M3-2.2 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc , ngày tháng năm 20 BIÊN BẢN SỐ BIÊN BẢN GIAO NHẬN MẪU THÍ NGHIỆM Cơng trình: [ Ghi tên cơng trình ] Hạng mục: [ Ghi theo tên Hợp đồng] Địa điểm xây dựng: [ Ghi địa cơng trình ] Thành phần trực tiếp tham gia: - Đại diện bên giao mẫu: Ông/Bà: Chức vụ: Ông/Bà: Chức vụ: - Đại diện đơn vị thí nghiệm: Cơng ty Ông/Bà: Chức vụ: Ông/Bà: Chức vụ: Các bên tiến hành bàn giao mẫu vật liệu: STT Vật liệu Ký hiệu mẫu Số lượng Số mẫu/ Biên lấy mẫu (tổ mẫu) tổ mẫu Số Ngày Cơ quan u cầu thí nghiệm: Cơng việc bàn giao mẫu kết thúc vào lúc ngày có xác nhận kiểm tra bên liên quan ĐẠI DIỆN BÊN GIAO ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)