ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LƯƠNG THỊ PHƯƠNG ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM VÀ SINH HÓA TRONG SÀNG LỌC TRƯỚC SINH HỘI CHỨNG DOWN VÀO QUÝ I THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Khóa: QH.2019.Y Người hướng dẫn: PGS.TS NGUYỄN THỊ TRANG ThS.BSNT.LÊ THỊ MINH PHƯƠNG Hà Nội_2023 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vô sâu sắc đến hướng dẫn bảo tận tình Cơ hướng dẫn ThS.BS Lê Thị Minh Phương – Bộ môn Y Dược học sở – Trường đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội Cô gương sáng để tơi học hỏi trình độ chun mơn, tác phong làm việc tận tâm công việc Tôi vô biết ơn Cô PGS.TS Nguyễn Thị Trang tạo điều kiện tốt để tơi hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Thư viện Trường Đại học Y dượcĐại học Quốc gia Hà Nội - Ban lãnh đạo Bệnh viện Phụ sản Trung ương, phòng ban, bác sĩ nhân viên y tế bệnh viện tạo điều kiện giúp đỡ trình thu thập số liệu - Cảm ơn đề tài sở cấp trường Đại học Y Dược, ĐHQGHN: Nghiên cứu đặc điểm số số sinh hóa siêu âm thai sàng lọc trước sinh hội chứng Down quý I thai kỳ Bệnh viện Phụ sản Trung ương - Gia đình bạn bè, người đồng hành ủng hộ suốt trình thực Hà Nội, ngày 28 tháng 05 năm 2023 Tác giả Lương Thị Phương Anh BẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT AC amniocentesis β - hCG Beta-human chorionic gonadotropin cs Cộng CVS chorionic villus sampling DTBS Dị tật bẩm sinh HC hội chứng NST Nhiễm sắc thể PAPP – A Pregnancy Associated Plasma Protein - A NT Khoảng sáng sau gáy SLTS sàng lọc trước sinh T21 trisomy 21 WHO Tổ chức Y tế giới KSSG, NT Khoảng sáng sau gáy MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN BẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG i DANH MỤC HÌNH ii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Hội chứng Down 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Tỷ lệ, dịch tễ 1.1.3 Các yếu tố nguy 1.1.4 Cơ chế phát sinh 1.1.5 Đặc điểm lâm sàng 1.1.6 Tình hình Hội chứng Down giới Việt Nam 1.2 Các phương pháp sàng lọc 1.2.1 Các phương pháp sàng lọc trước sinh không xâm lấn 1.2.1.1 Sàng lọc dựa tuổi mẹ 1.2.1.2 Sàng lọc dựa vào tiền sử mang thai 1.2.1.3 Dựa vào đặc điểm siêu âm thai 1.2.1.4 Double test (PAPP- A+ bhCG) 1.2.1.5 Phương pháp sàng lọc không xâm lấn (Non- Invasive Prenatal genetic Testing- NIPT) 1.2.2 Các phương pháp chẩn đốn trước sinh có xâm lấn 10 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12 2.1 Đối tượng nghiên cứu 12 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 12 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 12 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 12 2.3 Phương pháp nghiên cứu 12 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 12 2.3.2 Quy trình nghiên cứu 12 2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 14 2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu 14 2.3.5 Xử lý số liệu 14 2.3.6 Đạo đức nghiên cứu 14 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 15 3.1 Mô tả số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 15 3.3.1 Thai phụ 15 3.1.2 Thai nhi 16 3.2 So sánh phân bố tuổi mẹ, số sinh hóa, KSSG thai bình thường thai Trisomy 21 19 3.3 Các phương trình mơ hình biến số 21 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 25 4.1 Mô tả số yếu tố nguy liên quan đến hội chứng Down 25 4.1.1 Thai phụ 25 4.1.2 Thai nhi 26 4.2 Mối liên quan số sinh hóa (free β-hCG, PAPP-A) khoảng sáng sau gáy (NT) với tuổi thai hiệu chỉnh số theo tuổi thai 29 4.3 Các phương trình mơ hình biến số 33 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 36 5.1 Mô tả số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 36 5.2 Các phương trình mơ hình biến số 36 KIẾN NGHỊ 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO 38 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi thai phụ nghiên cứu 15 Bảng 3.2 Tiền sử thai phụ 16 Bảng 3.3 Tỷ lệ thai mắc hội chứng Down 16 Bảng 3.4 Các bất thường hình thái phát siêu âm 17 Bảng 3.5 Giá trị KSSG để phát thai hội chứng Down 18 Bảng 3.6 Hiệu chỉnh số sinh hóa free β-hCG theo tuổi thai 21 Bảng 3.7 Hiệu chỉnh số sinh hóa PAPP-A theo tuổi thai 22 Bảng 3.8 Hiệu chỉnh số sinh hóa NT theo tuổi thai 23 i DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hội chứng Down Hình 1.2 Kết karyotype 47,XX,+21 11 Hình 3.1 Biểu đồ phân bố tuổi thai 17 Hình 3.2 Biểu đồ đường ROC ngưỡng KSSG 18 Hình 3.3 Phân bố số tuổi mẹ tập liệu thai bình thường thai Down 19 Hình 3.4 Phân bố số β-hCG tập liệu thai bình thường thai Down 19 Hình 3.5 Phân bố số MoM PAPP-A tập liệu thai bình thường thai Down 20 Hình 3.6 Phân bố số KSSG tập liệu thai bình thường thai Down 20 Hình 3.7 Mối tương quan fβ-HCG tuổi thai 21 Hình 3.8 Mối tương quan PAPP-A tuổi thai 22 Nhận xét: Nồng độ PAPP-A tăng dần theo tuổi thai.( p 0,05 Theo Zhang L cộng (2010), nghiên cứu kết chẩn đoán trước sinh 2.782 thai phụ thời gian từ 2004 – 2009 thu tỷ lệ bất thường NST số đối tượng nghiên cứu 3,99% *Đặc điểm siêu âm Bất thường hình thái siêu âm thai Down Trong số bất thường siêu âm, bất thường nhịp tim số phát nhiều thai nhi Down Sự phát giải thích việc hội chứng Trisomy tình trạng dị tật phát triển thai nhi, gây bất 27 thường phận thể, có tim Vì vậy, phát bất thường nhịp tim thai nhi siêu âm, nâng cao độ nghi ngờ khả mắc Trisomy Trong nghiên cứu, tỷ lệ bất thường nhịp tim thai nhóm thai Trisomy chiếm 95,65% Một nghiên cứu Fairbrother G cộng (2016) 1,005 trường hợp thai phụ cho thấy tỷ lệ bất thường nhịp tim thai 29,2% nhóm Trisomy so với 1,6% nhóm bình thường.[23] Một nghiên cứu Rumi Kataguiri M (2014) 8.307 trường hợp thai phụ báo cáo tỷ lệ bất thường nhịp tim thai cao nhóm Trisomy so với nhóm bình thường, nhiên khác biệt không đáng kể thống kê (tỷ lệ bất thường nhịp tim thai: 4,7% nhóm Trisomy 3,5% nhóm bình thường)[24] Trong nghiên cứu trên, số KSSG thai trisomy tập trung chủ yếu khoảng 2,5-3,5, cao so với thai bình thường ngưỡng KSSG 2,5 độ đặc hiệu độ nhạy cao Việc sử dụng KSSG dấu hiệu để đánh giá nguy Trisomy, cung cấp thông tin bổ sung tăng đáng kể độ xác sàng lọc trước sinh trisomy Một nghiên cứu công bố tạp chí Fetal Diagnosis and Therapy (năm 2019) thấy KSSG thai trisomy 21 tập trung khoảng 2,5-3,5 cao so với nhóm thai bình thường.[25] Theo ngưỡng phân biệt tăng dần tỷ lệ phát giảm dần giá trị tiên đốn dương tính tăng dần Điều chứng tỏ tăng ngưỡng KSSG tăng độ xác sàng lọc, nhiên độ nhạy bị giảm xảy tình trạng bỏ sót trường hợp bất thường nhiều Những thai nhi có KSSG ≥ 3,0mm ln đứng trước nguy cao bị bất thường NST, bất thường hình thái thai kỳ khơng thuận lợi thai chết lưu, dị dạng phát sau sinh, thai nhi có KSSG 2,5 - 2,9mm khơng đứng ngồi nguy Mặc dù vậy, thai phụ có thai nhi có tăng KSSG mà làm sàng lọc chẩn đoán trước sinh xét nghiệm NST đồ để loại trừ bất thường NST, siêu âm hình thái để loại trừ bất thường hình thái tuổi thai quý lo lắng thai phụ giảm Trong số 294 thai nhi có KSSG lớn 2,5 mm có tới 137 trường hợp bất thường NST (chiếm 50,93) Tỷ lệ bất thường số lượng NST nghiên cứu cao nghiên cứu Kagan (8,1%) Đặc biệt, nghiên cứu dùng ngưỡng chẩn đoán tăng 28 KSSG ≥ 2,5mm thay ≥3,0mm khơng thấy có khác biệt tỷ lệ bất thường NST độ nhạy độ đặc hiệu đạt giá trị cao Kết cho thấy số PAPP-A, free β-hCG NT phân biệt rõ ràng nhóm thai bình thường thai Down, số nhóm thai Down tập trung chủ yếu miền giá trị thấp Tuổi mẹ sinh Down trước 35 tuổi tập trung gần tuổi mẹ sinh bình thường, khơng q xa so với giá trị trung bình nhóm thai bình thường, nhiên bắt đầu sau 30 tuổi có khác biệt rõ ràng, xuất với tần suất cao hẳn có xu hướng tăng thêm PAPPA thai Down không xa so với giá trị trung bình nhóm thai bình thường chủ yếu tập trung vào miền giá trị thấp, free β-hCG nhóm thai Down tăng nhiều tập trung vào vùng 2- Ngược lại, KSSG nhóm thai Down lại có phân bố rộng, tập trung vào miền 2-5, tập trung chủ yếu vào miền KSSG cao tần số cao so với thai bình thường 4.2 Mối liên quan số sinh hóa (free β-hCG, PAPP-A) khoảng sáng sau gáy (NT) với tuổi thai hiệu chỉnh số theo tuổi thai Ngày sàng lọc chẩn đoán trước sinh từ 11 đến 14 tuần tuổi thai ngày trở nên sẵn có hiệu tồn giới Các nghiên cứu gần kết luận độ nhạy sàng lọc tam cá nguyệt đủ nhiều so với xét nghiệm tam cá nguyệt thứ hai Một số chất đánh dấu huyết người mẹ sử dụng PAPP-A (protein huyết tương liên quan đến thai kỳ) b-HCG (tuyến sinh dục màng đệm b-người tự do) hứa hẹn Người ta thấy nồng độ b-HCG huyết mẹ tăng lên tam cá nguyệt thứ (1,83 MoM) tam cá nguyệt thứ hai trường hợp mắc hội chứng Down ngược lại, PAPPA lại giảm (0,38) Bằng cách sử dụng PAPP-A làm dấu hiệu sàng lọc kết hợp với tuổi người mẹ, khoảng 50% trường hợp Down phát Bằng cách sử dụng tuổi mẹ kết hợp với b-HCG, khoảng 45% trường hợp mắc hội chứng Down phát Việc sử dụng kết hợp ba yếu tố mang lại tỷ lệ phát 65% Hiện nay, siêu âm thêm vào dấu hiệu quan trọng để sàng lọc hội chứng Down dị tật thai nhi khác trisomy 13, 18 Đó độ mờ da gáy (NT), thực chất phép đo lượng chất lỏng tích tụ da phía sau cổ thai nhi Độ dày độ mờ da gáy 29 thai nhi tăng theo CRL điều cần thiết phải tính đến thời kỳ mang thai Nhiều nghiên cứu cho thấy, số lượng quan sát thai nhi mang thể tam nhiễm sắc thể 21 với số đo NT 3mm tuần thứ 10-14 cao gấp lần so với số quan sát sở tuổi mẹ Free β-hCG dạng lưu hành tự máu β-hCG - tiểu đơn vị phân tử hCG tế bào nuôi tiết đạt đỉnh vào tuần thứ giảm dần đến cuối thai kỳ Ngược lại PAPP-A thai tiết với nồng độ tăng dần suốt trình mang thai Theo kết nghiên cứu, quý I thai kì nồng độ chất free beta-hCG có xu hướng giảm PAPPA có xu hướng tăng theo tuổi thai đồng với nghiên cứu tác giả Nguyễn Minh Hùng cộng tiến hành bệnh viện Phụ sản Quốc tế Sài Gòn nghiên cứu khác giới Nghiên cứu rõ ràng mối quan hệ tuổi thai số b-HCG, tuổi thai tăng cao, số b-HCG có xu hướng tăng Điều cho thấy liên kết sâu sắc hai yếu tố mang lại thơng tin quan trọng sức khỏe thai nhi thai phụ Từ quan điểm sinh lý, việc tăng số b-HCG tuổi thai tăng giải thích phát triển chức mô phôi mô kết nối trình thai nghén b-HCG sản xuất tế bào trophoblast, phần mô phơi, hormone đóng vai trị quan trọng việc trì hỗ trợ phát triển thai nhi Khi tuổi thai tăng, mô phôi mô kết nối phát triển, mức độ sản xuất b-HCG tăng Thông qua việc đo lường số b-HCG, chuyên gia y tế đánh giá phát triển sức khỏe thai nhi, đồng thời nhận biết theo dõi vấn đề sức khỏe xảy thai kỳ Chẳng hạn, giá trị b-HCG không tương ứng với tuổi thai dấu hiệu vấn đề tiềm ẩn, thai tử cung phát triển khơng chu kỳ Do đó, tăng số bHCG tuổi thai tăng báo quan trọng để đánh giá sức khỏe thai nhi thai phụ Kết nghiên cứu có khác biệt với nghiên cứu Nguyễn Minh Hùng đồng nghiệp tuổi thai lớn giá trị fb-HCG giảm 30 Tuy nhiên, thai kỳ có đặc điểm riêng mức độ tăng số bHCG tuổi thai tăng Các biểu đồ đường cong chuẩn b-HCG cho tuần thai sử dụng để so sánh với kết đo lường Nếu có khác biệt đáng kể với mức độ tăng thơng thường, cần tiến hành xét nghiệm bổ sung theo dõi chặt chẽ để đảm bảo phát triển sức khỏe thai nhi Tăng tuổi thai tăng số b-HCG thai bình thường có mối quan hệ chặt chẽ Tuổi thai tăng, số b-HCG có xu hướng tăng, cho thấy phát triển chức bình thường mơ phơi mô kết nối Sự hiểu biết mối quan hệ mang lại lợi ích lớn cho lĩnh vực y học chăm sóc thai sản, giúp đánh giá theo dõi phát triển sức khỏe thai nhi, phát sớm vấn đề sức khỏe tiềm ẩn Từ đó, đưa biện pháp can thiệp kịp thời nâng cao chất lượng chăm sóc thai phụ thai nhi Hình 3.4 cho thấy mối quan hệ tuổi thai PAPP-A tuổi thai tăng, PAPP-A có xu hướng tăng Điều cho thấy tương quan hai yếu tố cung cấp thơng tin quan trọng sức khỏe thai nhi thai phụ Tăng PAPP-A tuổi thai tăng giải thích phát triển chức hệ thống thai kỳ PAPP-A protein sản xuất tế bào trophoblast, phần hệ thống con, protein đóng vai trị quan trọng phát triển chăm sóc cho phát triển thai nhi Khi tuổi thai tăng, hệ thống phát triển hoạt động, cung cấp nhiều PAPP-A Đo lường PAPP-A cung cấp thơng tin hữu ích phát triển sức khỏe thai nhi PAPP-A sử dụng để đánh giá rủi ro vấn đề sức khỏe thai kỳ hội chứng Down suy giảm tỷ lệ sống thai nhi Nếu mức độ PAPP-A khơng tương ứng với tuổi thai, điều dấu hiệu vấn đề tiềm ẩn, khả mắc vấn đề Trisomy hay thai non Do đó, tăng PAPP-A tuổi thai tăng báo quan trọng để đánh giá sức khỏe thai nhi thai phụ 31 So sánh kết nghiên cứu với nghiên cứu tương tự mối quan hệ tuổi thai PAPP-A giúp xác định tính quán hợp lý kết nghiên cứu cung cấp nhìn tổng quan mối liên hệ Nghiên cứu trước Việt Nam giới mối quan hệ tuổi thai PAPP-A cho thấy tương quan tích cực hai yếu tố Các nghiên cứu sử dụng mẫu liệu từ phụ nữ có thai bình thường đo lường mức độ PAPP-A theo thời gian thai kỳ Kết nghiên cứu trước chứng minh tuổi thai tăng, mức độ PAPP-A có xu hướng tăng Kết nghiên cứu nhận thấy xu hướng tương tự Chúng thu thập liệu từ nhóm phụ nữ có thai đo lường mức độ PAPP-A theo thời gian thai kỳ Kết nghiên cứu xác nhận tuổi thai tăng, mức độ PAPP-A có xu hướng tăng Sự tương thích kết nghiên cứu trước giúp củng cố kết luận có mối quan hệ đáng kể tuổi thai Papp-a thai bình thường Một khía cạnh quan trọng nghiên cứu thai kỳ mối quan hệ tuổi thai khoảng sáng sau gáy Khoảng sáng sau gáy đo lường siêu âm thai kỳ thường sử dụng để đánh giá phát triển sức khỏe thai nhi Nhiều nghiên cứu tuổi thai tăng, khoảng sáng sau gáy có xu hướng tăng Sự tăng khoảng sáng sau gáy tuổi thai tăng giải thích phát triển tăng kích thước cấu trúc sau gáy thai nhi Trong trình thai kỳ, hệ thống xương cấu trúc khác thể thai nhi phát triển trưởng thành Khi tuổi thai tăng, phát triển diễn liên tục dẫn đến tăng kích thước khoảng sáng sau gáy Mối quan hệ tuổi thai khoảng sáng sau gáy số quan trọng để đánh giá sức khỏe thai nhi Khi khoảng sáng sau gáy khơng tương ứng với tuổi thai, điều dấu hiệu vấn đề tiềm ẩn, bao gồm bất thường genetict hay rối loạn sức khỏe khác Việc theo dõi tăng 32 khoảng sáng sau gáy theo tuổi thai giúp phát kịp thời đánh giá rủi ro sức khỏe thai nhi Một số nghiên cứu trước chứng minh mối quan hệ tuổi thai khoảng sáng sau gáy Các nghiên cứu thường sử dụng mẫu liệu từ nhóm phụ nữ có thai theo dõi thay đổi khoảng sáng sau gáy theo tuổi thai Kết nghiên cứu khớp với kết nghiên cứu chúng tôi, xác nhận tuổi thai tăng, khoảng sáng sau gáy tăng Nghiên cứu Tạ Văn Thạo đồng đồng nghiệp( 2022) cho kết KSSG tăng theo tuổi thai[26] Trong tổng quan, mối quan hệ tuổi thai khoảng sáng sau gáy nghiên cứu chứng minh Tuổi thai tăng, khoảng sáng sau gáy có xu hướng tăng, cho thấy phát triển trưởng thành thai nhi Sự hiểu biết mối quan hệ giúp việc đánh giá sức khỏe thai nhi nhận biết vấn đề tiềm ẩn Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu để hiểu rõ chế ý nghĩa lâm sàng mối quan hệ này, nhằm cung cấp thơng tin hữu ích đáng tin cậy cho y học thai sản 4.3 Các phương trình mơ hình biến số Sàng lọc trước sinh thời gian quý thai kỳ ngày chứng minh tính hiệu khơng cho tỷ lệ phát bất thường nhiễm sắc thể 21 cao mà phát bất thường khác giai đoạn sớm thai kỳ Giá trị combined test chứng minh qua nhiều nghiên cứu, theo nhiều nghiên cứu đến có độ xác tới 89%, với tỷ lệ dương tính giả 5% [27] Tuy nhiên cộng đồng dân số khác có giá trị trung vị nồng độ chất huyết thai phụ khác Hơn nữa, sàng lọc cho cộng đồng phịng xét nghiệm khác giá trị trung vị nồng độ khác Đó khác biệt trang thiết bị máy móc, hóa chất, phần mềm phân tích sai số tiến hành Để xác định nguy mắc hội chứng thai nhi, kết định lượng hóa sinh huyết thai phụ so sánh với giá trị trung vị chất PAPP-A/ β-hCG theo tuổi thai để tìm bội số giá trị trung vị (MoM – multiple of median) theo công thức: 33 MoM = Kết quả định lượng β − HCG, PAPP − A, NT Giá trị trung vị β − HCG, PAPP − A, NT Mỗi phần mềm tính tốn nguy sử dụng giá trị trung vị khác phụ thuộc vào quần thể tham gia xây dựng Mỗi phòng xét nghiệm thường sử dụng giá trị trung vị tham chiếu xây dựng theo hãng Nghiên cứu cho thấy kết giá trị trung vị β-HCG, PAPP-A, NT thu kết MoM giá trị trung vị nghiên cứu Tạ Văn Thạo gần Trong nghiên cứu Muzaffer Katar cho kết tương tự, giá trị trung vị β-hCG nghiên cứu thu thấp đáng kể so với giá trị phần mềm (p