Đang tải... (xem toàn văn)
Khơng cósóng pvà QRS.® Vơ tâm thu: điện tâm đồ là một đường thẳng, càn được xác nhận ít nhất ở hai chuyển đạo khác nhau.® Hoạt động điện vơ mạch phân ly điệncơ: ưên điện tâm đồ có sóng n
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ Hồ CHÍ MINH Bộ MÔN NỘI ĐIỀU TRỊ HỌC NỘI KHOA Chủ biên: CHÂU NGỌC HOA NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh 2012 Chủ biên PGS TS Châu Ngọc Hoa Ban biên soạn ThS Lê Hữu Thiện Biên PGS TS Trương Quang Bình * ThS Võ Thị Mỹ Dung TS Quách Trọng Đức ThS Phạm Thị Hảo PGS TS Châu Ngọc Hoa TS Bùi Hữu Hoàng PGS TS Trần Thị Bích Hương TS Tạ Thị Thanh Hương BS CU Huỳnh Thị Kiểu ThS Nguyễn Thị Ngọc Linh BS CKI Trần Kiều Miên PGS TS Trần Văn Ngọc * PGS TS Võ Thành Nhân ** TS Nguyễn Thị Tố Như ThS Bùi Xuân Phúc GS.TS Đặng Vạn Phước ThS Hoàng Vãn Sỹ Ban biên tập PGS TS Châu Ngọc Hoa ThS Nguyễn Thành Tâm Nguyễn Thị Minh Tuyền *** * Phó Chủ nhiệm Bộ mồn Nội ĐHYD ** Phó Chủ nhiệm Bộ môn Lão ĐHYD *★* Thư ký Bộ môn Nội ĐHYD Chủ nhiệm Bộ môn Nội ĐHYD LỜI NÓI ĐẦU Đê đáp ứng nhu câu học tập, tham kháo cập nhật thông tin sinh viên, Bộ môn Nội — Khoa Y- Đại học Y Dược Tp HCM tái lần thứ ba sách Nội khoa, bao gồm sách triệu chứng học, bệnh học điều trị học dành cho sinh viên đại học học viên sau đại học tham khảo, Các viêt băt đâu từ vấn đề cách tiếp cận bệnh nhân thông qua hỏi bệnh sử, khai thác triệu chứng năng, đến kiến thức bàn giúp người học có thê khu trú bệnh lý liên quan qua đề đạt phân tích xét nghiệm, sau hướng xử trí phù hợp, Bên cạnh đố, viêt cố câu hỏi giúp người học tự lượng giá, Dù có nhiêu cô găng việc biên soạn cập nhật thông tin, sách Nội khoa không thê tránh thiêu sót, Mong góp ý độc giả để sách hoàn thiện lần xuất sau PGS TS Châu Ngọc Hoa Chủ nhiệm Bộ mơn Nội ĐHYD Tp.HCNí MỤC LỤC I Bài 1, Cấp cứu ngưng tim ngưng thở Bài Các thù thuật hỗ trợ hô hấp cấp cứu Nội khoa 17 Bài Rối loạn nước điện giải 23 Bài Rối loạn toan kiềm Bài Khí máu động mạch 52 Bài Phù phổi cấp 62 Bài Nhồi máu tim cấp 78 Bài Chẩn đoán điều trị đau thắt ngực ổn định 98 Bài Điều trị hẹp van hai 115 Bài 10 Điều trị tăng huyết áp 126 Bài 11 Điều trị suy tim mạn 142 Bài ỉ2 Thuốc chống huyết khối 153 Bài 13 Các phương pháp thăm dò chức tim mạch .176 Bài 14 Xuất huyết tiêu hóa 198 Bài 15 Điều trị loét dày tá tràng 209 Bài 16 Điều trị viêm tụy cấp 225 Bài 17 Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh gan mật 239 Bài 18 Điều trị xơ gan 252 Bài 19 Bệnh não gan 267 Bài 20 Điều trị viêm đại tràng mạn 281 Bài 21 Suy hô hấp cấp 296 Bài 22 Điều trị viêm phổi- Áp xe phổi vi khuẩn 308 Bài 23 Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 322 Bài 24 Chẩn đoán điều trị hen phế quản 336 Bài 25 Dãn phế quản 347 Bài 26 Điều trị hội chứng thận hư 358 Bài 27 Điều trị nhiễm trùng tiểu Bài 28 Điều trị suy thận cấp 376 Bài 29 Điều trị bệnh thận mạn suy thận mạn 368 389 CẤP cứu NGƯNG tim ngưng thở Bùi Xuân Phúc MỤC TIÊU Trình bày phác đồ hồi sinh bán người lởn Trình bày phác để điều trị rung thất Trình bày phác điều trị vô tâm thu hoạt động điện vô mạch Kê tên, nêu định cách dùng sổ thuốc hồi sức ngưng tim ngưng thờ ĐẠI CƯƠNG Ngưng hơ hấp tuần hồn ngưng hơ hấp nhát bóp tim có hiệu quả? Ở Hoa Kỳ, năm có khoảng 750.000 trường hợp ngưng tim, tử vong 225.000 ca Nguyên nhân chủ yếu bệnh mạch vành Cấc nguyên nhân khác rối loạn nhịp tim (nhịp nhanh thất), chấn thương, điện giật, chet đuoi hoạc co khong rõ nguyên nhân Mục tiêu hồi sinh tim nâng cao trì tưới máu cho tim não với máu oxy hóa Mục tiêu cuối phục hồi tuần hoàn tự nhiên Não quan nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy Chết não bắt đầu xảy sau ngưng tim 4-6 phút Do đó, hồi sức tim phổi sớm, có hiệu quả, sốc điện sớm thích hợp có vai trị then chốt cấp cứu ngưng tim ngưng thở Khi hồi sinh phá rung sớm vòng 3-5 phút, tỷ lệ sống cịn đạt 49-75% Mỗi phút phá rung chậm trễ giảm tỷ lệ sơng cịn 10-15% ® Hoạt động điện vơ mạch (phân ly điện cơ): ưên điện tâm đồ có sóng (nhịp tự thất nhịp nối chậm) lâm sàng không bắt mạch HÒI SINH Cơ BẢN (BLS) (Xem thêm “Cấp cứu ngừng hơ hấp tuần hồn” sách “Triệu chứng học nội khoa”) Hồi sinh tim bao gồm: o o A (Airway): làm thơng thống đường thở B (Breathing): hơ hấp miệng qua miệng bóp bóng qua mặt nạ o Rung thất: biểu nhũng dao động nhanh không đều, tần số khoảng 250400 lần/phút Khơng có sóng p QRS c (Circulation): xoa bóp tim ngồi lồng ngực Làm thơng đường thở cách hút đàm nhớt, lấy dị vật họng miệng có, làm thủ thuật ngửa đầu nâng cằm Nếu nghi ngờ bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ làm thủ thuật ấn hàm mà khơng ngửa đầu Thơng khí (thổi miệng bóp bóng) giây nhịp, đủ đê ngực nâng lên nhìn thấy Thể tích khí lần thổi khoảng 10 ml/kg cân nặng bệnh nhân Tránh thơng khí q mức tần số thổi thể tích khí lần đưa vào đường hơ hấp bệnh nhân ® Vơ tâm thu: điện tâm đồ đường thẳng, càn xác nhận hai chuyển đạo khác Ép ngực sâu khoảng 4-5 cm Cho ngực đàn hồi vị trí cũ trước ép nhịp Thời gian ép thư giãn gần Khi bệnh nhân ngưng tim, điện tâm đồ thấy ba loại sau: ® Tần số ép ngực 100 lần/phút Phải bảo đảm xoa bóp tim hiệu hạn chế gián đoạn xoa bóp tim Tỷ so xoa bóp tim/thơng khí 30:2 dù có hay hai người tham gia hồi sức Năm chu kỳ CPR (5 chu kỳ 30:2) kéo dài khoáng phút Khi bệnh nhân đặt nội khí quản bóp bóng giúp thở bóp bóng với tẩn sổ 8-10 lần/phút xoa bóp tim 100 lần/phút, khơng cần đồng xoa bóp tim bóp bóng Bất tỉnh, lay gọi không đáp ứng Làm thông đường thở Kiểm tra hô hấp Nếu không thở, thổi (làm ngực nâng lên) Nếu không đáp ứng, kiểm ưa mạch có mạch Thổi 5-Ĩ giây * (10-12 lần/phú t) Khơng có mạch Các chu kỳ ép LÌm/ thổi= 30:2 Có máy sốc điện Kiểm tra nhịp Nhịp sốc? Có thể sốc (VF/VT) Sơc lần CPR chu kỳ sốc CPR kiểm ưa nhịp chu kỳ Hình 1.1: Sơ đồ hồi sinh người lớn HÒI SỨC NÂNG CAO (ACLS) Hồi sức nâng cao bao gồm thủ thuật đặt nội khí quản, thở máy, sốc điện, dùng thuốc để tăng co bóp tim Sốc điện Bệnh nhân mắc máy theo dõi ECG phá rung rung thất Nhịp nhanh thất vơ mạch xử trí giống rung thất VỊ trí đặt điện cực: điện cực đặt bờ phải xương ức xương đòn điện cực đặt phía bên núm vú trái đường nách Bề mặt điện cực bôi gel áp vào da Các yếu tố làm tăng trở kháng qua ngực tràn khí màng phối, điện cực tiêp xúc với da kém, khoảng cách hai điện cực xa làm sốc điện không thành công Trong rung thất, sốc điện khơng đồng (máy phóng xung điện thời điểm bấm nút) Tất trường hợp sốc điện điều trị lâm sàng khác sốc điện đồng (máy phóng xung điện đồng với sóng R ECG) Năng lượng sốc điện: điện đom pha 360 J, điện hai pha 120-200 J (thường sốc 150 J) Sau cú sốc điện, tiến hành hồi sinh tim phổi (5 chu kỳ 30:2, thời gian khoảng phút) để tránh gián đoạn xoa bóp tim (trước sốc cú liên tiếp) Hình 1.3: Các loại nhịp tim sốc điện: vô tâm thu (trên), hoạt động điện vô mạch (dưới) Hô hấp Epinephrine (adrenaline) Đặt nội khí quản bóp bóng với oxy tối đa (10-15 lít/phút) Kiểm tra nội khí quản có vị trí hay khơng (xem thêm Tài liệu huấn luyện kỹ Y khoa cho sinh viển năm thứ 3) Là thuốc quan trọng thường dùng hồi sinh tim phổi Thơng khí qua nội khí quản tốt Nếu khơng đặt nội khí quản, dùng mask quản (laryngeal mask airway) tạm thời bóp bóng qua mặt nạ thường lúc chờ người tới giúp Dùng oxy 100% (FiO2=l) trình hồi sinh tim phổi Dùng thuốc Neu bệnh nhân khơng có đường truyền tĩnh mạch, lập đường truyền tĩnh mạch cánh tay không làm gián đoạn hồi sức Thuốc dùng qua đường tĩnh mạch ngoại vi nên tiêm nhanh vào tĩnh mạch, sau bơm 20 ml natrichlorua 0,9% để làm tăng phân phối thuốc tới tuần hồn trung tâm Nếu khơng lập đường truyền tĩnh mạch cho thuốc qua ống nội khí quản (ví dụ adrenaline, atropine, lidocain), pha loãng 10 ml NaCl 0,9% nước cất Liều thuốc cho qua nội khí quản thường gấp đơi liều thuốc dùng đường tĩnh mạch Đường tiêm thuốc trực tiếp vào tim qua thành ngực không sử dụng Sau số thuốc thường dùng hồi sức ngưng tim Dịch truyền Không định truyền dịch thường quy cho bệnh nhân khơng có chứng giảm thể tích Bệnh nhân giảm thể tích tuần hồn cần truyền natri chlorua 0,9% Truyền máu có định Một số bệnh nhân rối loạn chức tim cải thiện tốt với áp lực đổ đầy cao Bệnh nhân phân ly điện thử truyền dịch 10 Epinephrine catecholamin tự nhiên có tác dụng gây co mạch tăng co bóp tim, tăng nhịp tim tăng nhu cầu tiêu thụ oxy tim, thường định rung thất, vô tâm thu, hoạt động điện vô mạch Liều lượng: adrenaline ống mg/1 ml, dùng liều chuẩn mg, pha loãng thành 10 ml, tiêm tĩnh mạch 3-5 phút Chê độ liêu cao (3 mg, mg, 0,2 mg/kg) khơng chứng tỏ cải thiện sống cịn ích lợi vê thân kinh, ngược lại góp phần gây rối loạn chức tim sau hồi sức Tuy nhiên, chê độ liều cao định sô trường hợp đặc biệt ngộ độc thuốc chẹn bêta, ức chế canxi Atropine Là thuốc đối kháng phó giao cảm Làm tăng tốc độ khử cực nút xoang, tăng dân truyền nhĩ thất Chỉ định vô tâm thu, hoạt động điện vô mạch (atropine thuôc hàng thứ hai sau adrenaline), nhịp tim chậm có triệu chứng Liều lượng 0,5-1 mg tiêm tĩnh mạch Lặp lại 3-5 phút Tông liêu 0,04 mg/kg Tuy nhiên, dựa số nghiên cửu chứng tỏ atropine khơng có hiệu điều trị vô tâm thu hoạt động điện vô mạch, AHA 2010 rút atropin khỏi phác đồ điều trị vô tâm thu hoạt đọng điện vô mạch Natri bicarbonate tranh cãi điều trị ngưng tim Trên lâm sàng thường dùng hồi sức ngưng tim kéo dài > 10-15 phút Natri bicarbonate định tăng kali máu có triệu chứng, ngộ độc thc chơng trầm cảm có vịng hồi sức ngưng tim kéo dài Liều lượng mmol (1 mEq)/kg, tiêm truyền tĩnh mạch Có thể lặp lại 0,5 mmol/kg tiêm truyền tĩnh mạch 10 phút với glucose 5% (có thể pha 100 ml) tiêm mạch chậm 10 phút Tiếp theo sau truyền tĩnh mạch với liều mg/phút giờ, trì liêu 0,5 mg/phút 18 Pha thuốc bàng glucose 5% Nồng độ thuốc 1-6 mg/ml Có thể pha ống vào chai glucose 5% 500 ml Canxi Chỉ định ưong giảm canxi máu, tăng kali máu, tăng magne máu ngộ độc thuốc ức chế canxi Liều lượng canxi chlorua 8-16 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm Lặp lại cần Các thuốc chổng loạn nhịp tim • • • Lidocaine: thuốc chống loạn nhịp nhóm Ib, làm ổn định màng tế bào tăng ngưỡng rung thất Chỉ định rung thất, nhanh thất, ngoại tâm thu thất Trong rung thất hay nhịp nhanh thất vô mạch, dùng adrenaline sau phá rung lần dùng lidocain sau pha rung lần hai Liều lượng 1-1,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch, sau thêm 0,5-0,75 mg/kg tiêm tĩnh mạch phút, tới tổng liều mg/kg Liều trì 1-4 mg/phút truyền tĩnh mạch Lidocain gây động kinh, rối loạn ý thức Có thể tử vong dùng để điều trị ngoại tâm thu thất nhịp tim chậm Procainamide: thuốc chống loạn nhịp nhóm la Chỉ định rung thất, nhanh thất kháng trị với biện pháp điều trị Liều lượng 20-30 mg/phút tiêm tĩnh mạch ngưng loạn nhịp, hạ huyết áp, thời gian QRS tăng thêm 50%, hay đạt đến tổng liều 17 mg/kg Amiodarone: thuốc chống loạn nhịp nhóm III Trong sức ngưng tim, amiodarone định trường hợp rung thất nhịp nhanh thất vô mạch không đáp ứng với sôc điện ban đầu adrenaline Liều lượng amiodarone ống 150 mg/3 ml pha lỗng • Magnesium: định xoắn đỉnh, hạ magne máu kèm loạn nhịp thất Liều lượng magnesium sulfate 1-2 g tiêm tĩnh mạch chậm 1-2 phút hồi sức ngưng tim Trường hợp khẩn cấp hơn, tiêm chậm ưong 5- 60 phút Theo dõi Đánh giá liên tục mạch, huyết áp, hô hấp, SpO2 Đo ECG, đường huyết mao mạch, ion đồ, khí máu động mạch SĂN SĨC SAU HỊI SỨC Mục tiêu • Tối ưu hóa chức tim phổi tưới máu hệ thống, đặc biệt não • Chẩn đốn điều trị nguyên nhân ngưng tim • Ngăn ngừa ngưng tim tái phát • Cải thiện sống cịn não Hô hấp Đánh giá lâm sàng, chụp phim X quang ngực thăng giường đề xác định vị trí ống nội khí quản, phát biến chứng ưong trình hồi sức gãy xương sườn, tràn khí màng phổi Một số bệnh nhân có thề cần tiếp tục thở máy sau hồi sức ngưng tim Điều chỉnh thông số máy thở cho phù hợp, tránh giảm thông khí tăng thơng khí q mức, tránh làm giảm oxy máu 11