33 HIỆU GIÁ KHÁNG THỂ ANTIHBs SAU CHỦNG NGỪA HEPAVAX-GENE Trần Thị Minh Diễm và cs Trường Đại học Y khoa, Đại học Huế I. ĐẶT VẤN ĐỀ Từ những năm 80, vắc xin viêm gan siêu vi B (VGSVB) đầu tiên có mặt trên thị trường thế giới. Các vắc xin VGSVB đã sử dụng kháng nguyên bề mặt của siêu vi B (HBsAg) có độ tinh khiết cao. Cho đến nay, đã có ba thế hệ vắc xin VGSVB tùy theo tính chất kháng nguyên của HBsAg. Thế hệ thứ nhất điều chế HBsAg từ huyết tương người nhiễm siêu vi viêm gan B (gồm có HBsAg, pre-S1, pre-S2, DNA của siêu vi); thế hệ thứ hai gọi là vắc xin tái tổ hợp sử dụng đoạn gen mã hoá HBsAg biểu thị từ E. coli hoặc từ nấm men (HBsAg, Pre-S) hoặc thế hệ ba từ tế bào buồng trứng chuột (HBsAg, pre-S1, pre-S2). Ngoài ra, còn có các vắc xin DNA sử dụng các siêu vi lành tính tổng hợp kháng nguyên trong cơ thể, vắc xin peptit tổng hợp (đang nghiên cứu). Sự phát triển của các vắc xin nhằm mục đích tăng cường đáp ứng tạo kháng thể với nồng độ cao, bảo đảm an toàn, ngăn chặn những trường hợp không đáp ứng sau tiêm chủng và bảo vệ tránh những đột biến về HBsAg. [1,2,9] 34 Hiệu quả của đáp ứng miễn dịch giao động rất lớn giữa các cá nhân và hiệu lực bảo vệ của kháng thể anti-HBs trên các đối tượng chủng ngừa VGSVB có liên quan tuổi, giới, cân nặng. Ngoài ra, thời gian tồn tại của kháng thể bảo vệ Anti-HBs sau khi tiêm chủng là khác nhau, tùy thuộc vào loại văc xin, đối tượng tiêm, lứa tuổi, liều tiêm và mức độ tiếp xúc với siêu vi viêm gan B của người được tiêm chủng. Đáng lưu ý là có 5 - 10% người không tạo ra đáp ứng miễn dịch sau chủng ngừa với vắc xin thế hệ I và II, đồng thời có thể nhắc lại mũi tiêm khi kháng thể giảm xuống sẽ làm cho ký ức miễn dịch phục hồi nhanh chóng [2,5,7,8]. Vì vậy, tiến hành định lượng anti-HBs trước và sau khi tiêm chủng là cần thiết giúp đánh giá khả năng đáp ứng miễn dịch sau chủng ngừa và theo dõi trong những năm sau để có thể tiêm nhắc lại II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng: gồm các người có HBsAg (-) và có chủng ngừa, đến xét nghiệm anti- HBs tại Bệnh viện trường Đại học Y khoa Huế, tuổi từ 1 tuổi - 70 tuổi. 2. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu cắt ngang. 3. Vật liệu và kỹ thuật định lượng Anti-HBs (IgG): kỹ thuật miễn dịch gắn enzym (ELISA) với bộ kit (Hepanostika Anti-HBs) của Hãng Biomerieux. Thời gian xét nghiệm anti-HBs từ 1-6 tháng kể từ mũi tiêm chủng cuối cùng. 35 Chủng ngừa với vắc xin tái tổ hợp thế hệ II Hepavax-gene (Korea Green Cross corp.) 4. Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học thông thường III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Kết quả: Bảng 3.1: Hiệu giá kháng thể anti-HBs sau chủng ngừa Nam Nữ Tổng cộng Anti-HBs n % n % n % Dương tính ( 10 mIU/ml) 78 45,35 94 54,75 172 80,00 Âm tính 22 51,16 21 48,84 43 20,00 36 (<10 mIU/ml) (P>0,05) Tỷ lệ anti-HBsAg (+) sau chủng ngừa là 80%, trong đó nam chiếm tỷ lệ là 78%, nữ là 81,74%. Sự khác biệt về đáp ứng sinh kháng thể giữa nam và nữ là không có ý nghĩa thống kê (P>0,05) Bảng 3.2: Tỷ lệ anti HBs (+) phân bố theo nhóm tuổi Nam Nữ Tổng cộng (+) (-) (+) (-) (+) Tuổi n % n % n % n % n %  5 9 11,5 4 4 18,18 2 2,12 0 0,00 11 6,39  10 15 19,2 3 2 9,09 8 8,51 4 19,05 23 13,3 7  20 26 33,3 2 9,09 25 26,5 4 19,05 51 29,6 37 3 9 5  30 7 8,97 3 13,64 28 29,7 9 4 19,05 35 20,3 5  40 11 14,1 0 7 31,82 20 21,2 8 6 28,57 31 18,0 2  50 6 7,69 4 18,18 7 7,45 2 9,52 13 7,56 > 50 4 5,12 0 0 4 4,25 1 4,76 8 4,65 TC 78 100 22 100 94 43,7 2 21 9,76 172 100 Tỷ lệ anti-HBsAg (+) phân bố theo tuổi và giới cao nhất ở nhóm tuổi >11 - 20 tuổi (29,65%). Sự khác biệt so với các nhóm tuổi còn lại là có ý nghĩa thống kê ( 2 = 3,87 và p < 0,05) Tỷ lệ HBsAg (+) ở nam nhóm tuổi 11-20 là 33,33% nhưng sự khác biệt so với các nhóm còn lại là không có ý nghĩa thống kê ( 2 = 0,63 và p > 0,05) Tỷ lệ HBsAg (+) ở nữ nhóm tuổi 11-20 tuổi là 26,59%, nhưng sự khác biệt so với các nhóm còn lại là không có ý nghĩa thống kê ( 2 = 0,20 và p > 0,05) 38 Bảng 3.3: Tỷ lệ antiHBs (+) phân bố theo nơi cư trú Nơi cư trú antiHBs (+) antiHBs(-) Tổng cộng P TP. Huế 117 80,68% 28 19,32% 145 (68,72%) Nông thôn 43 76,78% 13 23,22% 56 (26,54%) Tỉnh khác 9 90% 1 10% 10 (4,73%) Tổng cộng 169 42 211 (100%)  2 =1,03 p = 0,59 Thành phố Huế có tỷ lệ anti -HBs chiếm cao nhất là 69,23%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( 2 =1,03, p > 0,05) Bảng 3.4: Hiệu giá anti HBs theo các mức độ dương tính Nam Nữ Tổng cộng Anti HBs (mIU/ml) n % n % n % < 10 mIU/ml (Âm tính) 22 22,00 21 18,26 43 20,00 39 10-100 mIU/ml 20 20,00 29 25,22 49 22,79 101 - 500 mIU/ml 35 35,00 41 35,65 76 35,35 501 - 1000 mIU/ml 9 9,00 11 9,56 20 9,30 > 1000 mIU/ml 14 14,00 13 11,30 27 12,56 Tổng cộng 100 100 115 100 215 100 Nồng độ anti-HBs ở 101 -500 mIU/ml chiếm tỷ lệ cao nhất là 35,35%, tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê ( 2 =0,88, p > 0,05) 3.2. Bàn luận: Nghiên cứu ở 215 người đã xét nghiệm HBsAg âm tính trước khi chúng ngừa vắc xin viêm gan siêu vi B thế hệ II với liều 0:1:2; chúng tôi tiến hành xét nghiệm anti HBs sau khi chủng ngừa mũi cuối cùng từ 1 - 6 tháng. Các kết quả có được như sau: 3.2.1. Xác định tỷ lệ dương tính ở nồng độ anti HBs  10mIU/ml Chúng tôi chọn nồng độ anti-HBs  10mIU/ml làm ngưỡng chẩn đoán theo quy định của kit sinh phẩm cũng như các tác giả trong và ngoài nước (Ng. Thu 40 Vân, Viện Vệ sinh Dịch tễ học Hà Nội) [5,8]. Số người đạt được nồng độ trên là 172/215, chiếm tỷ lệ là 80%; còn lại < 10mIU/ml (âm tính) là 20%. Không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p>0,05). So sánh với kết quả của một số tác giả đã nghiên cứu trước đây với vắc xin viêm gan thế hệ I, tác giả Lê Văn Hiệp thì tỷ lệ anti-HBs  10mIU/ml là 79,73%. Tuy nhiên, chúng ta cần tham khảo những nghiên cứu về tỷ lệ anti - HBs ở những người có tự nhiên không do chủng ngừa; ví dụ theo tác giả Đào Đình Đức là 50%, Viên Chinh Chiến là 52,4%[3,4]; để từ đó đặt ra vấn đề giá trị kinh tế chủng ngừa trong khuynh hướng thiết lập một khả năng tiêm chủng phù hợp và có hiệu quả ở một đất nước có tình trạng lây nhiễm cao như ở Việt Nam. Theo nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài (Chang M. H, Lemon S.M), thời gian bảo vệ dài hay ngắn phụ thuộc vào nồng độ anti-HBs trong máu; mặc dầu đáp ứng miễn dịch chống siêu vi viêm gan B là vai trò của miễn dịch qua trung gian tế bào nhưng anti-HBs vẫn là kháng thể dịch thể bảo vệ duy nhất, có được sau chủng ngừa. Cũng theo các tác giả này thì khoảng 90% người được tiêm chủng sẽ còn anti-HBs và trong đó chừng 80% có nồng độ >10mIU/ml sau 5 năm chủng ngừa. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi được làm xét nghiệm sau mũi tiêm cuối cùng xa nhất là 6 tháng, do đó kết quả trên đặt ra yêu cầu kiểm tra hiệu giá kháng thể sau chủng ngừa là một việc hết sức cần thiết bởi vì có thể một liều tiêm nhắc lại là thuận lợi cho việc thúc đẩy trí nhớ miễn dịch (tác giả Nguyễn Hữu Chí). Thật vậy, theo dõi trong nhóm có nồng độ anti-HBs thấp (10-100mIU/ml), chúng tôi có 4 trường hợp tiêm nhắc lại mũi thứ 4 thì nồng độ anti-HBs đã cao vọt > 1.000 mIU/ml sau khi nhắc lại 1-2 tháng. Có nhiều nguyên nhân làm cho không đáp ứng tiêm chủng hoặc giảm nồng độ anti- HBs trong đó cần lưu ý khả năng phát hiện HBsAg đột biến chưa thực hiện được với các kit chẩn đoán thông thường hiện nay. Ngoài ra khả năng đáp ứng miễn dịch còn tùy thuộc vào cơ địa của mỗi người do sự tiếp nhận kháng nguyên và sự hoạt hóa đặc hiệu của hệ thống miễn dịch của mỗi cơ thể cá thể; do đó vẫn có tỷ lệ từ 5-10% số người khỏe mạnh nhưng không đáp ứng với liều chủng ban đầu 41 (Chang M. H, Lemon S.M) đối với các vắc xin đang sử dụng phổ biến hiện nay. Sự tìm kiếm một loại vắc xin thuộc thế hệ mới đã và đang tiếp tục nghiên cứu và phổ biến trên thị trường để khắc phục tình trạng nói trên. Việc đánh giá nồng độ kháng thể trước và sau khi chủng ngừa sẽ quyết định số liều tiêm chủng. Như vậy, rõ ràng sự kiểm soát tỷ lệ anti-HBs tự nhiên cũng như trước và sau khi chủng ngừa là việc làm bắt buộc để tránh tình trạng lãng phí cũng như sự lơ là cảnh giác ở những người có chủng ngừa nhưng không đạt yêu cầu về nồng độ anti-HBs. 3.2.2. Liên quan giữa nồng độ anti- HBs và tuổi Dựa vào kết quả bảng 2, cho thấy có vẻ như nồng độ anti-HBs (+) chiếm tỷ lệ cao ở các nhóm tuổi từ 11-30 tuổi sau đó giảm dần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh tỷ lệ ở nhóm tuổi 11 -20 tuổi với các nhóm khác (  2 = 3,87 và p < 0,05). Tuy nhiên khi so sánh theo giới thì không có ý nghĩa thống kê ( nam:  2 = 0,63 và p > 0,05), ( nữ:  2 = 0,20 và p > 0,05) Kết quả này cũng phù hợp với kết quả của bảng 3.1, hơn nữa có lẽ do số mẫu còn thấp nên đã ảnh hưởng đến kết quả xử lý thống kê. 3.2.3. Phân loại nồng độ anti- HBs Kết quả bảng 3.4 cho thấy nồng độ anti-HBs chủ yếu ở 101-500mIU/ml (35,35%), 101 - 1.000 mIU/ml có tỷ lệ là 44,65%, riêng nồng độ > 1.000 mIU/ml chỉ là 12,56% và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh nhóm có nồng độ 101-500mIU/ml. Làm thế nào để có thể tăng cường hiệu giá 42 kháng thể ở mức > 100 mIU/ml sau khi chủng ngừa và thậm chí phải >1000 mIU/ml thì mới có thể yên tâm cho hiệu quả của đáp ứng miễn dịch lâu dài? Muốn được như vậy đòi hỏi phải xét nghiệm định lượng kháng thể sau mũi tiêm thứ ba (ít nhất là một tháng) để có thể tiêm nhắc lại mũi thứ tư nếu xét thấy cần thiết để kích thích tạo miễn dịch mạnh và bền vững hơn. Cần thiết vận động tuyên truyền người dân biết thực hiện lịch tiêm chủng đúng quy định về thời gian và làm xét nghiệm kiểm tra hiệu giá kháng thể sau chủng ngừa. IV. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Nghiên cứu ở 215 người đã xét nghiệm HBsAg âm tính trước khi chủng ngừa vắc xin viêm gan siêu vi B thế hệ II với liều 0:1:2; chúng tôi tiến hành xét nghiệm anti HBs sau khi chủng ngừa mũi cuối cùng từ 1 - 6 tháng. Các kết luận có được như sau: 1. Tỷ lệ người có nồng độ anti-HBs  10mIU/ml là 80%. 2. Tỷ lệ anti-HBs (+) cao nhất ở nhóm 11-20 tuổi 3. Nồng độ anti-HBs trong khoảng >100 mIU/ml chiếm tỷ lệ 44,65%. Tỷ lệ nồng độ anti-HBs >1.000mIU/ml chiếm tỷ lệ 12,56%. 4. Định lượng nồng độ anti-HBs sau tiêm chủng đủ liều vắc xin HBsAg là cần thiết kể cả các đối tượng trẻ em sau khi tiêm chủng mở rộng. Nên tiêm nhắc lại mũi 4 để tăng cường đáp ứng miễn dịch. [...]... tại Nha Trang Tạp chí Y học dự phòng 6(4) (1996) 34 - 39 4 Đào Đình Đức, Lê Đăng Hà, Nguyễn Đức Chiến và cs Dịch tễ học viêm gan vi rút ở Việt Nam Tạp chí Y học Thực hành (9), (1997) 37-40 5 Lê Văn Hiệp, Vũ Thế Long, Nguyễn Thu Vân và cs Nhận xét về đáp ứng tạo kháng thể (anti HBs) trong một số dân cư Đà Lạt sau khi tiêm chủng vac xin viêm gan B do Việt Nam sản xuất Tạp chí Y học dự phòng 8(9), (1997)... học dự phòng 9(2), (1995) 5-9 43 7 Nguyễn Tuyết Nga, Nguyễn Thu Vân, Hoàng Thủy Nguyên Đánh giá hiệu giá kháng thể bảo vệ anti-HBs tồn lưu 24 tháng tiêm phòng vac xin viêm gan B trên trẻ sơ sinh Tạp chí Y học dự phòng 7(3), (1997) 42 - 45 8 Nguyễn Thu Vân, Hoàng Thủy Nguyên, Phùng Bích Ngọc và cs Tính an toàn và đáp ứng miễn dịch trên thực địa của vắcxin viêm gan B sản xuất tại Việt Nam Tạp chí Y học. .. Biologie du virus de l'hepatite Revue Praticienne Vol 4, No 1, janvier (1998) TÓM TẮT Nghiên cứu ở 215 người đã xét nghiệm HBsAg âm tính trước khi chủng ngừa vắc xin viêm gan siêu vi B thế hệ II với liều 0:1:2; chúng tôi tiến hành xét nghiệm anti HBs sau khi chủng ngừa mũi cuối cùng từ 1 - 6 tháng Các kết luận có được như sau: 1 Tỷ lệ người có nồng độ anti-HBs  10mIU/ml là 80% Không có sự khác biệt giữa...4 Tiếp tục nghiên cứu diễn tiến của nồng độ anti-HBs ở nhóm đối tượng có nồng độ thấp và được tiêm nhắc lại TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Nguyễn Hữu Chí Một số đặc điểm của bệnh viêm gan siêu vi Nhà xuất bản TP Hồ Chí Minh (1998) 2 Nguyễn Hữu Chí Chủng ngừa viêm gan siêu vi Nhà xuất bản TP Hồ Chí Minh (1999) 3 Viên Chinh Chiến, Nguyễn... -1000mIU/ml chiếm tỷ lệ 44,65% Tỷ lệ nồng độ anti-HBs > 1.000mIU/ml chiếm tỷ lệ 12,56% Không có sự khác biệt giữa nam và nữ có ý nghĩa thống kê 44 Do vậy việc định lượng anti-HBs sau chủng ngừa đủ liều vắc xin là cần thiết, có thể tiêm nhắc lại mũi thứ tư để thúc đẩy trí nhớ miễn dịch trong trường hợp anti-HBs 10 -100mIU/ml POST HAPAVAX-GENE VACCINATION EFFICIENCY OF THE ANTIBODY HBS Tran Thi Minh Diem . 33 HIỆU GIÁ KHÁNG THỂ ANTIHBs SAU CHỦNG NGỪA HEPAVAX-GENE Trần Thị Minh Diễm và cs Trường Đại học Y khoa, Đại học Huế I. ĐẶT VẤN ĐỀ Từ những năm 80,. năm chủng ngừa. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi được làm xét nghiệm sau mũi tiêm cuối cùng xa nhất là 6 tháng, do đó kết quả trên đặt ra yêu cầu kiểm tra hiệu giá kháng thể sau chủng ngừa. tiêm chủng đúng quy định về thời gian và làm xét nghiệm kiểm tra hiệu giá kháng thể sau chủng ngừa. IV. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Nghiên cứu ở 215 người đã xét nghiệm HBsAg âm tính trước khi chủng