ĐẠI HỌC HUẾ VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TIỂU LUẬN HỌC PHẦN PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI VÀ HÓA CHẤT BỔ TRỢ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG GIAI ĐOẠN III-IVA TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN Mã số sinh viên: 7052900535 Họ tên học viên: Đậu Duy Toàn Nghệ An – 2023 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC : American Joint Committee (Ủy ban phòng chống ung thư Hoa Kỳ) BN : Bệnh nhân BSA :Body Surface Area (Diện tích bề mặt thể) CTV : Clinical Target volume (Thể tích bia lâm sàng) CTV-P : Clinical Target Volume at Primary (Thể tích bia lâm sàng u) GTV : Gross Target Volume (Thể tích u thơ) Gy : Gray:1 Gray=100 radians HXT : Hóa xạ trị IMRT : Intensity Modulated Radiation Therapy (Xạ trị điều biến cường độ liều tia) PET-CT : Positron-Emission Tomography (Chụp cắt lớp phát xạ positron) PTV : Planning Target Volumes (Thể tích lập kế hoạch xạ trị) RTOG : Radiation Therapy Oncology Group (Nhóm xạ trị ung thư) UICC : Union Internationale Contre le Cancer (Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư) UTBM : Ung thư biểu mơ UTVMH : Ung thư vịm mũi họng WHO : Tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 1.1.1 Dịch tễ học 1.1.2 Các yếu tố nguy .4 1.2 CHẨN ĐỐN UNG THƯ VỊM MŨI HỌNG .6 1.2.1.Triệu chứng lâm sàng 1.2.2 Cận lâm sàng 1.2.3 Chẩn đoán xác định 10 1.3 ĐIỀU TRỊ 11 1.3.1 Phẫu thuật 1.3.2 Xạ trị 11 1.3.3 Hóa trị 12 11 1.3.4 Một số nghiên cứu kết hóa xạ trị đồng thời UTVH giai đoạn IIIIVA giới Việt Nam 14 1.3.5 Các thuốc hoá chất sử dụng điều trị nghiên cứu 17 Chương 2: DỰ KIẾN ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu .19 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 27 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 28 3.2 Đánh giá kết điều trị .30 3.3 Đánh giá độc tính sớm muộn 34 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36 4.2 Đánh giá kết điều trị .36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO 38 PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vịm mũi họng (UTVMH) loại ung thư khơng phổ biến, chiếm khoảng 0,7% tổng số ung thư toàn giới, theo thống kê Globocan 2020 [1] Tuy nhiên, có số quốc gia vùng dịch tễ lưu hành bệnh, tỉ lệ mắc cao nước miền Đông Nam Châu Á, đặc biệt cao miền Nam Trung Quốc, nước Đông Á, Bắc Phi [2] Tỉ lệ mắc bệnh nam cao gấp 2-3 lần nữ [3] Tại Việt Nam, UTVMH 10 loại ung thư thường gặp [4] Nguyên nhân gây UTVMH chưa rõ ràng, năm gần nhiều nghiên cứu Epstein Barr Virus (EBV) khẳng định vai trò nguyên nhân gây bệnh vai trị EBV chẩn đốn, theo dõi điều trị bệnh UTVMH [5], [6], [7] UTVMH loại ung thư có xu hướng di xa cao bệnh ung thư vùng đầu- cổ, vậy, khoảng 70% bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn bệnh lan rộng chỗ, vùng có kết điều trị với xạ trị đơn [8] Tuy nhiên với tiến điều trị, đặc biệt cải tiến đại kĩ thuật xạ trị làm giảm nguy tái phát chỗ vùng điều trị bệnh nhân UTVMH cách đáng kể [9] Những năm gần đây, vai trị hóa chất dẫn đầu sau hóa xạ trị khẳng định điều trị UTVMH, đặc biệt giai đoạn IIIIVA [10], [11] Tuy vậy, liệu đa phân tích bao gồm 20 thử nghiệm với 5144 bệnh nhân UTVMH giai đoạn III-IVA thêm hóa chất bổ trợ sau hóa xạ trị cải thiện thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (HR, 0.81; 95% CI, 0.66–0.98) so sánh với nhóm bệnh nhân hóa xạ trị khơng có bổ trợ hóa chất [12] Do vậy, theo hướng dẫn mạng lưới ung thư Hoa Kỳ (NCCN), phiên 1.2023, khuyến cáo điều trị UTVMH giai đoạn III-IVA với phác đồ hóa xạ trị đồng thời hóa chất bổ trợ phác đồ ưa thích sử dụng [13] Tại Việt Nam, có số nghiên cứu điều trị hóa xạ trị đồng thời hóa chất bổ trợ cho kết đáp ứng cao kiểm sốt độc tính tốt [14] Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An bắt đầu triển khai điều trị hóa xạ kết hợp hóa chất bổ trợ UTVMH giai đoạn lan rộng chỗ, vùng từ 4/2019, nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá kết điều trị phác đồ, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ung thư vòm mũi họng giai đoạn III-IVA điều trị hóa xạ trị đồng thời hóa chất bổ trợ bệnh viện Ung Bướu Nghệ An từ 4/2019- 4/2021 Đánh giá kết điều trị số độc tính phác đồ nhóm bệnh nhân nghiên cứu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ UTVMH loại ung thư xuất phát từ lớp biểu mơ vịm họng, bệnh có đặc điểm riêng dịch tễ học so với loại ung thư đầu cổ khác bao gồm khác biệt tỉ lệ xuất theo vùng địa lý chủng tộc yếu tố gia đình 1.1.1 Dịch tễ học UTVMH loại ung thư có tỉ lệ mắc thấp với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi 90% dân số), chúng xuất chủ yếu dịch tiết niêm mạc vùng hầu Tuy nhiên vào năm thập niên 90, với tiến miễn dịch học sinh học phân tử người ta làm sáng tỏ mối liên quan Người ta phát EBV có mặt typ mơ bệnh học UTVMH (ung thư biểu mơ tế bào vảy sừng hóa, ung thư biểu mơ sừng hóa typ biệt hóa typ khơng biệt hóa Tuy nhiên gặp nhiều ung thư biểu mơ khơng sừng hóa typ biệt hóa khơng biệt hóa Ở khu vực bệnh lưu hành, việc nhiễm EBV tương đối sớm trẻ sơ sinh trẻ nhỏ nghiên cứu cho thấy độ tuổi nhiễm EBV nhỏ góp phần vào phát triển NPC [20] Mặt khác người ta nhận thấy gia tăng nồng độ kháng thể kháng thành phần kháng nguyên vỏ EBV (Virial Capsid AntigenVCA) thành phần DNAse EBV xem yếu tố dự báo nguy mắc bệnh UTVMH [21] Vai trò EBV nghiên cứu có đến 90% dân số giới nhiễm EBV UTVMH xuất với tần số cao số vùng định [22] * Hút thuốc loại ô nhiễm môi trường Hút thuốc lá, thuốc lào yếu tố nguy cao góp phần gây UTVMH Mặc dù hút thuốc có liên quan chặt chẽ với ung thư biểu mơ vảy sừng hóa loại I so với ung thư biểu mơ sừng hóa loại typ biệt hóa typ khơng biệt hóa, số nghiên cứu vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao, cho thấy nguy mắc UTVMH liên quan đến hút thuốc tăng nhẹ Nghiên cứu đa phân tích tổng hợp 20 nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc UTVMH người có tiền sử hút thuốc cao khoảng 60% người chưa hút thuốc [23] Hút thuốc làm tăng nguy mắc UTVMH thông qua việc kích hoạt lại tình trạng nhiễm EBV tiềm ẩn, với nồng độ kháng thể IgA kháng EBV tăng cao đối tượng không mắc UTVMH [24] Nghề nghiệp tiếp xúc với khói bụi, mơi trường thơng khí, hóa chất hydrocacbon thơm yếu tố nguy cao mắc bệnh UTVMH Truyền thống tiêu thụ thực phẩm bảo quản muối miền nam Trung Quốc, Đông Nam Á, Bắc Phi, Trung Đơng Bắc Cực giải thích phần tỉ lệ lưu hành bệnh UTVMH Cơ chế gây ung thư cá bảo quản muối kiểu Trung Quốc trung gian thơng qua chế độ ăn uống tiếp xúc với số N-nitrosamine, chất gây đột biến vi khuẩn, genotoxin trực tiếp và/hoặc chất kích hoạt lại EBV *Yếu tố di truyền: Một số nghiên cứu di truyền học gần cho thấy tỷ lệ mắc UTVMH người mà gia đình họ có người mắc bệnh cao bình thường Các nghiên cứu cho thấy có liên quan đột biến gen ức chế u nằm nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 13 bệnh nhân UTVMH người Trung Quốc [25] 1.2 CHẨN ĐỐN UNG THƯ VỊM MŨI HỌNG Chẩn đốn sớm mang lại kết thuận lợi điều trị bệnh nhân UTVMH Mặc dù gần có nhiều tiến chẩn đoán UTVMH nội soi, kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn huyết đại có khoảng 10% bệnh nhân UTVMH phát giai đoạn sớm [26] 1.2.1.Triệu chứng lâm sàng UTVMH có triệu chứng mượn quan lân cận tai, mũi, họng, mắt dễ nhầm với bệnh lý tai mũi họng thông thường - Giai đoạn sớm UTVMH có triệu chứng mơ hồ, bệnh nhân dễ bỏ qua, số triệu chứng sớm gợi ý như: đau đầu, ngạt mũi, ù tai, chảy máu mũi thoáng qua sờ thấy hạch cổ đặc biệt triệu chứng thường xuất bên - Giai đoạn muộn UTVMH có triệu chứng rầm rộ Triệu chứng hạch cổ: Thường hạch cổ cao xuất bên cổ Trong UTVMH có 85-90% di hạch cổ bên khoảng 50% di hạch cổ 02 bên Hiếm thấy di đơn độc hạch cổ đối bên Hạch sau hầu xem vị trí di hạch UTVMH, nhiên phát qua thăm khám lâm sàng vị trí hạch nằm sâu Vị trí di hạch thường gặp hạch cổ nhóm II, III Triệu chứng mũi: Ngạt tắc mũi, chảy máu mũi, hay xì nhày lẫn máu u lớn gây bít tắc hoại tử u Triệu chứng tai: Ù tai, nghe nghe bên u làm tắc vòi tai Eustachi Triệu chứng mắt: Ở giai đoạn muộn u xâm lấn rộng gây chèn ép, tổn thương dây thần kinh chi phối vận động mắt làm bệnh nhân lác, sụp mi, nhìn đơi, giảm thị lực mắt bị đẩy lồi trước (do liệt dây thần kinh sọ II, III, IV, VI) Triệu chứng thần kinh: Có thể đơn độc kết hợp tổn thương nhiều dây đồng thời u giai đoạn lan tràn, u xâm lấn sọ tầng trước nơi có vị trí xuất phát dây I, II Nền sọ tầng liên quan đến dây thần kinh sọ từ III đến VIII tầng liên quan đến dây IX, X, XI, XII Một số triệu chứng di xa như: đau xương di xương; ho, đau ngực di phổi, hạch trung thất… Sự phát triển khối u: Khối u vịm họng khơng phát sớm để điều trị kịp thời phát triển tự nhiên theo hướng liên quan tới vị trí giải phẫu vịm họng: + Phát triển phía trước: Thơng thường thể khối u bờ cửa mũi sau Thường tắc mũi xuất trước, nói giọng mũi, soi cửa mũi trước thấy u sùi dễ chảy máu, u đẩy phía trước gây lồi mắt + Phát triển phía sau: Khối u xâm lấn vào đốt sống cổ C1-2 làm cứng gáy, không quay đầu được, không cúi đầu, bệnh cảnh giống đốt sống cổ + Phát triển xuống phía dưới: Khối u lan phía họng miệng, nhìn thấy khối u vén nhẹ hầu lên Chúng ta hay gặp hội chứng Trotter gồm có: đau dây thần kinh hàm dưới, khít hàm, điếc tai tổn thương tai giữa, liệt hầu gây lệch sang bên thâm nhiễm tế bào khối u trực tiếp vào khoang hầu