Bài giảng bệnh dạ dày tá tràng

Các loại hiếm khác: TB, syphilis, etc…Do dùng thuốc PUD sẽ nặng hơn khi dùng chung với NSAIDS và ở những BN nguy cơ caoNSAIDS và aspirin ngay cả ở liều thấp aspirinAcetaminophen ở liều c

BỆNH DẠ DÀY TÁ TRÀNG

BS ĐINH THỊ NGỌC MINH

BM NỘI TỔNG QUÁT ĐH Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

BỆNH LÝ DẠ DÀY-TÁ TRÀNG

1 Sơ lược về giải phẫu

2 Viêm loét dạ dày tá tràng

1 Nguyên nhân2 Chẩn đoán3 Điều trị

4 Điều trị Helicobacter Pylori5 Theo dõi, tiên lượng

6 Biến chứng7 Loét trơ

8 Dự phòng

CẤU TẠO DẠ DÀY

CẤU TRÚC DẠ DÀY

• Toàn bộ niêm mạc được phủ bởi biểu mô trụ đơn tiết nhày

• Trong mô đệm :

– Tuyến tâm vị và tuyến hang môn vị tiết nhày

– Tuyến vị (phân bố vùng đáy vị và thân vị) gồm tế bào chính và tế bào viền, sản xuất ra pepsin và HCL

VIÊM LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG(Peptic ulcer disease: PUD)

1.Đại cương

• PUD là những tổn thương ở lớp niêm mạc DD-TT có thể lan tới lớp cơ niêm

• Căn nguyên:

– Nhiễm Helicobacter pylori, là xoắn khuẩn Gram âm sinh ra Urease, nguyên nhân của 50% trường hợp PUD Khoảng 10-15% BN Hp dương sẽ bị loét

– NSAIDS

Các loại hiếm khác: TB, syphilis, etc…

Do dùng thuốc (PUD sẽ nặng hơn khi dùng chung với NSAIDS và ở những BN nguy cơ cao)NSAIDS và aspirin ngay cả ở liều thấp aspirin

Acetaminophen ở liều cao khi kèm với NSAIDSBisphosphonates (có thể khi kèm với NSAIDS)

Clopidogrel (khi kèm với NSAIDS hay BN nguy cơ cao)

Hóa trị (ví dụ, dung dịch truyền với 5-flourouracil)Tình trạng tăng tiết acid qua trung gian hay hormoneU tiết acid (Hội chứng Zollinger – Ellison )

Mastocytosis hệ thống (do hiện diện nhiều tế bào mast và tiền thân tế bào mast CD34+ trong cơ thể)Tăng bạch cầu ư kiềm trong bệnh tăng sinh tủy

Tăng chức năng của tế bào G hang vị (đang bàn cãi về việc độc lập với nhiễm Hp)Hậu phẫu

Cắt hang vịNối vị tràng

Thiếu máu do sử dụng cocain nguyên chấtCơ chế: do tắc nghẽn tá tràng (do tụy hình nhẫn)Do xạ trị

Bệnh thâm nhiễmSarcodosis

2.Chẩn đoán

• Triệu chứng lâm sàng:

• Thường gặp là đau thượng vị hay khó tiêu, có khi không triêu chứng

• Đau thượng vị “kinh điển” của loét DD - tá tràng xuất hiện khi acid được tiết ramà không có thức ăn lót dạ Triệu chứng xuất hiện 2-5 giờ sau bữa ăn hay khiđói Triệu chứng xuất hiện về đêm, thường từ 11 giờ tối đến 2h sáng, lúc nàyacid tiết ra nhiều nhất trong ngày.

• Triệu chứng khó tiêu (khó chịu ở thượng vị, đầy hơi, mau no, và buồn nôn)• Đau tăng khi ấn chẩn

• Biến chứng có thể là dấu hiện đầu tiên (10%)

• Khi có dấu hiệu báo động (như sụt cân, mau no, xuất huyết, thiếu máu, nôn óidai dẳng, khối u thượng vị, đáp ứng kém với thuốc kháng acid) thì nên nội soiđể đánh giá biến chứng hay chẩn đoán phân biệt

=> Nói chung triệu chứng của loét DD-TT không nhạy và không đặc hiệu

2.Chẩn đoán

• Cận lâm sàng:

– Nội soi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loét DD-TT: nên sinh thiết đa ổ, ở loét DD ngay cả ổ loét nghĩ là lành

– Chụp dạ dày cản quang

– Test tìm helicobacter pylori:xâm lấn và không xâm lấn

Thực hiện test chẩn đoán Hp khi nào?

• Theo Guidelines Hiệp Hội tiêu hóa Hoa Kỳ 2007

– Sẽ điều trị Hp nếu kết quả dương tính

– Lymphoma MALT dạ dày , loét dạ dày thể hoạt động, và tiền căn có loét dạ dày

– Chiến lược test-và-điều trị Hp:những BN khó tiêu dưới55 tuổi và không có những dấu hiệu báo động (xuất

huyết, thiếu máu, mau no, sụt cân không giải thích

được, khó nuốt tiến triển, nuốt đau, nôn ói tái phát, tiềnsử gia đình có ung thư dạ dày, bệnh ác tính dạ dày thựcquản trước đây)

– Loại test: sức khỏe, độ tỉnh táo, và chi phí

Các loại test chẩn đoán Hp

Ƣu điểmNhƣợc điểm

Nhóm xét nghiệm xâm lấn (dựa trên nội soi tiêu hóa trênXét nghiệm Urease nhanh dựa trên mẫu mô

sinh thiết

Nhanh, đơn giản, rẻ tiềnMột số loại kít cần thời gian đọc 24h

Giải phẩu bệnhCung cấp thêm thông tin về giải phẫu bệnhĐộ nhạy tùy thuộc kinh nghiệm người đọc và phương pháp nhuộm

Nuôi cấyCho phép làm kháng sinh đồ và xác định độ nhạy cảm với kháng sinh

Tốn thời gian, đắt tiền Độ nhạy thuộc vào

Kháng nguyên trong phânThuận tiện

Có thể dùng theo dõi sau điều trị tiệt trừCó thể dùng ở trẻ em

Ít chính xác bằng xét nghiệm hơi thở khiđánh giá hiệu quả sau điều trị tiệt trừ vi khuẩn

Bảng 3: Liều chuẩn của từng thuốc

ThuốcLiều chuẩn

3.Điều trị

• Điều trị PPI hay H2RA

• Sulcrafate: tạo nên lớp áo trên bề mặt niêm, hiệu quả như H2RA trong việc làm lành vết loét tá tràng Có thể dùng điều trị phòng ngừa loét do stress Tác

dụng phụ gồm có bón, giảm sinh khả dụng một vài thuốc ( cimetidine, digoxin, flouroquinolone,

phenytoin, tetracycline) khi dùng cùng lúc

• Antacids: hiếm khi dùng để điều trị chủ yếu loétDD-TT nhưng có thể dùng giảm đau

3.Điều trị

• Biện pháp không dùng thuốc: hút thuốc lá=> tăng gấp đôi nguy cơ phát triển loét, chậm lành loét, thúc đẩy loét tái phát=>ngưng thuốc Rượu nồng độ cao =>phá hủy hàng rào niêm mạc, chưa có bằng chứng giữa rượu và loét tái phát

• Phẫu thuật

– Thất bại nội khoa

– Xuất huyết tiêu hóa nặng– Hội chứng Zollinger Ellison– Biến chứng loét DD-TT khác

Điều trị Helicobacter pylori

1 Tiết ra men Urease :

ĐẶC TÍNH CỦA H.PYLORI

Hậu quả của việc tiết urease :

 NH3 tăng cao tổn thương niêm mạc dạ dày

 Làm thay đổi pH dạ dày tăng tiết HCl loét

ĐẶC TÍNH CỦA H.PYLORI

2 Tiết ra một số men khác : ( Catalase, Oxydase, glucopolypeptidase…) cắt các cầu nối, liên kết H+

• Phá hủy lớp chất nhầy ( Mucus )

• Hp xâm nhập dễ dàng vào niêm mạc dạ dày • Hp gắn vào tế bào phá hủy niêm mạc

tổn thương xuất hiện

3 Tiết ra các độc tố tế bào (cytotoxin):

 Gây phá hủy tế bào sinh loét mạnh

 Gây phản ứng oxy hóa mạnh trong Neutrophil làm tổn thương mô loét dạ dày-tá tràng

ĐẶC TÍNH CỦA H.PYLORI

4 HP và môi trường HCl:

• pH 3-4.5 sao chép gen • pH < 2 vẫn tồn tại

• pH > 7 ngưng hoạt động hoàn toàn

5 HP với nhóm máu : HP dễ gắn lên bề mặt khanùg nguyên Tewisb

 Tewisb có trên biểu mô niêm mạc dạ dày

 Tewisb đặc trưng cho cấu tạo nhóm máu O

Nhiễm HP trên nhóm máu O cao gấp 1.5-2 lần so với nhóm máu khác

CÁC YẾU TỐ GÂY ĐỘC CỦA H.PYLORI.

CÁC YẾU TỐ GIÚP VI KHUẨN CƯ TRÚ TẠI DẠ DÀY.

- Chiên mao giúp vi khuẩn di động- Men urease

- Các yếu tố giúp vi khuẩn bám dính

CÁC YẾU TỐ GÂY TỔN THƯƠNG:

- Lipopolysacharide

- Các yếu tố gây hoạt hóa và kết tập bạch cầu

- Dộc tố tế bào gây hiện tượng không bào hóa (VacA).- Kháng nguyên gây độc tố tế bào (CagA)

- Protein gây màng ngoài tế bào (OipA)- Protein sốc nhiệt (HspA, HspB).

- Là một glycolypid ở màng tế bào của HP

- Có đặc tính gắn kết với các vi khuẩn (nội độc

YẾU TỐ GÂY HOẠT HÓA VÀ KẾT TẬP BẠCH CẦU

- Sản xuất ra nhiều protein bề mặt.

- Thu hút bạch cầu đa nhân trung tính và đơn nhân.

- Kích hoạt các tế bào viêm.

ĐỘC TỐ TẾ BÀO GÂY KHÔNG BÀO HÓA.

( VacA : vacuolating cytotoxin).

VacA làm tăng tính thấm tế bào -> cung cấp dinhdưỡng cho vi khuẩn

KHÁNG NGUYÊN GÂY ĐỘC TỐ TẾ BÀO (CagA)

CagA : Cytotoxin – associated Antigen - Có độc lực cao.

- Đáp ứng viêm cao sinh loét mạnh.- Có khả năng biến đổi gien mạnh: K

PROTEIN GÂY VIÊM MÀNG NGOÀI (OipA).

(OipA : Outer Membrane Inflammatory protein).

là một loại protein màng ngoài – tác đông lên phản ứng viêm gống như CagA.

Nếu H.Pylori có cùng 2 loại kháng nguyện CagA và OipA thì tần suất ung thư dạ dày xuất hiện cao.

Sự phát triển của chuyển sản dạ dày, viêm tá tràng và loét tá tràng

Tổn thương hàng rào niêm mạcTăng tiết acid

Gastrin 

Somatostatin 

Một số yếu tố khác

Nhiễm H.pylori

Viêm dạ dày do H.pylori

Chuyển sản dạ dày ở tá ttràngViêm tá tràng

Loét tá tràng

H.pylori - Viêm dạ dày và bệnh lý

Viêm dạ dày

Loét tá tràng

Viêm dạ dày mãn thể hoạt

Viêm dạ dày vùnghang vị/thân vị, chủ

yếu thân vị

Loét dạ dày

Viêm dạ dày mãn thể không hoạt

Viêm dạ dày mãn thể teo (trung vị,

thân vị)

Ung thư dạ dày

Lymphoma

HẬU QUẢ NHIỄM H.PYLORI

• Không có dấu hiệu lâm sàng • Loét hành tá tràng

• Loét dạ dày

• Viêm dạ dày và tá tràng • Bệnh ác tính dạ dày

– Adenocarcinoma

– Lymphoma ( U MALT : Mucosa Associated Lymphoid Tissue )

• Rối loạn tiêu hóa mãn tính ( Dyspepsia, hội chứng viêm đại tràng mãn…)

TÍNH CHẤT DỊCH TỂ CỦA H.PYLORI

• H.pylori lây nhiễm qua đường tiêu hóa • H.pylori chia làm 3 nhóm chính :

– Không độc

– Có đặc tính độc vừa ( sinh loét, viêm ) – Có đặc tính độc mạnh ( gây ung thư )

• Lymphoma

• Adenocarcinoma

H.Pylori trong điều kiện không thuậnlợi

•Muốn chẩn đoán H Pylori, điều kiện : 1 Không uống bất cứ kháng sinh nào trước

đó 4 tuần.

2 Không dùng thuốc ức chế HCL thông

3 Mật độ vi trùng trên 100.000copies 4 Vùng lấy mẫu phải có vi trùng hoạt

động

CHẨN ĐOÁN

gồm 2 loại

Chẩn đoán H.pylori

Test xâm lấn dựa trênnội soi

• Test urease nhanh

• Xét nghiệm hiển vi trực tiếp

• Giải phẫu bệnh • Nuôi cấy

• DNA probes / PCR

Test không xâm lấn

• Test hơi thở C13/14-urea • Huyết thanh học (IgG,

• PCR trong mẫu nước bọt và phân

Test urease nhanh

+ maãu sinh thieát (H.pylori urease)

NH3 pH

Chẩn đoánbằng đo C13/14

tronghơi thở

• Diệt H.pylori thành công:

– Ứùc chế toan thật tốt

–Phải phối hợp từ 2 kháng sinh trở lên

–Kháng sinh có tính chất hợp đồng và độ nhạy cảm vớiH.pylori cao

–Khả năng kháng thuốc ít

–Ít gây tổn thương gan hoặc thận

–Kháng sinh chịu đựng được ở môi trường acid

KHUYẾN CÁO

• Không nên sử dụng nhóm Metronidazole ở những vùng H.Pylori kháng thuốc

Metronidazole trên 30%.

• Ở Việt Nam, theo báo cáo của Lục Thị Vân Bích nuôi cấy phân lập tại trường ĐH Y Dược TP.HCM thì khả năng kháng thuốc với

Metronidazole là 93%

• Bệnh nhân phải tuân thủ đúng liều lượng của kháng sinh và thời gian điều trị.

• Nên lựa chọn công thức thích hợp cho mỗi bệnh nhân.

PHÒNG NGỪA

sạch sẽ

nghiên cứu)

– Sau PT ung thư DD

– Những người có quan hệ trực hệ với BN ung thư DD (cha mẹ, con cái, anh chị em ruột)

– Theo yêu cầu của BN

• Chỉ định tương đối

– Rối loạn tiêu hóa không có loét

– BN GERD cần ức chế tiết acid mạnh và lâu dài– BN dùng NSAIDS lâu dài

– BN dùng aspirin lâu dài, có tiền sử XHTH trên– Thiếu máu thiếu sắt vô căn

– Ban XH giảm tiểu cầu tự phát

• H.pylori và ung thư dạ dày:

# 90% Adenocarcinoma DD có liên quan H.p - Nguy cơ Ung thư

dạ dày cao gấp 2 -6 lần khi có nhiễm H.p ở dạ dày

- H.p được xếp vào nhóm sinh ung I

(đã xác định)

CÁCH PHỐI HỢP KHÁNG SINH

(RBC= Ranitidin Bismuth Subcitrat)Thời gian từ 7-10 ngày.

Nếu kháng thuốc, liều điều trị kéo dài 14 ngày và đổi chéonhóm kháng sinh.

Kháng sinh được chấp nhận hiện nay trong diệt trừ H.Pylori:

– Clarithromycin

– Amoxicillin hoặc Tetracyclin– Metronidazole hoặc Tinidazole– Levofloxacin

Liều lượng kháng sinh

ThuốcNGười lớnTrẻ em

Amoxicillin1g ×2l/ngày50mg/kg/ngày

Clarithromycin500mg×2l/ngày15mg/kg/ngày

Phác đồ điều trị Hp

ThuốcLiềuGhi chú

Metronidazole500mg ngày 2 lầnĐầu tay nếu tiền sử đã dùng clarithromycinAmox1g ngày 2 lần

Clarith500mg ngày 2 lầnPhác đồ thay khi kháng với phác đồ 4 thuốcMetronidazole500mg ngày 2lầnKhông dung nạp

PPI chuẩnNgày 2 lần

Rifabutin300mg hàng ngàyPhác đồ thay thếAmoxicillin1 g ngày 2 lần

PPI chuẩnNgày 2 lần

Phác đồ thay thế

– Phác đồ 4 thuốc (Quadruple therapy): PPI chuẩn (bid)+

Bismuth 120mg (qid)+ Tetra 500mg (bid) + Metro 500mg (tid) Dùng trong 14 ngày

– Điều trị theo thứ tự là một giai đoạn điều trị kép bao gồm

2 pha

• Pha dẫn nhập: PPI (liều chuẩn *2 l/ngày)+amoxicillin(1g *2l/ngày) trong 5 ngày Sau đó

• Pha diệt khuẩn: PPI (liều chuẩn *2l/ngày) + Clarithromycin

(500mg*2l/ngày) +Metronidazole (500mg *2/ngày) trong 5 ngàynữa

• Đây là phác đồ “5+5”

Nhiều bằng chứng củng cố rằng : điều trị theo thứ tự hiệu quả hơn phác đồ 3 thuốc nhưng có tỉ lệ tác dụng phụ gần nhau

Kết luận về điều trị

• Trị liệu nối tiếp với 4 thuốc trong đó cơ bản là Bismuth là liệu pháp lưa chọn nhằm loại trừ Hp cập nhật đến năm 2011

• Đối với nhóm ít kháng Clarithromycin

(<10%)phác đổ chuẩn 3 thuốc vẫn còn hiệu quả

• Nhưng đối với nhóm kháng clarithromycin cao(>20%) không được dùng phác đồ 3 thuốc trừkhi có bằng chứng nhạy cảm với thuốc

4.Theo dõi

- Nội soi kiểm tra sau 8-12 tuần ở tất cả TH loét dạ dày để kiểm tra việc lành loét,đối với vết loét chưa lành nên sinh thiết thêm lần nữa để loại khả năng ác tính.

- Loét tá tràng hầu như không bao giờ ác tính do đó nội soi kiểm tra là không cần thiết nếu không có triệu

- Vai trò kiểm tra hiệu quả điều trị Hp:

• Các phương pháp kiểm tra hiệu quả điều trị Hp là: test hơi thở, thử nghiệm urease nhanh qua nội soi, tìm

kháng nguyên trong phân

• Cần chú ý ngưng thuốc kháng tiết ít nhất 2 tuần và cáckháng sinh ít nhất 4 tuần trước khi làm xét nghiệm kiểmtra hiệu quả điều trị Hp

6 Loét trơ

• 90% loét DD-TT lành hoàn toàn với pp điều trị nêu trên Trong trường hợp loét DD không lành sau 12 tuần và loét tá tràng không lành sau 8 tuần điều trị thì xem là loét trơ

• Nguyên nhân thường gặp:

– Không tuân thủ điều trị tốt– Hút thuốc lá

– Còn Hp

– Có sử dụng NSAIDS – Cần loại trừ loét ác tính

6 Loét trơ

• Nguyên nhân ít gặp:

– Tình trạng tăng bài tiết acid : Hội chứng Zollinger

Ellison hay các tình trạng tăng bài tiết dạ dày tiên phát khác Cần đo nồng độ gastrin khi đói/ hoặc khi kích thích bài tiết với secretin để chẩn đoán

– Thiếu máu DD ruột cục bộ

• =>90% các trường hợp loét trơ (cả loét DD và tá tràng) sẽ lành khi điều trị vói PPI liều cao (VD

Omeparazole 80mg/ngày), lanzoprazole 60mg/ngày) sau 8 tuần Liều cao này cũng hiệu quả trong điều trịlành loét.