Lựa chọn kháng sinh trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu dưới viêm bàng quang và viêm niệu đạo

VU LE CHUYEN BỆNH VIỆN TÂM ANH – THÁNG 7 2021Lựa chọn kháng sinh trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu dưới viêm bàng quang và viêm niệu đạoPGS.TS.. VU LE CHUYEN BỆNH VIỆN TÂM AN

Trang 1

VU LE CHUYEN BỆNH VIỆN TÂM ANH – THÁNG 7 2021

Lựa chọn kháng sinh

trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu dưới (viêm bàng quang và viêm niệu đạo)

PGS.TS VŨ LÊ CHUYÊN

Trưởng khoa Tiết niệu- Bệnh Viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM

Chủ tịch danh dự Hội Tiết Niệu – Thận học Việt Nam

VUNA The Vietnam Urology&Nephrology Association

Trang 2

VU LE CHUYEN BỆNH VIỆN TÂM ANH – THÁNG 7 2021 VU LE CHUYEN VUNA

Thuật ngữ và cơ sở phân loại

• Hiện có nhiều hệ thống phân loại UTI khác nhau, được sử dụng

– Hiệp hội vi trùng lâm sàng và bệnh truyền nhiễm châu Âu (ESCMID) – Cục Quản lý Thực phẩm và Dược

phẩm Hoa Kỳ (FDA)

CDC: the Centres for Disease Control and Prevention IDSA: Infectious Diseases Society of America

ESCMID: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases FDA: the U.S Food and Drug Administration

Trang 3

Guideline UTI hiện nay thường chia thành UTI đơn thuần và UTI phức tạp

Bonkat, G (2020), "EAU Guidelines on Urological Infections 2020", European Association of Urology Guidelines 2020 Edition., European Association of

Urology Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands.

Trang 4

Phân loại UTI theo hướng dẫn nhiễm trùng tiết niệu của EAU

UTIs đơn thuần

UTI cấp tính, từng đợt hoặc tái phát đường tiết niệu thấp (viêm bàng quang đơn thuần) và/hoặc cao hơn (viêm bể thận đơn thuần), giới hạn ở phụ nữ không mang thai, không có bất thường về giải phẫu và chức năng liên quan trong đường tiết niệu hoặc bệnh kèm theo

UTIs phức tạp

Tất cả trường hợp UTIs không được xác định là đơn thuần

Những bệnh nhân có nguy cơ mắc UTIs phức tạp cao: như nam giới, phụ nữ mang thai, bệnh nhân có bất thường về giải phẫu hoặc chức năng đường tiết niệu, đặt ống thông tiểu, bệnh thận và / hoặc đồng thời mắc bệnh suy giảm miễn dịch, bệnh đái tháo đường

UTIs tái phát UTI đơn thuần và / hoặc UTI phức tạp tái phát với tần suất ít nhất ba lần UTI / năm hoặc hai lần UTI trong sáu tháng qua.

UTIs liên quan đến thông tiểu

UTI có liên quan đến ống thông tiểu (CA-UTI), đề cập đến UTI xảy ra ở người đang đặt ống thông hoặc đã đặt ống thông tiểu trong vòng 48 giờ qua.

Nhiễm trùng huyết liên quan đến nhiễm trùng tiết niệu

Nhiễm khuẩn huyết từ UTI được định nghĩa là rối loạn chức năng các cơ quan đe dọa đến tính mạng, gây ra bởi phản ứng của cơ thể người bệnh với tình trạng nhiễm trùng bắt nguồn từ đường tiết niệu và / hoặc cơ quan sinh dục nam

Bonkat, G (2020), "EAU Guidelines on Urological Infections 2020", European Association of Urology

Guidelines 2020 Edition., European Association of Urology Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands.

Trang 5

Thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu và

mức độ nhạy cảm kháng sinh ở Việt Nam và thế giới từ một số bằng chứng

Trang 6

(Châu Á-Thái Bình Dương năm 2016 không bao gồm các nước India, Úc và New Zealand)

International Journal of Antimicrobial Agents, Volume 40, Supplement 1,Pages ii, S1-S44 (June 2017)

Trang 7

Species distribution by specimen source

Trang 8

Susceptibility of E coli by year

No sites participated in 2017, and only one site participated in both 2016 and 2018 Therefore, 3-year trend analyses are not possible and comparisons between 2016 and 2018 must be interpreted with caution.

Trang 9

International Journal of Antimicrobial Agents, Volume 40, Supplement 1,Pages ii, S1-S44 (June 2017)

Trang 10

Tỉ lệ E.coli ESBL (+) CHÂU Á-TBD*

Tỉ lệ vi khuẩn E.coli sinh ESBL trong NKĐTN

TaiwanThailandVietnamInternational Journal of Antimicrobial Agents, Volume 40, Supplement 1,Pages ii, S1-S44 (June 2017)

Trang 11

Nghiên cứu SMART: Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL

4 trung tâm, Việt Nam, 2011

Prevalence of ESBL+ (%) 2011 (4 Hospitals, UTIs

Bạch Mai, Việt Đức, Chợ Rẫy, Bình Dân- số liệu SMART 2012International Journal of Antimicrobial Agents, Volume 40, Supplement 1,Pages ii, S1-S44 (June 2012)

Tình trạng gia tăng đề kháng quinolone của các VK sinh ESBL gợi ý điều trị fluoroquinolones đối với vi khuẩn sinh ESBL là không đáng tin cậy ngay cả khi có kết quả là còn nhạy trên in vitro.

. SMART Data: Oct 2012

Trang 12

Rates of carbapenemase-positive Enterobacteriaceae isolates,

by country

Isolates from one site in Taiwan were not molecularly characterized and were not included in this analysis AUS=Australia, HK, Hong Kong, KOR=South Korea, MYS=Malaysia, NZ=New Zealand, PHL=Philippines, TWN=Taiwan, THA=Thailand, VIE=Vietnam, A/P=Asia/Pacific

Trang 13

Rates of Enterobacteriaceae isolates carrying different

carbapenemase types, by country

Isolates that carried multiple carbapenemases were counted for each carbapenemase type

Isolates from one site in Taiwan were not molecularly characterized and were not included in this analysis AUS=Australia, HK, Hong Kong, KOR=South Korea, MYS=Malaysia, NZ=New Zealand, PHL=Philippines, TWN=Taiwan, THA=Thailand, VIE=Vietnam, A/P=Asia/Pacific

Trang 14

Rates of carbapenemase-positive P aeruginosa isolates and

C/T-nonsusceptible isolates

AUS=Australia, HK, Hong Kong, KOR=South Korea, MYS=Malaysia, NZ=New Zealand, PHL=Philippines, TWN=Taiwan, THA=Thailand, VIE=Vietnam, A/P=Asia/Pacific

Trang 15

•NC phân tích dữ liệu dịch tể học NK do vk sinh ESBL trên BN ngoại trú ở 6 trung tâm tại Châu Âu, Châu Á và Bắc Mỹ.

•191 bài báo cáo trên 983 chủng vk phân lập từ BN được đưa vào phân tích.

•Các yếu tố nguy cơ NK do vk sinh ESBL:

Trang 16

Nhiễm trùng mắc phải bệnh viện (Hospital-acquired infection -HAI) so với Nhiễm trùng mắc phải cộng đồng (Community-acquired infection CAI)

•Hay gặp sepsis hơn (99,1% vs 73,9% p < 0,001);

•Thời gian nằm viện kéo dài (≥14 ngày) hay gặp hơn (68,1% vs 31,2% p < 0,001); •Tỷ lệ XN VK(+) cao hơn (72,4% vs 48,6% p < 0,001);

•Tỷ lệ cấy (+) từ catheter cao hơn (12,1% vs 2,8% p = 0,004) hoặc từ dịch hút phế quản cao hơn (16,4% vs 2,8% p < 0,001)

Trang 17

Các dạng NKĐTN và đề kháng kháng sinh ở BN nhập viện Châu Á

Hyun-Sop Choe et al J Infect Chemother 24 (2018) 278-283

- Nghiên cứu GPIU (Global Prevalence Study of Infections in Urology), gồm 17 nước Châu Á tham gia (2004-2013); nghiên cứu khảo sát tỷ lệ hiện mắc NKĐTN và tình hình đề kháng KS của các tác nhân gây bệnh NKĐTN

- Kết quả:

• Khảo sát 6706 BN (5271 nam và 1435 nữ) trong thời gian nghiên cứu; có 659 BN chẩn đoán NKĐTN (9.8%); trong số này có 436 nam và 223 nữ; tuổi trung bình là 54.9 ± 19.3 tuổi.

• Viêm đài bể thận và viêm bàng quang là chẩn đoán hay gặp nhất, lần lượt là 30.7% và 29.9% Tác nhân thường

gặp nhất là Escherichia coli (38.7%).

• Đối với các BN NKĐTN, loại KS thường được chỉ định nhất là cephalosporin (34.4%), kế đến là fluoroquinolone (24.1%), aminoglycoside (16.8%).

• Đề kháng với fluoroquinolone tương đối cao (ciprofloxacin 54.9%, levofloxacin 39.0%), và đề kháng với cephalosporin là 42% (42.5-49.4%) Trong các KS đánh giá, các tác nhân gây NKĐTN vẫn còn nhạy cảm cao nhất với amikacin và imipenem (tỷ lệ kháng lần lượt là 24.9% và 11.3%).

Kết luận:

- Các tác nhân gây NKĐTN tại các nước Châu Á đề kháng cao với các KS phổ rộng Kiến thức về dữ liệu đề kháng KS tại địa phương và việc sử dụng khôn khéo các KS là rất quan trọng để xử trí đúng đắn các trường hợp NKĐTN tại các nước này.

Trang 18

Vi khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại khu vực phía Nam Việt Nam

- Kết quả hồi cứu từ 2874 mẫu bệnh phẩm cấy nước tiểu (+) được phân lập tại Khoa Vi sinh – BVCR từ 2016-2018

- Tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu:

Các tác nhân VK thường gặp nhất: E coli (47,2%); K pneumoniae (13,5%); P aeruginosa (chiếm 8,8%); E faecalis (chiếm 5,3%);

E faecium (chiếm 4,8%); P mirabilis (chiếm 3,2%)

- Đề kháng kháng sinh:

E coli: kháng đa số các loại KS >40%; kháng <20% với các KS piperacillin/tazobactam, carbapenem, amikacin, fosfomycin,

nitrofurantoin, tigecycline Tỷ lệ sinh ESBL là 52,8%

K pneumoniae: kháng đa số các loại KS >30%; kháng <10% với các KS amikacin, tigecycline Tỷ lệ sinh ESBL là 35,4% P aeruginosa: kháng hầu hết các loại KS >50% ngay cả họ carbapenem, chỉ còn nhạy cảm với colistin

E faecalis: kháng hầu hết các loại KS, kháng <20% với linezolid, imipenem, vancomycin, teicoplanin, Fosfomycin, tigecyclineE faecium: kháng hầu hết các loại KS đặc biệt vancomycin >50%, kháng <20% với teicoplanin, kháng <10% với fosfomycin,

linezolid, tigecycline

P mirabilis: kháng hầu hết các loại KS >40%, kháng <10% với ertapenem, piperacillin/tazobactam, tigecycline

Riêng KS đường uống (fosfomycin, nitrofurantoin) còn nhạy cảm với E coli và nhóm Enterococci

Trần Thị Thanh Nga, khoa Vi sinh, BV Chợ Rẫy Đặc điểm vi khuẩn và đề kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu hiện nay Tóm tắt các báo cáo, Hội nghị thường niên HUNA, Tp.BMT-26-28-6-2019

Trang 19

Nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế

- Trong những năm qua, có những thay đổi quan trọng trong các biện pháp chăm sóc y tế Một số thủ thuật truyền thống trên BN nội trú giờ đây được thực hiện thường quy cho các BN ngoại trú

- Nhiễm trùng mắc phải trên các BN này không thể phân loại thành nhiễm trùng mắc phải bệnh viện (HAI) hoặc nhiễm trùng mắc phải cộng đồng (CAI), thế nên nhóm này được gọi tên là nhiễm trùng liên quan chăm sóc y tế (HCA)

- Các nghiên cứu gần đây về nhiễm trùng máu, viêm phổi, và viêm nội tâm mạc cho thấy rằng nhiễm trùng HCA khởi phát bệnh từ ngoài BV (cộng đồng) thì tương tự với nhiễm trùng HAI hơn là với nhiễm trùng CAI

1 Journal of Infection and Public Health (2014) 7, 339—3442 Clin Microbiol Infect 2013; 19: 962–968

Trang 20

Kết quả lâm sàng của nhiễm khuẩn đường tiết niệu tùy theo nơi mắc phải

Clin Microbiol Infect 2013; 19: 962–968

HCA-UTI so sánh với CA-UTI/HA-UTI:

- Có tỷ lệ điều trị KS kinh nghiệm không phù hợp

Trang 21

Tác nhân gây UTI đề kháng kháng sinh tùy theo nơi mắc phải

Clin Microbiol Infect 2013; 19: 962–968

HCA-UTI so với CA-UTI/HA-UTI:

Trang 22

Nhiễm khuẩn tiết niệu ở bàng quang thần kinh

(nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện Bạch Mai -HAI)

Nguyễn Quang Dự, Đỗ Đào Vũ, tạp chí y học việt nam 2019

Trang 23

Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn theo kháng sinh đồ

Nguyễn Quang Dự, Đỗ Đào Vũ, tạp chí y học việt nam 2019

Trang 24

Việc sử dụng sai /lạm dụng kháng sinh

góp phần nhiều nhất gây ra đề kháng kháng sinh

Lancet 2016; 387: 176–87

Trang 25

Các test chẩn đoán nhanh sẽ giúp tối ưu hóa điều trị [1]

1 Tackling Drug-Resistant Infections Globally: Final Report and Recommendations, May 2016 Page 38

2 Antibiotic use in Vietnamese Hospitals Amer J of Infec Con 40 (2012) 840-4

Tiện ích xét nghiệm chẩn đoán vi sinh tại các BV ở VN

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm vẫn là giải pháp áp dụng hiện thời

Trang 26

Các nguyên tắc chung

• Chỉ sử dụng KS để điều trị bệnh NK

• Chọn KS phù hợp nhất dựa trên đánh giá nguy cơ NK kháng thuốc • Cần phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng

• Lấy bệnh phẩm đúng cách để tìm tác nhân gây bệnh • KS cần được chỉ định càng sớm càng tốt;

• Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn, giải quyết triệt để các ổ nhiễm, đường vào (như ổ áp-xe, ống thông )

• Chọn KS điều trị theo kinh nghiệm: dựa vào tình hình vi khuẩn và tính nhạy cảm với KS tại bệnh viện (BV) khi chưa có kết quả KSĐ; sau khi có kết quả KSĐ cần xét đến khả năng xuống thang điều trị phù hợp.

• Cần ứng dụng các hiểu biết về thông số được động học - dược lực học trong điều trị kháng sinh để tối ưu hiệu quả điều trị

• Nên dùng đơn trị liệu hơn là phối hợp nhiều KS (trừ trường hợp đặc biệt) • Cần đánh giá đáp ứng điều trị mỗi ngày…

HỘI HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC VIỆT NAM ;Hướng dẫn chung sử dụng kháng sinh 2020 -BYT

Trang 27

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM

yếu tố nguy cơ

•Dựa trên dữ liệu vi sinh tại chỗ

- The Right Dose (Đúng liều)

- De-escalation (Đúng cách: Xuống thang)

1 Kollef MH et al Chest 1999;115:462-474

2 Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 33–39

3 Glynn et al Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 221–2304 Denny KJ et al Expert Opin Drug Saf 2016; 15: 667-678

Trang 28

Susceptibility of all gram-negative pathogens combined (for empiric therapy decisions)

28

Trang 29

PHÂN NHÓM NGƯỜI BỆNH NHIỄM KHUẨN THEO CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ ĐỊNH HƯỚNG KHÁNG SINH KINH NGHIỆM

HỘI HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC VIỆT NAM ;Hướng dẫn chung sử dụng kháng sinh 2020 -BYT

Trang 30

VU LE CHUYEN VUNA HỘI HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC VIỆT NAM ;Hướng dẫn chung sử dụng kháng sinh 2020 -BYT

Trang 31

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN)

•NKĐTN là một bệnh phổ biến, là gánh nặng tài chính cho xã hội.

•KS dùng cho NKĐTN chiếm 15% tổng lượng KS dùng tại Mỹ hay tại EU

•NKĐTN chiếm 40% tổng số ca nhiễm khuẩn bệnh viện, đa số có liên quan ống thông tiểu •25% số BN đặt ống thông tiểu kéo dài 1 tuần có VK niệu (+)

Mục tiêu điều trị NKĐTN là làm sạch VK trong đường tiết niệu

Hiệu quả KS phụ thuộc nhiều vào nồng độ thuốc trong nước tiểu, và thời gian nồng độ thuốc duy trì ở mức cao hơn MIC

European Association of Urology, 2013, Guidelines on urologic infections; p 8; p 28.

Trang 32

Viêm bàng quang đơn thuần Uncomplicated cystiti

Dịch tễ học, bệnh học và sinh lý bệnh

•Gần một nửa số phụ nữ sẽ trải qua ít nhất một đợt viêm bàng quang trong suốt cuộc đời của họ •Gần một phần ba phụ nữ sẽ có ít nhất một đợt viêm bàng quang ở tuổi 24

•Các yếu tố nguy cơ bao gồm: quan hệ tình dục, sử dụng chất diệt tinh trùng, bạn tình mới, người mẹ có tiền sử nhiễm trùng tiết niệu và tiền sử nhiễm trùng tiết niệu trong thời thơ ấu

•Tác nhân gây bệnh phổ biến nhất của UTI đơn thuần là E coli, sau đó là Staphylococcus saprophyticus.

Bonkat, G (2020), "EAU Guidelines on Urological Infections 2020", European Association of Urology Guidelines 2020 Edition., European Association of

Urology Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands.

Trang 33

Đánh giá chẩn đoán

Chẩn đoán lâm sàng

•Chẩn đoán viêm bàng quang đơn thuần dựa vào tiền sử các triệu chứng đường tiết niệu dưới (khó tiểu, tiểu nhiều lần và tiểu gấp) và không có dịch tiết âm đạo hoặc kích thích Ở phụ nữ cao tuổi, các triệu chứng sinh dục không nhất thiết liên quan đến viêm bàng quang.Chẩn đoán phân biệt

điều trị và do đó không được sàng lọc, trừ khi nó được coi là yếu tố nguy cơ trong các tình huống được xác định rõ ràng (xem phần 3.3).Chẩn đoán trong phòng thí nghiệm

•Ở những bệnh nhân có triệu chứng điển hình của phân tích nước tiểu viêm bàng quang không biến chứng (nghĩa là cấy nước tiểu, xét nghiệm que nhúng, v.v.) chỉ dẫn đến sự gia tăng tối thiểu về độ chính xác chẩn đoán.

•Tuy nhiên, nếu chẩn đoán là phân tích que thăm không rõ ràng có thể làm tăng khả năng chẩn đoán viêm bàng quang không biến chứng [105, 106] Nuôi cấy nước tiểu được khuyến cáo ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình, cũng như những người không đáp ứng với liệu pháp kháng khuẩn thích hợp.

Bonkat, G (2020), "EAU Guidelines on Urological Infections 2020", European Association of Urology

Guidelines 2020 Edition., European Association of Urology Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands.

Lựa chọn kháng sinh trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu dưới viêm bàng quang và viêm niệu đạo

Thông tin tài liệu

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

Tài liệu liên quan