh đó tỷ lệ lưu hành các yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng khác như hút thuốc lá, thừa cân béo phì, rối loạn lipid máu, lối sống tĩnh tại,… trong cộng đồng vẫn còn cao [13]. Hiện nay, các bệnh lý tim mạch mà đặc biệt do nguyên nhân xơ vữa động mạch bao gồm bệnh mạch máu mão, bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên… đang là những nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong và tàn tật, và tăng huyết áp được biết tới là một yếu tố nguy cơ tim mạch chính, làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành lên gấp 3 lần và tăng theo cấp số nhân nếu kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác [96], [145]. Tuy vậy tăng huyết áp cũng là một bệnh lý dễ được sàng lọc và chẩn đoán trong cộng đồng, khi điều trị tốt sẽ giúp làm giảm đáng kể các nguy cơ và biến cố tim mạch liên quan. Do đó khi xây dựng các công cụ dự báo nguy cơ tim mạch, việc đánh giá và kiểm soát tăng huyết áp là một trong những yếu tố quan trọng nhất, giúp xây dựng kế hoạch dự phòng và điều trị hợp lý cho từng bệnh nhân. Trong y văn hiện nay chúng ta thường gặp các cụm từ “ước tính nguy cơ” và “phân tầng nguy cơ”. Có 2 lý do chính cho điều này, thứ nhất là nguồn lực y tế có giới hạn trong khi nhu cầu được chăm sóc của người bệnh thường rất lớn. Lý do thứ hai là nhiều biện pháp can thiệp có một tỷ lệ rủi ro nhất định. Trong tình huống cấp cứu, việc ước tính và phân tầng nguy cơ giúp người thầy thuốc chọn lọc được những đối tượng có nguy cơ cao hoặc biến chúng nặng để ưu tiên can thiệp sớm và tích cực [2]. Chính vì vậy, trên thế giới đã xây dựng và phát triển nhiều mô hình đánh giá nguy cơ tim mạch, ví dụ như thang điểm SCORE, Framingham, ASCVD Risk Estimator hay biểu đồ của WHO/ISH… [41], [55]. Tại Việt Nam, hướng dẫn của Hội Tim mạch Việt Nam (2018) khuyến cáo áp dụng thang điểm SCORE để đánh giá nguy cơ tim mạch trong thực hành lâm sàng [24]. Thang điểm này hiện nay có một số hạn chế như giới hạn về độ tuổi được khảo sát, cơ sở dữ liệu dựa trên các nghiên cứu đoàn hệ cũ và chỉ ước đoán các biến cố tim mạch gây tử vong. Gần đây tại Hội nghị Tim mạch châu Âu 2021 đã khuyến nghị sử dụng hệ thống đánh giá mới thay cho SCORE, bao gồm thang điểm SCORE2 cho người từ 40 - 69 tuổi và SCORE2-OP cho người từ 70 tuổi trở lên, trong đó nhấn mạnh vai trò của non - HDL Cholesterol là một thành tố quan trọng trong ước tính nguy cơ tim mạch [140]. Nhiều nghiên cứu đoàn hệ lớn như của tác giả Hansen cũng đề xuất sử dụng chỉ số non - HDL Cholesterol để phát hiện sớm những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc các biến cố tim mạch do xơ vữa [75]. Tại nước ta, khuyến cáo “Dự phòng bệnh lý tim mạch trong thực hành lâm sàng” của Hội Tim mạch Việt Nam (2022) khuyến nghị sử dụng thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP dành cho nhóm nước có nguy cơ cao để ước đoán và phân tầng nguy cơ tim mạch [14]. Hiện nay chưa có nghiên cứu nào được công bố chính thức về ứng dụng thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP tại Việt Nam. Vì vậy, nhằm cung cấp thông tin áp dụng các khuyến cáo mới về dự phòng bệnh lý tim mạch trong thực hành lâm sàng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá nguy cơ tim mạch bằng thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP theo Hội Tim mạch Châu Âu 2021 trên bệnh nhân tăng huyết áp”, với hai mục tiêu sau đây: 1. Khảo sát đặc điểm các yếu tố nguy cơ và ước tính khả năng xảy ra các biến cố tim mạch bằng thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP trên bệnh nhân tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu 2021. 2. Đánh giá mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp với phân tầng nguy cơ tim mạch theo thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TRẦN THANH TOÀN

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH BẰNG THANG ĐIỂM SCORE2 VÀ SCORE2-OP

THEO HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU 2021 TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HUẾ - 2023

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACC/AHA : (American College of Cardiology/American Heart Association) Trường môn tim mạch Hoa Kỳ/Hội tim mạch Hoa Kỳ

Chỉ số khối cơ thể

Hội Tim mạch Châu Âu

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HDL - C : (High Density Lipoprotein Cholesterol) Cholesterol Lipoprotein tỉ trọng cao

Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế

LDL - C : (Low Density Lipoprotein Cholesterol) Cholesterol Lipoprotein tỉ trọng thấp

MLCT : Mức lọc cầu thận

NCEP : (National Cholesterol Education Program) Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia

TBMMN : Tai biến mạch máu não

VSH : (Vietnam Society of Hypertension) Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam

VNHA : (Vietnam National Heart Association) Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam

Tổ chức Y tế thế giới

WPRO : (WHO Regional Office for the Western Pacific) Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Thái Bình Dương

YTNC : Yếu tố nguy cơ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh tim mạch và tăng huyết áp 3

1.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp 11

1.3 Các hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch 20

1.4 Những nghiên cứu liên quan đến đề tài 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 43

2.4 Đạo đức nghiên cứu 45

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 47

3.2 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp và ước tính khả năng xảy ra các biến cố tim mạch theo thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP 50

3.3 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp với phân tầng nguy cơ tim mạch theo thang điểm SCORE2 và sCORE2-OP 53

Chương 4 BÀN LUẬN 68

4.1 Đặc điểm chung 68

4.2 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp và ước tính khả năng xảy ra cac biến cố tim mạch theo thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP 71

4.3 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp với phân tầng nguy cơ tim mạch theo thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP 80

KẾT LUẬN 96

KIẾN NGHỊ 98 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Chẩn đoán tăng huyết áp theo ngưỡng huyết áp đo tại phòng khám theo

khuyến cáo của VSH/VNHA 6

Bảng 1.2 Ảnh hưởng phối hợp nhiều YTNC đối với mức nguy cơ tổng thể của mỗi cá thể (nguy cơ TM 10 năm được ước tính theo Hệ thống SCORE) 19

Bảng 2.1 Chẩn đoán tăng huyết áp với phương pháp đo huyết áp tại phòng khám (thiết yếu) và phương pháp đo huyết áp tại nhà, đo huyết áp liên tục (tối ưu) 28

Bảng 2.2 Các biến số thu thập trong nghiên cứu 30

Bảng 2.3 Đánh giá stress theo thang điểm DASS 21 34

Bảng 2.4 Phân loại thừa cân, béo phì dựa trên BMI của WHO dành cho người trưởng thành châu Á 35

Bảng 2.5 Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp theo VSH/VNHA 2022 36

Bảng 2.6 Rối loạn các thành phần lipid máu được đánh giá theo hướng dẫn của Bộ Y tế (2015) 39

Bảng 2.7 Phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch dựa vào kết quả ước tính từ thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP theo các nhóm tuổi 43

Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố địa dư theo giới 48

Bảng 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu theo giới 48

Bảng 3.3 Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh THA 49

Bảng 3.4 Đặc điểm về phân độ tăng huyết áp 49

Bảng 3.5 Đặc điểm về phân bố tuổi và giới 50

Bảng 3.6 Đặc điểm hút thuốc lá 50

Bảng 3.7 Đặc điểm Cholesterol toàn phần, HDL – C và non HDL – C 51

Bảng 3.8 Đặc điểm về huyết áp tâm thu 51

Bảng 3.9 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch ngoài thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP 52

Bảng 3.10 Ước tính và phân tầng nguy cơ tim mạch theo thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP 53

Bảng 3.11 Liên quan giữa phân tầng nguy cơ tim mạch và giới 53

Bảng 3.12 Liên quan giữa phân tầng nguy cơ tim mạch và tuổi 54

Bảng 3.13 Liên quan giữa phân tầng nguy cơ tim mạch và hút thuốc lá 54

Bảng 3.14 Liên quan giữa phân tầng nguy cơ tim mạch và Cholesterol toàn phần 55

Bảng 3.15 Liên quan giữa phân tầng nguy cơ tim mạch và HDL - C 55

Bảng 3.16 Liên quan giữa phân tầng nguy cơ tim mạch và non HDL - C 56

Bảng 3.17 Liên quan giữa nguy cơ tim mạch và phân độ huyết áp tâm thu 56

Bảng 3.18 Liên quan giữa phân tầng nguy cơ tim mạch và tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm 57

Bảng 3.19 Liên quan giữa phân tầng nguy cơ tim mạch theo SCORE2 và SCORE2-OP với huyết áp tâm trương 57

Bảng 3.20 Liên quan giữa phân tầng nguy cơ tim mạch và LDL - C 58

Bảng 3.21 Liên quan giữa phân tầng nguy cơ tim mạch và Triglyceride 58

Bảng 3.22 Liên quan giữa phân tầng nguy cơ tim mạch và thừa cân béo phì 59

Bảng 3.23 Liên quan giữa phân tầng nguy cơ tim mạch và lối sống tĩnh tại 59

Bảng 3.24 Liên quan giữa phân tầng nguy cơ tim mạch và lạm dụng rượu 60

Bảng 3.25 Liên quan giữa phân tầng nguy cơ tim mạch và stress 60

Bảng 3.26 Liên quan giữa phân tầng nguy cơ tim mạch và chế độ ăn mặn 61

Bảng 3.27 Liên quan giữa phân tầng nguy cơ tim mạch và mức lọc cầu thận ở bệnh nhân chưa có tiền sử bệnh thận mạn 61

Bảng 3.28 Liên quan về kết quả phân tầng nguy cơ tim mạch giữa hai thang điểm SCORE và SCORE2 trên bệnh nhân tăng huyết áp từ 40 – 65 tuổi 62

Bảng 3.29 Tương quan đơn biến giữa các yếu tố nguy cơ với điểm ước tính nguy cơ tim mạch theo thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP 62

Bảng 3.30 Mô hình hồi quy logistic đa biến giữa các yếu tố nguy cơ với phân tầng

nguy cơ tim mạch rất cao theo thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP 66

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các nguyên nhân gây tử vong tại Việt Nam theo WHO 2016 4Hình 1.2 Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán tăng huyết áp theo khuyến cáo của

VSH/VNHA 6

Hình 1.3 Phân tầng nguy cơ trong tăng huyết áp theo hướng dẫn của

VSH/VNHA 2022 8

Hình 1.4 Số lượng trung bình các YTNC tim mạch ở nam (a) và nữ (b), được phân

tầng theo nhóm tuổi trong mô hình nghiên cứu tại Việt Nam năm 2008 12

Hình 1.5 Nguy cơ mắc bệnh tim mạch gây tử vong trong 10 năm: Biểu đồ màu

dành cho nhóm nước có nguy cơ tim mạch thấp 21

Hình 1.6 Mô hình phát triển nghiên cứu SCORE2 23Hình 1.7 Biểu đồ SCORE2 ước tính nguy cơ tim mạch cho nhóm <70 tuổi theo 4

vùng dân số nguy cơ 24

Hình 1.8 Biểu đồ SCORE2-OP ước tính nguy cơ tim mạch cho nhóm ≥70 tuổi

theo 4 vùng dân số nguy cơ 25

Hình 2.1 Biểu đồ SCORE2 và SCORE2-OP ước tính nguy cơ tim mạch cho nhóm

dân số có nguy cơ cao 42

Hình 2.2 Ước tính nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch bằng công cụ “ESC CVD

risk calculation” do ESC cung cấp trên Smartphone 43

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính 47Biểu đồ 3.2 Phân bố độ tuổi của nhóm nghiên cứu 47Biểu đồ 3.3 Tương quan thuận giữa điểm nguy cơ tim mạch theo SCORE2 và

SCORE2-OP với tuổi 63

Biểu đồ 3.4 Tương quan thuận giữa điểm nguy cơ tim mạch theo SCORE2 và

SCORE2-OP với huyết áp tâm thu 64

Biểu đồ 3.5 Tương quan thuận giữa điểm nguy cơ tim mạch theo SCORE2 và

SCORE2-OP với huyết áp tâm trương 64

Biểu đồ 3.6 Tương quan nghịch giữa điểm nguy cơ tim mạch theo SCORE2 và

SCORE2-OP với mức lọc cầu thận 65

Biểu đồ 3.7 Tương quan thuận giữa điểm nguy cơ tim mạch theo SCORE2 và

SCORE2-OP với thời gian phát hiện THA 65

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo cáo từ Liên đoàn Tim mạch thế giới (WHF), số ca tử vong do bệnh tim mạch trên toàn cầu đã tăng vọt từ 12,1 triệu ca vào năm 1990 lên 20,5 triệu ca vào năm 2021, chiếm khoảng một phần ba tổng số ca tử vong toàn cầu [96] Trong đó, tăng huyết áp được biết đến là một yếu tố nguy cơ phổ biến dẫn tới các biến cố tim mạch, là gánh nặng bệnh tật lớn ở nhiều quốc gia Số liệu của Tổ chức Y tế thế giới cho biết tính tới năm 2019 có khoảng 1,28 tỷ người trưởng thành trong độ tuổi từ 30 đến 79 tuổi mắc tăng huyết áp và ước tính tới năm 2025, số người mắc sẽ lên tới 1,56 tỷ người trên toàn thế giới [64], [82] Tại Việt Nam, tăng huyết áp và các bệnh tim mạch do xơ vữa đang trở thành những vấn đề sức khỏe cộng đồng cần quan tâm hàng đầu Các số liệu điều tra dịch tễ gần đây cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp chiếm đến 1/3 ở người trưởng thành và đang có xu hướng gia tăng, bên cạnh đó tỷ lệ lưu hành các yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng khác như hút thuốc lá, thừa cân béo phì, rối loạn lipid máu, lối sống tĩnh tại,… trong cộng đồng vẫn còn cao [13]

Hiện nay, các bệnh lý tim mạch mà đặc biệt do nguyên nhân xơ vữa động mạch bao gồm bệnh mạch máu mão, bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên… đang là những nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong và tàn tật, và tăng huyết áp được biết tới là một yếu tố nguy cơ tim mạch chính, làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành lên gấp 3 lần và tăng theo cấp số nhân nếu kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác [96], [145] Tuy vậy tăng huyết áp cũng là một bệnh lý dễ được sàng lọc và chẩn đoán trong cộng đồng, khi điều trị tốt sẽ giúp làm giảm đáng kể các nguy cơ và biến cố tim mạch liên quan Do đó khi xây dựng các công cụ dự báo nguy cơ tim mạch, việc đánh giá và kiểm soát tăng huyết áp là một trong những yếu tố quan trọng nhất, giúp xây dựng kế hoạch dự phòng và điều trị hợp lý cho từng bệnh nhân

Trong y văn hiện nay chúng ta thường gặp các cụm từ “ước tính nguy cơ” và “phân tầng nguy cơ” Có 2 lý do chính cho điều này, thứ nhất là nguồn lực y tế có giới hạn trong khi nhu cầu được chăm sóc của người bệnh thường rất lớn Lý do thứ hai là nhiều biện pháp can thiệp có một tỷ lệ rủi ro nhất định Trong tình huống cấp cứu, việc ước tính và phân tầng nguy cơ giúp người thầy thuốc chọn lọc được

những đối tượng có nguy cơ cao hoặc biến chúng nặng để ưu tiên can thiệp sớm và tích cực [2] Chính vì vậy, trên thế giới đã xây dựng và phát triển nhiều mô hình đánh giá nguy cơ tim mạch, ví dụ như thang điểm SCORE, Framingham, ASCVD Risk Estimator hay biểu đồ của WHO/ISH… [41], [55] Tại Việt Nam, hướng dẫn của Hội Tim mạch Việt Nam (2018) khuyến cáo áp dụng thang điểm SCORE để đánh giá nguy cơ tim mạch trong thực hành lâm sàng [24] Thang điểm này hiện nay có một số hạn chế như giới hạn về độ tuổi được khảo sát, cơ sở dữ liệu dựa trên các nghiên cứu đoàn hệ cũ và chỉ ước đoán các biến cố tim mạch gây tử vong Gần đây tại Hội nghị Tim mạch châu Âu 2021 đã khuyến nghị sử dụng hệ thống đánh giá mới thay cho SCORE, bao gồm thang điểm SCORE2 cho người từ 40 - 69 tuổi và SCORE2-OP cho người từ 70 tuổi trở lên, trong đó nhấn mạnh vai trò của non - HDL Cholesterol là một thành tố quan trọng trong ước tính nguy cơ tim mạch [140] Nhiều nghiên cứu đoàn hệ lớn như của tác giả Hansen cũng đề xuất sử dụng chỉ số non - HDL Cholesterol để phát hiện sớm những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc các biến cố tim mạch do xơ vữa [75] Tại nước ta, khuyến cáo “Dự phòng bệnh lý tim mạch trong thực hành lâm sàng” của Hội Tim mạch Việt Nam (2022) khuyến nghị sử dụng thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP dành cho nhóm nước có nguy cơ cao để ước đoán và phân tầng nguy cơ tim mạch [14]

Hiện nay chưa có nghiên cứu nào được công bố chính thức về ứng dụng thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP tại Việt Nam Vì vậy, nhằm cung cấp thông tin áp dụng các khuyến cáo mới về dự phòng bệnh lý tim mạch trong thực hành lâm sàng,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá nguy cơ tim mạch bằng thang điểm

SCORE2 và SCORE2-OP theo Hội Tim mạch Châu Âu 2021 trên bệnh nhân tăng huyết áp”, với hai mục tiêu sau đây:

1 Khảo sát đặc điểm các yếu tố nguy cơ và ước tính khả năng xảy ra các biến cố tim mạch bằng thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP trên bệnh nhân tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu 2021

2 Đánh giá mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp với phân tầng nguy cơ tim mạch theo thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH TIM MẠCH VÀ TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1 Định nghĩa, gánh nặng và xu hướng bệnh tim mạch trên thế giới và tại Việt Nam

Bệnh tim mạch (BTM) là một nhóm bệnh lý rối loạn về tim và mạch máu, có thể chia thành 2 nhóm chính:

- Nhóm bệnh tim mạch do xơ vữa mạch máu (hoặc liên quan đến xơ vữa

mạch máu) như bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh mạch ngoại vi và các vi mạch…

- Nhóm bệnh tim mạch không do xơ vữa như các bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim

và van tim do thấp, bệnh tim liên quan đến nhiễm trùng…

Trong hai nhóm trên, nhóm BTM liên quan đến xơ vữa hiện đang trở thành nhóm bệnh lý chiếm tỷ lệ cao nhất, thường gặp nhất trong cộng đồng và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật, đã trở thành gánh nặng toàn cầu không chỉ ở các quốc gia phát triển mà cả các quốc gia đang phát triển [3] Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO), trong số 17 triệu ca tử vong sớm (dưới 70 tuổi) do các bệnh lý không lây nhiễm vào năm 2019 có tới 38% là do BTM, mà chủ yếu là nhóm bệnh mạch vành (BMV) và đột quỵ chiếm tới 85% [107] Tại Mỹ, thống kê vào năm 2019 cho thấy tỷ lệ tử vong chung đã điều chỉnh theo độ tuổi có nguyên nhân từ BTM là 214,6/100.000 dân, ước tính mỗi ngày có 2396 người Mỹ chết vì BTM tương đương cứ mỗi 36,1 giây có 1 ca tử vong [131] Tại Việt Nam, các BTM là nguyên nhân gây ra khoảng 170.000 ca tử vong tương đương với 31% tổng số ca tử vong chung trong năm 2016, cao gấp 2 lần so với nguyên nhân do ung thư, gấp 3 lần nguyên nhân do chấn thương và gấp 10 lần so với nguyên nhân do đái tháo đường [3]

Sự gia tăng nhanh chóng của BTM đã xảy ra một cách không thể lường trước được trong thế kỷ XX BTM được coi như một “đại dịch”, là hậu quả của quá trình công nghiệp hóa, đô thị hóa và thay đổi lối sống một cách nhanh chóng xảy ra tại tất

cả các khu vực, chủng tộc, vùng văn hóa trên toàn thế giới Có thể thấy rõ là vào những năm đầu thế kỷ XX, các bệnh lý nhiễm trùng và suy dinh dưỡng là những nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong, còn các BTM chỉ chiếm khoảng 10% thì bước sang thế kỷ XXI, các BTM đã trở thành nguyên nhân chủ yếu, chiếm hơn 30% các nguyên nhân gây tử vong chung [71] Sự thay đổi mô hình bệnh tật ở các nước trên thế giới đang đi theo cùng một xu hướng chung, đó là dần chuyển từ các bệnh lý nhiễm trùng và suy dinh dưỡng sang các bệnh lý không lây nhiễm đặc biệt là BTM do xơ vữa Điều đáng lo ngại là tử vong do BTM vẫn tiếp tục gia tăng nhanh chóng và chiếm tỷ lệ cao ở các nước đang phát triển có thu nhập thấp – trung bình với hơn 3/4 số ca tử vong do BTM Tại Việt Nam mô hình bệnh tật cũng đã thay đổi nhanh chóng trong vài thập kỷ trở lại đây với sự phát triển mạnh của các bệnh không lây nhiễm đặc biệt là BTM đang chiếm tới 1/3 số ca tử vong chung [3]

Hình 1.1 Các nguyên nhân gây tử vong tại Việt Nam theo WHO 2016 [127]

Sự thay đổi trong mô hình cơ cấu bệnh tật này là do sự gia tăng của nhóm các yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan đến lối sống, hành vi, thói quen, các bệnh liên quan tới rối loạn chuyển hóa như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường Trong số này, tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ đi kèm trên BN tăng huyết áp

đang là nguyên nhân gây ra bệnh tật và tử vong hàng đầu ở Việt Nam, trở thành gánh nặng lớn cho bản thân người bệnh và gia đình cũng như toàn xã hội

1.1.2 Sơ lược về tăng huyết áp

Tăng huyết áp không những là một bệnh lý phổ biến trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam, mà còn là một yếu tố nguy cơ quan trọng đã được chứng minh trong nhiều công trình nghiên cứu làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do các bệnh lý tim mạch như đột quỵ, bệnh động mạch vành, suy tim,… Chính vì vậy, việc kiểm soát huyết áp là công việc rất quan trọng để phòng chống các biến cố tim mạch [2] Tỷ lệ người mắc THA ngày càng gia tăng, và tuổi bị mắc mới cũng ngày một trẻ Theo số liệu của WHO năm 2019, có khoảng 1,28 tỷ người trưởng thành trong độ tuổi từ 30 đến 79 tuổi trên toàn thế giới mắc THA với phần lớn (2/3) sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, ngoài ra chỉ có khoảng 42% người mắc THA đã được chẩn đoán và điều trị, trong đó số người kiểm soát được huyết áp chỉ chiếm khoảng 21% [64]

1.1.2.1 Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp

Dựa theo hướng dẫn của Phân hội Tăng huyết áp/ Hội Tim mạch quốc gia Việt Nam (VSH/VNHA) đưa ra năm 2022 và các hướng dẫn quốc tế khác, được định nghĩa tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu (HATT) và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) đo tại phòng khám tương ứng lớn hơn hoặc bằng 140 hoặc 90 mmHg Huyết áp bình thường khi cả HATT <130 mmHg và HATTr <85 mmHg Khi HATT lớn hơn hoặc bằng 130 nhưng dưới 140 mmHg và/hoặc HATTr lớn hơn hoặc bằng 85 nhưng dưới 90 mmHg, bệnh nhân được coi là huyết áp bình thường - cao hoặc tiền THA Huyết áp bình thường - cao nhằm để xác định những người có thể được điều trị bằng các biện pháp thay đổi lối sống và những người cần được điều trị bằng thuốc nếu có chỉ định Cơn THA được định nghĩa là HATT và/hoặc HATTr lớn hơn hoặc bằng 180 và/hoặc 120 mmHg; trong tình huống đó cần đánh giá tổn thương cơ quan đích để chẩn đoán THA khẩn cấp hoặc cấp cứu để có hướng xử trí thích hợp [13], [14], [133]

Bảng 1.1 Chẩn đoán tăng huyết áp theo ngưỡng huyết áp đo tại

phòng khám theo khuyến cáo của VSH/VNHA [13]

Phân loại HA Tâm thu

THA tâm thu

Hình 1.2 Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán tăng huyết áp

theo khuyến cáo của VSH/VNHA [13]

Khuyến cáo của VSH/VNHA năm 2022 nhấn mạnh việc sử dụng các kỹ thuật đo huyết áp và quy trình chẩn đoán trong và ngoài phòng khám được trình bày như trong hình 1.2 Các Bác sĩ lâm sàng có thể dựa vào đo huyết áp tại phòng khám như một tiêu chuẩn thiết yếu để chẩn đoán THA, cùng với phương pháp đo huyết áp tại nhà và/hoặc đo huyết áp liên tục được xem như một tiêu chuẩn tối ưu

1.1.2.2 Các xét nghiệm cơ bản đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp

Các đánh giá cơ bản thường quy được khuyến cáo bao gồm các tiêu chuẩn thiết yếu như Na+, K+, creatinine, mức lọc cầu thận (MLCT), que thử nước tiểu, bilan lipid, đường máu lúc đói và điện tim 12 chuyển đạo và tiêu chuẩn tối ưu với các xét nghiệm bổ sung cần cân nhắc (sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh tim/ thận/ não/ mạch máu, soi đáy mắt ) Các kết quả bất thường, các yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc cần được đánh giá để ước tính nguy cơ tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ tim mạch [13], [133]

1.1.2.3 Phân tầng nguy cơ tim mạch trong tăng huyết áp

Nguy cơ tim mạch tổng thể của một bệnh nhân phản ánh nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch trong một khoảng thời gian nhất định, thường được tính trong vòng 10 năm và là cơ sở để tiếp cận phòng ngừa bệnh tim mạch cho mỗi cá thể Việc dự phòng bệnh tim mạch cho mỗi cá nhân cần được điều chỉnh theo mức nguy cơ tim mạch của cá nhân đó, nguy cơ càng cao thì biện pháp phòng ngừa càng phải mạnh [3] Đánh giá các nguy cơ tim mạch tổng thể ở bệnh nhân THA được khuyến nghị thực hiện theo các mô hình đánh giá nguy cơ đa yếu tố để có thể dự báo nguy cơ tim mạch chung của người dân, qua đó có phương pháp quản lý bệnh nhân tối ưu Phân tầng nguy cơ tương đối thường dựa vào mức huyết áp, các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp và các bệnh lý đồng mắc [13], [14] Tại nước ta, để xây dựng một hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch lý tưởng là phải thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ trên một mẫu đủ lớn và có tính đại diện cho dân số Việt Nam với một thời gian theo dõi đủ dài để có số biến cố cần thiết cho việc tính toán Đây là điều khó có thể khả thi trong một tương lai gần

Hình 1.3 Phân tầng nguy cơ trong tăng huyết áp theo hướng dẫn

của VSH/VNHA 2022 [13]

1.1.3 Một số bệnh lý tim mạch đi kèm tăng huyết áp

Mỗi năm, trên thế giới có thêm hàng triệu người bị tăng huyết áp mắc các vấn đề về tim mạch Kết quả của công trình nghiên cứu Framingham cho thấy những bệnh nhân có tăng huyết áp thì bị tăng nguy cơ đột quỵ não lên gấp 4 lần, tăng nguy cơ suy tim lên gấp 6 lần nếu so với các bệnh nhân được kiểm soát huyết áp tốt Các bệnh lý tim mạch đi kèm như: bệnh mạch vành, đột quỵ não, suy tim,… liên quan đến gia tăng tỷ lệ mắc và tử vong theo mức độ kém kiểm soát của huyết áp tâm thu

lẫn huyết áp tâm trương [68]

1.1.3.1 Bệnh mạch vành

Bệnh mạch vành (BMV) là một quá trình bệnh lý đặc trưng bởi tích lũy mảng xơ vữa động mạch trong các động mạch vành thượng tâm mạc, gây tắc nghẽn hoặc không tắc nghẽn Quá trình này có thể thay đổi được bằng điều chỉnh lối sống, thuốc và can thiệp xâm lấn để ổn định hoặc thoái triển bệnh Bệnh lý này có thể có thời kỳ ổn định kéo dài nhưng cũng có thể trở nên không ổn định bất kỳ lúc nào do biến cố huyết khối xơ vữa cấp tính gây ra bởi nứt vỡ hoặc xói mòn mảng xơ vữa Bản chất động học của quá trình bệnh động mạch vành dẫn đến những biểu hiện lâm sàng khác nhau, có thể được phân loại thành 2 hội chứng trên lâm sàng:

- Hội chứng động mạch vành mạn (Chronic coronary syndrome), gọi tắt là hội chứng mạch vành mạn, là thuật ngữ mới được đưa ra tại Hội nghị Tim mạch Châu Âu (ESC) 2019, thay cho tên gọi trước đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh động mạch vành ổn định, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành [86]

- Hội chứng động mạch vành cấp (Acute coronary syndrome), gọi tắt là hội chứng mạch vành cấp, bao gồm nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI), nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên (NSTEMI) và cơn đau thắt ngực không ổn định (ĐNKÔĐ) [48]

Nguyên nhân thường gặp nhất của BMV là do những mảng xơ vữa tiến triển

có thể làm hẹp lòng mạch hoặc bong ra và hình thành cục huyết khối làm lấp tắc một phần hoặc hoàn toàn lòng mạch dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp Bệnh nhân có

thể đến bệnh viện với triệu chứng đau ngực đơn thuần hoặc nặng hơn là rối loạn nhịp tim, suy tim cấp, thậm chí sốc tim, đột tử, ngừng tuần hoàn ngoại viện

BMV hiện đang là một trong những căn nguyên gây tử vong hàng đầu ở nhiều nước trên thế giới, kể cả Việt Nam Theo thống kê năm 2020 của Hội tim mạch Hoa Kỳ, BMV là thủ phạm gây ra 382.820 ca tử vong với tỷ lệ số người mắc tăng dần

theo tuổi ở cả nam và nữ, ước tính rằng cứ khoảng 40 giây qua đi sẽ có một người

Mỹ bị nhồi máu cơ tim [132] Ở Việt Nam, BMV có xu hướng gia tăng nhanh chóng và trở thành một vấn đề được quan tâm bởi toàn xã hội Số liệu của Viện Tim mạch Việt Nam từ 2003 - 2007: nhóm bệnh có số bệnh nhân tăng mạnh nhất là bệnh lý mạch vành, tiếp đó là tăng huyết áp, suy tim và các bệnh rối loạn nhịp tim Chỉ trong vòng 5 năm, tỷ lệ nhập viện vì bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ tăng hơn gấp đôi (11,2% năm 2003 tăng lên tới 24% trong năm 2007) [36]

1.1.3.2 Tai biến mạch máu não

Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay đột quỵ là các thiếu sót thần kinh với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả xảy ra đột ngột do mạch máu não (động mạch, mao mạch và hiếm hơn là tĩnh mạch) bị vỡ hoặc tắc mà không do chấn

thương sọ não Điều này gây ra sự gián đoạn của nguồn cung cấp máu đến não, cắt

đứt nguồn cung cấp oxy và chất dinh dưỡng, gây tổn hại cho tế bào não Gồm hai thể chính sau đây:

- Nhồi máu não (thiếu máu cục bộ não/ nhũn não): xảy ra khi mạch máu bị nghẽn hoặc lấp

- Xuất huyết não: khi máu thoát ra khỏi mạch vỡ vào nhu mô não gọi là xuất huyết nội não, vào khoang dưới nhện gọi là xuất huyết dưới nhện; còn phối hợp hai loại trên gọi là xuất huyết não màng não [17]

Đây là nguyên nhân hàng đầu gây nên tình trạng khuyết tật mắc phải ở người trưởng thành trên thế giới và là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong ở các nước đang phát triển Theo một đánh giá hệ thống dựa trên dữ liệu từ 28 quốc gia, số ca tử vong do đột quỵ chủ yếu đến từ các nước có thu nhập thấp - trung bình và đã tăng gấp đôi trong vòng 20 năm, trong khi đó ở các nước thu nhập cao, tỷ lệ đột quỵ đã giảm 42% [65]

Nguy cơ mắc TBMMN tăng lên theo lứa tuổi nhất là từ 50 tuổi trở lên, xảy ra ở giới nam ưu thế hơn giới nữ Ở các nước công nghiệp phát triển như Châu Âu và Mỹ, tỷ lệ nhồi máu não chiếm khoảng 80%, còn tại Việt Nam thì nhồi máu não chiếm khoảng 60 % số ca TBMMN, còn lại là xuất huyết não [17]

1.1.3.3 Suy tim

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt, khó thở và ứ dịch [50] Mệt và khó thở sẽ dẫn đến không đủ khả năng gắng sức; ứ dịch dẫn đến sung huyết phổi và phù ngoại vi Tất cả các triệu chứng trên có thể không biểu hiện cùng lúc trên bệnh nhân Một số bệnh nhân có thể khó thở và mệt nhiều nhưng ít phù ngoại vi, một số khác triệu chứng chủ yếu là phù Không phải tất cả bệnh nhân suy tim đều có ứ dịch, do đó từ “suy tim sung huyết” trước kia được thay thế bằng từ “suy tim”

Tại Mỹ, ước tính có khoảng 6,2 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, với mỗi năm trên 900.000 số ca mắc mới [139] Tại châu Âu theo số liệu của ESC, với 51 quốc gia và trên 900 triệu dân, ước lượng có ít nhất 15 triệu bệnh nhân suy tim cùng với đó là một số lượng tương đương những người mắc rối loạn chức năng tâm thất nhưng chưa có triệu chứng, như vậy tổng tỷ lệ này khoảng 4% dân số, một gánh

nặng lớn cho gia đình và xã hội [59] Tại Việt Nam, chưa có thống kê để có con số chính xác, tuy nhiên nếu dựa trên dân số trên 90 triệu người và tần suất của châu Âu, sẽ có từ 360.000 đến 1.8 triệu người suy tim cần điều trị Nếu như ở các nước khác, suy tim là hậu quả cuối cùng của một loạt bệnh lý như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý mạch vành, bệnh nhân thường kèm theo bệnh phức tạp khác như COPD, thì ở nước ta lại có thêm một đặc điểm nữa là có các bệnh lý lây nhiễm, bệnh van tim do thấp… Các bệnh nhân suy tim thường xuyên bị các đợt suy tim kịch phát, tỉ lệ tái nhập viện cao, chất lượng sống giảm, tử vong tăng, làm tăng gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và toàn xã hội

1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH THƯỜNG GẶP

Năm 1976, từ những kết quả thu được của dự án nghiên cứu Framingham tiến hành trên hơn 10.000 người, các nhà khoa học lần đầu xác định yếu tố nguy cơ (YTNC) dẫn đến hình thành các bệnh lý tim mạch, những yếu tố này không tác động riêng lẻ mà phối hợp với nhau làm tăng nguy cơ xuất hiện bệnh [95] Theo định nghĩa của Hội Tim mạch Việt Nam, YTNC tim mạch là các yếu tố liên quan với sự gia tăng khả năng bị mắc BTM Một người mang một hoặc nhiều YTNC nào đó có nghĩa là có sự gia tăng khả năng mắc bệnh của người đó chứ không phải bắt buộc là chắc chắn sẽ bị bệnh Thường thì các yếu tố nguy cơ hay đi kèm nhau, thúc đẩy nhau phát triển và làm nguy cơ bị bệnh tăng theo cấp số nhân Người ta nhận thấy ngày càng có nhiều các nguy cơ tim mạch xuất hiện Các nhóm YTNC tim mạch có thể chia thành:

- Nhóm các YTNC không thay đổi được: tuổi, giới tính, tiền sử gia đình, chủng tộc…

- Nhóm các YTNC có thể thay đổi được: đái tháo đường, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, thừa cân béo phì, tăng huyết áp, lối sống tĩnh tại…

- Nhóm một số các YTNC có thể: stress, lạm dụng đồ uống có cồn, mãn kinh sớm ở nữ, rối loạn các thành phần apo protein máu… [16]

Phần lớn mô hình dự báo nguy cơ tim mạch trên thế giới như FRAMINGHAM, SCORE, QRISK sử dụng các biến số như tuổi, giới tính, cholesterol toàn phần, HDL - cholesterol, huyết áp tâm thu, tình trạng hút thuốc lá, tình trạng đái tháo đường để tính điểm nguy cơ tim mạch cho từng đối tượng [55]

1.2.1 Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được

1.2.1.1 Tuổi

Chúng ta biết rằng quá trình lão hóa tăng dần theo tuổi Sự lão hóa xảy ra trên tất cả hệ cơ quan trong đó có hệ thống tim mạch Hậu quả là làm suy giảm chức năng tế bào nội mô, các tế bào mất khả năng tăng sinh và tái tạo sau tổn thương thay vào đó là sự xơ hóa lan tỏa [46] Mạch máu sẽ trở nên dày, cứng, giảm khả năng đàn hồi Cùng với đó, tuổi càng cao, khả năng co bóp và phân suất tống máu của tim giảm đồng thời khả năng điều hòa nhịp tim, đáp ứng với kích thích của hệ adrenergic cũng bị suy yếu Đây là các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch như: xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, rung nhĩ, đột quỵ… [123] Theo thời gian, cùng với sự gia tăng tuổi thọ, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, tình trạng suy giảm chức năng, phối hợp nhiều bệnh lý đi kèm như THA, BMV và TBMMN ngày càng tăng cao, dẫn đến làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch

Theo thống kê của Hội tim mạch Hoa Kỳ, từ sau 45 tuổi, cứ mỗi 10 năm, nguy cơ đột quỵ sẽ tăng gấp đôi và có tới 70% số cơn đột quỵ xảy ra sau tuổi 65 [83] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Minh Phương trên đối tượng bệnh nhân nội viện của Bệnh viện Quân y 103 thấy rằng nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên theo tuổi ở cả 2 giới Ở độ tuổi 20 - 39, nguy cơ tim mạch ở nam giới là 2,59 ± 5,72, nguy cơ này đã tăng lên tới 23,08 ± 5,82 ở độ tuổi 70 - 79, tương tự với nữ giới [25]

Hình 1.4 Số lượng trung bình các YTNC tim mạch ở nam (a) và nữ (b), được phân

tầng theo nhóm tuổi trong mô hình nghiên cứu tại Việt Nam năm 2008 [105]

Không những thế, tuổi càng cao thì thời gian tác động và số YTNC đối tượng mắc phải như đái tháo đường, mỡ máu, hút thuốc lá càng nhiều Theo nghiên cứu của Wu và cộng sự tỷ lệ đối tượng có từ hai YTNC tim mạch trở lên thay đổi từ 36,0% ở nam giới trẻ tuổi đến 67,4% ở nam giới trong độ tuổi 50-59 và từ 6,5% ở phụ nữ trẻ đến 50,3% ở phụ nữ trong độ tuổi từ 50-59 [141] Năm 2008, Nguyễn Ngọc Quang trong nghiên cứu mô hình YTNC tại Việt Nam cũng cho thấy sự gia tăng theo tuổi của số yếu tố nguy cơ ở cả 2 giới [105] Hình 1.2 là kết quả thu được từ nghiên cứu trên: nhóm YTNC chuyển hóa tăng theo tuổi một cách rõ ràng hơn nhóm YTNC hành vi, thói quen, đặc biệt là khi quan sát ở nữ giới

1.2.1.2 Giới tính

Mặc dù cả nam giới và nữ giới đều có các yếu tố nguy cơ tim mạch là tương tự nhau, tuy nhiên mức độ tác động của từng yếu tố lên mỗi giới lại khác nhau Nam giới có nguy cơ mắc các BMV, TBMMN và các BTM khác cao hơn so với nữ giới Tuy nhiên sau mãn kinh, nữ giới cũng có nguy cơ mắc BTM tăng cao Ở người trẻ, nguy cơ cholesterol máu tăng ở phụ nữ thấp hơn so với nam giới tuy nhiên sau thời kỳ mãn kinh, nguy cơ này tăng cao, nồng độ cholesterol toàn phần, LDL - cholesterol và triglyceride đều tăng có ý nghĩa thống kê so với trước đó [38] Phụ nữ mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ biến chứng tim mạch cao hơn so với nam giới Trong một phân tích tổng hợp của 37 nghiên cứu tiến cứu năm 2006 cho thấy nguy cơ tử vong vì BMV ở phụ nữ mắc bệnh tiểu đường cao hơn 50% so với nam giới cùng mắc bệnh này Giải thích cho sự khác biệt này có thể do phần lớn bệnh nhân nữ mắc bệnh ĐTĐ type 2 xảy ra sau độ tuổi mãn kinh [77] Riêng ở nam giới, tỷ lệ hút thuốc lá là cao hơn so với nữ giới Theo thống kê tại Việt Nam, có tới 45,3% đàn ông trưởng thành đang hút thuốc lá hoặc thuốc lào, cao gấp gần 45 lần so với nữ giới (1,1%) và tính chung là 22,5% người trưởng thành (tương đương 15,6 triệu người) [137] Trong khi đó, hút thuốc lá đã được chứng minh là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra BTM nói chung BMV, THA nói riêng

1.2.1.3 Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền cũng đóng vai trò nguy cơ quan trọng liên quan đến các BTM Nghiên cứu Framingham trên nhóm con cháu của thế hệ tham gia nghiên cứu

đã giúp đưa ra những gợi ý rằng di truyền là một yếu tố quan trọng cần được cân nhắc khi đánh giá nguy cơ dẫn đến các biến cố tim mạch [128] Những người có tiền sử gia đình bị BTM sớm (trước 55 tuổi ở nam và trước 65 tuổi nữ) có nguy cơ mắc BTM gấp hai lần những người không có tiền sử gia đình (sau khi đã hiệu chỉnh với các yếu tố nguy cơ khác) Yếu tố di truyền còn bao gồm cả vấn đề chủng tộc, ví dụ người Mỹ gốc Phi thường bị mắc bệnh THA và ĐTĐ cao hơn người Mỹ da trắng [132] Các yếu tố di truyền sẽ góp phần làm tăng nguy cơ mắc BTM và các biến cố liên quan

Mặt dù các YTNC kể trên thuộc nhóm các yếu không thể thay đổi được, nhưng có thể dựa vào cơ sở này để xác định nhóm bệnh nhân cần được quản lý tốt để giảm nguy cơ, phòng ngừa rủi ro cho các đối tượng

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

1.2.2.1 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) được biết đến không chỉ là một bệnh lý phổ biến mà còn là một yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn tới các biến cố tim mạch, là gánh nặng bệnh tật lớn trên toàn cầu Tỷ lệ người mắc THA ngày càng tăng, và tuổi bị mắc mới cũng ngày một trẻ Theo báo cáo của WHO năm 2019, có khoảng 1,28 tỷ người trưởng thành trên toàn thế giới mắc THA, với chỉ khoảng 42% người mắc THA được chẩn đoán và điều trị, trong đó số người kiểm soát được huyết áp chỉ chiếm chưa tới một phần tư [64] Ước tính tới năm 2025, số người mắc THA sẽ lên tới 1,56 tỷ người trên toàn thế giới [82] THA là nguyên nhân chính gây tử vong trên toàn thế giới và là nguyên nhân thứ hai gây ra tình trạng khuyết tật trên toàn cầu, ước tính là thủ phạm gây ra 7,5 triệu ca tử vong, chiếm khoảng 12,8% tổng số ca tử vong chung [57] Tại Việt Nam, theo kết quả tầm soát của chương trình “Tháng 5 đo Huyết áp” (May Measurement Month) 2019 với 25.887 người tham gia, có 8.758 người mắc THA trong số những người được khảo sát chiếm 33,8%, trong số này chỉ có 69,8% số người biết được mình mắc THA trước đó và tỷ lệ kiểm soát được huyết áp chỉ chiếm 33,5% [138]

THA là một bệnh lý tim mạch nhưng cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến hình thành các BTM khác như suy tim, đột quỵ, BMV… Nguy cơ mắc các biến

cố do BTM tăng dần một cách tuyến tính từ mức huyết áp tâm thu 115 mmHg và huyết áp tâm trương từ 75 mmHg trở lên, với cứ mỗi mức huyết áp tâm thu cao hơn 20 mmHg và mức huyết áp tâm trương cao hơn 10 mm Hg thì nguy cơ mắc BTM cao gấp đôi [69] Quyết định bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ huyết áp phụ thuộc vào trị số huyết áp và nguy cơ tim mạch toàn thể của bệnh nhân THA thường kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác, đặc biệt là béo phì, tăng cholesterol máu, tăng triglyceride và đái tháo đường Rối loạn này có thể là nguy cơ của rối loạn khác và ngược lại Việc điều trị tốt THA giúp làm giảm đáng kể các nguy cơ và biến cố liên quan Vấn đề đặt ra là kết quả điều trị THA không chỉ phụ thuộc vào việc dùng thuốc mà việc điều chỉnh lối sống như giảm cân, hạn chế muối, tập luyện thể dục đều đặn, hạn chế lạm dụng đồ uống có cồn… cũng góp phần quan trọng trong điều trị THA [13] Điều đáng lo ngại là số người mắc THA mà không biết còn chiếm một tỷ lệ đáng kể và số người THA được kiểm soát tốt huyết áp cũng chỉ đạt khoảng 1/3 [138] Mặc dù thực tế đã được cải thiện hơn về số người được phát hiện THA cũng như được điều trị so với trước đây, tuy nhiên, con số này vẫn còn thấp đáng lo ngại

1.2.2.2 Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid (RLLP) máu là tình trạng nồng độ cholesterol toàn phần, triglyceride, lipoprotein trọng lượng phân tử lượng thấp (LDL - C) cao hơn và/hay nồng độ lipoprotein trọng lượng phân tử lượng cao (HDL - C) thấp hơn các giá trị bình thường trong huyết tương Cùng với tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, đái tháo đường… đây là một rối loạn chuyển hóa mạn tính khá thường gặp, làm tăng quá trình xơ vữa động mạch, tổn thương các cơ quan đích như tim, não, thận RLLP máu làm tăng nguy cơ tim mạch đã được chứng minh bởi các nghiên cứu di truyền, bệnh lý, quan sát, can thiệp, và cũng là một trong những YTNC có thể thay đổi được [108] Nghiên cứu tiến cứu kéo dài 24 năm của Sugiyama báo cáo rằng nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành ở nhóm có nồng độ cholesterol >5,69 mmol/L cao gấp 1,55 lần so với nhóm còn lại và khi nồng độ cholesterol tăng trên 6,2 mmol/L, nguy cơ tử vong sẽ tăng lên 1,79 lần [124] Đặc biệt trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng thấy rằng, trên đối tượng từ 40 tuổi trở lên, giảm 0,6 mmol/L cholesterol máu giúp giảm 50% nguy cơ mắc bệnh thiếu máu cơ tim [87]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn và Hoàng Thị Cúc khảo sát tỷ lệ rối loạn lipid máu ở người cao tuổi tăng huyết áp tại Bệnh viện 115 - Nghệ An cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp là 88,0%, đặc biệt ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch khác đi kèm như thừa cân, béo phì, uống nhiều rượu và ít vận động thể lực [35]

Sự thay đổi của cả xã hội và mỗi cá nhân do quá trình đô thị hóa chắc chắn liên quan đến tăng cholesterol bởi nồng độ này có xu hướng cao hơn ở vùng đô thị so với nông thôn Sự thay đổi này bị ảnh hưởng của việc thay đổi chế độ ăn uống với nhiều thực phẩm nguồn gốc từ động vật và các món ăn chế biến sẵn, bên cạnh sự giảm vận động thể lực đáng kể

1.2.2.3 Thừa cân béo phì

Thừa cân béo phì là tình trạng tích trữ quá mức hoặc bất thường chất béo làm ảnh hướng tới sức khỏe Đây là một tình trạng mạn tính và có chiều hướng ngày càng gia tăng trong lối sống hiện đại Thừa cân béo phì được xác định khi chỉ số BMI >23 (kg/𝑚2) theo Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương (WPRO) Đây là yếu tố đã được xác định là nguy cơ dẫn đến hình thành BTM Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang thì tỉ lệ béo phì tại Việt Nam tăng dần theo tuổi trong khoảng từ 25 - 64 tuổi, cụ thể, ở độ tuổi 25 - 34 tỉ lệ béo phì ở nữ giới là 8%, tỉ lệ này tăng lên gấp hơn 3 lần ở độ tuổi 55 - 64 (29,3%) [105]

Béo phì được chứng minh là yếu tố nguy cơ lớn dẫn đến tình trạng đề kháng insulin, rối loạn lipid máu, tăng fibrinogen và protein phản ứng C Tất cả các yếu tố trên thúc đẩy hình thành BTM đặc biệt là tăng huyết áp, đột quỵ, bệnh mạch vành [109] Tỷ lệ mắc và tử vong vì BTM tăng lên trên bệnh nhân béo phì đặc biệt béo trung tâm

Cải thiện tình trạng béo phì giúp giảm nguy cơ mắc BTM Ngay cả khi đang trong tình trạng béo phì nhưng cân nặng giảm được từ 5 - 10% cũng giúp giảm nguy cơ tim mạch Trong một nghiên cứu đánh giá những thay đổi trong chỉ số mỡ máu khi bệnh nhân giảm cân thì thấy rằng những bệnh nhân giảm <5% trọng lượng cơ thể ban đầu đã giảm được chỉ số triglyceride, đặc biệt khi giảm được 5 - 10% cho thấy giảm được đáng kể các chỉ số mỡ máu quan trọng như cholesterol toàn phần, LDL - cholesterol [47]

1.2.2.4 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá là một YTNC gây ra nhiều bệnh lý như BMV, đột quỵ, ung thư phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính… Nhiều nghiên cứu đã xác nhận sự hiện diện của 600 thành phần trong thuốc lá, khi đốt cháy chúng tạo ra hơn 7000 hóa chất và trong đó có hơn 69 chất gây ung thư được biết đến [117] Các chất ảnh hưởng trực tiếp đến tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch là: 1) hóa chất oxy hóa, 2) carbon monoxide, 3) hợp chất hữu cơ dễ bay hơi, 4) Các hạt vật chất, 5) kim loại nặng và 6) nicotine Các các gốc tự do, phản ứng oxy hóa và các phản ứng của N2 được cho là tác nhân chính gây ra tình trạng xơ vữa động mạch và huyết khối từ khói thuốc lá

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh, thuốc lá làm tăng nguy cơ tử vong vì các bệnh lý tim mạch đặc biệt nhồi máu cơ tim và đột quỵ Nguy cơ này tăng lên theo thời gian và số lượng thuốc lá mà đối tượng hút Hút thuốc lá là nguyên nhân gây ra khoảng 140.000 ca tử vong sớm hàng năm do BTM Tại Hoa Kỳ, hút thuốc lá liên quan tới 33% tổng số ca tử vong do BTM và 20% ca tử vong do thiếu máu cơ tim ở những người trên 35 tuổi [118] So với những người không hút thuốc, nguy cơ tương đối khi phát triển BMV và tử vong do bệnh cao hơn 2,15 lần đối với những người hút thuốc lá ≤20 điếu mỗi ngày và 3,28 lần đối với những người hút >20 điếu [85]

1.2.2.5 Đái tháo đường

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những gánh nặng sức khỏe phổ biến nhất đối với y tế toàn cầu trong thế kỷ XXI Số lượng người bệnh ĐTĐ trên thế giới đã tăng từ con số 30 triệu vào năm 1980 lên 382 triệu vào năm 2014 và không ngừng tiếp tục gia tăng, dự đoán con số này sẽ là 592 triệu người vào năm 2035 Trong các biến chứng của ĐTĐ thì biến chứng tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu với khoảng 2/3 số trường hợp tử vong ở người ĐTĐ xảy ra do BTM, trong đó khoảng 40% là do bệnh tim thiếu máu cục bộ, 15% do các bệnh lý tim mạch khác, chủ yếu là suy tim và khoảng 10% do đột quỵ [88], [93]

Có nhiều cơ chế tác động tới hệ thống tim mạch của bệnh ĐTĐ Một trong số đó là gián tiếp thông qua tình trạng rối loạn lipid máu, tăng lắng đọng cholesterol để hình thành nên các mảng xơ vữa, hậu quả là thúc đẩy quá trình xơ vữa và các biến chứng của nó… Nghiên cứu của Maliha Sarfraz và cộng sự cho thấy có tới 97,18% bệnh nhân nam đái tháo đường bị rối loạn mỡ máu, trong khi con số này ở nữ là

87,15% [113] Ngoài ra, nhiều nghiên cứu đã tìm ra cơ chế sinh học liên quan đến bệnh ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc BTM ở bệnh nhân tiểu đường một cách độc lập Tại Mỹ, nguy cơ tử vong do BTM ở người trưởng thành mắc ĐTĐ cao gấp 1,7 lần so với người không mắc bệnh này mà nguyên nhân chủ yếu là do đột quỵ và nhồi máu cơ tim Vì vậy, việc nhắm mục tiêu vào điều trị và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường là rất quan trọng để giảm thiểu các biến chứng tim mạch lâu dài của bệnh [88]

Ở các bệnh nhân ĐTĐ, ngoài kiểm soát đường huyết, việc dự phòng các biến chứng tim mạch cũng tương tự với người không mắc ĐTĐ Việc đạt được mục tiêu về huyết áp, LDL - C và cholesterol toàn phần là đặc biệt quan trọng Nhiều mục tiêu có phần nghiêm ngặt hơn ở bệnh nhân ĐTĐ đặc biệt ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch

1.2.2.6 Lối sống tĩnh tại

Lối sống tĩnh tại được coi là một yếu tố nguy cơ của các bệnh lý tim mạch Việc vận động hàng ngày đều đặn ít nhất 30 phút mang lại lợi ích rõ rệt trong giảm nguy cơ của BTM Người ta đã chứng minh việc tập luyện thể lực thường xuyên làm giảm nguy cơ xuất hiện nhồi máu cơ tim đồng thời nâng cao khả năng sống sót khi xảy ra nhồi máu cơ tim Tập luyện dường như cũng có tác động tích cực tới các yếu tố nguy cơ khác Người ta cho rằng lợi ích của tập luyện là ở việc giảm cân nặng, tăng khả năng dung nạp đường, tăng sức mạnh cơ tim, tăng nồng độ HDL - C, giảm căng thẳng, hạ huyết áp… Các hình thức luyện tập được khuyến cáo là tập đều (hầu hết các ngày), mỗi ngày ít nhất 30 phút, tập đủ mạnh (ấm người, thở hơi nhanh, ra mồ hôi vừa) [16] Trên thực tế tại Mỹ, từ một nghiên cứu dựa vào cơ sở từ Khảo sát kiểm tra dinh dưỡng và Sức khỏe y tế quốc gia (NHANES) được báo cáo vào năm 2008, chưa đến 5% dân số trưởng thành đáp ứng các hướng dẫn về hoạt động thể chất [130]

1.2.3 Sự phối hợp tác động của các yếu tố nguy cơ tim mạch

Cơ thể con người là một khối thống nhất, chính vì thế mà sự tác động của các YTNC là đồng thời, phối hợp với nhau Trong một phân tích tổng hợp bằng cách sử dụng dữ liệu từ 18 nghiên cứu đoàn hệ với tổng số 257.384 người tham gia, những

người kiểm soát được một cách tối ưu hoặc có ít các yếu tố nguy cơ đều có nguy cơ tử vong do tim mạch thấp hơn đáng kể so với những người có từ hai yếu tố nguy cơ chính trở lên (đàn ông da trắng 4,0% so với 26,6%, đàn ông da đen 9,9% so với 27,9%) [45] Nghiên cứu của Yusuf HR và cộng sự cho thấy nguy cơ bệnh mạch vành của các đối tượng nghiên cứu tăng lên khi số lượng các YTNC mắc phải tăng, cụ thể, những người mắc phải 1, 2, 3, hay ≥4 YTNC tim mạch có nguy cơ mạch vành lần lượt tăng gấp 1,6; 2,2; 3,1 và 5,0 lần so với những người không có YTNC nào [144] Tầm quan trọng của việc ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể cho người “khỏe mạnh” trước khi đưa ra quyết định quản lý và điều trị được minh họa trong Bảng 1.2 (ước tính nguy cơ dựa theo hệ thống SCORE) Bảng này cho thấy một người là nữ giới có mức cholesterol toàn phần 7 mmol/L có thể có mức nguy cơ thấp hơn 10 lần so với một người là nam giới có mức cholesterol toàn phần là 5 mmol/L nhưng có kèm theo hút thuốc và THA [103]

Bảng 1.2 Ảnh hưởng phối hợp nhiều YTNC đối với mức nguy cơ tổng thể của mỗi

cá thể (nguy cơ TM 10 năm được ước tính theo Hệ thống SCORE) [103]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Quang có khoảng 20,4% người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong các đối tượng nghiên cứu có ≥4/9 các yếu tố nguy cơ tim mạch được khảo sát, nguy cơ mắc và tử vong do BTM tăng lên trong khi chất lượng cuộc sống giảm dần theo số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch Nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch tổng thể được xem là kết quả tương tác của nhiều yếu tố nguy cơ Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể là cơ sở để tiếp cận

phòng ngừa BTM cho mỗi cá thể Việc dự phòng BTM cho mỗi cá nhân cần được điều chỉnh theo mức đánh giá nguy cơ tim mạch của cá nhân đó, càng có nhiều các yếu tố nguy cơ thì khả năng xảy ra các biến cố tim mạch càng cao, biện pháp phòng ngừa càng phải mạnh [105] Vì vậy, tất cả các hướng dẫn hiện hành về dự phòng BTM trong thực hành lâm sàng đều khuyến cáo cần phải phân tầng nguy cơ tim mạch tổng thể trước khi ra quyết định can thiệp

1.3 CÁC HỆ THỐNG ƯỚC TÍNH NGUY CƠ TIM MẠCH

Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch tổng thể và đưa ra quyết định điều trị hợp lý cho bệnh nhân là bước quan trọng trong dự phòng các biến cố do bệnh tim mạch gây ra Hiện nay trên thế giới phát triển rất nhiều mô hình dự báo nguy cơ tim mạch Theo thống kê của Damen và cộng sự, tính đến năm 2013 hiện có 363 mô hình đánh giá nguy cơ và phổ biến nhất là FRAMINGHAM, SCORE, QRISK, PROCAM, Chambless… [55] Các hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch này đều được xây dựng dựa trên sự theo dõi các biến cố tim mạch ở nhóm dân số nghiên cứu trong một vùng địa lý nhất định trong nhiều năm Mỗi hệ thống có đặc điểm riêng về các biến số thành phần, biến cố được dự báo và dạng trình bày Hầu hết các mô hình được áp dụng cho những đối tượng có độ tuổi từ 30 - 74 với kết cục dự báo là BMV hoặc BTM nói chung, tuy nhiên cũng có nhiều kết cục khác từ các mô hình như: đột quỵ, rung nhĩ… Trong tổng số 363 mô hình, phần lớn phát triển dựa vào dữ liệu nghiên cứu đoàn hệ theo chiều dọc, tập trung chủ yếu ở Châu Âu (n = 168) và Bắc Mỹ, Canada (n = 132), trong khi WHO thống kê có tới ¾ số ca tử vong do BTM tới từ các nước có thu nhập thấp và trung bình thì những mô hình dự báo nguy cơ tim mạch ở các nước này lại kém phát triển Mô hình dự báo nguy cơ trên quần thể người Châu Phi mới phát triển gần đây, bên cạnh đó cũng có một số mô hình khác sử dụng dữ liệu từ dân số Châu Á Giá trị của một hệ thống đánh giá nguy cơ tim mạch tùy thuộc vào các yếu tố: khả năng phân biệt của hệ thống, khả năng cân chỉnh của hệ thống, sự tiện lợi dễ dùng, lợi ích về y tế và kinh tế Tuy nhiên ngoại trừ FRAMINGHAM và SCORE thì hầu hết các mô hình khác không được kiểm định độc lập Các hệ thống đánh giá này có mang lại lợi ích về mặt y tế (dùng hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch cải thiện tiên lượng so với không dùng) và kinh tế (dùng hệ thống ước tính nguy cơ tìm mạch giảm sổ thuốc không cần thiết cho người có nguy cơ thấp so với không dùng) hay không là một câu hỏi còn bỏ ngỏ Về mặt

logic, ai cũng nghĩ rằng câu trả lời là có, tuy nhiên cho đến nay chưa có thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên nào được thực hiện để kiểm chứng điều này [2], [55]

Vào năm 2003, hướng dẫn về dự phòng BTM trong thực hành lâm sàng của Hội Tim mạch Châu Âu khuyến cáo sử dụng hệ thống SCORE vì hệ thống này dựa vào cơ sở dữ liệu đoàn hệ châu Âu lớn, mang tính đại diện, được dùng để ước tính nguy cơ tim mạch cho những người tuổi từ 40 đến 65 Các biến được đưa vào SCORE gồm: giới, tuổi, cholesterol toàn phần, huyết áp tâm thu và có hút thuốc lá hay không (Người có đái tháo đường được xếp vào nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao, không cần phải ước tính nguy cơ theo SCORE) Biến cố được dự báo là tử vong do nguyên nhân tim mạch gồm tất cả các trường hợp chết vì một BTM có nguồn gốc xơ vữa động mạch: nhồi máu cơ tim, đột quỵ, phình động mạch chủ… [52] Dạng trình bày là biểu đồ màu như Hình 1.5 có 2 biểu đồ riêng cho nhóm các nước có tỷ lệ tử vong tim mạch thấp (chủ yếu là các nước Tây Âu) và nhóm các nước có tỷ lệ tử vong tim mạch cao (chủ yếu là các nước Đông Âu)

Hình 1.5 Nguy cơ mắc bệnh tim mạch gây tử vong trong 10 năm: Biểu đồ màu

dành cho nhóm nước có nguy cơ tim mạch thấp [52]

Tại Việt Nam, để xây dựng một hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch, lý tưởng là phải thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ trên một mẫu đủ lớn và có tính đại diện cho dân số Việt Nam với một thời gian theo dõi đủ dài để có số biến cố cần thiết cho việc tính toán Đây là điều không khả thi trong một tương lai gần Một giải pháp có thể tạm chấp nhận là sử dụng hệ thống SCORE của Châu Âu Hệ thống này dùng những biến đơn giản dễ thu và có dạng trình bày rất đơn giản dễ áp dụng Năm 2018, Hội Tim mạch Việt Nam và Phân hội tăng huyết áp Việt Nam thống nhất áp dụng mô hình phân tầng nguy cơ của Hội Tim mạch Châu Âu, sử dụng thang điểm SCORE để đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể [24] Tuy nhiên, việc dựa theo thang điểm SCORE có một số hạn chế lớn, bao gồm:

- Chỉ đánh giá được kết quả biến cố tim mạch 10 năm gây tử vong, có nghĩa là

nó đánh giá thấp tổng gánh nặng BTM, mà trong nhiều thập kỷ tới nay đã chuyển sang các biến cố không gây tử vong, đặc biệt là đối với những người trẻ tuổi

- Chỉ dùng để ước tính nguy cơ tim mạch cho những người tuổi từ 40 đến 65, trong khi nhóm người trên 65 tuổi là nhóm có nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch rất cao

- Không cho phép thay đổi rủi ro giữa các quốc gia trong cùng một khu vực rủi ro, có nghĩa là nó có thể đánh giá thấp rủi ro trong những trường hợp này

- Được phát triển từ các nghiên cứu đoàn hệ từ trước năm 1986 và chưa được "hiệu chỉnh lại" một cách có hệ thống với tỷ lệ BTM hiện nay, có nghĩa là nó không lý tưởng để sử dụng đánh giá nguy cơ tim mạch trong dân số đương đại [49]

Để khắc phục những hạn chế này, tại Hội nghị Tim mạch Châu Âu (2021) khuyến nghị sử dụng hệ thống đánh giá nguy cơ mới với hai thang điểm là SCORE2 và SCORE2-OP thay vì SCORE cổ điển để ước tính nguy cơ tim mạch (cụ thể là nguy cơ tử vong và không gây tử vong trong 10 năm), cập nhật và khắc phục một số thiếu sót từ thang điểm SCORE trước đây, bằng cách dựa trên 45 nghiên cứu đoàn hệ ở 13 nước Châu Âu với 677.684 người tham gia, hiệu chỉnh dựa trên từng vùng nguy cơ của Châu Âu, đảm bảo tính an toàn và chính xác qua hiệu chỉnh với 25 nghiên cứu khác [116], [140] Các yếu tố nguy cơ được đưa vào bao gồm tuổi, giới, hút thuốc lá, huyết áp tâm thu, cholesterol toàn phần và HDL – C từ đó tính toán giá trị non HDL – C là điểm mới trong thuật toán ước tính nguy cơ tim mạch, với kết quả thu được là ước tính khả năng xảy ra các biến cố tim mạch gây tử vong và không gây tử vong trong 10 năm Các vùng nguy cơ

được phân chia dựa trên tiêu chuẩn về tỷ lệ các biến cố tim mạch gây tử vong xảy ra trên 100.000 dân theo số liệu của WHO, bao gồm 4 vùng: nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình, nguy cơ cao và nguy cơ rất cao (Hình 1.6) Hệ thống đánh giá mới này gồm có 2 thang điểm, SCORE2 dành cho nhóm đối tượng từ 40 - 69 tuổi và SCORE2-OP dành cho nhóm đối tượng từ 70 tuổi trở lên [115], [116]

Hình 1.6 Mô hình phát triển nghiên cứu SCORE2 [49]

Tại Việt Nam, theo thông tin từ Bộ Y tế, mỗi năm có khoảng hơn 200.000 người tử vong do BTM trên quy mô dân số gần 100 triệu dân và đang không ngừng gia tăng theo thời gian, tương ứng với tỷ lệ tử vong tim mạch khoảng 206/100.000 người - năm, nước ta nằm trong vùng nguy cơ có tỷ lệ tử vong do BTM cao theo WHO [2] Năm 2022, Hội Tim mạch học Việt Nam và Phân hội tăng huyết áp Việt Nam thống nhất đưa ra khuyến cáo sử dụng thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP (dành cho nhóm nước nguy cơ cao) để dự đoán nguy cơ tim mạch tử vong và không tử vong 10 năm nhằm phân tầng nguy cơ tim mạch tổng thể cho người Việt Nam, từ đó giúp cho các bác sĩ trên thực hành lâm sàng ra quyết định điều trị hợp lý, tránh việc điều trị không đúng mức [13] Biểu đồ nguy cơ tim mạch của WHO/ISH áp dụng cho dân số vùng Đông Nam Á cũng được đưa vào thông cáo này một cách tương tự, điểm khác biệt giữa hai hệ thống này là biểu đồ của WHO/ISH không dựa trên số liệu của những nghiên cứu đoàn hệ thực sự mà được xây dựng từ bộ dữ liệu giả định cho mỗi vùng của thế giới dựa trên tần suất lưu hành các yếu tố nguy cơ tại vùng đó Mỗi cá nhân được quy cho một mức nguy cơ tương đối dựa trên phối hợp các yếu tố nguy cơ của người đó và nguy cơ tương đối ứng với từng yếu tố Sau đó nguy cơ tương đối của mỗi người sẽ được quy tỉ lệ theo mức nguy cơ nền của

vùng để ước tính ra nguy cơ tuyệt đối Ưu điểm của hệ thống WHO/ISH là cung cấp những biểu đồ ước tính nguy cơ cho nhiều vùng khác nhau trên thế giới, tuy nhiên hệ thống này được xây dựng trên cơ sở khá mơ hồ nên nhiều chuyên gia cho rằng giá trị của nó cần được kiểm chứng thêm (các tác giả của hệ thống WHO/ISH cũng nhìn nhận điều này) [2], [53] Một thang điểm nữa cũng được đưa vào các khuyến cáo gần đây đó là ASCVD Risk Estimator Plus dùng để đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa tiên phát trong 10 năm cho đối tượng người từ 40 - 79 tuổi, có hoặc không mắc đái tháo đường [72]

Hình 1.7 Biểu đồ SCORE2 ước tính nguy cơ tim mạch cho nhóm <70 tuổi theo 4

vùng dân số nguy cơ: thấp (A), trung bình (B), cao (C) và rất cao (D) [116]

Hình 1.8 Biểu đồ SCORE2-OP ước tính nguy cơ tim mạch cho nhóm ≥70 tuổi theo

4 vùng dân số nguy cơ: thấp (A), trung bình (B), cao (C) và rất cao (D) [115]

1.4 NHỮNG NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 1.4.1 Các nghiên cứu trong nước

Hệ thống đánh giá nguy cơ tim mạch bao gồm SCORE2 và SCORE2-OP là các thang điểm mới, chỉ mới được khuyến cáo sử dụng tại Hội nghị Tim mạch Châu Âu năm 2021 và được Hội Tim mạch Việt Nam khuyến nghị áp dụng để ước tính và phân tầng nguy cơ tim mạch trong khuyến cáo đưa ra vào năm 2022, nên hiện tại chúng tôi chưa tìm thấy được nghiên cứu nào công bố chính thức tại Việt Nam về số liệu dự báo nguy cơ tim mạch tính theo thang điểm này Với thang điểm SCORE cổ điển trước đây, có nghiên cứu của tác giả Hoàng Anh Tiến và Lương Thị Vân Trang (2019) trên nhóm đối tượng tăng huyết áp đến khám và điều trị tại Bệnh viện

Trường Đại học Y Dược Huế đưa ra kết quả phân tầng mức độ nguy cơ tim mạch rất cao, cao, trung bình và thấp lần lượt chiếm 10,3%; 18,7%; 61,7% và 9,3% [31] Tác giả Hồ Dũng Tiến (2012) trong nghiên cứu tổn thương động mạch vành qua chụp mạch đối chiếu với một số thang điểm đánh giá nguy cơ, ở nhóm có tổn thương động mạch vành, tỷ lệ bệnh nhân được phân tầng nguy cơ tim mạch thấp, trung bình, cao theo thứ tự lần lượt là 54,17%; 33,33% và 12,5% theo thang điểm SCORE so với 4,16%; 22,92% và 72,92% theo thang điểm Framingham [30]

Tác giả Trịnh Xuân Thắng (2013) nghiên cứu các YTNC tim mạch ở người từ 25 tuổi tại 2 quận huyện ở Hà Nội: tại Đống Đa nguy cơ trung bình của nam giới thuộc nhóm cao (5,9 ± 5,85%) và nữ giới thuộc nhóm nguy cơ trung bình (1,43 ± 2,01%); tại Ba Vì nguy cơ trung bình của nam giới thuộc nhóm trung bình (4,9 ± 5,88%) và nữ giới thuộc nhóm thấp (0,98 ± 1,56%) [28] Tác giả Trần Thanh Truyền (2018) trong nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tim mạch ở người ≥40 tuổi đến khám bệnh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận, ước tính nguy cơ tim mạch theo thang điểm SCORE trung bình là 7,68 ± 3,83%, trong đó tỷ lệ nguy cơ rất cao chiếm tới 71,7%, nguy cơ cao chiếm 3,7%, nguy cơ trung bình chiếm 17,1% và nguy cơ thấp chiếm 7,5% (p <0,05) Mức độ nguy cơ này ở nhóm bệnh nhân bị THA là 8,86 ± 2,75%, ở nhóm bệnh nhân rối loạn lipid máu là 7,39 ± 3,96% [33]

1.4.2 Các nghiên cứu trên thế giới

Dựa trên 45 nghiên cứu đoàn hệ ở Châu Âu với 677.684 người tham gia, độ tuổi trung bình 57 ± 9, tỷ lệ nam giới chiếm 44%, áp dụng thang điểm SCORE2 cho mỗi khu vực rủi ro, tỷ lệ cá nhân từ 40 - 69 tuổi có nguy cơ ước tính cao trên 10% thay đổi theo từng khu vực, từ 3,4% trong khu vực rủi ro thấp đến 51% trong vùng nguy cơ rất cao ở nam giới và từ 0,1% đến 32% ở nữ giới, tỷ lệ này cũng tăng lên cùng với tuổi Nguy cơ tim mạch 10 năm đối với nam giới 50 tuổi hút thuốc lá, mức huyết áp tâm thu là 140 mmHg, Cholesterol toàn phần là 5,5 mmol/L và HDL - Cholesterol là 1,3 mmol/L, dao động từ 5,9% ở các nước có nguy cơ thấp đến 14,0% ở các nước có nguy cơ rất cao Tương tự, rủi ro đối với một phụ nữ 50 tuổi có cùng các yếu tố nguy cơ dao động từ 4,2% ở các nước có nguy cơ thấp lên 13,7% ở các nước có nguy cơ rất cao [116] Đối với thang điểm SCORE2-OP, nguy

cơ tim mạch 10 năm đối với nam giới 75 tuổi có hút thuốc lá với mức HATT là 150mmHg, mức non HDL - Cholesterol là 4,5 mmol/L dao động từ 16% ở các nước có nguy cơ thấp đến 37% ở các nước có nguy cơ rất cao, tỷ lệ tương tự với nữ giới có cùng các yếu tố nguy cơ là 14% và 44% [115] Tại Italia, Rita Del Pinto và cộng sự (2023) trong một nghiên cứu dựa trên 512 bệnh nhân THA (≥50 tuổi), áp dụng thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP dự báo số người có nguy cơ tim mạch 10 năm trong nhóm cao và rất cao chiếm đến 86,7%, trong đó nữ giới có tỷ lệ kiểm soát được HA và nguy cơ tim mạch thấp hơn nam [58]

Thực hiện đánh giá dựa trên nhóm dân cư Châu Á, trong một nghiên cứu đoàn hệ lớn với 12.573 người ≥18 tuổi do tác giả Sazzli Shahlan Kasim công bố năm 2023, áp dụng thang điểm SCORE2 cho nhóm các nước có nguy cơ tim mạch cao, kết quả nhóm đối tượng khảo sát được phân tầng nguy cơ thấp - trung bình, cao và rất cao lần lượt là 44,6%, 35,1% và 20,3% Nghiên cứu này cũng đưa ra khuyến nghị rằng thang điểm SCORE2 phù hợp và hiệu quả hơn so với biểu đồ dự đoán nguy cơ tim mạch của WHO/ISH khi áp dụng trên dân cư ở Malaysia [81]

Với thang điểm SCORE, nghiên cứu của Jørstad (2013) dựa trên 15.171 đối tượng tham gia có độ tuổi trung bình 53,9 ± 6,2 về đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm SCORE ở Anh, cho thấy mức nguy cơ cao ở nam giới là 4,53% và ở nữ giới là 1,58% [80] Nghiên cứu của Diederichs (2018) về nguy cơ tử vong tim mạch 10 năm trong dân số chung từ 40 - 69 tuổi không mắc BTM ở Đức theo thang điểm SCORE cho thấy tỷ lệ nguy cơ thấp, trung bình, cao lần lượt là 42,8%, 38,5% và 18,8% ở nam và 73,7%, 18,1% và 8,2% ở nữ [60] So sánh sự khác biệt trong đánh giá nguy cơ tim mạch trong thực hành lâm sàng bằng thang điểm SCORE và SCORE2, nghiên cứu của tác giả Orsolya Csenteri và cộng sự được công bố năm 2022 trên nhóm dân số trong độ tuổi 40 - 65 cho kết quả 43,91% dân số trong nghiên cứu được phân loại có nguy cơ cao hơn khi sử dụng thang điểm SCORE2 thay vì SCORE cổ điển để ước tính nguy cơ tim mạch; với nhóm đối tượng trong độ tuổi từ 50 - 65, phân tầng nguy cơ tim mạch theo nhóm nguy cơ cao và rất cao theo thang điểm SCORE2 với giá trị lần lượt là 43,43% và 17,62% cao hơn đáng kể so với thang điểm SCORE với 18,36% và 6,36% [54]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là 141 bệnh nhân trong độ tuổi từ 40 - 89 tuổi được chẩn đoán xác định tăng huyết áp đến khám chữa bệnh tại Khoa Nội Tim mạch - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế trong thời gian từ tháng 02/2022 đến tháng 05/2023

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Các bệnh nhân nội trú thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo khuyến cáo của VSH/VNHA hoặc đã được chẩn đoán và đang được điều trị với các thuốc hạ huyết áp trước đó, đồng thời có đầy đủ tiêu chí áp dụng các thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP để ước tính và phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo VSH/VNHA 2022 [13]:

Theo khuyến cáo mới nhất của Phân Hội Tăng huyết áp/ Hội Tim mạch học Việt Nam (VSH/VNHA) năm 2022, chẩn đoán tăng huyết áp khi đo huyết áp phòng khám có mức huyết áp tâm thu ≥140 và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg

Bảng 2.1 Chẩn đoán tăng huyết áp với phương pháp đo huyết áp tại phòng khám

(thiết yếu) và phương pháp đo huyết áp tại nhà, đo huyết áp liên tục (tối ưu) [13]

HA lưu động

2.1.1.2 Tiêu chuẩn áp dụng các thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP để đánh giá nguy cơ tim mạch theo ESC 2021 [140]:

Khai thác được đầy đủ các thông tin và biến số tham gia nghiên cứu để đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch theo thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP, phương pháp tính toán dựa vào công cụ “ESC CVD risk calculation” trên Smartphone do ESC cung cấp, thỏa mãn một số tiêu chuẩn về giới hạn tối thiểu - tối đa sau:

- Tuổi: 40 - 89 tuổi

- Huyết áp tâm thu (HATT): 100 - 200 mmHg - Cholesterol toàn phần: 3,0 - 9,0 mmol/L - HDL – Cholesterol: 0,7 - 2,5 mmol/L

Trong nghiên cứu này, sau khi thăm khám lâm sàng và hỏi kỹ bệnh sử, chúng tôi xác định mức huyết áp của bệnh nhân là giá trị huyết áp đo được trước khi dùng các thuốc hạ huyết áp, hay giá trị huyết áp cao nhất đo được trong quá trình nhập viện và điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân nằm trong nhóm không khuyến cáo sử dụng thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP để đánh giá nguy cơ tim mạch theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu 2021 [140]:

+ Đã được chẩn đoán hoặc có giấy tờ ghi nhận mắc các bệnh lý tim mạch do xơ vữa: Nhồi máu cơ tim cấp, hội chứng vành cấp, tái thông mạch vành hay các thủ thuật tái thông động mạch khác, tai biến mạch máu não, phình động mạch chủ, bệnh động mạch ngoại biên

+ Tiền sử tăng Lipid máu nặng có tính chất gia đình (di truyền)

+ Tiền sử hoặc đang mắc bệnh lý đái tháo đường type 2 hoặc đái tháo đường type 1 trên 40 tuổi

+ Bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh lý thận mạn giai đoạn 3 trở lên

- Bệnh nhân có giá trị các biến số không nằm trong khoảng giới hạn như đã đưa ra trong tiêu chuẩn chọn bệnh, hoặc không có đầy đủ các thông tin để đánh giá theo thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu:

- Đối tượng nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn cỡ mẫu thuận tiện, đảm bảo các tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.3 Địa điểm thực hiện nghiên cứu:

- Khoa Nội Tim mạch - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

2.2.4 Thời gian nghiên cứu:

- Từ tháng 02/2022 đến tháng 05/2023

2.2.5 Nội dung và các biến số nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp vào viện trong thời gian nghiên cứu, thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ thì được chọn vào nghiên cứu

- Tiến hành khai thác đối tượng nghiên cứu theo phiếu điều tra về các thông tin bệnh sử và tiền sử theo thứ tự các bước ở phiếu điều tra

- Tiến hành thăm khám lâm sàng, đo chiều cao, cân nặng, mạch, nhiệt, huyết áp, vòng bụng, vòng mông

- Thực hiện và đánh giá kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết - Thu thập và xử lý số liệu

Bảng 2.2 Các biến số thu thập trong nghiên cứu

Đặc điểm chung

50 - 69 và ≥70 tuổi

Tên biến số Loại biến Giá trị

Gồm: Cán bộ công chức, nông dân, công

nhân, hưu trí, khác

Gia đình có người mắc bệnh tim mạch

Lâm sàng

Gồm: Kiểm soát được, THA độ 1, THA độ 2,

cơn THA

Cận lâm sàng

Mức lọc cầu thận theo công thức CKD

2 da

2.2.6 Các bước tiến hành cụ thể

2.2.6.1 Khai thác tiền sử, bệnh sử của đối tượng nghiên cứu

- Giới: Chia nam/nữ

- Năm sinh (tuổi): tính theo năm dương lịch, bằng năm điều tra trừ đi năm sinh Trong nghiên cứu này chúng tôi chia nhóm tuổi thành 3 nhóm là <50, 50 - 69 và ≥70 tuổi dựa theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu 2021 [140]

- Địa dư: Dựa theo mốc địa giới hành chính chia làm thành thị và nông thôn - Nghề nghiệp: Là công việc chính trong 12 tháng qua (nông dân, công nhân, buôn bán, công chức, khác )

- Trình độ học vấn: là cấp học cao nhất mà đối tượng nghiên cứu đã học xong - Hỏi tiền sử bản thân: Có hay không từng mắc các bệnh lý nội khoa như tăng huyết áp, tăng lipid máu, bệnh thận mạn, đái tháo đường, béo phì, rối loạn lo âu trầm cảm… có hay không tiền sử sử dụng thuốc như thuốc hạ huyết áp, hạ lipid máu, hạ glucose máu… Nếu có tiền sử bệnh THA hỏi kỹ về: thời gian mắc bệnh, chỉ số huyết áp trước đây, lần đo huyết áp gần đây, chế độ dùng thuốc và các phương pháp khác điều trị THA…

- Hỏi tiền sử gia đình: có bố hoặc mẹ mắc bệnh tim mạch sớm (nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi), đái tháo đường, tăng Cholesterol máu mang tính chất di truyền…

- Hoạt động thể lực: theo khuyến nghị của Tổ chức Y tế thế giới, vận động thể lực đủ được định nghĩa như sau:

+ Vận động với cường độ trung bình đều đặn ít nhất 150 phút mỗi tuần + Vận động với cường độ mạnh ít nhất 75 phút mỗi tuần [99]

Trong nghiên cứu này chúng tôi chia là 2 biến nhị phân: + Vận động thể lực đủ

+ Lối sống tĩnh tại (Không vận động thể lực đủ theo khuyến nghị)

- Hỏi tiền sử hút thuốc lá (thuốc lào): Bệnh nhân trả lời có hoặc không Hút thuốc lá được tính theo đơn vị gói/năm, chia làm 3 mức độ: <10 gói/năm, 10-20 gói/năm và >20gói/năm

Theo một báo cáo của Bộ Y tế và Dịch vụ nhân sinh Hoa Kỳ (HHS), đối với những người đã bỏ hút thuốc lá (nam giới sau 10 năm, nữ giới sau 5 năm) thì nguy