Quản lý rối loạn trầm cảm và lo âu trong chăm sóc sức khỏe ban đầu

❑ QUẢN LÝ RL TRẦM CẢM❖ NHÓM NGUY CƠ CAO• Tiền sử cá nhân hoặc gia đình có trầm cảm.• Mắc bệnh thể chất hiện có, đặc biệt nếu bệnh mãn tính, RL đau hoặc bệnh thần kinh.• Hiện đang lạm dụn

QUẢN LÝ RỐI LOẠN TRẦM CẢM VÀ LO ÂU TRONG CHĂM SÓC SỨC

KHỎE BAN ĐẦU

Chình

Nội dung

QUẢN LÝ RL TRẦM CẢM TRONG CSSK BAN ĐẦU

QUẢN LÝ RL LO ÂU TRONG CSSK BAN ĐẦU

QUẢN LÝ RỐI LOẠN TRẦM CẢM TRONG CHĂM SÓC SỨC KHỎE

BAN ĐẦU

PHẦN I

❑ QUẢN LÝ RL TRẦM CẢM

•Dịch tễ:

❑ QUẢN LÝ RL TRẦM CẢM

❑ QUẢN LÝ RL TRẦM CẢM

❖ NHÓM NGUY CƠ CAO

• Tiền sử cá nhân hoặc gia đình có trầm cảm.

• Mắc bệnh thể chất hiện có, đặc biệt nếu bệnh mãn tính, RL đau hoặc bệnh thần kinh.

• Hiện đang lạm dụng rượu hoặc chất.

• Yếu tố xã hội gây căng thẳng, những vấn đề liên quan tới sự mất mát.

• Đặc biệt là ở những người có tiền sử rối loạn tâm thần như trầm cảm và những người bị rối loạn cảm xúc khi mang thai hỗ trợ xã hội kém và can thiệp phẫu thuật khi sinh cũng có thể làm tăng nguy cơ.

• Rối loạn giấc ngủ

• Thay đổi cảm giác thèm ăn, cân nặng • Bi quan, vô vọng về tương lai

• Ý tưởng, hành vi tự sát

❑ QUẢN LÝ RL TRẦM CẢM

2 Cân nhắc chẩn đoán phân biệt và các tình trạng bệnh đồng diễn có liên quan như:

– Thiếu máu, suy giáp – Tác dụng phụ của thuốc

– Rối loạn tâm thần khác như hưng trầm cảm, lạm dụng chất, rối loạn điều chỉnh

– Đôi khi đánh giá tâm thần có thể cần thảo luận về tình trạng của bệnh nhân với người thân hoặc bạn bè của bệnh nhân, tiền sử bệnh nhân, nhưng chỉ khi được sự đồng ý của họ.

1 Trong tháng vừa qua, bạn có thường bị làm phiền bởi cảm giác chán nản, thất vọng và tuyệt vọng không?

2 trong tháng qua, bạn có thường bị làm phiền vì ít hứng thú hoặc ít thích làm việc không?

❑ QUẢN LÝ RL TRẦM CẢM

▪ Lựa chọn các công cụ đánh giá phù hợp: các test…

4) Chú ý các biểu hiện không điển hình của trầm cảm như: tăng cân, ngủ nhiều, dễ cáu gắt…

❑ QUẢN LÝ RL TRẦM CẢM

❖ CHẨN ĐOÁN TRẦM CẢM

•A Năm (hoặc nhiều hơn) các triệu chứng sau đây đã xuất hiện trong cùng khoảng thời gian 2 tuần và thể hiện sự thay đổi so với hoạt động trước đó; ít nhất một trong các triệu chứng là (1) tâm trạng chán nản hoặc (2) mất hứng thú hoặc niềm vui.

Lưu ý: Không bao gồm các triệu chứng rõ ràng là do một tình trạng bệnh lý khác.

1 Tâm trạng chán nản hầu hết trong ngày, gần như mỗi ngày, được chỉ ra bởi báo cáo chủ quan

2 Giảm đáng kể hứng thú hoặc niềm vui trong tất cả, hoặc hầu như tất cả, hoạt động hầu như trong ngày, gần như mỗi ngày.

3 Giảm cân đáng kể khi không ăn kiêng hoặc tăng cân, hoặc giảm hoặc tăng cảm giác thèm ăn gần như mỗi ngày

❑ QUẢN LÝ RL TRẦM CẢM

4 Mất ngủ hoặc ngủ nhiều gần như mỗi ngày.

5 Kích động tâm thần hoặc chậm chạp gần như mỗi ngày 6 Mệt mỏi hoặc mất năng lượng gần như mỗi ngày.

7 Cảm giác vô giá trị hoặc tội lỗi quá mức hoặc không phù hợp gần như mỗi ngày.

8 Khả năng suy nghĩ hoặc tập trung suy giảm, hoặc thiếu quyết đoán, gần như mỗi ngày.

9 Suy nghĩ về cái chết nhiều lần (không phải chỉ sợ chết), ý tưởng tự tử lặp đi lặp lại mà không có kế hoạch cụ thể, hoặc có ý định tự tử hoặc một kế hoạch cụ thể để tự tử.

❑ QUẢN LÝ RL TRẦM CẢM

❖ HÓA DƯỢC

Những lưu ý chung về thuốc chống trầm cảm

– Nguy cơ xuất hiện các triệu chứng ngừng thuốc và các tác dụng phụ tiềm ẩn tại thời điểm bắt đầu điều trị.

– Thông báo cho bệnh nhân về thời gian chậm phát huy tác dụng, thời gian điều trị và cần dùng thuốc theo chỉ định

– Theo dõi bệnh nhân thường xuyên về tác dụng phụ và hiệu quả.

– Tiếp tục dùng thuốc chống trầm cảm trong ít nhất 6 tháng sau khi bệnh thuyên giảm Việc tiếp tục dùng thuốc chống trầm cảm ngoài thời gian này sẽ phụ thuộc vào số đợt trước đó, sự hiện diện của các triệu chứng còn sót lại và những khó khăn tâm lý xã hội đi cùng.

❑ QUẢN LÝ RL TRẦM CẢM

Nguy cơ tự tử và thuốc chống trầm cảm

– Cần thận trọng trong việc kê đơn thuốc chống trầm cảm để điều trị bệnh nhân có ý định tự tử trong trường hợp không có rối loạn trầm cảm.

– Nếu có nguy cơ tự tử cao, hãy cân nhắc số lượng thuốc chống trầm cảm thích hợp được kê đơn,

– Xem xét độc tính khi dùng quá liều, lưu ý rằng SSRIs, Mirtazapin và Reboxetine, Duloxetine khi dùng quá liều an toàn hơn các TCA hoặc SNRI khác.

– Theo dõi các dấu hiệu của chứng sợ hãi và tăng lo âu, có thể làm tăng chứng khó nói và đôi khi có ý định tự tử trong giai đoạn đầu điều trị bằng SSRI.

❑ QUẢN LÝ RL TRẦM CẢM

Đáp ứng kém:

– Đủ liều, thời gian ít nhất 4 tuần ?

– Lựa chọn loại khác kê đơn

– Lựa chọn loại CTC thứ 2 phụ thuộc triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân.

– Bắt đầu khởi liều thấp và tăng dần.

– CTC 3 vòng cần thận trọng vì những tác dụng phụ.

❑ QUẢN LÝ RL TRẦM CẢM

❖LIỆU PHÁP TÂM LÝ

– Chiến lược chăm sóc ban đầu không quy định việc đưa các nhà trị liệu / tư vấn tâm lý vào nhóm chăm sóc chính hoặc mạng lưới.

– Vẫn có cam kết phát triển các dịch vụ tâm lý như một phần của mạng lưới chăm sóc ban đầu rộng lớn hơn Các nhà tâm lý học tư vấn hơn là các nhà tâm lý học lâm sàng.

❑ QUẢN LÝ RL TRẦM CẢM

❖ Chỉ định giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa

– Nguy cơ như: tự tử hoặc tự làm hại bản thân nghiêm trọng gây tổn hại cho người khác do hoang tưởng và vô vọng trong trầm cảm sau sinh.

– Trầm cảm nặng, loạn thần.

– Bệnh có thể kéo dài và có khả năng sa sút Có loạn thần, RL lưỡng cực.

– Bệnh không đáp ứng với điều trị.

– Chẩn đoán là không rõ ràng và cần đánh giá toàn diện hơn.

– Không tuân thủ đánh giá / điều trị.

❑ QUẢN LÝ RL TRẦM CẢM

❖ Nguyên nhân

❑ QUẢN LÝ RL TRẦM CẢM

❖ Sàng lọc

❑ QUẢN LÝ RL TRẦM CẢM

❖ QUẢN LÝ TRẦM CẢM CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐỒNG DIỄN

❑ QUẢN LÝ RL TRẦM CẢM

❖ LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ

❖ Những yếu tố nguy cơ cao tự sát ở bệnh nhân trầm cảm

Tuổi Trẻ (15-40) hoặc già >6040-60

Tình trạng mối quan hệ ly hôn, góa bụa, ly thânMối quan hệ ổn định

Hoàn cảnh xã hội Sống một mình, xã hội bị cô lập, khó khăn

Sức khỏe tâm thần Trầm cảm, loạn thần, lạm dụng chất, rối loạn nhân cách tăng nguy cơ sau khi xuất viện gần đây

Sức khỏe tâm thần tốt

Trạng thái tâm thần Mất hy vọng, thất mình vô giá trị, thấy bản thân tội lỗi.

Không có

Lạm dụng chất Lạm dụng hay phụ thuộc rượu, chất.Không có

Giai đoạn trước Ý tưởng, hành vi tự sátKhông có

Tiền sử gia đình Hành vi hoặc cố gắng tự sát bởi một người Khống có tiền sử gia đình tự sát

PHẦN II

QUẢN LÝ RỐI LOẠN LO ÂU TRONG CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU

❑ QUẢN LÝ RL LO ÂU

❖ Dịch tễ rối loạn lo âu:

Tỷ lệ lo âu chung trong suốt cuộc đời là 17%.

❑ QUẢN LÝ RL LO ÂU

❑ QUẢN LÝ RL LO ÂU

❖ NHÓM NGUY CƠ CAO

1 Tiền sử gia đình có RLLA

2 Sự kiện cuộc đời (vd Mất mát, chia ly, thất nghiệp ) 3 Giới tính nữ.

4 Lạm dụng rượu và chất.

❑ QUẢN LÝ RL LO ÂU

❖ ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN LO ÂU:

• Lo âu là một trạng thái cảm xúc khó chịu nó được đặc trưng bởi cảm giác sợ hãi và thường xuyên đau khổ thể xác hay triệu chứng cơ thể.

• Lo âu được coi là bệnh lý khi nó tiếp tục sau khi tác nhân gây căng thẳng đã qua hoặc lo lắng không tương xứng với mức độ nghiêm trọng của tác nhân gây căng thẳng, nó cũng có thể xảy ra khi không có bất kỳ tác nhân kích thích nào và đây cũng được coi là bệnh lý.

❑ QUẢN LÝ RL LO ÂU

❖ CHẨN ĐOÁN LOẠI RỐI LOẠN LO ÂU

a)Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm

• Có cả triệu chứng lo âu và trầm cảm mức nhẹ • không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cho mỗi rối loại

riêng biệt.

❑ QUẢN LÝ RL LO ÂU

❖ CHẨN ĐOÁN LOẠI RỐI LOẠN LO ÂU

b) Rối loạn lo âu lan tỏa

• Dai dẳng, không khu trú, không nổi bật ở bất kỳ hoàn cảnh nào.

• Kéo dài ≥ 6 tháng.

❑ QUẢN LÝ RL LO ÂU

❖CHẨN ĐOÁN LOẠI RL LO ÂU:c) Rối loạn hoảng sợ

• Tình huống gây lo âu không thể đoán trước • Trạng thái lo âu như sắp chết

❑ QUẢN LÝ RL LO ÂU

❖ Rối loạn ám ảnh sợ:

a) Ám ảnh sợ khoảng trống (có hoặc không có hoảng sợ)

− Lo lắng trong các tình huống khó thoát hiểm hoặc không có trợ giúp

− Sợ các tình huống cụ thể: ở nhà một mình, đám đông, phương tiện giao thông công cộng, thang máy, v.v.

− Nỗi sợ hãi tột độ và dai dẳng đối với một đối tượng cụ thể

− Xuất hiện khu trú vào các tình huống đặc biệt.

❑ QUẢN LÝ RL LO ÂU

d) Rối loạn ám ảnh cưỡng bức

− Ám ảnh được đặc trưng bởi những suy nghĩ hoặc nỗi sợ hãi xâm nhập, không mong muốn và thường khó chịu.

− Cưỡng chế là các hình thức hành vi lặp đi lặp lại và dường như có mục đích, được thực hiện theo cách khuôn mẫu.

− Cả ám ảnh và cưỡng chế đều được cá nhân công nhận là vô nghĩa và đi kèm với sự thôi thúc chống lại.

❑ QUẢN LÝ RL LO ÂU

Hóa dược:

❑ QUẢN LÝ RL LO ÂU

− BZD nên được xem xét ở những bệnh nhân lo âu nghiêm trọng.

− Liều khởi đầu khuyến cáo ở mức 1/4 hoặc 1/2 liều khuyến cáo bình thường cho trầm cảm giảm thiểu nguy cơ làm trầm trọng thêm lo âu.

− một khi bệnh thuyên giảm thì nên giảm dần liều thuốc để tránh hội chứng ngưng thuốc.

❖ HÓA DƯỢC:

❑ QUẢN LÝ RL LO ÂU

❖RL Lo âu và bệnh cơ thể đồng diễn

• Đặc trưng là RL lo âu lan tỏa và rối loạn hoảng sợ.

• Sự đồng diễn RL lo âu và bệnh nội khoa làm diễn biến bệnh nghiêm trọng hơn và ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả điều trị.

❑ QUẢN LÝ RL LO ÂU

❖CÁC BIỂU HIỆN CƠ THỂ CỦA RL LO ÂU

❑ QUẢN LÝ RL LO ÂU

❖CÁC BIỂU HIỆN CƠ THỂ CỦA RL LO ÂU

❑ QUẢN LÝ RL LO ÂU

– Tiền sử, bệnh sử chi tiết – Khám tổng quát.

– Đánh giá triệu chứng lo âu, bệnh nội khoa – Tiền sử dung các loại thuốc, chất…

– Kiểm tra chẩn đoán.

❑ QUẢN LÝ RL LO ÂU

❖QUẢN LÝ:

• BZD đáp ứng tốt với lo âu cấp tính, chú ý cho người già và bệnh hô hấp.

• CLT không điển hình liều thấp(olanzapine, queitiapine ) hiệu quả với lo âu suy nhược cấp tính gây ám ảnh, suy nghĩ vô tổ chức.

• SSRI là thuốc đầu tay cho rối loạn lo âu mạn tính.

• SNRIs ( venlafaxine, duloxetine ) hiệu quả cho lo âu mãn tính ở người già và bệnh hô hấp.

• Buspirone ưu thế nhất cho phụ nữ mang thai.

• Axit valproic dung cho lo âu kích động ở bệnh nhân chấn thương sọ não, sa sút trí tuệ tiến triển.

• Pregabalin hiệu quả cho rối loạn lo âu lan toản và ám ảnh sợ xã hội.

❖ TÓM TẮT

Tỉ lệ rối loạn lo âu và trầm cảm tương đối cao trong CSSK ban đầu

Bệnh nội khoa đồng diễn với rối loạn lo âu, trầm cảm làm bệnh cảnh lâm sang phức tạp và ảnh hưởng tới quá trình điều trị

Đánh giá đúng, lựa chọn điều trị phù hợp giúp cải thiện tình trạng bệnh và hòa nhập cộng đồng, giảm thiểu chi phí, mang lại lợi ích tốt cho người bệnh

3

THẢO LUẬN

B. Giai đoạn đầu điều trị với SSRI có thể gây tăng lo âu và xuất hiện ý tưởng tự sát trên bệnh nhân.

C. Thuốc CTC 3 vòng ít gây nguy hiểm hơn SSRI trên tim mạch D. Thuốc Mirtazapine có tác dụng tốt hơn nhóm SSRI trên bệnh

nhân trầm cảm có mất ngủ.

CÂU HỎI

❑Câu số 2:

Chuyển bệnh nhân tới BS chuyên khoa Tâm thần khi:

A Trầm cảm nặng, có hành vi tự sát.

B Không tuân thủ điều trị.

C Triệu chứng bệnh chồng lấn nhiều rối loạn chưa xác định.

D Tất cả các ý trên.

CÂU HỎI

❑ Câu số 4:

Rối loạn lo âu đồng diễn ở bệnh nhân có bệnh thực thể thường là loại:

A.Rối loạn hoảng sợ.

B.Rối loạn ám ảnh cưỡng bức C.Rối loạn lo âu lan tỏa.

D.Cả A và C

CÂU HỎI

❑ Câu số 5:

Chọn câu sai trong các câu sau:

A.Mirtazapine sử dụng hiệu quả cho rối loạn lo âu cấp có biểu hiện mất ngủ và ăn kém.

B.Benzodiazepine sử dụng tốt cho bệnh nhân cao tuổi lo âu.

C.Axit valproic sử dụng cho trạng thái lo âu, kích động ở bệnh nhân chấn thương sọ não.

D.Pregabalin có hiệu quả cho rối loạn lo âu lan tỏa.

Thank You!

B. Giai đoạn đầu điều trị với SSRI có thể gây tăng lo âu và xuất hiện ý tưởng tự sát trên bệnh nhân.

D. Thuốc Mirtazapine có tác dụng tốt hơn nhóm SSRI trên bệnh nhân trầm cảm có mất ngủ.

ĐÁP ÁN CÂU HỎI

❑Câu số 2:

Chuyển bệnh nhân tới BS chuyên khoa Tâm thần khi:

A Trầm cảm nặng, có hành vi tự sát.

B Không tuân thủ điều trị.

C Triệu chứng bệnh chồng lấn nhiều rối loạn chưa xác định.

ĐÁP ÁN CÂU HỎI

❑ Câu số 4:

Rối loạn lo âu đồng diễn ở bệnh nhân có bệnh thực thể thường là loại:

A.Rối loạn hoảng sợ.

B.Rối loạn ám ảnh cưỡng bức.C.Rối loạn lo âu lan tỏa.

ĐÁP ÁN CÂU HỎI

❑ Câu số 5:

Chọn câu sai trong các câu sau:

A.Mirtazapine sử dụng hiệu quả cho rối loạn lo âu cấp có biểu hiện mất ngủ và ăn kém.

tuổi lo âu.

C.Axit valproic sử dụng cho trạng thái lo âu, kích động ở bệnh nhân chấn thương sọ não.

D.Pregabalin có hiệu quả cho rối loạn lo âu lan tỏa.