NỘI CƠ SỞ Dựa trên cuốn sổ 200 triệu chứng của Y3 2 nd edition BIÊN SOẠN: NHÓM SINH VIÊN Y4, Y5, Y6 NỘI CƠ SỞ 2 NỘI CƠ SỞ 3 LỜI TỰA: Cuốn sách này chỉ là do 1 nhóm sinh viên biên soạn, nên chứa nhiều thiếu sót. Những thông tin được tổng hợp từ nhiều sách và chúng tôi đều có chú thích nguồn của những thông tin đó. Chúng tôi mong muốn nó sẽ có ích cho các bạn trong đợt thực tập lâm sàng sắp tới. Nếu các bạn phát hiện ra những lỗi sai trong sách, hoặc có chỗ nào thắc mắc, xin hãy phản hồi lại cho chúng tôi, để chúng tôi có thể sữa chữa kịp thời. Hoặc trong quá trình học môn Nội Khoa này, các bạn thấy có những thông tin nào hay muốn chia sẻ, những câu hỏi thi lâm sàng hay, thậm chí nếu bạn thấy triệu chứng nào chưa hài lòng và tâm huyết muốn soạn lại thì chúng tôi cũng sẵn sàng tiếp nhận, để cuốn sách ngày càng hoàn thiện, giúp đỡ tốt nhất cho các thế hệ sinh viên tiếp theo! Mọi ý kiến đóng góp gửi về email: khanhduong88@gmail.com 09/2010 NỘI CƠ SỞ 4 NỘI CƠ SỞ 5 Mục lục: Chương 1: Tổng quát 07 Chương 2: Tim mạch………………… 35 Chương 3: Hô hấp……………………… 101 Chương 4: Tiêu hóa………………………143 Chương 5: Huyết học…………………….197 Chương 6: Thận tiết niệu……………… 225 Chương 7: Cơ xương khớp……………….263 Phụ lục 1………………………………….281 Phụ lục 2………………………………….283 Phụ lục 3………………………………….291 NỘI CƠ SỞ 6 NỘI CƠ SỞ 7 CHƯƠNG I TỔNG QUÁT NỘI CƠ SỞ 8 NỘI CƠ SỞ 9 Thiếu Oxy mà không tím: thiế u máu Không thiếu oxy mà tím: đa hồ ng cầu 1. DA XANH TÍM – DA XANH BẠC THIẾU MÁU: DA XANH TÍM: ĐỊNH NGHĨA - Là tình trạng xuất hiện khi lượng Hb khử >5g/dl hoặc >33% (lưu ý, ứng với tình trạng Hb khử tăng thì lượng Hb ôxy hoá cũng giảm, tuy nhiên phải được Định nghĩa theo Hb khử, chỉ được ngầm hiểu là xanh tím xuất hiện trong tình trạng thiếu ôxy). - Chú ý con số tuyệt đối là >5g/dl là quan trọng và có giá trị hơn khi có sự thay đổi về hàm lượng Hb máu – chỉ số phần trăm chỉ để tham khảo. - Tình trạng xanh tím không tỉ lệ thuận với tình trạng thiếu oxy tổ chức. Vẫn có trường hợp giảm cung cấp oxy cho tổ chức mà không xanh tím và ngược lại. VÍ DỤ - Khi thiếu máu: do lượng Hb giảm nên không có đủ Hb để trao đổi Oxy tại phổi, dẫn đến giảm Hb02 trong máu động mạch. Khi đến các mô, tế bào tăng sử dụng oxy nên tỉ lệ Hb khử tăng cao, nhưng không có xanh tím vì nồng độ Hb khử thực ra vẫn thấp. (trường hợp này có triệu chứng Da bạc màu) - Bệnh đa hồng cầu: Do số lượng Hb cao nên khi lên phổi không trao đổi hết với oxy, dẫn đến tăng Hb khử ngay trong máu động mạch. Nếu có rổi loạn hô hấp thì rất dễ bị xanh tím hơn người bình thường, vì số lượng Hb khử vốn đã cao. PHÂN LOẠI Xanh tím trung ương:  Thể hiện sự kém bão hòa máu động mạch, SaO2 <85% xảy ra chủ yếu trong các tình trạng suy hô hấp cấp và mạn. Nguyên nhân do: rối loạn 1 trong 4 giai đoạn của quá trình trao đổi khí: - RL lưu thông khí (COPD, viêm phế quản mạn, HPQ, tắc phế qiản do dị vật, TD-TKMP,vv); - RL trao đổi qua màng khuếch tán (Viêm phổi, phù phổi do tim, phù phổi do nhiễm độc, bệnh mô liên kết, thay đổi tỷ V/Q,vv); - RL vận chuyển ôxy trong máu (bệnh Hb: Met Hb, Sulf Hb, các bất thường chuỗi Hb và các enzym; bệnh tim: các shunt bất thường; bệnh máu: đa hồng cầu,vv); - RL chuyển hoá oxy tế bào (thực ra đây là nguyên nhân thiếu ôxy nhưng không gây ra xanh tím) NỘI CƠ SỞ 10 HbCO không gây xanh tím vì HbCO không phải là Hb khử Lưu ý: HbCO không gây ra xanh tím, vì HbCO không phải là Hb khử, trên lâm sàng bệnh nhân bị ngộ độc CO da vẫn hồng hào như thường, thậm chí hồng hào hơn.  Nó xuất hiện đầu tiên ở các vùng da mỏng hoặc niêm mạc như môi, đầu lưỡi, dưới lưỡi, móng tay chân, mi mắt dưới, tuy nhiên nó có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào trên da và niêm mạc. Xanh tím ngoại vi:  Thể hiện sự chậm chạp, giảm hoặc tắc tuần hoàn ngoại vi: - Shock (tất cả các loại shock trừ Shock nhiễm trùng giai đoạn đầu (shock nóng)) - Giảm cung lượng tim (nhất là suy tim mạn) - Co mạch (do lạnh, do Sốt, u tiết Adrenalin, rối loạn Thần kinh thực vật,vv) - Huyết khối tắt mạch – Thuyên tắc mạch máu  Không được nói xanh tím ngoại vi là loại xanh tím chỉ khu trú ở ngoại vi mà thôi vì nó có thể ảnh hưởng rộng (3 nguyên nhân đầu), tuy nhiên xanh tím ngoại vi không bao giờ ảnh hưởng niêm mạc. Điển hình, thường thường xanh tím ngoại vi thường xuất hiện ở những khu vực không được che đậy như ngón tay, ngón chân, mũi, tai. Còn mặt trong má và dưới lưỡi vẫn đỏ.  Đối với xanh tím ngoại vi: Cải thiện tuần hoàn tại chỗ (không để shock lạnh xảy ra, tăng tưới máu ngoại vi bằng cách tăng cung lượng tim ở bệnh nhân suy tim, làm giãn mạch, giải quyết huyết khối ) sẽ cải thiện được triệu chứng. Nguồn: SLB - YDH METHEHOGLOBIN: - Là 1 dạng Hb trong đó sắt trong nhân Heme ở dạng Fe3+ thay vì Fe2+ như mình thường. Vì thế, nó không có khả năng vận chuyển và phân phối O2 cho tổ chức. - Bởi vì Hb là 1 chất vận chuyển chính O2 của cơ thể, nên khi 1 lượng lớn Hb chuyển thành MetHb sẽ dẫn đến tình trạng XANH TÍM do thiếu O2. - Tuy nhiên, bình thường vẫn có 1 lượng nhỏ MetHb trong máu (<3%) và sẽ được hệ thống reductase chuyển về lại Hb bình thường ( Fe3+  Fe2+). NGUYÊN NHÂN - Di truyền: o Type 1: thiếu enzym reductase ở hồng cầu ( là 1 enzym khử có tác dụng chuyển Fe3+ về Fe2+). o Type 2: thiếu enzym reductase lan tỏa, tức là hoàn toàn không có enzym reductase trong cơ thể. [...]... đến Ứ nước ngoại bào) Mất nước ngoại bào thể hiện dấu hiệu bệnh lý về tim mạch và dấu đàn hồi da Ứ nước nội bào gây triệu chứng não ức chế (phù não) Mất nước nội bào gây triệu chứng não kích thích (teo não) NỘI CƠ SỞ 14 4 TÌNH TRẠNG MẤT NƯỚC Trong phần này, bên cạnh việc mô tả triệu chứng của 3 loại mất nước, chúng tôi chú trọng thêm việc giải thích một số rối loạn điện giải NGUYÊN NHÂN LOẠI MẤT NƯỚC... bệnh thiếu máu các nguyên nhân trừ Thiếu máu huyết tán vì triệu chứng Vàng da nổi bật hơn Giảm tưới máu ngoại vi: giảm cung lượng tim, huyết khối động mạch, co mạch ngoại vi, chèn ép khoang (compartment syndrome)  (Các bạn sẽ thắc mắc tại sao cơ chế Giảm tưới máu ngoại vi giống với Xanh tím ngoại vi, thực ra nguyên nhân này ban đầu có triệu chứng Xanh tím do Hb khử, suy tuần hoàn ngoại vi là nguyên... hức, khát Nếp véo da mất chậm Không đủ các triệu chứng trên CÓ MẤT NƯỚC KHÔNG MẤT NƯỚC Dựa vào sự phân loại như vậy, ta có thể biết được các dấu hiệu nặng của mất nước, giai đoạn đầu bệnh nhân sẽ vật vã kích thích, rất muốn uống nước, nhưng sau đó, bệnh nhân sẽ trở nên li bì và không uống nước được nữa MỘT SỐ HỘI CHỨNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI: HỘI CHỨNG ADDISON (Adrenal insufficiency): -... K+, bây giờ thiếu Aldosterol sẽ gây mất Na+, và giữ K+ (xem minh họa)  Mất một lượng Na+ ưu trương trong nước tiểu  Các triệu chứng của mất nước o Giữ ion H+, gây ra acid chuyển hóa  Do mất hoạt động của bơm H+/K+ ATPase NỘI CƠ SỞ 19 HỘI CHỨNG CƯỜNG ALDOSTEROL TIÊN PHÁT (HỘI CHỨNG CONN) - - Do u tuyến ở vùng cầu của vỏ thượng thận (vùng Thuốc lợi tiểu quai Furosemide (Lazix) là một loại thuốc được... của các triệu chứng lâm sàng: hoạt động của bơm Na+, K+, 2Cl-, o Tăng tái hấp thu Na+ và từ đó tăng bài tiết từ đó làm giảm tái hấp thu những K+, H+ chất này Ngoài ra, thuốc còn được o Tăng tái hấp thu Na+ sẽ làm tăng Na+ máu sử dụng để điều trị tăng Ca+ máu o Tăng bài tiết K+ sẽ làm giảm K+ máu theo 1 cơ chế riêng o Tăng bài tiết H+ sẽ dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa Từ đó ta suy ra các triệu chứng lâm... nghĩa: Phù là sưng nề phần mềm do ứ nước trong mô kẽ (NCS ĐHYD Huế) Đối với đa phần các trường hợp Phù, người ta nhận thấy biến đổi lượng nước trong Nội bào thường biểu hiện triệu chứng chậm hơn so với bệnh cảnh Phù, vì vậy các triệu chứng não do mất hay ứ nước nội bào ít được nhắc đến Phù có 3 loại chính: - - Phù toàn: thường liên quan đến sự rối loạn các loại áp lực lòng mạch-khoảng kẽ mà nguyên nhân... trong một thời gian dài  Những triệu chứng 5,6,7 chủ yếu nói về phù toàn: NỘI CƠ SỞ 21 Kochar's Clinical Medicine for Students, 5th Edition 5 PHÙ DO SUY TIM MÔ TẢ - Giảm lượng máu về tim phải trong suy tim phải gây ứ máu ngoại vi  phù ngoại vi Giảm lượng máu về tim trái trong suy tim trái gây ứ máu ở phổi  phù phổi PHÙ TRONG SUY TIM PHẢI: CƠ CHẾ: (Trong mỗi triệu chứng Phù thường có nhiều cơ chế... nơi khác Phù thường xuất hiện vào buổi sáng lúc ngủ dậy Triệu chứng kèm theo: - Thường kèm theo tăng huyết áp, protein niệu, hồng cầu niệu Có thể tràn dịch màng phổi và cổ trướng nếu phù nhiều NỘI CƠ SỞ 24 - Nước tiểu ít Có thể khởi phát suy thận cấp trong bối cảnh của viêm cầu thận cấp ĐIỀU TRỊ LỢI TIỂU TRONG HỘI CHỨNG THẬN HƯ: - Trong hội chứng thận hư, khi sử dụng lợi tiểu, phải cân nhắc liều lượng,... như trên, có kèm theo: - Nồng độ Osmol máu sẽ tăng -Mất một lượng dịch ưu trương -Đưa vào cơ thể một lượng dịch nhược trương:uống nhiều nước, xơ gan, hội chứng thận hư - Lượng nước tiểu giảm  suy thận cấp - Tăng thân nhiệt, lo lắng, hôn mê (Triệu chứng não dạng kích thích) - Nồng độ Na sẽ tăng -Hạ Na máu NHƯỢC TRƯƠNG - Da khô, nhăn nheo, đàn hồi da giảm (dấu Casper), mắt trũng, nếp véo da mất chậm... trường nhược trương, nước sẽ dịch chuyển từ ngoại bào vào nội bào - Nồng độ Osmol máu giảm - Nồng độ Na+ máu giảm - Dấu chứng Tim mạch và đàn hồi da như trên  khuynh hướng dẫn đến ngất, từ từ hôn mê - Tăng áp lực não tủy ( do nước có xu hướng đi từ ngoại bào  nội bào  phù não)  các Triệu chứng não dạng ức chế NỘI CƠ SỞ 15 TÓM TẮC DƯỚI DẠNG SƠ ĐỒ BÌNH THƯỜNG: ĐẰNG TRƯƠNG: 1 Mất một lượng Na và H2O tương . gây triệu chứng não ức chế (phù não) - Mất nước nội bào gây triệu chứng não kích thích (teo não) NỘI CƠ SỞ 14 4. TÌNH TRẠNG MẤT NƯỚC. Trong phần này, bên cạnh việc mô tả triệu chứng. ta nhận thấy biến đổi lượng nước trong Nội bào thường biểu hiện triệu chứng chậm hơn so với bệnh cảnh Phù, vì vậy các triệu chứng não do mất hay ứ nước nội bào ít được nhắc đến. Phù có 3 loại. Osmol máu sẽ tăng. - Nồng độ Na sẽ tăng. - Dấu chứng Tim mạch và đàn hồi da như trên, có kèm theo: - Tăng thân nhiệt, lo lắng, hôn mê. (Triệu chứng não dạng kích thích) NHƯỢC TRƯƠNG -Hạ