M3-2.1 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc , ngày tháng năm 20 BIÊN BẢN SỐ LẤY MẪU THÍ NGHIỆM TẠI HIỆN TRƯỜNG Cơng trình: Hạng mục: Địa điểm xây dựng: ……………………… Thành phần trực tiếp tham gia lấy mẫu thí nghiệm: - Đại diện : Ông/Bà: Chức vụ: Cán Phòng LMTN Ông/Bà : Chức vụ: - Đại diện TVGS: Công ty Ông/Bà: Chức vụ: Ông/Bà: Chức vụ: - Đại diện nhà thầu: Công ty Ông/Bà: Đặng Mạnh Tưởng Chức vụ: CBKT Ông/Bà: Chức vụ: Quy cách lấy mẫu: - Vật liệu: Nhà cung cấp Tân Hoàng Minh Quy cách STT Khối lượng Số lượng (tổ mẫu) Số phiếu nhập Ghi ……… ……… - Nơi lưu mẫu đối chứng: Kho lưu mẫu BP Bảo vệ cơng trường Mục đích lấy mẫu: Thí nghiệm Nơi gửi mẫu thí nghiệm: Phịng thí nghiệm Kết thí nghiệm xác kèm theo biên ĐẠI DIỆN CĐT TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên) Ký, ghi rõ họ tên) Ký, ghi rõ họ tên) Đặng Mạnh Tưởng Ghi chú: Tùy theo loại vật tư mà Quy cách lấy mẫu thay đổi để phù hợp thực tế yêu cầu