1 Môn: Phương pháp nghiên cứu khoa học ĐỀ TÀI TIỂU LUẬN KẾT THÚC HỌC PHẦN Họ tên học viên: Phạm Thị Hoài Số thứ tự: 31 Mã học viên: 7052900454 Lớp Nghệ An SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN UNG BƯỚU ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC PHÂN TÍCH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN NĂM 2023 Nhóm nghiên cứu: Học viên: Phạm Thị Hồi Vinh, 2023 I ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) hậu không mong muốn thường gặp nguyên nhân quan trọng gây tử vong bệnh nhân phẫu thuật toàn giới Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2-15% tùy loại phẫu thuật Ở số bệnh viện khu vực Châu Á số nước Châu Phi, NKVM gặp 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật Tại Việt Nam, NKVM xảy 5% – 10% số khoảng triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm (1) Theo nghiên cứu Nguyễn Việt Hùng số tỉnh phía Bắc, tỷ lệ NKVM chung 10,5% (2) Hiệu kháng sinh dự phòng (KSDP) việc giảm nguy NKVM chứng minh nhiều nghiên cứu (3, 4) Nhiều quốc gia, hiệp hội ban hành hướng dẫn để đưa khuyến cáo cụ thể việc sử dụng KSDP phẫu thuật (5-7) Tại Việt Nam, Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ năm 2012 (1) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 (8) Tuy nhiên, nghiên cứu thực gần nước giới cho thấy việc sử dụng KSDP thực hành tồn nhiều bất cập lựa chọn kháng sinh phổ rộng, sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật, thời điểm đưa liều kháng sinh không phù hợp theo hướng dẫn (2, 9, 10) Điều ảnh hưởng đến hiệu dự phòng kháng sinh, làm xuất chủng vi khuẩn gây NKVM đa kháng kháng sinh, hậu tình hình NKVM ngày trở nên khó kiểm soát (11) Bệnh viện Ung bướu Nghệ An bệnh viện hạng I chuyên khoa Ung bướu khu vực Bắc Trung Bộ, sử dụng kháng sinh hợp lý ln vấn đề quan tâm q trình thực hành lâm sàng, đặc biệt việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật Tại bệnh viện chưa có nghiên cứu đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh dự phịng Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Phân tích sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh nhân phẫu thuật Bệnh viện Ung bướu Nghệ An năm 2023” với mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân định phẫu thuật Bệnh viện Ung bướu Nghệ An Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng Bệnh viện Ung bướu Nghệ An II Phạm vi nghiên cứu, Đối tượng nghiên cứu, tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ: 2.1 Phạm vi Nghiên cứu Đề tài thực Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An từ tháng 01/202307/2023 2.2 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân có định phẫu thuật Bệnh viện Ung bướu Nghệ An năm 2023 2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân có định phẫu thuật Bệnh viện Ung bướu Nghệ An năm 2023 2.4 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có hồ sơ khơng rõ ràng (thời điểm phẫu thuật không rõ ràng) không tiếp cận hồ sơ III.Phương pháp nghiên cứu 3.1.Thiết kế nghiên cứu Phương pháp mô tả tiến cứu bệnh nhân 3.2.Phương pháp thu thập số liệu Thông tin bệnh nhân thông tin sử dụng kháng sinh thu thập từ bệnh án bệnh nhân đạt tiêu chuẩn điền vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 1) Bệnh nhân tử vong sau vào khoa 72 Cơng thức tính cỡ mẫu N= Z(1-α/2)* p(1-p)/(εp)p)2 N: cỡ mẫu nghiên cứu cần có α:mức ý nghĩa thống kê (0,05) p: tỷ lệ đối tượng có bệnh từ nghiên cứu trước (60,5%) εp): mức xác tương đối (10%) Từ cơng thức ta tính cỡ mẫu nghiên cứu yêu cầu 251 bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tôi, cỡ mẫu thu thập 254 bệnh nhân 3.3.Nội dung nghiên cứu - Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Giới tính, tuổi, số BMI, hút thuốc Bệnh mắc kèm, chẩn đoán nhiễm trùng trước phẫu thuật Điểm ASA, NNIS - Đặc điểm phẫu thuật: Phân loại phẫu thuật (sạch, nhiễm, nhiễm, bẩn), quy trình phẫu thuật (mổ cấp cứu mổ phiên) Phương pháp phẫu thuật (mổ nội soi mổ mở), vị trí phẫu thuật, thời gian phẫu thuật - Đặc điểm sử dụng kháng sinh nghiên cứu Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng nghiên cứu Kháng sinh dự phòng quy ước kháng sinh sử dụng lần sau trước phẫu thuật cách thời điểm rạch da vòng kháng sinh sử dụng vòng 24 sau đóng vết mổ Chỉ định lựa chọn kháng sinh dự phòng: Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng loại kháng sinh Liều dùng, đường dùng kháng sinh dự phòng: Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo liều dùng, đường dùng Thời điểm đưa liều trước thời điểm rạch da: Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng lần đầu kháng sinh dự phòng tương ứng theo khoảng thời gian Thời gian sử dụng kháng sinh KSDP: thời gian trung bình kháng sinh kháng sinh dự phòng sử dụng 5 Tính phù hợp sử dụng KSDP: Tỷ lệ % bệnh nhân đánh giá sử dụng kháng sinh dự phịng phù hợp theo tiêu chí (chỉ định, lựa chọn, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng, thời gian dùng bổ sung liều) theo toàn bộ tiêu chí chung - Các tiêu chí đánh giá quy trình đánh giá  Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Bệnh nhân xem có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật khi:  Được bác sỹ chẩn đoán nhiễm khuẩn trước phẫu thuật bệnh án  Có biểu liên quan đến nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Các biểu liên quan đến nhiễm khuẩn trước phẫu thuật: tăng bạch cầu (số lượng bạch cầu ≥ 10000/mm3), có bạch cầu nước tiểu, có áp xe chảy dịch, thân nhiệt ≥ 38,5oC  Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm tồn thân (SIRS) có hai số biểu sau: Thân nhiệt ≥ 38oC ≤ 36oC Nhịp tim > 90 lần/phút Nhịp thở > 20 lần/phút PaCO2 < 32 mmHg Bạch cầu/máu > 12000/mm3 < 4000/mm3 > 10% bạch cầu non [21]  Đánh giá nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật khi:  Có biểu NKVM nông NKVM sâu, nhiễm khuẩn quan/ khoang theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM CDC  Được chẩn đoán nhiễm khuẩn xa  Đánh giá tính hợp lý kháng sinh dự phịng - Tiêu chí đánh giá: Các tiêu chí đánh giá tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh dự phòng dựa khuyến cáo sử dụng KSDP ASHP (2013), bao gồm: định dùng KSDP, lựa chọn loại, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng bổ sung liều (7) 6 Riêng tiêu chí thời điểm đưa thuốc, nhóm nghiên cứu áp dụng theo hướng dẫn dự phòng NKVM WHO (2016) (12) Chỉ định kháng sinh kiểu dự phòng đánh giá phù hợp trường hợp bệnh nhân có định kháng sinh tương ứng với loại phẫu thuật theo khuyến cáo ASHP (2013) Đối với phẫu thuật sạch, nhiễm nhiễm, lựa chọn kháng sinh đánh giá phù hợp kháng sinh dự phòng sử dụng tuân thủ theo khuyến cáo lựa chọn KSDP ASHP (2013) Đối với bệnh nhân có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật, kháng sinh có phổi tác dụng chủng vi khuẩn thường gây nhiễm vết mổ khơng cần bổ sung thêm kháng sinh dự phịng khác cần điều chỉnh thời điểm dùng kháng sinh cho phù hợp, sử dụng thêm liều kháng sinh vòng 60 phút trước rạch da Liều dùng đường dùng kháng sinh kiểu dự phòng đánh giá phù hợp liều dùng đường dùng thực tế áp dụng theo khuyến cáo ASHP (2013) Bổ sung liều đánh giá phù hợp trường hợp cần bổ sung liều theo khuyến cáo ASHP (2013) thực tế áp dụng khuyến cáo Thời gian dùng kháng sinh dự phòng đánh giá phù hợp kháng sinh ngừng vòng 24 sau phẫu thuật loại phẫu thuật sạch, nhiễm nhiễm Tiêu chí khơng đánh giá trường hợp phân loại phẫu thuật bẩn bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn trước phẫu thuật (7) Thời điểm dùng liều đầu kháng sinh kiểu dự phòng đánh giá phù hợp liều dùng trước phẫu thuật vòng 120 phút trước rạch da (12) Do tính sẵn có kháng sinh Cefamandol đường tiêm tĩnh mạch danh mục thuốc lưu hành bệnh viện Nên quy đổi việc khuyến cáo kháng sinh Cefazolin tương đương với Cefamandol Liều sử dụng dự phòng phẫu thuật 1-2g, lặp lại - Quy trình đánh giá: Tất bệnh nhân mẫu nghiên cứu đánh giá tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh dự phòng dựa tiêu chí xây dựng Nhóm nghiên cứu tiến hành xác định tỷ lệ phù hợp tiêu chí riêng tỷ lệ tuân thủ chung Đánh giá tính phù hợp tiêu chí: tỷ lệ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí tổng số bệnh nhân sử dụng KSDP Riêng tiêu chí thời gian dùng KSDP không đánh giá bệnh nhân phẫu thuật bẩn và/hoặc nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Việc bổ sung liều phù hợp không đánh giá bệnh nhân không khuyến cáo bổ sung liều Đánh giá tính phù hợp chung: thực qua bước mơ tả hình 2.1 Bước 1: Xác định số bệnh nhân sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng mẫu nghiên cứu Trong số bệnh nhân sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng xác định số lượng (tỷ lệ %) bệnh nhân định KSDP phù hợp Bước 2: Các bệnh nhân định KSDP phù hợp đưa vào đánh giá tiêu chí thời điểm dùng thuốc phù hợp Bước 3: Các bệnh nhân có thời điểm dùng thuốc phù hợp đánh giá tiêu chí lựa chọn thuốc phù hợp Bước 4: Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí lựa chọn phù hợp tiếp tục đánh giá liều dùng, đường dùng phù hợp Bước 5: Bệnh nhân dùng thuốc với liều dùng đường dùng phù hợp xác định sau bước đánh giá tiêu chí thời gian dùng bổ sung liều phù hợp Số bệnh nhân lại sau đánh giá bước số bệnh nhân sử dụng KSDP phù hợp chung Số bệnh nhân sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng (%) Số bệnh nhân định phù hợp (%) Số bệnh nhân có thời điểm đưa kháng sinh phù hợp (%) Số bệnh nhân lựa chọn loại kháng sinh phù hợp (%) Số bệnh nhân có liều dùng kháng sinh phù hợp (%) Số bệnh nhân có đường dùng kháng sinh phù hợp (%) Số bệnh nhân có thời gian dùng kháng sinh phù hợp (%) Số bệnh nhân bổ sung liều phù hợp (%) Số bệnh nhân sử dụng KSDP phù hợp chung (%) Hình 2.1 Quy trình đánh giá tính phù hợp chung kháng sinh kiểu dự phòng IV.Xử lý số liệu: Số liệu nhập liệu xử lý phần mềm IBM SPSS statistic 22 phần mềm Microsoft Excel 2016 Các biến số liên tục biểu diễn dạng trung bình ± độ lệch chuẩn có phân phối chuẩn dạng trung vị khoảng tứ phân vị khơng có phân phối chuẩn Các biến số định danh phân hạng biểu diễn dạng tỷ lệ phần trăm V.KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu xin đưa số kiến nghị Đơn vị Dược lâm sàng phối hợp khoa GMHS khoa Ngoại ban hành Hướng dẫn sử dụng KSDP cho phù hợp với thực tế lâm sàng Tăng cường vai trò DSLS việc triển khai Hướng dẫn hiệu quả: tăng cường phổ biến hướng dẫn, tham gia vào nhóm hội chân đa chuyên khoa trước mổ, theo dõi phản hồi kịp thời với bác sĩ ca bệnh sau mổ Triển khai nghiên cứu cỡ mẫu lớn để đánh giá hiệu KSDP