Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Và Tiến Triển Của Bệnh Nhân Rối Loạn Phân Liệt Cảm Xúc Điều Trị Nội Trú (Full Text).Docx

ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn phân liệt cảm xúc được xếp ở mục F25 trong bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD10) của Tổ chức Y tế Thế giới, là những rối loạn từng giai đoạn trong đó các triệu chứng cảm xúc và phân liệt đều nổi bật trong cùng một giai đoạn của bệnh, thường là xảy ra đồng thời hoặc cách nhau khoảng vài ngày [15]. Đây là một rối loạn tâm thần khá thường gặp, ước tính chiếm 30% trong số các trường hợp nhập viện điều trị nội trú vì các triệu chứng loạn thần [5], [20]. Theo DSM-5 tỷ lệ mắc bệnh trong suốt cuộc đời ước tính khoảng 0,3% [18]. Mặc dù rối loạn phân liệt cảm xúc đã được biết đến từ lâu, song việc chẩn đoán vẫn còn tồn tại nhiều khó khăn. Đã có rất nhiều cuộc tranh luận để xác định xem rối loạn phân liệt cảm xúc chỉ đơn giản là một dạng của tâm thần phân liệt hay một dạng rối loạn cảm xúc, hay đó là một rối loạn riêng biệt, hay nó là dạng tiếp diễn giữa hai nhóm rối loạn này [8],[43]. Trên lâm sàng, rối loạn phân liệt cảm xúc vừa có đặc điểm giống các triệu chứng điển hình của tâm thần phân liệt (hoang tưởng bị chi phối, hoang tưởng kỳ quái; các ảo giác, đặc biệt là ảo thanh); vừa có các rối loạn cảm xúc khá điển hình như hưng cảm, trầm cảm, tiến triển có tính chất chu kỳ, có sự thuyên giảm giữa các đợt [11],[21]. Tuy nhiên, trong giai đoạn sớm của bệnh hay khi bác sĩ chỉ đánh giá các triệu chứng hiện có của bệnh nhân (mà không khai thác đầy đủ bệnh sử) có thể dẫn đến chẩn đoán sai vì các triệu chứng cảm xúc có thể ẩn sau các hoang tưởng, ảo giác [11]. Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 phân loại các rối loạn phân liệt cảm xúc thành ba loại chính: hưng cảm, trầm cảm và hỗn hợp. Trong đó, rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm bao gồm các triệu chứng tâm thần phân liệt và trầm cảm đều nổi bật lên trong cùng một giai đoạn của bệnh, các giai đoạn có khuynh hướng kéo dài hơn và tiên lượng xấu hơn rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm với nguy cơ tự sát cao hơn [15]. Theo Ndetei DM (2013), tỷ lệ toan tự sát trong nhóm bệnh nhân rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm khoảng 11,9% [43]. Hơn nữa, có những nghiên cứu về tiến triển của rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm cho thấy rối loạn này tiến triển phức tạp, trong quá trình diễn tiến giữa các giai đoạn có thể tiến triển từ trầm cảm sang rối loạn phân liệt cảm xúc hoặc mỗi giai đoạn đều biểu hiện bằng rối loạn phân liệt cảm xúc, hoặc có những giai đoạn bệnh nhân có biểu hiện chỉ là tâm thần phân liệt mà không có những nét của trầm cảm. Hiện nay, trên thế giới cũng như tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu lâm sàng về tâm thần phân liệt cũng như rối loạn cảm xúc. Tuy nhiên, đặc điểm lâm sàng và tiến triển của rối loạn phân liệt cảm xúc nói chung và rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm nói riêng vẫn còn ít được nghiên cứu, đặc biệt là ở Việt Nam. Do đó, việc tiếp cận nghiên cứu bệnh học lâm sàng rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm nhằm cung cấp thông tin định hướng cho chẩn đoán và điều trị là rất cần thiết nên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng và tiến triển của rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả biểu hiện lâm sàng rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh Viện Tâm Thần Thanh Hóa. 2. Khảo sát tiến triển của rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm dưới tác động của điều trị ở các đối tượng nghiên cứu.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐÀO QUANG LONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH NHÂN RỐI LOẠN

PHÂN LIỆT CẢM XÚC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2020

APA : American Psychiatric Association (Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ)

ICD-10 : International Classification of Diseases-10 (Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 )

YMRS : Young Mania Rating Scale (Thang đánh giá hưng cảm) PHQ9 : Depression Test Questionnaire (Thang khảo sát trầm cảm)

PANSS : Positive and Negative Syndrome Scale

(Thang khảo sát hội chứng âm tính - dương tính) RL : Rối loạn

RLCX : Rối loạn cảm xúc

RLPLCX : Rối loạn phân liệt cảm xúc TCCĐ : Tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL : Tâm thần phân liệt TB : Trung bình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu và quan niệm về rối loạn phân liệt cảm xúc 3

1.2 Dịch tễ của rối loạn phân liệt cảm xúc 7

1.3 Bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn phân liệt cảm xúc 10

1.4 Đặc điểm lâm sàng của rối loạn phân liệt cảm xúc 13

1.5 Tiến triển và tiên lượng 16

1.6 Chẩn đoán rối loạn phân liệt cảm xúc 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3 Xử lý số liệu 35

2.4 Đạo đức nghiên cứu 35

2.5 Hạn chế nghiên cứu 36

Chương 3: KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 37

3.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn phân liệt cảm xúc của các đối tượng nghiên cứu 39 3.3 Các yếu tố liên quan đến tiến triển của rối loạn phân liệt cảm xúc ở các đối tượng nghiên cứu 45

Chương 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 51

4.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 57

4.3 Các yếu tố liên quan đến tiến triển RLPLCX 64

KẾT LUẬN 71

KHUYẾN NGHỊ 73TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi và giới 37

Bảng 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp 37

Bảng 3.3 Đặc điểm trình độ học vấn 38

Bảng 3.4 Đặc điểm tình trạng hôn nhân 38

Bảng 3.5 Đặc điểm tuổi khởi phát 39

Bảng 3.6 Đặc điểm nhân cách tiền bệnh lý 39

Bảng 3.7 Đặc điểm thời gian mắc bệnh 39

Bảng 3.8 Đặc điểm số lần nhập viện 40

Bảng 3.9 Đặc điểm thời gian ổn định giữa các giai đoạn 40

Bảng 3.10 Đặc điểm điều trị duy trì 41

Bảng 3.11 Đặc điểm tính chất khởi phát 41

Bảng 3.12 Phân loại chẩn đoán của rối loạn phân liệt cảm xúc 41

Bảng 3.13 Đặc điểm các rối loạn tư duy 42

Bảng 3.14 Đặc điểm ảo thanh 43

Bảng 3.15 Đặc điểm các rối loạn cảm xúc 43

Bảng 3.16 Đặc điểm các rối loạn hoạt động 44

Bảng 3.17 Đặc điểm điều trị của giai đoạn hiện tại 45

Bảng 3.18 Đặc điểm thời gian nằm viện 45

Bảng 3.19 So sánh điểm trung bình thang BECK, YMRS, PANSS trước và sau điều trị của nhóm bệnh nhân RLPLCX loại hưng cảm 46

Bảng 3.20 So sánh điểm trung bình thang BECK, YMRS, PANSS trước và sau điều trị của nhóm bệnh nhân RLPLCX loại trầm cảm 46

Bảng 3.21 So sánh điểm trung bình thang BECK, YMRS, PANSS trước và sau điều trị của nhóm bệnh nhân RLPLCX loại hỗn hợp 47

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa tính chất khởi phát và kiểu tiến triển 48

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kiểu tiến triển 48

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa số lần nhập viện và kiểu tiến triển 49

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và kiểu tiến triển 49

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa loại thuốc điều trị và kiểu tiến triển 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn phân liệt cảm xúc là rối loạn mà trong đó các triệu chứng đặc trưng của tâm thần phân liệt xuất hiện đồng thời với các triệu chứng của rối loạn cảm xúc như hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp trong cùng một giai đoạn của rối loạn [9]

Từ khi được phát hiện và mô tả đầu tiên cho đến hiện tại tiêu chuẩn chẩn đoán và quan niệm của rối loạn phân liệt cảm xúc có nhiều thay đổi Có giai đoạn rối loạn phân liệt cảm xúc được xem như là một thể của tâm thần phân liệt, có lúc lại được xem như một thể của rối loạn cảm xúc lưỡng cực Bên cạnh đó, có thời kỳ rối loạn phân liệt cảm xúc lại được xem như là một thể tiến triển trung gian giữa tâm thần phân liệt và rối loạn cảm xúc lưỡng cực Và hiện tại 2 hệ thống phân loại lớn là ICD 10 của Tổ chức Y tế Thế giới và DSM 5 của hiệp Hội Tâm thần học Hoa Kỳ đã xem rối loạn phân liệt cảm xúc như là một rối loạn tâm thần độc lập không liên quan gì đến tâm thần phân liệt hay rối loạn cảm xúc lưỡng cực [16] Những quan niệm này cho thấy tính phức tạp về mặt đặc điểm lâm sàng và tiến triển của rối loạn này Sự pha trộn của các triệu chứng của tâm thần phân liệt và các rối loạn cảm xúc trong bệnh cảnh lâm sàng của rối loạn phân liệt cảm xúc làm cho tiến triển của rối loạn này theo nhiều kiểu khác nhau và khó dự đoán Đồng thời cũng chính vì bệnh cảnh pha trộn này mà nhiều bệnh nhân rối loạn phân liệt cảm xúc bị chẩn đoán nhầm thành tâm thần phân liệt hoặc trầm cảm tái diễn hoặc rối loạn cảm xúc lưỡng cực làm cho việc điều trị không hiệu quả ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân [43].

Các nghiên cứu nhận thấy tiến triển của rối loạn thần phân liệt liên quan đến một số yếu tố như tuổi phát bệnh, bệnh cảnh lâm sàng nổi bật bằng các triệu chứng rối loạn cảm xúc hay tâm thần phân liệt, sự biến đổi nhân cách, sử

dụng bia rượu hoặc các chất kích thích khác Tỷ lệ mắc của rối loạn cảm xúc lưỡng cực theo DSM 5 là 0,3%, theo Kaplan và Sadock là 0,5 - 0,8% tương tự tỷ lệ của tâm thần phân liệt và rối loạn cảm xúc lưỡng cực [27], [49] Mặc dù đã được xem là một thể bệnh độc lập, tuy nhiên tại Việt Nam và trên thế giới các công trình nghiên cứu về rối loạn phân liệt cảm xúc ít được chú ý đến như các nghiên cứu về tâm thần phân liệt và rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

Chính vì những lý do trên chúng tối tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiêncứu đặc điểm lâm sàng và tiến triển của bệnh nhân rối loạn phân liệt cảmxúc điều trị nội trú” nhằm góp phần vào quá trình thực hành lâm sàng tâm

thần học để xem xét rối loạn phân liệt cảm xúc có những đặc điểm gì riêng biệt khác hơn so với tâm thần phân liệt và rối loạn lưỡng cực hay không và có các y ếu tố gì liên quan đến quá trình tiến triển này để can thiệp giúp cho quá trình tiến triển của rối loạn phân liệt cảm xúc theo chiều hướng thuận lợi hơn, cải thiện tiên lượng và chất lượng sống cho bệnh nhân với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân mắc rối loạn phân liệtcảm xúc tại Bệnh viện Tâm thần Thanh Hóa

2 Xác định các yếu tố liên quan đến tiến triển của rối loạn phân liệtcảm xúc ở các đối tượng nghiên cứu

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VÀ QUAN NIỆM VỀ RỐI LOẠN PHÂNLIỆT CẢM XÚC

Rối loạn phân liệt cảm xúc đã được nhiều nhà tâm thần học trên thế giới nghiên cứu từ đầu thế kỷ 19 với nhiều quan điểm không đồng nhất về cách phân loại và có nhiều tên gọi khác nhau Người ta đã tranh luận từ lâu về việc liệu bệnh tâm thần phân liệt và rối loạn phân liệt cảm xúc là đại diện cho một rối loạn duy nhất hoặc hai tình trạng riêng biệt [36].

Chẩn đoán “ mất trí sớm” (Dementia praecox) – một thuật ngữ đã được sử dụng trong thế kỷ 19 bởi nhà khoa học Kraepelin (1903), thuật ngữ này đại diện cho một nhóm các rồi loạn tâm thần sâu sắc Ngày nay, được gọi là tâm thần phân liệt, có tính chất tiên lượng bệnh ngày càng xấu [31]

Hai nhà tâm thần học Hoa Kỳ George.H Kirby (1913); August.Hoch (1921), đã mô tả những bệnh nhân có biểu hiện hỗn hợp cả triệu chứng phân liệt và rối loạn cảm xúc, nhưng khi theo dõi tiến triển của bệnh, cả hai nhà nghiên cứu đều không thấy có biểu hiện sa sút sớm (Dementia praecox) mà chỉ có biểu hiện tiến triển chu kỳ Do đó cả hai nhà tâm thần học George.H Kirby) & August.Hoch đều quan niệm rối loạn phân liệt cảm xúc là bệnh loạn thần hưng trầm cảm (PMD) do nhà tâm thần học Đức Kraepelin.E năm 1896 đã tách ra là một thể bệnh độc lập Năm 1919 Kraepelin.E và một số nhà khoa học đã đưa ra kết luận là chẩn đoán phân biệt giữa rối loạn phân liệt cảm xúc với tâm thần phân liệt có rối loạn cảm xúc hay rối loạn cảm xúc có loạn thần rất khó khăn vì có “sự trộn lẫn các triệu chứng của cả rối loạn cảm xúc và triệu chứng phân liệt” nên xếp rối loạn phân liệt cảm xúc vào bệnh loạn thần hưng trầm cảm [14],[28].

Năm 1933, Kasanin là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ rối loạn phân liệt cảm xúc cấp (acute schizoaffective disorder) để mô tả một nhóm bệnh có khởi phát đột ngột, cấp diễn, bao gồm tình trạng rối loạn cảm xúc rõ rệt, tri giác sai lệch về thế giới bên ngoài, đặc biệt là ảo giác giả Giai đoạn bệnh có thể kéo dài một vài tuần đến một vài tháng, tiếp theo là giai đoạn phục hồi gần như hoàn toàn Vào thời điểm này khái niệm “Tâm thần phân liệt” nhằm chỉ ra các rối loạn chủ yếu là sự chia cắt các mặt hoạt động tâm thần của nhà tâm thần học Thụy Sỹ Bleuler (1911) đang có ảnh hưởng lớn đối với các nhà tâm thần học trên thế giới, do đó khái niệm của Bleuler đã thuyết phục được Kasanin cũng giống như một số tác giả khác quan niệm rằng “rối loạn phân liệt cảm xúc cấp” là một thể của tâm thần phân liệt [45]

Vào những năm 1960, ngành tâm thần học trên thế giới được phát triển mạnh mẽ về mọi mặt, nhất là sự phát triển của các thuốc tác động tâm thần đã làm thay đổi về mặt tổ chức y tế (cách quản lý và điều trị mở, điều trị ngoại trú, tái thích ứng xã hội cho bệnh nhân tâm thần) thì lâm sàng tâm thần học càng được nghiên cứu sâu, rộng và sự phân loại bệnh tâm thần ngày càng được chú trọng Trong giai đoạn này bệnh cảnh phân liệt cảm xúc rất được chú ý và lôi cuốn được nhiều nghiên cứu như:

Ở Hoa Kỳ nghiên cứu của Vaillan và cộng sự (1964); Nghiên cứu của Stephen và cộng sự (1966) đã nghiên cứu về tiến triển và tiên lượng tâm thần phân liệt Cả hai nhà nghiên cứu đã đưa ra nhận định tương tự nhau về sự tiến triển lành tính khả quan của một đại bộ phận bệnh nhân tâm thần phân liệt có bệnh cảnh tiến triển từng cơn, trong cơn có sự nổi bật của rối loạn cảm xúc, cả hai nhà nghiên cứu đều đưa ra dự báo khả năng phục hồi là trên 80% và gọi là tâm thần phân liệt “không điển hình”có tiến triển lành tính khả quan không giống như quan niệm của các nhà tâm thần học trước đây (Morel B A.năm 1857; Karaepelin E năm 1898) đã cho rằng tâm thần phân liệt là bệnh mất trí sớm.

Cũng vào những năm 1960 trường phái tâm thần học Liên Xô, đại diện là Xnhegiơnhepxki A.V bằng nghiên cứu dài hạn sự tiến triển của tâm thần phân liệt đã mô tả và phân loại ra một thể là tâm thần phân liệt tiến triển chu kỳ (thể căng trương lực mê mộng, thể trầm cảm paranoit, thể tuần hoàn), ông đã rút ra các đặc điểm chung là: Tiến triển chu kỳ; trong bệnh cảnh biến đổi cảm xúc nổi lên hàng đầu; có các hoang tưởng chủ yếu là hoang tưởng cảm thụ; kèm theo hội chứng căng trương lực; thuyên giảm rõ rệt, nhất là mấy cơn đầu gần như khỏi hẳn.

Nhiều nhà nghiên cứu khác thấy rằng những trường hợp có rối loạn phân liệt hỗn hợp với rối loạn cảm xúc có tiên lượng tốt hơn tâm thần phân liệt nên coi đó là những biến thể của rối loạn cảm xúc và tạm xếp vào mục rối loạn cảm xúc Abrams & Taylor (1976), đã cho thấy các bệnh nhân phân liệt cảm xúc có bệnh cảnh rối loạn hưng cảm chiếm ưu thế, phục hồi tốt hơn rõ rệt so với các bệnh nhân tâm thần phân liệt, đặc biệt khi sử dụng Lithium cacbonnat [15] Cả trong Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 8 (ICD.8 năm 1968 và lần thứ 9 ICD.9 năm 1987), rối loạn phân liệt cảm xúc vẫn chỉ được xếp là một thể của tâm thần phân liệt với tên gọi là “Các cơn loạn thần xúc cảm phân liệt”.

Vào những năm 1980 các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ như: Tsuang M T-Levitt J.J và Sympson J.C đã đưa ra ba luận điểm chủ yếu về rối loạn phân liệt cảm xúc là:

- Là một biến thể của tâm thần phân liệt hoặc rối loạn cảm xúc - Là mội rối loạn tách ra khỏi tâm thần phân liệt và rối loạn cảm xúc - Là một rối loạn nằm giữa tâm thần phân liệt và rối loạn cảm xúc.

Để phân loại các rối loạn phân liệt cảm xúc Có ba trường phái phân loại là: 1-Trong tiêu chuẩn chẩn đoán dùng cho nghiên cứu RDC (Research Diagnostic Criteria) của Spitzer và cộng sự (1978), rối loạn phân liệt cảm xúc được phân loại là rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm và rối loạn phân liệt cảm xúc loại lưỡng cực [38],[56].

2- Tsuang M.T và cộng sự (1986) chia rối loạn phân liệt cảm xúc thành rối loạn phân liệt cảm xúc loại phân liệt chiếm ưu thế và rối loạn phân liệt cảm - xúc loại cảm xúc chiếm ưu thế [60]

3-Hội tâm thần học Hoa Kỳ (APA,1987) trong Bảng Chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần lần thứ ba (DSM-III-R) chia rối loạn phân liệt cảm xúc thành rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm và rối loạn phân liệt cảm xúc loại lưỡng cực [9], [41].

Tổ chức Y tế Thế giới, trong Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (CD.10) (1992), đã đưa ra một cách phân loại nhằm thống nhất các cách phân loại trên [10], rối loạn phân liệt cảm xúc được tách ra thành một thể riêng biệt, không thuộc vào các thể bệnh lâm sàng của tâm thần phân liệt và được biệt định ở chương F, mục F 25 Các rối loạn phân liệt cảm xúc được sắp xếp

RLPLCX loại không biệt định (F25.9)

Theo ICD.10, các rối loạn phân liệt cảm xúc là những rối loạn mang tính giai đoạn Trong đó, các triệu chứng cảm xúc lẫn phân liệt đều nổi bật và xuất hiện trong cùng một giai đoạn của bệnh, thường là đồng thời, hoặc cách nhau một vài ngày Trong giai đoạn cấp của bệnh, các triệu chứng của bệnh nhân không đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán của tâm thần phân liệt, hoặc của giai đoạn trầm cảm hay giai đoạn hưng cảm

Crow (1980); Andreasen và cộng sự (1991), nêu ra một vấn đề cần quan tâm để chẩn đoán rối loạn phân liệt cảm xúc là trong tâm thần phân liệt có các triệu chứng âm tính (giảm hoạt động, ngại giao tiếp, cách ly xã hội) rất dễ

nhầm với hội chứng trầm cảm trong rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm Các tác giả nhấn mạnh tới yêu cầu cần phân biệt giữa thành phần trầm cảm của rối loạn phân liệt cảm xúc và hội chứng âm tính của tâm thần phân liệt Sự phân biệt này có thể gặp khó khăn vì có sự “tương đồng” của hai hội chứng Theo dõi bệnh nhân dài hạn là một cách có thể phân định giữa hai hội chứng này, vì các triệu chứng âm tính được coi là dai dẳng và nặng dần theo thời gian, trái lại các triệu chứng trầm cảm có xu hướng thuyên giảm theo thời gian Cho đến nay một số tác giả khác cũng nêu ra một số yếu tố khác nhằm chỉ ra sự thiếu chặt chẽ trong tiêu chuẩn chẩn đoán và tính ổn định của chẩn đoán các RLPLCX Vì vậy một số tác giả cho rằng chẩn đoán và phân loại các RLPLCX còn gây tranh luận và còn chưa có vị trí chắc chắn, tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn này chỉ tạm thời, trong tương lai sẽ có một số thay đổi [62].

1.2 DỊCH TỄ CỦA RỐI LOẠN PHÂN LIỆT CẢM XÚC

Trong khi TTPL có rất nhiều các điều tra về dịch tễ học về tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ tử vong, các yếu tố liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội thì - đối với RLPLCX lại rất hạn chế Hiện chưa có các nghiên cứu về: tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ tử vong, các yếu tố liên quan đến tình trạng kinh tế, xã hội và các yếu tố nguy cơ tiềm tàng khác của RLPLCX Ngay cả đến xác định tỷ lệ của các thể lâm sàng, các nghiên cứu cũng cho nhiều kết quả chưa đồng nhất và dịch tễ của từng thể lâm sàng của RLPLCX vẫn còn chờ đợi vào các nghiên cứu trong tương lai Điều này có lẽ do tình trạng phân loại bệnh chưa rõ ràng bởi vì từ trước năm 1992, RLPLCX vẫn được coi là một thể của TTPL.

Theo Kaplan, Sadock tần số mắc cả đời (lifetime) RLPLCX là dưới 1% (có thể thay đổi từ 0,5 - 0,8%) dân số [27] Tuy nhiên đây chỉ là ước tính, thực tế cho thấy RLPLCX khá phổ biến trong dân số và rất hay gặp trong thực

hành lâm sàng như: Ở Mỹ RLPLCX chiếm 0,8% dân số, ở Úc RLPLCX chiếm 0,5% dân số.

Về tỷ lệ mới mắc (incidence), chỉ có một vài nghiên cứu đánh giá như: Nghiên cứu của Brockington và Leff (1979) đã chỉ ra rằng RLPLCX chiếm 4,5% trên số bệnh nhân tâm thần nhập viện lần đầu điều trị nội trú tại bệnh viện Tâm thần Camberwell của London trong một năm (1973-1974) Cũng một nghiên cứu trong cộng đồng của Brockington và Leff (1979) đã cho thấy RLPLCX loại hưng cảm chiếm 1,7/100.000dân/ một năm và RLPLCX loại trầm cảm chiếm 4/100.000dân/một năm Cứ 2 bệnh nhân TTPL có 1 bệnh nhân RLPLCX Điều này chỉ ra rằng RLPLCX chiếm một tỷ lệ đáng kể trong dân số [22].

Về tỷ lệ hiện mắc (prevalence) cũng chỉ có một vài nghiên cứu như: Nghiên cứu củaTorrey năm 1987 trong cộng đồng ở miền Tây Ireland đãcho kết quả là cứ 21 bệnh nhân tâm thần phân liệt có 11 bệnh nhân rối loạn phânliệt cảm xúc theo tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-II [59] Nghiên cứu của Marneros tại Cologne năm 1990 trong một mẫu lớn các bệnh nhân loạn thần đã công bố (28,5% bệnh nhân là rối loạn phân liệt cảm xúc; 30% bệnh nhân là rối loạn cảm xúc; 42% bệnh nhân là tâm thần phân liệt) [44] Như vậy càng có cơ sở để khẳng định rối loạn phân liệt cảm xúc chiếm một tỷ lệ đáng kể trong dân số

Về đặc điểm giới tính của rối loạn phân liệt cảm xúc một số nghiên cứu cho thấy nữ mắc rối loạn phân liệt cảm xúc nhiều hơn nam Nghiên cứu của Tsuang và cộng sự năm 1991 cho thấy nữ chiếm 71% [60] ; Berner và Lenz (1986) cho thấy nữ chiếm 63% [19]; Marneros và cộng sự (1990) cũng cho thấy nữ chiếm 63% các bệnh nhân rối loạn phân liệt cảm xúc Đặc biệt gặp nhiều hơn ở phụ nữ đã kết hôn [44] Đây là điểm tương đồng với rối loạn cảm xúc nhưng lại khác biệt so với tâm thần phân liệt.

Tuổi khởi phát của rối loạn phân liệt cảm xúc: Nghiên cứu của Tsuang và cộng sự (1986) nhận thấy tuổi khởi phát trung bình của rối loạn phân liệt cảm xúc là 29 tuổi (nhóm rối loạn cảm xúc hưng cảm và rối loạn cảm xúc trầm cảm được phát hiện là 34 và 44 tuổi) [60]; Marneros và cộng sự (1990) cũng chỉ ra tuổi khởi phát trung bình của rối loạn phân liệt cảm xúc là 29 tuổi, trẻ hơn tuổi khởi phát trung bình của rối loạn cảm xúc (là 35 tuổi) và già hơn so với tâm thần phân liệt (là 24 tuổi [44] Nữ có tuổi khởi phát muộn hơn nam Các kết quả của Tien và Eaton (1992) đã cho thấy tuổi khởi phát trung bình đối với nữ giới là trên 30 tuổi, trái lại ở nam giới tuổi khởi phát xu hướng dưới 30 Người trẻ tuổi hay mắc thể RLPLCX loại hỗn hợp, còn RLPLCX loại trầm cảm hay gặp ở người lớn tuổi hơn (trung niên) [58].

Tỷ lệ tử vong của rối loạn phân liệt cảm xúc: Angst và cộng sự đã nhận xét là nguy cơ tự sát ở bệnh nhân rối loạn phân liệt cảm xúc tương đương với nguy cơ tự sát ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc Đặc biệt nguy cơ tự sát không đổi theo thời gian và cũng không tăng giảm theo độ tuổi Mặc dù có nguy cơ cao đối với ý tưởng tự sát suốt đời và hành vi trong các rối loạn tâm thần (tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt, rối loạn lưỡng cực), các cơ chế cụ thể của bệnh tật đối với nguy cơ tự sát vẫn chưa được hiểu rõ [61].

Theo nghiên cứu của Mao-Sheng Ran và cộng sự (2020), phát hiện của chúng tôi cho thấy có tỷ lệ tử vong và tự tử cao ở những người bị tâm thần phân liệt ở vùng nông thôn Trung Quốc [54]

Marneros và cộng sự (1986) trong một nghiên cứu dài hạn về RLPLCX đã kết luận: các mưu toan tự sát trong cả đời người chiếm 43% ở nhóm bệnh nhân RLPLCX loại trầm cảm; 29% nhóm bệnh nhân RLPLCX loại hưng cảm và nhóm bệnh nhân RLPLCX loại hỗn hợp, trong đời có lần toan tự sát và thường là bằng cách uống thuốc ngủ với liều rất cao [44].

1.3 BỆNH NGUYÊN, BỆNH SINH CỦA RỐI LOẠN PHÂNLIỆT CẢM XÚC

Nguyên nhân của RLPLCX vẫn chưa được biết rõ tuy nhiên có 4 giả thuyết về nguyên nhân của RLPLCX như sau:

(1) RLPLCX bao gồm cả triệu chứng của TTPL và RLCX nên rối loạn này có thể được xem như một thể của TTPL hoặc RLCX Có nghĩa là bệnh sinh của RLPLCX cũng giống như bệnh sinh của RLCX hoặc TTPL [25].

(2) Vì RLPLCX biểu lộ đồng thời cả hai triệu chứng TTPL và RLCX nên nguyên nhân của RLPLCX bao gồm cả hai nguyên nhân của TTPL và RLCX [52].

(3) Trong một số công trình nghiên cứu cho thấy tiền sử gia đình, khía cạnh sinh học, đáp ứng điều trị dự phòng của rối loạn này có những nét khác so với TTPL và RLCX nên cơ chế bệnh sinh của RLPLCX có thể được coi là một loại riêng biệt không liên quan đến TTPL và RLCX [42].

(4) Đối với RLPLCX cũng có những thể khác nhau như : RLPLCX loại hưng cảm; RLPLCX loại trầm cảm; RLPLCX loại hỗn hợp Như vậy rối loạn này bao gồm nhiều thể bệnh không đồng nhất Vì vậy nguyên nhân của các thể bệnh này có thể khác nhau Nhiều dữ liệu đã khẳng định rằng TTPL, RLCX và RLPLCX có liên quan đến yếu tố di truyền []20, [48].

* Quan niêm về bệnh sinh của TTPL.

a)Rối loạn về cấu trúc và chức năng não

Nghiên cứu cấu trúc não của những bệnh nhân bị bệnh TTPL thấy có rối loạn cấu trúc ở vùng trán, chẩm, đỉnh và giảm kích thước trước sau của não Các thay đổi bao gồm giãn rộng não thất bên và não thất ba, giảm thể tích vỏ não và đổi thị Nghiên cứu chức năng não nhận thấy giảm lưu lượng máu đi vào vỏ não thùy trán từng bên.

b) Vấn đề sinh hoá não trong TTPL

Giả thiết về tăng hoạt tính của Dopamin (DA) được chú ý nhiều nhất trong cơ chế gây nên các triệu chứng của TTPL Lạm dụng chất kích thích làm tăng giải phóng Dopamin nội sinh gây nên các rối loạn tâm thần giống TTPL Các thuốc an thần kinh có tác dụng phong toả các thụ thể Dopamin ở hệ thần kinh trung ương Sự tăng hoạt động của hệ thống Dopamin bởi từ trung não đến hồi viên dẫn đến các triệu chứng dương tính Các thuốc an thần kinh phong toả Dopamin ở hệ thống này nên có tác dụng tốt trên các triệu chứng dương tính Sự giảm hoạt động của hệ thống DA đi từ trung não đến vỏ não sẽ dẫn đến các triệu chứng âm tính Có một số công trình nghiên cứu gợi ý về những biến đổi của Endorphin (một peptit của não) cũng gây nên những hội chứng giống như trong TTPL

c) Môi trường - tâm lý - xã hội

Một số tác giả nghiên cứu nguy cơ phát tâm thần phân liệt tăng lên ở những người sinh vào mùa đông và đầu xuân Giả thuyết cho rằng có yếu tố rủi ro nhất định trong mùa như một loại virus bao gồm những virus chậm, retrovirus và phản xạ miễn dịch khi có virus có thể gây nên bệnh Một số nghiên cứu gợi ý nhiễm virus hoặc suy dinh dưỡng bào thai dễ đưa đến tâm thần phân liệt do ảnh hưởng đến sự phát triển não [10].

Các yếu tố stress tâm lý - xã hội là nhân tố thuận lợi phát sinh tâm thần phân liệt Có giả thuyết cho rằng những người có kiểu nhân cách đặc biệt như nhân cách khép kín dễ bị tâm thần phân liệt hơn người khác Tâm thần phân liệt gặp nhiều hơn ở những nhóm người có trình độ kinh tế xã hội thấp, ở các thành phố có mật độ dân số cao, ở những người phải chịu đựng sự thay đổi đột ngột về nền văn hoá (sự di dân).

* Quan niệm về bệnh sinh của rối loạn cảm xúc

Cũng như TTPL cho đến nay bệnh nguyên và bệnh sinh của RLCX còn nhiều giả thuyết và chưa có giả thuyết nào giải thích đựơc đầy đủ và thuyết phục.

a) Giả thuyết về yếu tố di truyền.

Các nghiên cứu gia đình cho thấy 50% số bệnh nhân rối loạn cảm xúc có ít nhất một người cha hoặc mẹ bị bị rối loạn cảm xúc và thường là trầm cảm Nếu cả hai bố mẹ cùng mắc bệnh thì 50-75% con có thể bị rối loạn cảm xúc Nghiên cứu ở người sinh đôi cũng cho thấy rối loạn cảm xúc ở người sinh đôi cùng trứng (75%) cao hơn sinh đôi khác trứng (19%) Nhiều tác giả cho rằng có nhiều gen tham gia trong cơ chế bệnh sinh của RLCX [17]

b) Giả thuyết về rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh có rất nhiều các nghiên cứu mới đây cho thấy cơ chế bệnh sinh của rối loạn cảm xúc có liên quan với hệ thống dẫn truyền thần kinh trong hệ thần kinh trung ương Các chất này bao gồm các chất hệ Serotonin và Cathecholamine: (Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin) Việc tăng hoặc giảm các amine sinh học có thể gây ra sự thay đổi về hành vi cảm xúc Các trạng thái trầm cảm được nhiều tác giả cho là có liên quan đến sự suy giảm lượng Serotonin tại các synap thần kinh trong não Các thuốc chống trầm cảm được xác định là có hiệu quả nhờ điều chỉnh lại lượng các amine sinh học tại các thụ thể ở vùng dưới đổi hoặc hệ viền của "não.

c) Giả thuyết về rối loạn thần kinh nội tiết

- Một số tác giả đề cập bệnh sinh của rối loạn cảm xúc có liên quan đến rối loạn hoạt động nội tiết Rối loạn cảm xúc hay gặp ở phụ nữ, các giai đoạn trầm cảm hoặc hưng cảm thường xuất hiện liên quan với các thời kỳ dậy thì, có thai, sau đẻ, chu kỳ kinh nguyệt.

Một số tác giả khác đề cập đến sự thay đổi nội tiết do rối loạn trục (dưới đồi - tuyến yên - thượng thận) Sự tăng hoạt động ở trục này được nhận thấy ở bệnh nhân trầm cảm làm tăng Cortisol trong máu.

Rối loạn hoạt động của trục (dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp) cũng được nhận thấy ở bệnh nhân trầm cảm Khoảng 4% bệnh nhân rối loạn cảm xúc có: tăng nồng độ TSH Khoảng 25% bệnh nhân trầm cảm giảm đáp ứng TSH với TRH, trong dịch não tủy thấy tăng TRH [2].

d) Các yếu tố tâm lý - văn hoá - xã hội

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rối loạn trầm cảm có liên quan đến những sự kiện gây stress đó là: sự mất mát người thân, đổ vỡ các mối quan hệ, mất việc làm, mất của, sự tuyệt vọng, bị xúc phạm nặng nề, bệnh cơ thể mạn tính

Những người có nhân cách nhất định như: lo âu, ám ảnh, hay suy diễn có nguy cơ cao bị trầm cảm Tuy nhiên, bất cứ kiểu nhân cách nào cũng có khả năng bị trầm cảm trong hoàn cảnh khó thích ứng.

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN PHÂN LIỆT CẢM XÚC1.4.1 Theo quan niệm cổ điển

Trong suốt thế kỷ 18 đến trước năm 1992, RLPLCX được xem như là TTPL Xnhegiơnhepxkil A.V.(1960) đã mô tả và chia ra các thể lâm sàng có tên là TTPL tiến triển chu kỳ gồm: Thể căng trương lực mê mộng, Thể trầm cảm paranoid, Thể tuần hoàn Các thể này có đặc điểm lâm sàng như sau:

- Chu kì xuất hiện cơn dài, ngắn không nhất định.

- Cơn trước và cơn sau không nhất thiết phải theo một thể lâm sàng nhất định - Trong bệnh cảnh, biến đổi cảm xúc nổi lên hàng đầu.

- Thường xuyên có hoang tưởng, thường là hoang tưởng cảm thụ với khuynh hướng hoang đường giống mộng.

- Thường có hội chứng căng trương lực kèm theo.

- Thuyên giảm rõ rệt, nhất là mấy cơn đầu gần như khỏi hẳn - Có nhiều biến đổi về nội tiết, chuyển hoá thể dịch.

- Thường phát sinh dưới tác dụng của các nhân tố có hại bên ngoài

* Thể căng trương lực mê mộng

Giai đoạn bắt đầu ngắn, các triệu chứng phân liệt thô sơ, chủ yếu là trạng thái suy nhược Tiếp đó, xuất hiện cấp diễn trạng thái căng trương lực, đầu tiên là trạng thái kích động với hội chứng hưng cảm, rồi đến trạng thái bán bất động hay bất động với trạng thái trầm cảm Đồng thời xuất hiện hoang tưởng cảm thụ, thường bắt đầu bằng hoang tưởng đổi dạng, rồi chuyển sang hoang

tưởng đóng kịch, sau đó là hoang tưởng kỳ quái cấp kèm theo rối loạn ý thức mê mộng Cơn kéo dài nhiều hay ít tuỳ từng bệnh nhân, sau đó thuyên giảm rất rõ rệt Có trường hợp sau cơn thứ 3, thứ 4 thì bệnh tái phát kèm theo sốt cao, huyết áp tăng nhiều, xuất huyết dưới da, kích động kiểu mê sảng lú lẫn Cơn này thường gọi là tâm thần phân liệt cấp, ác tính nhiễm độc nặng, hay TTPL có sốt.

* Thể trầm cảm paranoid:

Giai đoạn bắt đầu dài hơn, thường biểu hiện bằng khí sắc trầm, lo lắng, ý tưởng bị tội lờ mờ Rồi xuất hiện trạng thái kích động dữ đội, sau đó xuất hiện hoang tưởng cảm thụ và nổi bật là hoang tưởng bị tội, đồng thời lại xuất hiện hoang tưởng bị chi phối lẻ tẻ và hội chứng tâm thần tự động Trạng thái kích động có thể chuyển sang trạng thái bán bất động hay bất động kèm theo các hiện tượng căng trương lực lẻ tẻ Trong trạng thái trầm cảm thường xảy ra hành vi tự sát hay tự cắt xẻo Biến đổi nhân cách có thể xuất hiện sớm hơn thể chu kì khác.

* Thể tuần hoàn

Giai đoạn bắt đầu biểu hiện bằng trạng thái suy nhược hay hiện tượng nghi bệnh, rồi xuất hiện các cơn hưng cảm và trầm cảm Có thể xuất hiện các cơn hưng cảm riêng lẻ hay các cơn trầm cảm riêng lẻ Có thể tiếp theo các cơn hưng cảm là các cơn trầm cảm hay ngược lại Tiếp đó, xuất hiện cấp diễn trạng thái căng trương lực, đầu tiên là trạng thái kích động với hội chứng hưng cảm, rồi đến trạng thái bán bất động hay bất động với trạng thái trầm cảm Đồng thời xuất hiện hoang tưởng cảm thụ, thường bắt đầu bằng hoang tưởng đổi dạng, rồi chuyển sang hoang tưởng đóng kịch, sau đó là hoang tưởng kỳ quái cấp kèm theo rối loạn ý thức mê mộng.

1.4.2 Theo ICD.10

Trong ICD - 10 chia RLPLCX ra làm các thể lâm sàng như sau:

1.4.2.1 RLPLCX loại hưng cảm F25.0

Đó là một rối loạn trong đó các triệu chứng TTPL và các triệu chứng hưng cảm, đều nổi bật trong cùng một giai đoạn của bệnh Khí sắc bất thường, thường có dạng hưng phấn, kèm theo tự đánh giá bản thân quá cao và ý tưởng khuyếch đại, nhưng đôi khi kích động hoặc cáu kỉnh rõ hơn, kèm theo tác phong xâm phạm và ý tưởng bị truy hại Trong cả hai trường hợp đều có sự tăng năng lượng, hoạt động quá mức, sự tập trung chú ý bị rối loạn, và mất khả năng hoặc ức chế các hoạt động xã hội bình thường Có thể có những hoang tưởng liên hệ, tự cao, hay bị truy hại Kèm theo là các triệu chứng phân liệt điển hình như: Người bệnh nhấn mạnh rằng những ý nghĩ của họ bị phát thanh, bệnh nhân đang bị quấy nhiễu hoặc đang bị các lực lượng xa lạ kiểm tra Bệnh nhân nghe thấy và có thể thuật lại nhiều tiếng nói khác trong đầu bình luận về bệnh nhân hoặc thảo luận với nhau về bệnh nhân RLPLCX loại hưng cảm thường là thể bệnh loạn thần với các biểu hiện triệu chứng phong phú, nặng, với khởi phát cấp Mặc dù hành vi tác phong bị rối loạn nặng nề, song việc phục hồi hoàn toàn thường trong vài tuần.

1.4.2.2 RLPLCX loại trầm cảm F25.1

Đó là một rối loạn trong đó các triệu chứng TTPL và trầm cảm đều nổi bật lên trong cùng một giai đoạn của bệnh:

Khí sắc trầm thường kèm theo nhiều triệu chứng trầm cảm đặc trưng hoặc tác phong bất thường như chậm chạp, mất ngủ, mất năng lượng, ăn mất ngon, sút cân, thu hẹp các mối quan tâm, giảm sút sự tập trung, các ý tưởng bị tội, thất vọng và tự sát Đồng thời trong cùng một giai đoạn có những triệu chứng tâm thần phân liệt điển hình như: Người bệnh có thể nhấn mạnh rằng các ý tưởng của họ đang bị phát thanh hay bị quấy nhiễu, hoặc những lực lượng xa lạ đang tìm cách kiểm tra họ Ngoài ra còn có các hoang tưởng bị

theo dõi, hoang tưởng bị truy hại, các ảo thanh lời nói có nội dung như gièm pha, buộc tội, hoặc đe doa giết họ Các giai đoạn RLPLCX loại trầm cảm có triệu chứng ít phong phú hơn các giai đoạn RLPLCX loại hưng cảm Nhưng chúng có khuynh hướng kéo dài hơn và tiên lượng ít thuận lợi hơn.

1.4.2.3 RLPLCX loại hỗn hợp F25.2

Các rối loạn trong đó có các triệu chứng phân liệt (hoang tưởng, ảo giác) cùng tồn tại với những triệu chứng của một RLCX lưỡng cực loại hỗn hợp (F31.6) Những giai đoạn trầm cảm và hưng cảm thay thế nhau một cách nhanh chóng từ ngày (tuần, giờ) này sang ngày (tuần, giờ) khác Thể lâm sàng này rất khó nhận dạng và chiếm tỷ lệ thấp hơn hơn so với hai thể trên.

1.4.2.4 Các RLPLCX khác F25.8

1.4.2.5 RLPLCX không biệt định F25.9

1.5 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Như đã đề cập ở trên, rối loạn phân liệt cảm xúc là bệnh loạn thần nội sinh, có các triệu chứng của tâm thần phân liệt và các triệu chứng của rối loạn cảm xúc, nên quá trình tiến triển của rối loạn phân liệt cảm xúc có thể theo kiểu tiến triển mạn tính của tâm thần phân liệt Tiến triển theo chu kỳ của rối loạn cảm xúc hoặc kiểu tiến triển trung gian, giữa các đợt tiến triển thì bệnh gần như thuyên giảm hoàn toàn, loại hưng cảm thì tiên lượng tốt hơn trầm cảm Các giai đoạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm có khuynh hướng kéo dài hơn và tiên lượng không thuận lợi [62]

Theo DSM5: Rối loạn phân liệt cảm xúc có những kiểu tiến triển - Giai đoạn tiến tiển với thuyên giảm một phần

- Giai đoạn tiến triển với thuyên giảm hoàn toàn - Thể tiến triển liên tục

Do các tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn tâm thần phân liệt thay đổi theo chu kỳ, các nghiên cứu tiên lượng còn nhiều khó khăn để tiến hành Tuy nhiên, một nghiên cứu của Iancu và cộng sự (2001) về tiên lượng chung của

những người bị bệnh loạn thần cho thấy 50% trường hợp có kết quả thuận lợi [39] Điều kiện thuận lợi được định nghĩa là tối thiểu hoặc không có triệu chứng, và / hoặc việc làm Những kết quả này phụ thuộc nhiều vào việc bắt đầu điều trị sớm và các phác đồ điều trị tối ưu như đã nêu ở trên.

Tiên lượng xấu ở những bệnh nhân bị rối loạn phân liệt thường liên quan đến tiền sử bệnh kém, khởi phát âm ỉ, không có các yếu tố thúc đẩy, rối loạn tâm thần chiếm ưu thế, các triệu chứng tiêu cực, khởi phát sớm, diễn biến không dứt hoặc có thành viên trong gia đình bị tâm thần phân liệt Nguy cơ mắc rối loạn phân liệt cảm xúc tăng ở những người trong gia đình có người bị tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt cảm xúc, rối loạn cảm xúc lưỡng cực Tự sát là biến chứng nguy hiểm có thể gặp ở bệnh nhân rối loạn phân liệt cảm xúc [1].

Tiên lượng xấu hay tốt còn phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng nổi bật bằng các triệu chứng của tâm thần phân liệt hay các rối loạn cảm xúc Nếu các triệu chứng tâm thần phân liệt càng nổi trội thì tiên lượng càng xấu, các triệu chứng cảm xúc nổi trội thì tiên lượng nhẹ nhàng hơn Trong rối loạn cảm xúc thì các triệu chứng hưng cảm thường có tiên lượng tốt hơn so với các triệu chứng trầm cảm [3]; [10]

1.6 CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN PHÂN LIỆT CẢM XÚC1.6.1 Khái quát về một số tiêu chuẩn chẩn đoán RLPLCX

Mặc dù miêu tả ban đầu của Kasanin (1933) về RLPLCX là: Khởi phát đột ngột, cấp diễn, bao gồm tình trạng rối loạn cảm xúc rõ rệt, tri giác sai lệch về thế giới bên ngoài, đặc biệt là ảo giác giả Giai đoạn bệnh có thể kéo dài vài tuần đến vài tháng, tiếp theo là giai đoạn phục hồi gần như hoàn toàn Nhưng không phải các định nghĩa sau đó đều nhấn mạnh đến sự tiến triển của bệnh Hầu hết các định nghĩa và tiêu chuẩn chấn đoán về RLPLCX nói chung đều xác định đó là những bệnh nhân có đồng thời triệu chứng phân liệt rõ rệt

và rối loạn cảm xúc rõrệt trong cùng một giai đoạn bệnh, vì lẽ đó không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán là TTPL hay RLCX

Vì vậy một số tác giả đã đặt ra các câu hỏi là: Đối với những bệnh nhân đã được chẩn đoán là TTPL có cần phải thay đổi chẩn đoán không nếu ở một giai đoạn nào đó có các triệu chứng phân liệt rõ rệt và rối loạn cảm xúc rõ rệt (hưng cảm, hoặc trầm cảm, hoặc hỗn hợp) xảy ra đồng thời? Hơn nữa giữa hội chứng trầm cảm và hội chứng âm tính của TTPL có sự tương đồng về mặt lâm sàng, do đó sẽ rất khó khăn khi chẩn đoán RLPLCX loại trầm cảm Theo dõi và sử dụng các tiêu chuẩn đánh giá tiến triển dài hạn để xác định chẩn đoán RLPLCX là việclàm rất cần thiết và có hiệu quả Bởi vì RLPLCX có xu hướng tiếp theo là giai đoạn phục hồi, còn tiếp tục tiến triển mạn tính vốn là đặc trưng của TTPL, và trầm cảm có xu hướng thuyên giảm, trái lại các triệu chứng âm tính được coi là dai dẳng và nặng dần theo thời gian.

Một vấn đề khác nữa đặt ra là: Rất khó xác định chẩn đoán với những cơn loạn thần đầu tiên là TTPL hay RLPLCX hay loạn thần cấp Có nghĩa là để chẩn đoán xác định RLPLCX phải theo dõi bệnh nhân hết giai đoạn cấp, rồi chứng kiến sự hồi phục, sau đó chứng kiến sự tái phát, nghĩa là phải theo đối nhiều hơn một giai đoạn bệnh Sẽ rất khó khăn cho các bác sỹ lâm sàng khi phải theo dõi bệnh nhân dài hạn Chính vì các lý do đó mà một số tác giả cho rằng chẩn đoán và phân loại các rối loạn phân liệt cảm xúc còn gây tranh luận và chưa có vị trí chắc chắn, trong tương lai sẽ có một số thay đổi Một số tác giả còn nêu ra tính không ổn định của chẩn đoán với những cơn tái phát về sau khi mà bệnh cảnh bộc lộ trạng thái loạn thần dai dẳng, hoặc cảm xúc chiếm ưu thế, hoặc tiến triển thành mạn tính (TTPL)

Hội Tâm thần học Hoa Kỳ (APA) trong Bảng Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn tâm thần lần thứ ba (DSM-III-R) đã được sửa đổi từ phiên bản lần thứ hai DSM-II (APA, 1987) [41] Tiêu chuẩn chẩn đoán (DSM-II ) lại chính là phiên bản sửa đổi từ tiêu chuẩn chẩn đoán cho nghiên cứu RDC

(Research Diagnostic Criteria) của Spitzer và cộng sự (1978) [56] Ngoài tiêu chuẩn là có sự nổi bật đồng thời, rõ rệt của các triệu chứng TTPL (hoang tưởng, ảo giác) với RLCX (trầm cảm hoặc hưng cảm hoặc hỗn hợp) trong cùng một giai đoạn bệnh [46] Các tiêu chuẩn chẩn đoán này đều nhấn mạnh đến tiêu chuẩn thời gian tồn tại các triệu chứng phân liệt (hoang tưởng, ảo giác) không đi kèm với RLCX phải dài hơn hai tuần Tiếp theo là Bảng Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn tâm thần lần thứ tư DSM-IV (APA, 1994) về cơ bản cũng giống như (DSM-II) nhưng thêm tiêu chuẩn về thời gian của RLCX phải không tồn tại hết một giai đoạn bệnh Về chẩn đoán các thể lâm sàng các tiêu chuẩn chẩn đoán này đều chia thành hai loại là RLPLCX loại trầm cảm và RLPLCX loại lưỡng cực.

Ở nước ta trong lâm sàng và nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10, 1992) của Tổ chức Y tế Thế giới và tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-5.

1.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán các RLPLCX theo ICD-10 [1]

Một chẩn đoán RLPLCX chỉ được đặt ra khi các triệu chứng phân liệt rõ rệt và RLCX rõ rệt đều nổi bật đồng thời hoặc cách nhau vài ngày trong cùng giai đoạn bệnh và vì lẽ đó các triệu chứng của giai đoạn này không đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hoặc của TTPL hoặc của giai đoạn trầm cảm hay hưng cảm.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL theo ICD-10:

a) Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan dễ ràng với việc vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan với những ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt Tri giác hoang tưởng.

b) Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất phát từ một bộ phận nào đó của cơ thể.

c) Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hoá, về tôn giáo hay chính trị, hoặc những khả năng về quyền lực siêu nhiên (thí

dụ có khả năng điều khiển thời tiết, hoặc đang tiếp xúc với những người củathế giới khác).

d) Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng.

e) Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan hay lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt.

f) Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng hay uốn sáp, phủ định, không nói hay sững sờ.

g) Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu suất lao động xã hội, phải rõ ràng là các triệu chứng trên không do trầm cảm hay thuốc an thần kinh gây ra.

i) Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính cá nhân và biểu hiện như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mê mải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội.

* Tiêu chuẩn chấn đoán trầm cẩm theo ICD 10 -:Các triệu chứng đặc trưng

- Khí sắc giảm.

- Mất mọi quan tâm thích thú.

- Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động.

Các triệu chứng phổ biến

- Giảm sút sự tập trung chú ý.

- Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.

- Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng - Nhìn vào tương lai ảm đạm.

- Ý tưởng, hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát.

- Rối loạn giấc ngủ - Ăn ít ngon miệng.

Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cẩm

Thức giấc sớm ít nhất 2 giờ so với bình thường; trầm cảm nặng đi đôi với hoang tưởng, ảo giác; chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, nặng có thể sững sờ; Từ chối ăn uống: sút cân (5% trọng lượng); mất dục năng, rối loạn kinh nguyệt.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán hưng cảm theo ICD10:

- Tăng khí sắc (đôi khi thể hiện bằng cáu kỉnh, kích động)

- Ý tưởng khuyếch đại, tự cao quá mức, lạc quan, tăng khả năng sáng tạo, nhu cầu nói không cưỡng được.

- Tăng năng lượng, dẫn đến tăng hoạt động - Tư duy phi tán, liên tưởng mau lẹ, nói nhanh

- Tăng tình dục, có thể có giải toả bản năng tình dục, giảm nhu cầu ngủ - Rối loạn tập trung chú ý.

- Mất khả năng kiềm chế, có thể làm gián đoạn công việc.

- Có thể có các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng phù hợp với khí sắc (hoang tưởng tự cao, phát minh, được yêu, liên hệ) hoặc hoang tưởng không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị truy hại)

* Tiêu chuẩn chấn đoán RLPLCX loại hỗn hợp (F25.2)

Trong cùng mội giai đoạn triệu chứng TTPL cần có cũng giống như phần (F25.0) cùng tồn tại với những triệu chứng của một RLCXLC hỗn hợp.

1.6.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-5 [16], [18], [64]

Theo sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần xuất bản lần thứ 5 (DSM-V) của Hiệp hội tâm thần học Hoa Kỳ rối loạn phân liệt cảm xúc với tiêu chuẩn sau

A.Một giai đoạn bệnh lý liên tục có các triệu chứng của rối loạn cảm xúc nặng nề (trầm cảm nặng hoặc hưng cảm) xuất hiện đồng thời với tiêu chuẩn nhóm A của tâm thần phân liệt.

B Hoang tưởng hoặc ảo giác xuất hiện ít nhất 2 tuần khi không có các rối loạn cảm xúc rõ rệt (trầm cảm hoặc hưng cảm) trong suốt giai đoạn của bệnh.

C Có các triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn của một giai đoạn rối loạn cảm xúc rõ rệt trong đa số thời gian của giai đoạn hoạt động và di chứng của bệnh

D.Rối loạn không thể giải thích là do tác động của một chất (ví dụ như ma túy, thuốc) hoặc bệnh lý y khoa khác.

Với rối loạn phân liệt cảm xúc DSM5 chia làm 2 thể

- Thể lưỡng cực (bipolar type): chẩn đoán thể này khi có một giai đoạn hưng cảm, những giai đoạn trầm cảm nặng cũng có thể xảy ra.

- Thể trầm cảm (depressive time): chẩn đoán thể này nếu chỉ có những giai đoạn trầm cảm nặng [49]

1.6.4 Chẩn đoán phân biệt

1.6.4.1 Tâm thần phân liệt

Bệnh cảnh đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL, rối loạn cảm xúc không điển hình; không cân bằng với triệu chứng TTPL và không xuất hiện đồng thời; giữa các cơn thuyên giảm không hoàn toàn, tiên lượng nặng nề hơn [10].

1.6.4.2 Rối loạn cảm xúc

Bệnh cảnh đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn cảm xúc; các triệu chứng tâm thần phân liệt không điển hình và không đồng thời, cân bằng với rối loạn cảm xúc; giữa các cơn thuyên giảm tốt.

1.6.4.3 Các bệnh thực thể não

Trong bệnh cảnh có rối loạn ý thức, các triệu chứng loạn thần không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán một giai đoạn RLPLCX Có tổn thương thực thể ở não.

1.6.4.4 Rối loạn tâm thần do lạm dụng chất

Trong tiền sử có sử dụng chất gây nghiện, khi xét nghiệm tìm thấy chất gây nghiện trong nước tiểu Các biểu hiện lâm sàng của triệu chứng loạn thần không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán là RLPLCX.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn phân liệt cảm xúc theo hướng dẫn chẩn đoán của bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) với mã chẩn đoán F25.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn phân liệt cảm xúc của Tổ chức Y tế thế giới theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10), mã chẩn đoán là F25 Tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể của rối loạn phân liệt cảm xúc đã được trình bày rõ ở phần tổng quan tài liệu ở mục 1.5.2.

- Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt; - Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn cảm xúc;

- Các triệu chứng cảm xúc lẫn phân liệt đều nổi bật trong cùng một giai đoạn của bệnh, thường là đồng thời nhưng ít nhất cùng cách nhau khoảng vài ngày.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm hoặc trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần.

Những bệnh nhân có chẩn đoán trầm cảm sau phân liệt.

Những bệnh nhân có bệnh lý ở não, bệnh cơ thể nặng hoặc nghiện chất ảnh hưởng đến quá trình lựa chọn thuốc điều trị

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 04 năm 2019 đến tháng 05 năm 2020 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh Viện Tâm Thần Thanh Hóa.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc trong thời gian ít nhất 4 tuần để theo dõi tiến triển của triệu chứng lâm sàng Nghiên cứu mô tả kết hợp với nghiên cứu phân tích.

2.2.2 Cỡ mẫu

Chọn mẫu phi xác xuất theo phương pháp thuận tiện, chọn tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn phân liệt cảm xúc thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần Thanh Hóa Chúng tôi chọn được 50 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu

2.2.3 Công cụ nghiên cứu

- Sử dụng bệnh án nghiên cứu theo mẫu thiết kế chi tiết.

- Thang khảo sát trầm cảm BECK: Sử dụng thang khảo sát trầm cảm Beck phiên bản 2 để đánh giá trầm cảm (BDI - II: Beck Depression Inventory - II version) Thang BDI được Aaron Beck phát triển lần đầu vào năm 1961 gồm có 21 mục, mỗi mục gồm có 4 câu trả lời được cho điểm từ 0 - 3 theo mức độ nặng dần của các triệu chứng sau đó thang được chỉnh sửa và bổ sung thành thang BDI - IA được cấp bản quyền năm 1978.

Đến năm 1996, thang BDI - II ra đời có chỉnh sửa ở một số mục để phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm của DSM IV BDI là một thang tự đánh giá nên có những thuận lợi riêng như ít tốn thời gian, không cần được đào tạo về mặt chuyên môn và chỉ cần bệnh nhân biết đọc là có thể tự mình thực hiện bảng tự đánh giá này Đến năm 1996, sau khi đã xuất bản thang BDI - II, Beck và Cs đã so sánh độ tin cậy của 2 thang đo BDI - IA và BDI - II trên một mẫu gồm 140 bệnh nhân ngoại trú với các rối loạn tâm thần khác nhau đã nhận thấy hệ số alpha cho thang BDI - II và BDI - IA lần

lượt là 0.91 và 0.89 Trên một nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn (500 bệnh nhân) nhận thấy thang BDI - II có độ tin cậy cao hơn so với thang BDI - I (0.92 so với 0.86) Người hướng dẫn thực hiện test hướng dẫn bệnh nhân đọc kỹ từng mục của thang BDI - II chọn lựa mục nào thích hợp nhất cho tình trạng của họ trong đa số các ngày trong vòng 1 tuần qua Tuy nhiên nếu bệnh nhân chọn nhiều câu trả lời thì lấy điểm cao nhất ở mỗi mục.

Theo A T Beck và Cs, tổng điểm của thang BDI là tổng số điểm của cả 21 mục, trong đó mỗi mục có 4 thang điểm từ 0 - 3, đối với hai mục 16 và 18 mặc dù có 7 sự lựa chọn để đánh giá về mức độ tăng hoặc giảm về giấc ngủ hoặc sự ngon miệng, nhưng vẫn theo thang điểm từ 0 - 3 Ngưỡng điểm đối với trầm cảm của BDI - II theo Beck và Cs như sau:

+ < 14 điểm: Không có trầm cảm + 14 - 19 điểm: Trầm cảm nhẹ + 20 - 28 điểm: Trầm cảm vừa + > 28 điểm: Trầm cảm nặng

- Thang đánh giá hưng cảm YMRS: (Young Mania Rating Scale) Thang YMRS (Young mania rating scale) là thang để đánh giá trạng thái hưng cảm của tác giả Young: thang này do R C Young phát triển năm 1978 đế đánh giá sự đáp ứng điều trị ở bệnh nhân có biểu hiện hưng cảm cũng như đánh giá sự tái phát của hưng cảm sau điều trị

Thang YMRS là một bảng kiểm bao gồm 11 câu, mỗi câu gồm có 5 mục nhỏ

Các câu 1,2, 3, 4, 7, 10 và 11 được tính điểm từ 0 - 4, các câu 5, 6, 8 và 9 được tính điểm 0, 2, 4, 6, 8 Tổng số điểm của thang đánh giá này nằm trong phạm vi từ 0 đến 60.

Điểm số của thang càng cao chứng tỏ hưng cảm càng nặng Việc cho điểm này bao gồm cả những quan sát về lâm sàng cho nên người đánh giá

tốt nhất là thầy thuốc chuyên khoa tâm thần

Theo tác giả Young ngưỡng điểm hưng cảm qua thang YMRS được đánh giá như sau:

+ Tổng điểm của thang YMRS ≥ 12 điểm:có hưng cảm

+ Tổng điểm của thang YMRS < 12 là bệnh nhân trong giai đoạn ổn định hoặc không có hưng cảm

- Thang đánh giá hội chứng âm tính và dương tính PANSS [(Positive and Negative Syndrom Scale) [51]: Thang có 33 mục gồm 30 mục chính và 3 mục phụ được gộp thành những nhóm như sau:

+ Nhóm thang dương tính (P-Positive Scale) gồm 7 mục hợp thành N5 - Khó tư duy trừu tượng

N6 - Thiếu tự chủ/ trôi chảy trong giao tiếp N7 - Tư duy định hình

- Nhóm thang bệnh lý tâm thần (G-General Psychopathology Scale) gồm 16 mục còn lại (từ G1 đến G16).

Thang đo tâm lý chung

G1 – Bận tâm về các triệu chứng cơ thể

- Nhóm bổ sung được dùng khi bác sĩ lâm sàng muốn đánh giá nguy cơ gây hấn (S-Supplemental Aggression Risk) gồm 3 mục (từ S1 đến S3).

Giữa 2 thang dương tính và âm tính, tác giả kết hợp thành thang lưỡng cực (cộng đại số điểm thang dương tính và thang âm tính) để chỉ rõ mức độ ưu thế của bệnh nhân về triệu chứng dương tính hay âm tính, gọi là thang kết hợp Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ sử dụng 3 thang là thang đánh giá các triệu chứng âm tính N, thang đánh giá các triệu chứng dương tính P và thang đánh giá mức độ gây hấn S mà thôi Chi tiết các mục của thang được trình bày trong phần phụ lục.

Cách tính điểm của thang PANSS như sau:

Mỗi một mục sẽ được chấm điểm theo 7 mức độ như sau:

+ Bệnh nhân không có triệu chứng nêu trong thang : 1 điểm

+ Có triệu chứng mức độ trung bình : 4 điểm

+ Có triệu chứng mức độ giữa trung bình và nặng : 5 điểm

+ 2: (tối thiểu) để chỉ một bệnh lý chưa rõ ràng, còn nghi vấn và ranh giới giữa bình thường và bệnh lý.

+ 3: (nhẹ) khi triệu chứng rõ ràng hiện diện nhưng không nổi bật lắm và ít ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày.

+ 4 điểm (trung bình) khi triệu chứng biểu hiện một vấn đề quan trọng

nhưng chỉ xảy ra đôi khi hoặc chỉ ảnh hưởng vừa phải đến sinh hoạt hàng ngày.

+ 5 điểm (trung bình hoặc nặng) để chỉ các biểu hiện rõ rệt gây ảnh

hưởng rõ ràng trên hoạt động của bệnh nhân nhưng không chi phối hoàn toàn và đôi khi có kiểm soát được theo ý muốn

+ 6 điểm (nặng) thể hiện một bệnh lý rõ, hiện diện rất thường xuyên,

ảnh hưởng nặng nề đến đời sống bệnh nhân và thường cần đến sự giám hộ trực tiếp.

+ 7 điểm (rất nặng) thể hiện mức độ nghiêm trọng nhất của bệnh lý tâm

thần Các rối loạn ảnh hưởng nặng nề đến hầu hết hoặc toàn bộ các chức năng chính của đời sống, cần có sự giám hộ chặt chẽ và trợ giúp trong nhiều lĩnh vực.

Tổng điểm đại số của các thang càng cao chứng tỏ bệnh càng nặng Bệnh nhân được đánh giá là thuyên giảm lâm sàng theo tiêu chí mức độ

nghiêm trọng (điểm thu được ở mỗi mục ≤3 điểm, cho thấy mức độ nghiêm trọng nhẹ của các triệu chứng) [53].

2.2.4 Các biến số và nội dung nghiên cứu

- Các biến số độc lập: Tuổi, Giới, Nghề nghiệp, trình độ học vấn, Tình trạng hôn nhân, điều kiện kinh tế.

- Các biến số về đặc điểm lâm sàng của rối loạn:

+ Tuổi khởi phát: Tuổi bắt đầu xuất hiện những triệu chứng rối loạn tâm thần đầu tiên trên bệnh nhân

+ Tính chất khởi phát:

Khởi phát cấp (đột ngột): Thời gian từ lúc không có triệu chứng đến lúc có triệu chứng bất thường rõ rệt trong vòng 2 tuần.

Khởi phát bán cấp: thời gian từ lúc không có triệu chứng đến lúc có triệu chứng bất thường rõ rệt từ 2 tuần - 1 tháng

Khởi phát từ từ: thời gian từ lúc không có triệu chứng đến lúc có triệu chứng bất thường rõ rệt kéo dài trên 1 tháng.

+ Thời gian bị bệnh: Thời gian từ lúc xuất hiện những biểu hiện đầu tiên cho đến giai đoạn hiện tại

+ Số giai đoạn đã mắc tính tới thời điểm hiện tại Các triệu chứng đặc trưng của TTPL:

+ Hoang tưởng bị chi phối + Hoang tưởng kỳ quái.

+ Ảo thanh lời nói, ảo thanh xuất phát từ một bộ phận của cơ thể + Các triệu chứng tâm thần tự động: tư duy bị phát thanh, tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt, bị đánh cắp.

+ Tiền sử gia đình về các rối loạn tâm thần: là biến nhị phân có hai giá trị là có và không Có tiền sử gia đình mắc rối loạn tâm thần được định nghĩa

là trong họ hàng ba đời của bệnh nhân có người mắc rối loạn tâm thần - Các triệu chứng hưng cảm như:

- Các triệu chứng trầm cảm theo ICD 10

+ 3 triệu chứng đặc trưng: khí sắc trầm, mất sinh lực và mất/ giảm quan tâm thích thú

+ 7 triệu chứng phổ biến:

1 Giảm sút sự tập trung, chú ý.

2 Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin 3 Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng 4 Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan.

5 Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại cơ thể hoặc tự sát 6 Rối loạn giấc ngủ.

7 Rối loạn ăn uống.

- Các triệu chứng loạn thần khác:

+ Các hoang tưởng, ảo giác phù hợp hoặc không phù hợp với khí sắc nhưng không phải là các triệu chứng đặc trưng của TTPL như đề cập ở trên.

Ví dụ: hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng bị hại, hoang tưởng bị tội, ảo thị, ảo vị, ảo khứu…

- Các biến số liên quan đến tiến triển và các yếu tố liên quan của rối loạn phân liệt cảm xúc

+ Các kiểu tiến triển

1 Tiến triển theo kiểu từng giai đoạn hồi phục hoàn toàn: Giữa các giai đoạn bệnh nhân có ít nhất 2 tháng không có triệu chứng hoặc dấu hiệu nào của rối loạn

2 Từng giai đoạn với hồi phục từng phần: Bệnh nhân không có các triệu chứng của hưng cảm, trầm cảm hoặc tâm thần phân liệt trong một thời gian ít hơn 2 tháng sau một giai đoạn bệnh trước đó hoặc bệnh nhân vẫn còn một số triệu chứng của hưng cảm, trầm cảm và tâm thần phân liệt nhưng ở mức độ nhẹ, ít ảnh hưởng đến các chức năng nghề nghiệp xã hội của bệnh nhân.

3 Tiến triển liên tục

 Tiến triển của các triệu chứng trầm cảm qua thang điểm BECK dưới tác dụng của điều trị

 Tiến triển của các triệu chứng hưng cảm qua thang điểm YMRS dưới tác dụng của điều trị

 Tiến triển của các triệu chứng TTPL dưới tác dụng của điều trị - Các biến số về các yếu tố liên quan đến tiến triển của rối loạn

+ Mối liên quan giữa tuổi khởi phát và kiểu tiến triển + Mối liên quan giữa kiểu khởi phát và kiểu tiến triển

+ Mối liên quan giữa đặc điểm của giai đoạn khởi phát đầu tiên với kiểu tiến triển

+ Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kiểu tiến triển + Mối liên quan giữa số giai đoạn bệnh và kiểu tiến triển

+ Mối liên quan giữa các triệu chứng loạn thần trước đó và kiểu tiến triển + Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và kiểu tiến triển

+ Mối liên quan giữa sử dụng chất kèm theo và các kiểu tiến triển + Mối liên quan giữa các sang chấn tâm lý gần đây và kiểu tiến triển + Mối liên quan giữa loại thuốc điều trị duy trì và kiểu tiến triển

2.2.5 Các bước tiến hành và kỹ thuật thực hiện

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được đánh giá theo một quy trình như sau:

- Tất cả bệnh nhân vào điều trị nội trú tại Bệnh viện tâm thần Thanh Hóa sẽ được khám kỹ về mặt lâm sàng để xác định chẩn đoán là rối loạn phân liệt cảm xúc, kể cả loại hưng cảm, trầm cảm và hỗn hợp.

- Hỏi bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân về tiền sử, bệnh sử của bệnh nhân, khám lâm sàng hiện tại và tất cả các thông tin được ghi chép tỉ mỉ vào bệnh án nghiên cứu.

- Khám toàn diện các cơ quan và làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết khi có các triệu chứng nghi ngờ có bệnh lý của các cơ quan khác trong cơ thể kèm theo.

- Thang đánh giá hưng cảm của YOUNG(YMRS): được tiến hành tại các thời điểm: T1: khi bệnh nhân vào viện T4: sau 4 tuần điều trị.

- Thang khảo sát trầm cảm BECK: được tiến hành tại các thời điểm: T1: khi bệnh nhân vào viện T4: sau 4 tuần điều trị.

- Thang thảo sát hội chứng âm tính - dương tính PANSS: được tiến hành tại các thời điểm: T1: khi bệnh nhân vào viện T4: sau 4 tuần điều trị.

- Ghi nhận các thuốc được sử dụng trên bệnh nhân trong quá trình điều trị: thuốc chỉnh khí sắc, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần và liều lượng trung bình của từng loại thuốc trên bệnh nhân.

- Khám và theo dõi diễn tiến bệnh trong suốt thời gian điều trị nội trú tại bệnh viện.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

vào nhập viện tại Bệnh Viện Tâm Thần

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia.

50 bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên rối loạn

phân liệt cảm xúc điều trị nội trú tại bệnh

Bệnh nhân mắc rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm Bệnh nhân rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm Bệnh nhân mắc rối loạn phân liệt cảm xúc loại hỗn hợp