Bệnh viêm khớp dạng thấp

BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

PGS.TS.BS NGUYỄN THỊ NGỌC LANGIẢNG VIÊN CAO CẤP TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘIPHÓ CHỦ TỊCH HỘI THẤP KHỚP HỌC VIỆT NAM VRA

MỤC TIÊU

TRÌNH BÀY ĐƯỢC VỀ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ICD 10: M05-M06

1.CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

NÊU ĐƯỢC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN THEO ACR 1987/ EULAR- ACR 2010 3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH

4 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn

viêm khớp mạn tính kết hợp với biểu hiện toàn thân

1Smolen J, et al Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473–488 2Grassi W, et al Eur J Radiol 1998; 27 (Suppl 1):S18–24 3Firestein G Nature 2003; 423:356–361 4Smolen J, et

al Lancet 2007; 370:18611874 5Turesson C, et al Ann Rheum Dis 2004; 63:952–

955 6del Rincón I, et al Arthritis Rheum 2001; 44:2737–2745

7Hochberg M, et al Curr Med Res Opin 2008; 24:469–480 8Peeters H, et al Ann Rheum Dis 1996; 55:162168.9Smitten A, et al Arthritis Res Ther 2008; 10:R45 10Di Munno O & Delle Sedie A J Endocrinol Invest 2008; 31 (Suppl 7):43–47.

CƠ CHẾ BỆNH SINH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

McInnes & Schett NEJM 2011;365:2205-19.

• Sự tương tác giữa gen và môi trường

=> mất dung nạp đối với các protein Citrulline • Phản ứng kháng protein citrulline có thể được

phát hiện bởi tế bào T và B và có khả năng được khởi đầu ở

hạch lympho hoặc tủy xương

• Sau đó, phản ứng viêm xảy ra ở khớp

do các cơ chế có thể liên quan đến + mao mạch,

+ thần kinh, + sinh hóa

+ hoặc những con đường khác

• Viêm màng hoạt dịchbắt đầu và duy trì bởi vòng phản hồi tích cực

(positive feedback loops )

từ đó thúc đẩy các rối loạn hệ thống => các triệu chứng chứng VKDT

ACPA= anti–citrullinated protein antibody; RF= rheumatoid factor

TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Cope Best Practice Res Clin Rheum 2017; epub 11SEP http://dx.doi.org/10.1016/j.berh.2017.08.005.

CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Arthroscopy

BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP DI CHỨNG

BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤPTRIỆU CHỨNG NGOÀI KHỚP

BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤPTRIỆU CHỨNG NGOÀI KHỚP

BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤPTRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

• HỘI CHỨNG VIÊM

Tốc độ máu lắng và/hoặc CRP tăng Hội chứng thiếu máu do viêm

• HỘI CHỨNG MIỄN DỊCH

RF /và hoặc

Anti CCP anti cyclic citrullinated peptide): tăng

BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤPTRIỆU CHỨNG XQ

HÌNH BÀO MÒN

Phát hiện tổn thương sớm trên siêu âm

Paula Gould.MRI and ultrasound reveal early signs of rheumatoid arthritis

March 10, 2009 | DI

MRI,Ultrasound,ECR 2009

John A Carrino Home/Physician Corner/Rheumatology Rounds Online/ Round 13: Advances in Musculoskeletal Imaging: Rheumatology

Phát hiện tổn thương sớm trên cộng hưởng từ

CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Tiêu chuẩn ACR – 1987

1 Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.

2 Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp : ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân ( hai bên ).

3 Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau : ngón gần, bàn ngón tay, khuỷu tay.

4 Có tính chất đối xứng 5 Hạt dưới da.

6 Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính.

7 X -quang điển hình ở khối xương cổ tay ( hình bào mòn, mất chất khoáng đầu xương )

Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất 6 tuần.

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong 7 yếu tố.

Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT ACR/EULAR 2010

A Biểu hiện viêm tại khớp

1−3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn)**2 4−10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn)3 >10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ)††5 B XN huyết thanh (ít nhất phải có 1 XN)

RF âm tính và Anti CCP âm tính0 RF dương tính thấp hoặc Anti CCP dương tính thấp2 RF dương tính cao hoặc Anti CCP dương tính cao3 C Các phản ứng xảy ra trong đợt cấp (ít nhất phải có 1 XN)

CRP bình thường và/hoặc tốc độ máu lắng bình thường0

CRP tăng và/ hoặc tốc độ máu lắng tăng1D Thời gian của triệu chứng

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

GÚT MẠN TÍNH

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

GÚT MẠN TÍNH

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

THOÁI HÓA KHỚP NHỎ BÀN TAY

hạt Heberden

ĐIỀU TRỊ

BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

KHÁI NIỆM CỬA SỔ CƠ HỘI ĐIỀU TRỊ

Điều trị sớm và tích cực

•Hiệu quả tốt trên kết quả điều trị lâu dài của bệnh nhân•Ngăn chặn sự phá hủy không hồi phục của bệnh VKDT

Yếu tố tiên lượng xấu trong VKDT

• Số lượng khớp đau và khớp sưng nhiều

• Thời gian hoạt động của bệnh kéo dài ≥ 1 năm

• Hình ảnh bào mòn trên Xquang xuất hiện sớm• RF /và hoặc Anti CCP cao

• Tốc độ máu lắng và/hoặc CRP cao

• Khởi bệnh sớm trước 30 tuổi hoặc muộn • Nữ

• HLA-DR4 (+)• Hút thuốc

Mức độ đau theo thang điểm VAS theo ba mức độ: + Từ 0 (mm) : Không đau => 0 điểm

+ Từ 10 đến 40 (mm) : Đau nhẹ => 1 đến 3 điểm + Từ 50 đến 60 (mm) : Đau vừa=> 4 đến 7 điểm

+ Từ 70 đến 100 (mm): Đau nặng=> 7 đến 10 điểm

Đánh giá đau theo thang điểm VAS visual analogue scale

Thang từ 0-10 đánh giá hoạt tính của bệnh

•DAS 28 # 5,1: hoạt tính bệnh cao (bệnh nặng)

•VAS 100mm (hay tình trạng chung –GH)

28 KHỚP: KHỚP MỎM CÙNG VAI, KHỚP KHUỶU TAY, CỔ TAY, BÀN NGÓN TAY 1 ĐẾN 5, KHỚP NGÓN GẦN BÀN TAY TỪ 1 ĐẾN 5, KHỚP GỐI (TÍNH CẢ HAI BÊN)

Phần mềm tính toán DAS: INTENET

DAS 28 + [ 0,56 (SỐ KHỚP ĐAU)+ 0,28 (SỐ KHỚP SƯNG)+ 0,70LN (MÁU LẮNG GIỜ ĐẦU)] 1,08 + 0,16

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH THEO DAS 28- Disease activity score

2 CDAI

3 SDAI

-Là Chỉ số hoạt động bệnh trên lâm sàng The Clinical Disease Activity Index

- CDAI = SJC + TJC + PtGA + PrGA

- Là Chỉ số hoạt động bệnh đơn giản

The Simplified Disease Activity Index

- SDAI = SJC + TJC + PtGA + PrGA + CRP

Sự lui bệnh

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Giảm hoặc ngănviêm

Kết quả X quang1

Tối ưu hóa

chất lượng cuộc sống3

Ngăn sự phá hủy khớp3 Duytrì chức năng,khả năng làm việcvà ngăn sự tàn phế3

Tối ưu hóa

chất lượng cuộc sống3

1 Combe B, et al Ann Rheum Dis 2007;66:34-45 2 Mader R, Keystone E J Rheumatol

2007;34:16-24

3 American College of Rheumatology (ACR) Arthritis Rheum 2002;46:328-346

QoL, quality of life; ADL, activities of daily living.

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ NHẮM ĐÍCH Treat to target (T2T)

• EULAR

– Lui bệnh: đặc biệt là trong VKDT giai đoạn sớm

– Hoạt tính bệnh thấp (LDA): ở các BN đã bị bệnh lâu dài • ACR

– Hoạt tính bệnh thấp LDA hoặc lui bệnh

khuyến cáo đốI với mọi BN VKDT mọi giai đoạn (sớm hoặc muộn)

điều trị bằng DMARD hoặc thuốc sinh học

Điều trị sớm (với DMARDS)- hoặc thuốc sinh học

Bất kỳ sự trì hoãn nào đều ảnh hưởng xấu tới kết cục => tận dụng “cửa sổ cơ hội” LDA = low disease activity

1 Smolen JS, et al Ann Rheum Dis 2010; 69:631637.

2 Smolen JS, et al Ann Rheum Dis 2010; 69:964–975.3 Singh JA , et al Arthritis Rheum 2012; 64:625–639.

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002; 46:328–346.2 Pollard L, et al Clin Exp Rheumatol 2005; 23:S43–S52.

3 Gaffo A, et al Am J Health Syst Pharm 2006; 63:2451–2465.

Thuốc giảm triệu chứng3

•Traditional NSAIDs- COX-2 inhibitors

•Giảm đau

Thuốc điều trị cơ bản- điều trị nền

làm chậm tổn thương khớp

và giảm các triệu chứng bệnh3

ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Khuyến cáo EULAR 2019

Phác đồ tổng thể

should be part of the first treatment strategy While combination therapy of csDMARDs is not preferred by the Task Force, starting with MTX does not exclude its use in combination with other csDMARDs although more adverse events without added benefit are to expected, especially if MTX is

according to ACR-EULAR definitions or, if remission is unlikely to be achievable, at least LDA; the target should be reached after 6 months, but therapy should be adapted or changed if insufficient improvement

EMA/FDA approved bsDMARDs), ABT, IL-6R inhibitors, or RTX (under certain conditions); in pts who cannot use csDMARDs as comedication,

increase can be safely done with all bDMARDs and tsDMARDs with little risk of flares; stopping is associated with high flare rates, most but not all pts can recapture their good state upon re-institution of the same

failure is not fully known; also, efficacy and safety of an IL-6 pathway inhibitor after another one has failed is currently unknown Efficacy and safety of a JAK inhibitor after insufficient response to a previous JAK inhibitor is unknown

Smolen et al Ann Rheum Dis 2020, epub 22 JAN; doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216655.

Cải thiện ở tháng thứ 3 và đạt được mục tiêu ở

12010 ACR-EULAR classification criteria can support early diagnosis; 2MTX should be part of the first treatment strategy While combination therapy of csDMARDs is not preferred by the Task Force, starting with MTX does not exclude its use in combination with other csDMARDs although more adverse events without added benefit are to expected, especially if MTX is combined with glucocorticoids 3The treatment target is clinical remission according to ACR-EULAR definitions or, if remission is unlikely to be achievable, at least LDA; the target should be reached after 6 months, but therapy should be adapted or changed if insufficient improvement (<50% of disease activity) is seen after 3 months; 4Sustained remission ≥6 months ACR/EULAR index based

Pha II

Không cải thiện ở thángthứ 3 và không đạt được

Cải thiện ở tháng thứ3 & đạt mục tiêu luibệnh ở tháng thứ 6?3

CóTiếp tục

Giảm liều khi đạt lui bệnh bền vững4

Có yếu tố tiên lượng xấu

Cải thiện ở tháng thứ 3 & đạt mục tiêu lui bệnh

3The treatment target is clinical remission according to ACR-EULAR definitions or, if remission is unlikely to be achievable, at LDA; the target should be reached after 6 months, but therapy should be adapted or changed if insufficient improvement (<50% of disease activity) is seen after 3 months; 4Sustained remission ≥6 months ACR/EULAR index based on Boolean remission; 5Consider contraindications and risks; 6The most frequently used combination comprises MTX, SSZ and HCQ; 7TNFi (ADA, CZP, ETN, GLM, incl EMA/FDA approved bsDMARDs), ABT, IL-6R inhibitors, or RTX (under certain conditions); in pts who cannot use csDMARDs as comedication, IL-6i and tsDMARDs have some advantages; 8Dose reduction or interval increase can be safely done with all bDMARDs and tsDMARDs with little risk of flares; stopping is associated with high flare rates, most but not all pts can recapture their good state upon re-institution of the same bDMARD/tsDMARD

Smolen et al Ann Rheum Dis 2020, epub 22 JAN; doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216655.

Xin lưu ý sử dụng ≥2 csDMARDs được xem như

là có yếu tố tiên lượng xấu

Mục tiêu là đạt lui bệnh kéo dài hay hoạt tính bệnh thấp

Giai đoạn III

Không cải thiện ở tháng thứ 3 vàđạt mục tiêu lui bệnh ở pha II

JAK inhibitor5,9

(loại khác hay cùng nhóm)

Cải thiện ở tháng thứ 3 và đạtmục tiêu lui bệnh ở tháng thứ 6?3

CóTiếp tục

Giảm liều/ giãn liều khi đạt luibệnh bền vững4

3The treatment target is clinical remission according to ACR-EULAR definitions or, if remission is unlikely to be achievable, at LDA; the target should be reached after 6 months, but therapy should be adapted or changed if insufficient improvement (<50% of disease activity) is seen after 3 months; 4Sustained remission ≥6 months ACR/EULAR index based on Boolean remission; 5Consider contraindications and risks;

8Dose reduction or interval increase can be safely done with all bDMARDs and tsDMARDs with little risk of flares; stopping is associated with high flare rates, most but not all pts can recapture their good state upon re-institution of the same bDMARD/tsDMARD; 9Efficacy and safety of bDMARDs after JAK inhibitor failure is not fully known; also, efficacy and safety of an IL-6 pathway inhibitor after another one has failed is currently unknown Efficacy and safety of a JAK inhibitor after insufficient response to a previous JAK inhibitor is unknown

ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP -Khuyến cáo EULAR 2019

Phác đồ tổng quát Pha III

Smolen et al Ann Rheum Dis 2020, epub 22 JAN; doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216655.

Mục tiêu là lui bệnh bền vữnghay hoạt tính bệnh thấp

Chiến lược điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp : Treat to target

1.Xác định mục tiêu điều trị và chọn lựa thuốc phù hợp

2.Đánh giá kết quả điều trị

3.Duy trì hoặc điều chỉnh điều trị

4 Đánh giá sau 1 – 3 tháng, khi bệnh đang hoạt động

5 Nếu không cải thiện sau 3 tháng, hoặc không đạt mục tiêu sau 6 tháng, phải thay đổi điều trị

Smolen J et al Ann Rheum Dis 2013

Bắt đầu Điều trị

Duy trì Điều trị

Giảm /Ngưng Điều trị

Thay đổi Điều trị

Duy trì Điều trị

KẾT HỢP ĐỒNG THỜI 03 NHÓM

1.THUỐC CHỐNG VIÊM - Corticosteroid

- NSAIDs: non-steroidal anti-inflammatory drug (thuốc chống viêm không steroid) 2 THUỐC ĐIỀU TRỊ CƠ BẢN

SAARD’s: slow acting anti-rheumatic drugs

DMARD’s: disease-modifying antirheumatic drugs + KINH ĐIỂN, TRUYỀN THỐNG

+ SINH HỌC 3 CÁC THUỐC HỖ TRỢ

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

ĐIỀU TRỊ SINH HỌC BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤPĐIỀU TRỊ THEO ĐÍCH

DMARDs SINH HỌC Ở VIỆT NAM

Methotrexat KẾT HỢP

QUY TRÌNH SÀNG LỌC BỆNH NHÂN CÓ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ SINH HỌC

Khảo sát các cơ quan dễ nhiễm khuẩn

-Phổi: khám lâm sàng- XQ- CT phổi - Nhiễm lao: Mantoux- XQ- CT phổi

Nội soi phế quản cấy tìm vi khuẩn lao, PCR- BK - Thận tiết niệu: tổng phân tích nước tiểu- cấy tìm VK

- Răng hàm mặt- tai mũi họng

- Tim: khám lâm sàng - siêu âm tim- Nhiễm virus: HIV- HBsAg- Anti HCV

ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN

1 CHẨN ĐOÁN, ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN NHẰM QUYẾT ĐỊNH CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

+ Xác định chẩn đoán, tổng hợp các vấn đề của mỗi bệnh nhân (các yếu tố nguy cơ, các bệnh mắc kèm) + Đánh giá mức độ hoạt động bệnh về lâm sàng, xét nghiệm

+ Quyết định chiến lược điều trị : thuốc chống viêm, lựa chọn thuốc DMARD kinh điển (Methotrexat), DMARD sinh học

2 PHỐI HỢP CÁC PHƯƠNG PHÁP NỘI KHOA - PHỤC HỒI CHỨC NĂNG-NGOẠI KHOA 3 TUYÊN TRUYỀN GIÁO DỤC,

TỔ CHỨC CÂU LẠC BỘ BỆNH NHÂN

+ Hiểu biết về bệnh, tiến triển bệnh+ Tuân thủ điều trị, tái khám định kỳ+ Nâng cao chất lượng cuộc sống

1 TỔN THƯƠNG CƠ BẢN: VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH 2 XÉT NGHIỆM PHỤC VỤ CHẨN ĐOÁN

+ RF- ANTI-CCP + XQ- MRI

THEO HƯỚNG DẪN EULAR 2019

5 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SINH HỌC HIỆN CÓ TẠI VIỆT NAM

+ AntiTNF-Adalimumab- Golimumab-Inflicimab- Entanercept

+ Non antiTNF-Tocilizumab - Rituximab

CẦN TÔN TRỌNG QUY TRÌNH CHỈ ĐỊNH VÀ SÀNG LỌC CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tóm tắt (Take-Home Message)